GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL ESTADO DEL ÁNIMO CIE 10 F31 MAYO 2014

Transcripción

1 Página 1 de 36 CDS-GDM P-13 GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL ESTADO DEL ÁNIMO CIE 10 F31 CÓDIGO DIAGNÓSTICO F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F31.0 Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. F31.1 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. F31.4 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. F34.0 Ciclotimia. MAYO 2014

2 Página 2 de 36 CDS-GDM P-13 CONTENIDO PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN. 1. ETIOLOGÍA Definición Manifestación Común Comorbilidad. 2. DIAGNÓSTICO Clasificación y Criterios diagnósticos Diagnóstico diferencial. 3. TRATAMIENTO Generalidades del tratamiento Intervención Psicológica Intervención Psicosocial Intervención Farmacológica Supervisión y seguimiento Pronóstico. 4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. 5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Factores de Riesgo Promoción y Prevención. 6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES. REFERENCIAS. PRÓLOGO Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma

3 Página 3 de 36 CDS-GDM P-13 de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos. El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad 1. Además, la Salud Mental en la resolución No de 1998, es definida como la Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común 2. Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de responsabilización. De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar 1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.

4 Página 4 de 36 CDS-GDM P-13 como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental 3. Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias 4, situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano. INTRODUCCIÓN Teniendo en cuenta que los trastornos del estado del ánimo, exclusivamente los diagnósticos de Trastorno Afectivo Bipolar, han sido una de las enfermedades más frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto. A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con Trastorno Afectivo Bipolar. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico. 3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali. 4 Ibídem.

5 Página 5 de 36 CDS-GDM P-13 Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte fundamental. Según estudios del Ministerio de la Protección social, los trastornos del estado del ánimo a nivel general involucran al 15 por ciento de la población colombiana, siendo más alto en la población femenina, con un 17,5 por ciento 5. Sin embargo, haciendo énfasis en el Trastorno Afectivo Bipolar, el promedio de la edad en que suelen aparecer los síntomas inicialmente se encuentran aproximadamente entre los 20 y 24 años 6. Además, en el último año, se ha diagnosticado algún cuadro de Trastorno Afectivo Bipolar en aproximadamente 80 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad. Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel teórico, etiológico y estadístico respecto al Trastorno Afectivo Bipolar, pues su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios. OBJETIVOS Objetivo General Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los diferentes cuadros del Trastorno Afectivo Bipolar a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud. Objetivos Específicos Proveer información suficiente sobre el Trastorno Afectivo Bipolar, no sólo en su detección, sino también en su correcto diagnóstico. Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes cuadros del 5 Ministerio de la Protección Social, OMS/Harvard, FES. Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia Ibídem.

6 Página 6 de 36 CDS-GDM P-13 Trastorno Afectivo Bipolar a los diferentes profesionales de la IPS para su adecuado tratamiento. Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral. JUSTIFICACIÓN El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es uno de los trastornos mentales con alta prevalencia a nivel mundial, constituyendo la sexta causa de discapacidad, siendo una carga global para el paciente, afectando su calidad de vida, funcionamiento cotidiano, educación, trabajo, como también las relaciones familiares y sociales 7, lo cual evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para comprender e intervenir de manera eficiente este tipo de diagnósticos no sólo en las personas que lo padecen, sino también en las personas que configuran su contexto. En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus labores. Ello debido a que los síntomas depresivos, como también el cambio constante entre éstos y los episodios de manía o hipomanía, se ven asociados con una menor productividad, menor capacidad para cuidar de la familia, disfunciones en los niveles de energía, como también en la capacidad para sentir placer y satisfacción, influyendo esto en un menor bienestar mental 8, lo cual implica a un deterioro a nivel psicosocial a aproximadamente un 60% de la población diagnosticada 9.Además, los episodios depresivos pueden exacerbar el dolor y el malestar emocional que se asocia con enfermedades físicas, afectando directamente los resultados del tratamiento, por lo que se hace necesaria su intervención no sólo a partir del contexto personal del paciente, sino de su historia a nivel médico Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar; Ibídem. 9 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; Guía Clínica para el Manejo de la Depresión

