Traqueostomías Percutáneas en UCI: Implicancias en el equipo de enfermería

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1 TRABAJO ORIGINAL Traqueostomías Percutáneas en UCI: Implicancias en el equipo de enfermería Giannina Schlegel San Martín, Luis Olivares Sánchez, Pía Molina Chailán. RESUMEN Introducción: El alto grado de invasividad de los pacientes críticos constituyen en sí mismo un acúmulo exponencial de complicaciones más allá de la patología desencadenante de su hospitalización en estas unidades. Esto ha llevado a implementar técnicas, como la traqueostomía percutánea, que disminuye significativamente las complicaciones traumáticas y/o infecciosas, viéndose reflejado en indicadores clínicos. Esto ha provocado que el enfermero intensivista gestione cuidados específicos para este procedimiento que habitualmente son propios de otras áreas de la enfermería clínica, apoyándose en todo momento en las bases teóricas que fundamentan nuestro quehacer. Objetivo: Evaluar las características clínicas del paciente sometido a traqueostomía percutánea y sus implicancias en el trabajo del equipo de enfermería. Metodología: Estudio cuantitativo descriptivo retrospectivo relacional. Con una muestra de 14 procedimientos realizados el primer semestre de 2012 en la UCI médico-quirúrgica del Hospital Regional Concepción. Se recolectan datos tales como, sociodemográfico, clínico e inherente a los cuidados de enfermería. Resultados: El 64,3% de los pacientes corresponde a varones, la edad media de 48 ±13 años, el 78,7% de las patologías requirentes de traqueostomía fueron las neurológicas; el número de días de ventilación mecánica invasiva previo al procedimiento fue de 11,8±6, con un número total de días de hospitalización en UCI de 21,7±8,3. Todos los pacientes requirieron cuidados perioperatorios presentando un alto grado de riesgo y dependencia de cuidados de enfermería (A1), según la categorización diaria de pacientes, con etiquetas diagnósticas relacionadas con respirar adecuadamente, alimentarse, hidratarse, comunicarse y proteger piel y mucosas. No existen registros de complicaciones asociadas al procedimiento, ni en su evolución posterior, todas las traqueotomías percutáneas fueron realizadas con asistencia de fibrobroncoscopia. Conclusiones: Las patologías neurológicas presentan en mayor porcentaje la necesidad de realizar traqueostomía percutánea; el procedimiento en sí, no ha evidenciado complicaciones graves, la actuación de enfermería está principalmente orientada a la correcta preparación previa, a la observación y estabilización durante el procedimiento, y al manejo sedoanalgésico y prevención de complicaciones posteriores. Por lo que es imprescindible realizar protocolos específicos para este procedimiento y profundizar con nuevas investigaciones sobre el cuidado y la gestión del cuidado a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia científica que mejoren la prestación de los cuidados de enfermería en los diversos escenarios de práctica. Palabras claves: Traqueotomía, Enfermería, UCI, Henderson. Abstract Enfermeros Especialistas Unidad Cuidados Intensivos Medico- Quirúrgicos, Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente Correspondencia: Giannina Schlegel San Martín. Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente. San Martín 1436, Concepción. E mail: gianninaschlegel@gmail.com Introduction: The highest degrees of invasiveness of the critical patients are in themselves an exponential accumulation of complications beyond the trigger pathology in these units. This has led to implement techniques, such as percutaneous tracheotomy, 147

2 G Schlegel y cols significantly diminishing the traumatic or infectious complications being reflected in clinical indicators. This has caused that specialist nurse to manage specific care for this procedure which was usually related to other areas of the Clinical nursing, leaning in the theoretical basis underlying our work at all times. Objective: Evaluate the clinical characteristics of the patient undergoing percutaneous tracheotomy and its implications on the work of the nursing team. Methodology: Descriptive retrospective study. A sample of 14 procedures carried out the first semester of 2012, at the ICU Hospital Regional Concepción. Data were collected using one questionnaire with demographic, clinical, and nursing care information. Results: 64.3% of patients were male; the average age was 48 ±13 years, 78.7% of requesting of tracheotomy were due to neurological disorders; the days prior to the procedure invasive mechanical ventilation was 11.8 ±6, with a total day in ICU of 21 7± 8.3. All patients required preoperative care presenting a high degree of risk and reliance on nursing (A1), according to the daily categorization of patients. Nursing Taxonomy was related to the Virginia Henderson s Theory. There are no records of complications associated with the procedure, it should be noted that all percutaneous tracheotomy was made with flexible fiberoptic bronchoscopy assistance and was carried out comprehensive evaluation prior to the procedure, analyzing the patient s anatomy and physiological condition to avoid risks. Conclusions: Neurological disorders exhibit a higher percentage the need for percutaneous tracheostomy; the procedure itself has not shown serious complications, the performance of nursing this mainly oriented to the proper preparation, observation and stabilization during the procedure, and to the management sedoanalgesia and preventing further complications. So it is essential to perform specific protocols for this procedure and deepen with new research on caring management in order to make proposals based on scientific evidence that will improve the nursing care in the various stages of practice. Key words: Nursing, Tracheotomy, ICU, Henderson. Introducción Las unidades de cuidados intensivos son conocidas mundialmente como un área de la medicina con componentes tecnológicos y recursos humanos altamente capacitados, y han desarrollado mecanismos que mejoran el tratamiento y los cuidados de enfermería otorgados. Los procedimientos médicos actuales están enfocados a disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas a largo plazo. El alto grado de invasividad de los pacientes críticos constituyen en sí mismos un acúmulo exponencial de complicaciones más allá de la patología desencadenante de su hospitalización en estas unidades. Esto ha llevado a implementar técnicas que disminuyen significativamente las complicaciones traumáticas y/o infecciosas, viéndose reflejado en indicadores clínicos tales como: disminución de los días de estada, reducción del gasto económico a corto y/o a largo plazo, descongestión de servicios clínicos que ya están saturados, disminución de la intensidad del soporte ventilatorio y redistribución de recursos humanos en otras actividades requeridas 1. Esta situación ha provocado que el enfermero intensivista gestione cuidados específicos para este procedimiento que habitualmente son propios de otras áreas de la enfermería clínica. Enfatizando siempre el cuidado humanizado, el enfermero debe asegurar que la persona esté cómoda, segura, bien atendida, y además estar atento a los equipos de monitoreo hemodinámico que son requeridos en estas técnicas especializadas 2. Marco teórico El manejo de la vía aérea constituye un pilar fundamental en el soporte de vital del paciente crítico, este manejo puede hacerse a través de un tubo endotraqueal por ruta translaríngea o de la traqueostomía 3. La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar la abertura de la pared anterior de la tráquea. Una de las primeras reseñas de traqueostomía data del año 1500 AC, donde se hace referencia en el papiro de Eber-Rig- Vera, a varios tipos de incisiones en el cuello y la garganta realizadas por Alejandro Magno y Galeno. Es así como la historia de la traqueostomía se podría dividir en tres períodos: el primero comprende desde el año 1500 AC hasta el 1500 DC en que se practicaron las primeras incisiones mencionadas. El segundo período; desde 1546 al 1833 se reporta en los escritos de Buassorolo como un procedimiento inapropiado y el que escasos cirujanos se atrevían a practicar. Posteriormente, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realizó la técnica. Fue de esta forma que con la traqueostomía se logró resultados exitosos en patologías como la obstrucción respiratoria aguda y la asfixia. Cien años más tarde en 1932 Wilson, demostró la utilidad terapéutica y preventiva para el manejo de la poliomielitis, y de esta forma se introdujo en las prácticas clínicas con respaldo científico 3,4. Finalmente la introducción de la técnica actual creada por Ciaglia en 1985, se ha incorporado al área intensiva como un procedimiento en la modalidad percutánea con ciertas variaciones 5,6. Ha 148

3 Traqueostomías percutáneas en UCI: Implicancias en el equipo de enfermería persistido la evolución del procedimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con la llegada de equipos como el fibrobroncoscopio. La Traqueostomía Percutánea (TP) es actualmente una técnica segura, logrando perfilarse como una alternativa factible a la traqueostomía quirúrgica con el beneficio de poder ser realizada en la cama del paciente por médicos intensivistas y profesionales de enfermería que conocen a cabalidad el comportamiento clínico del paciente, brindando mayor seguridad y minimizando las complicaciones perioperatorias 7. Traqueostomía percutánea y enfermería La gestión del cuidado que proporciona el profesional de enfermería de Terapia Intensiva genera cuidados a pacientes con situación clínica crítica que presentan un desequilibrio severo de uno o más sistemas fisiológicos principales, con compromiso vital real o potencial, utilizando una metodología basada en los avances producidos en el área de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia científica 8. Las bases teóricas que fundamentan nuestro quehacer local son guiadas por los pilares conceptuales de Virginia Henderson. La función única de un enfermero es ayudar a la persona, sana o enferma, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o a una muerte tranquila y que ésta podría realizar sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Así mismo, es preciso realizar estas acciones de tal forma que la persona pueda lograr su independencia lo antes posible; bajo este prisma podemos establecer que los cuidados de enfermería brindados en el procedimiento de TP contribuye a suplir principalmente las necesidades según Virginia Henderson de: Respirar adecuadamente, Alimentarse e hidratarse bien, Comunicarse con sus semejantes, Cuidar su aspecto personal, ser limpio y proteger su piel y mucosas 9. Es estrictamente necesario que durante el procedimiento de la TP esté presente el enfermero/a ya que existe evidencia empírica que la presencia de este profesional disminuye el riesgo de complicaciones (infecciones, riesgo de shock, mortalidad, etc.) 2. Marco empírico En los últimos años ha aparecido importante evidencia científica sobre los beneficios que conlleva la realización de traqueostomías percutáneas, lo cual justifica su mayor realización en las unidades de cuidados intensivos a nivel mundial y a nivel local. Kollef et al 10, en un estudio publicado en 1992 en pacientes en ventilación mecánica por falla respiratoria, encuentra que la mortalidad hospitalaria de los pacientes con traqueostomía era menor comparado a la de pacientes que no recibían traqueostomía, (13,7% vs 26,4%; p =0,048). Desde el punto de vista clínico y de gestión hospitalaria es importante destacar que la traqueostomía quirúrgica se puede asociar a un mayor tiempo de espera desde que se toma la decisión de la traqueostomía hasta que finalmente es realizada en pabellón, lo que puede retardar la salida del paciente del ventilador mecánico e incrementar la estadía hospitalaria en unidades de cuidados intensivos. Así lo demuestra Romero y col 11 en un estudio publicado el 2005, en donde el grupo de traqueostomía quirúrgica tuvo un tiempo de espera de 5,8 ± 3,4 días, mientras que en el grupo de traqueostomía percutánea realizada en la UCI la espera fue de 1,2 ± 0,4 días, esto se asoció a un mayor tiempo de VM (29 vs 22 días) y estadía en la UCI (30 vs 25 días) en el grupo de traqueostomía quirúrgica. Si bien no existe un consenso claro respecto a cuál es el mejor momento para efectuar una traqueostomía percutánea, la tendencia es a realizarlas en forma precoz, sobre todo en aquellos pacientes que se saben necesitarán ventilación mecánica prolongada. Otro punto destacable en investigaciones recientes, son las complicaciones que rodean la realización de este tipo de procedimiento. Sanabria et al 12, en un estudio publicado el 2009, encuentra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones, comparando la realización de traqueostomía percutánea vs traqueostomía quirúrgica, mostrando una disminución del riesgo de sangrado en 4,7 veces, 4,8 veces el riesgo de infección del estoma y en general, de 2,9 veces las complicaciones menores. En cuanto a estudios nacionales destaca el estudio publicado por Romero y cols 13, el cual incluye 100 pacientes sometidos a traqueostomía percutánea con asistencia de fibrobroncoscopia, y demuestra la ausencia de complicaciones operatorias graves como neumotórax, neumomediastino, falsa vía, enfisema subcutáneo o muerte, destacándose el empleo de fibrobroncoscopia como un elemento que le confiere mayor seguridad a la realización de este procedimiento. Lo anterior es reforzado por un estudio canadiense publicado por Kost et al 14, el cual evaluó una serie de 500 pacientes críticos sometidos a traqueostomía percutánea con la técnica de Ciaglia y asistencia fibrobroncoscópica, y también muestra ausencia de complicaciones graves, 149

4 G Schlegel y cols además de una baja tasa de infecciones del estoma (0,8%). En cuanto a la carga laboral que implica la participación de enfermería en la realización y posteriores cuidados de la traqueostomía percutánea, la categorización de usuarios ofrece un método que mide las actividades de enfermería más frecuentes que se realizan en cualquier servicio clínico, con las variaciones generadas por las demandas de los pacientes, independiente del nivel de complejidad del cuidado y de la etapa de ciclo vital en que se encuentre. Esto constituye su principal aporte, al poder medir con el mismo instrumento la presión asistencial de las diferentes unidades asistenciales y las cargas de trabajo de enfermería 15. Objetivo del estudio Evaluar las características clínicas del paciente sometido a traqueostomía percutánea y sus implicancias en el trabajo del equipo de enfermería. Metodología Estudio cuantitativo descriptivo retrospectivo relacional, elaborado en la Unidad de Cuidados Intensivos Médico- Quirúrgico del Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. La recolección de la información fue a través de la revisión de fichas médicas y registros de enfermería, durante el primer semestre de Con autorización previa del médico jefe del centro de responsabilidad de paciente crítico y urgencia, y el jefe encargado de la unidad. Fueron incluidos en el estudio los pacientes hospitalizado en la unidad al cual se realizó traqueostomía percutánea. Fueron excluidos los pacientes en quienes se realizó traqueostomía quirúrgica. Criterios éticos: Firma consentimiento informado del procedimiento, confidencialidad y anonimato de los datos clínicos. Se registran los datos sociodemográfica y antecedentes clínicos relacionados con el procedimiento y de los cuidados de enfermería. El análisis de los datos se realizó a través del programa estadístico SPSS versión Materiales: (a) Cuestionario de antecedentes sociodemográficos y clínicos confeccionados por los autores. (b) Categorización diaria de pacientes que mide las actividades de enfermería más frecuentes que se realizan en un servicio clínico, de acuerdo al grado de dependencia y riesgo que tiene la persona hospitalizada, (c) Implementación de estandarización códigos NOC e Interrelaciones diagnosticas UCIM-UTIM, Resultados Durante el período en estudio, las personas sometidas al procedimiento de traqueostomía percutánea en la unidad fueron n =14, cuyo promedio de edad fue de 48,6 ± 13,7 (rango 17-68) años. El 64,3% (n =9) lo constituyeron hombres y el 35,7% (n =5) mujeres. Los diagnósticos principales fueron paro cardiorrespiratorio recuperado (21,4%), traumatismos encéfalo craneano (14,3%) y politraumatismos (14,3%), le siguen las neumonías graves de la comunidad, tuberculosis activa, hemorragia subaracnoidea, síndrome Guillain Barre y tétanos. El 42,9% de los pacientes no presentaba comorbilidades. En cambio, el 14,3% presentó hipertensión arterial y diabetes Mellitus II combinadas, la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y el asma bronquial representan también el 14,3%, sólo un paciente registra antecedentes de epilepsia en tratamiento. La indicación de traqueostomía percutánea en el 50% de los casos, se debió a compromiso neurológico mantenido, caracterizado por un Glasgow promedio de 7 puntos y SAS 1 (escala de sedación-agitación de Riker), el 42,9% (n= 6) lo constituyeron personas en ventilación mecánica prolongada con registros de fracaso en el proceso de weaning. Los días de ventilación mecánica (VM) previo al procedimiento equivalen a una promedio de 11,8 ± 6,7 (rango 3-24) uno de los casos presentó un cuadro de hemoptisis masiva, no relacionado con el procedimiento. El 50% de las personas registraron el uso del modo ventilatorio CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) previo a la traqueostomía, el 28,6% (n =4) modo controlado y el 21,4% (n =3) oxigenoterapia tradicional. Los días totales de VM fueron de 16 ± 9,4 con un rango de 3-30 días. Los días en la unidad crítica fueron en promedio de 21,7 ± 8,3 (rango 10-36) días. El tiempo que duró el procedimiento varía entre 10 a 20 minutos. En todos los procedimientos realizados no existieron complicaciones severas producidas por el acto quirúrgico, la totalidad de las traqueostomias percutáneas se realizaron con apoyo de fibrobroncoscopia. Los pacientes requirieron apoyo sedo analgésico (midazolam, fentanilo y propofol) en bajas dosis, y tan sólo 5/14 (36%) pacientes utilizaron drogas vasoactivas, como Noradrenalina, en bajas dosis con una media de 4±2 150

5 Traqueostomías percutáneas en UCI: Implicancias en el equipo de enfermería Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes sometidos a traqueostomía en UCI Paro cardiorrespiratorio recuperado 3 Traumatismos encéfalo craneano 2 Politraumatismos 2 Neumonías graves de la comunidad 2 Tuberculosis activa 2 Hemorragia subaracnoidea 1 Síndrome Guillain Barre 1 Tétanos 1 n (%) hrs. No existieron infecciones del estomas durante la hospitalización en la unidad; no se presentaron complicaciones tardías secundarias a la traqueostomia percutánea luego de ser decanulados. El 21,4% (n=3) de las personas fueron evaluados previamente por neurología y el 14,3% por fisiatría y otorrinolaringología. El 100% de los pacientes registraron clasificación A1 en la categorización diaria de paciente. Los diagnósticos y códigos NOC extraídos de la Implementación de estandarización códigos NOC e interrelaciones diagnosticas UCIM-UTIM, evidenció los problemas y riesgos más comunes e importantes en los pacientes que se traqueostomizaran en la unidad de cuidados intensivos. Patrón ventilatorio ineficaz. NOC estado respiratorio: ventilación. Definición: movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones. Limpieza ineficaz de la vía aérea. NOC estado respiratorio: permeabilidad de la vía respiratoria. Definición: vías traquiobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Respuesta ventilatoria ineficaz al destete. NOC respuesta ventilatoria eficaz al destete. Deterioro de la ventilación espontánea. NOC estado respiratorio: intercambio gaseoso. Definición: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Riesgo de aspiración. NOC estado respiratorio: control de la aspiración. Definición: partículas sólidas o líquidas no traspasan hacia los pulmones. Dolor agudo. NOC nivel del dolor. Definición: intensidad del dolor referido manifestado en disminución. Riesgo de infección. NOC estado inmune. Definición: resistencia natural adquirida y adecuadamente centrada contras antígenos internos y externos. Ansiedad. NOC disminución del nivel de ansiedad. Definición: Disminución de la tensión o inquietud manifestada. Conclusiones y Discusión En nuestro centro la traqueostomía percutánea es un procedimiento relativamente nuevo, pero desde hace aproximadamente dos años esta modalidad se utiliza en la mayoría de los pacientes que necesitan ser sometidos a traqueostomía, lo que coincide plenamente con lo expuesto en la literatura, ya que la técnica ha sido ampliamente aceptada por los intensivistas debido a la baja tasa de complicaciones (7,6%) mientras que en nuestra experiencia no las hubo. Esto está dado gracias al uso de fibrobroncoscopio en el 100% de los casos y la selección de un tipo de paciente sin alteraciones anatómicas que puedan causar una dificultad adicional al procedimiento. Una ventaja de este procedimiento es que la técnica puede ser realizada por un médico intensivista en la unidad del paciente, por lo que no es necesario solicitar anestesista, cirujano y pabellón. Este último recurso material es lo más complejo, por el reducido número de pabellones existentes después del terremoto sufrido en nuestra ciudad en febrero de Que el procedimiento se pueda realizar al pie de la cama del paciente logra disminuir los días de estada, al reducir la espera por un espacio en pabellón. Hubiese sido interesante analizar el tiempo de espera de las traqueostomías quirúrgicas para hacer esta comparación. 151

6 G Schlegel y cols Sin embargo desde que se comenzaron a realizar las TP en nuestra unidad las traqueostomía quirúrgicas sólo se realizan en pacientes específicos (pacientes obesos mórbidos o con problemas anatómicos), de hecho en el periodo que comprende nuestro estudio solo se realizaron tres traqueotomías quirúrgicas. El profesional de enfermería es de vital importancia en todas las fases de la traqueostomía percutánea, es el profesional encargado de valorar a la persona desde su integralidad, sin omitir cuidados, gracias a la estandarización de éstos. Además, previo a la realización de ésta es quien se encarga de supervisar que se encuentre en la unidad todo el material y los insumos necesarios para el procedimiento, durante éste es quien administra la sedoanalgesia, drogas vasoactivas si es necesario, vigila que se cumplan las normas asépticas y monitoriza la hemodinámica del paciente. Posterior al procedimiento existe una vigilancia continua del enfermero/a tanto hemodinámicamente, como lo referente a la ventilación mecánica. El realizar este estudio nos demostró cuan importante es protocolizar los procesos tanto previos como posteriores al procedimiento, sobre todo, en relación a la organización del personal, del material necesario, estandarizar tipo y dosis de sedoanalgesia, modalidades ventilatorias posteriores, cuidados de la traqueostomía y cuidados del estoma. La influencia del trabajo de enfermería en la prevención de las complicaciones está dado en el manejo posterior de la TP, en nuestra unidad se realiza curación de la traqueostomía cada 12 horas lo que incluye la valoración, vigilancia y limpieza del estoma. Esto a largo plazo disminuye tanto el trabajo de enfermería como el gasto económico ya que al no generarse infección evitamos la administración de antibióticos, curaciones que demandan mayor tiempo y días de hospitalización. Por lo que es imprescindible realizar investigaciones sobre el cuidado y la gestión del cuidado a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia científica que mejoren la prestación de los cuidados de enfermera en los diversos escenarios de práctica. Conclusiones En base a lo expuesto podemos determinar que la traqueostomía percutánea es una técnica posible de implementar en una unidad de cuidados intensivos regional, con resultados óptimos y beneficiosos tanto para el paciente como para la unidad, por su baja tasa de complicaciones. Referencias bibliográficas 1. Madero J, Vidal B, Abizanda R, Cubedo M, Alvaro R, Micó M. Traqueostomía percutánea en pacientes ventilados. Med Intensiva 2007; 31 (3): Salvatierra V, Rivera C. Gestión del cuidado esencia de ser enfermera. cuidado.htm. 3. Naser A, Calderón C, Neumann P, Ojeda JP. Revisión de la traqueostomía percutánea. Rev Otorrinolaringol Cir Cab-Cuello 2001; 61: Hernández C, Bergeret JP, Hernández M et al. Traqueostomía: principios y técnicas quirúrgicas. Cuad Cir 2007; 21: Serrano A, López N, López A, Carzola P. Cuidados de enfermería en los pacientes con traqueostomía percutánea de Griggs. Enfermería Clínica 2003; 13 (2): Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: A new simple bedside procedure. Preliminary report. Chest 1985; 87: Pérez E, Yáñez R, Aviléz E, Alarcón C, Weisse O, Curi M, Villalobos J, Palma A, Villarroel L. Traqueostomía percutánea en una unidad de cuidados intensivos. Rev Chilena de Cirugía 2011; 63 (4): Fernández N, Azcúnaga M, Rocha F, Pastrana MJ. Valoración del rol del profesional de enfermería de terapia intensiva. Revista Uruguaya de Enfermería 2007; 2 (2): Pokorny M. Teoría de enfermería de importancia histórica. En: Marriner A, Raile M. Modelos y Teoría en Enfermería, 7a Edición, España, Elsevier, 2001; Kollef M, Ahrens T, Shannon W. Clinical predictors an outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 1992; 27: Romero C, Larrondo J, Le-Feuvre O, Gálvez R, Ruiz M, Mendoza L y cols. Traqueostomía percutánea: tiempo para su ejecución. Rev Chil Med Intensiva 2005; 20: A Sanabria L, Romero E, Chávarro O, Santofimio D. Impacto de la implementación de la traqueostomía percutánea en la UCI-A del Hospital Universitario de Neiva. Revista Facultad de Salud - RFS, 2009; 1 (2): Romero C, Cornejo R, Ruiz M, Gálvez R, Llanos O, Tobar E, Larrondo J, Castro J. Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica: Evaluación prospectiva de 100 casos consecutivos y revisión de la literatura. Rev Méd Chile 2008; 136: Kost KM. Endoscopic percutaneous dilatational tracheostomy: a prospective evaluation of 500 consecutive cases. Laryngoscope 2005; 115: García M, Castillo L. Categorización de usuarios: una herramienta para evaluar las cargas de trabajo de enfermería. Rev Méd Chile 2000; 128 (2):