7 Página 7 de 36 CDS-GDM P-13 Por otro lado, el suicidio es la complicación más frecuente del Trastorno Afectivo Bipolar, pues hasta la mitad de los pacientes diagnosticados con este trastorno intenta suicidarse, y del 9 al 15% con el diagnóstico de tipo I, es decir, con episodio maníaco, consuman el suicidio 11. Lo cual da cuenta de la atención necesaria a la hora de presentar un diagnóstico de este tipo, no sólo a nivel de tratamiento directo, sino de actividades de intervención psicosocial como también de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos componentes que conforman el Trastorno Afectivo Bipolar para proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado, pues según investigaciones es uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar a tiempo debido a la intermitencia entre los episodios y la dificultad en torno al diagnóstico diferencial 12. Por este motivo emerge la necesidad de brindar una atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento. 1. ETIOLOGÍA 1.1. Definición. El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es un trastorno del estado del ánimo caracterizado por episodios en que dicho estado anímico y los niveles de actividad de la persona se encuentran significativamente alterados. En algunas ocasiones estas variaciones implican una elevación del estado del ánimo y un aumento de la actividad y de la energía, episodio denominado Manía; y en otros casos, una disminución del estado del ánimo con una reducción de la energía y la actividad, episodio denominado Depresivo. Por lo general hay una recuperación completa entre uno y otro episodio, considerándose además que aquellas personas que sólo experimentan episodios maníacos son consideradas también dentro del cuadro diagnóstico del TAB 13. Además, este trastorno es considerado de carácter grave y recurrente que se extiende a lo largo de 11 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhgap para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada

8 Página 8 de 36 CDS-GDM P-13 la vida, por lo cual implica una de las mayores causas de discapacidad a nivel mundial. Clínicamente se distinguen varias formas del trastorno a partir de los episodios que predominen 14. El episodio bipolar implica a los pacientes con TAB tipo I, los cuales tienen al menos un episodio de manía franco o mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. También se encuentra el TAB tipo II la sintomatología maníaca es menos grave (hipomanía) y se cuenta igualmente con episodios depresivos. Se encuentra además la Ciclotimia, como una variación entre episodios hipomaníacos y cuadros depresivos subclínicos. El curso de la enfermedad es muy variable, pues aproximadamente el 90% de la población que padece un episodio maníaco presentan un nuevo episodio afectivo, y aquellos pacientes con el diagnóstico que no han sido tratados tienen aproximadamente unos 10 episodios maníacos o depresivos a lo largo de su vida. Y, como expresa la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar (2012), de un 10 a 15% presentan más de 3 episodios al año, siendo cicladores rápidos, pudiendo tener una recuperación total o parcial entre ellos y cambiar posteriormente de polaridad. El Trastorno Afectivo Bipolar, como trastorno mental grave, produce una importante afectación en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones tanto durante los episodios como en los períodos intermedios 15.Además, tanto en las fases maníacas como en las depresivas, puede asociarse sintomatología psicótica congruente o no con el estado de ánimo, lo cual da cuenta de la frecuencia en la necesidad de hospitalización, sobre todo en las fases maníacas, dando soporte ante la importancia del rápido diagnóstico e intervención oportuna. Es además una enfermedad crónica y recurrente del estado de ánimo, que generalmente limita la funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacológico y psicosocial. En los casos que los pacientes son mal o infradiagnosticados (y consecuentemente mal tratados) constituye especialmente como una enfermedad devastadora, con una enorme carga socioeconómica y sanitaria. A partir del esquema inicial de la alternancia cíclica entre la manía y la depresión, la presentación clínica del trastorno es muy heterogénea siendo los casos clásicos (manía eufórica seguida de depresión inhibida y restitución entre las fases, con buena respuesta al tratamiento y 14 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; Ibídem.

9 Página 9 de 36 CDS-GDM P-13 ausencia de comorbilidad). Sin embargo, lo más frecuente es encontrarse cuadros complicados, asociados a ansiedad, abuso de sustancias, formas atípicas, respuestas parciales a la monoterapia y con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado de eutimia 16. Respecto a las fases de manía se puede predominar tanto la euforia como la expansividad o la irritabilidad, con síntomas acompañantes como autoestima exagerada, verborrea, fuga de ideas, desinhibición, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad, búsqueda de situaciones de riesgo, inquietud o agitación. En los casos graves, es frecuente el desarrollo de síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones. El cuadro de manía, en general, provoca una seria alteración de la vida cotidiana del paciente, dificultando al máximo su actividad sociolaboral y en ocasiones requiriendo ingreso hospitalario. Esto es menos frecuente en las fases de hipomanía, donde, aún predominando el estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y otros síntomas propios de la manía, no se alcanza el grado de repercusión funcional y nunca se asocia a sintomatología psicótica. Por otro lado, las fases de depresión se caracterizan por la tristeza patológica y la pérdida de interés y capacidad para obtener placer. El paciente puede referir pena, congoja, abatimiento, desesperanza, vacío interno, disforia (confluencia de bajo ánimo e irritabilidad), ansiedad, angustia o intensa apatía. El pensamiento se hace lento, monótono, con una disminución general de las ideas y proyectos, siempre con un tono pesimista y desagradable. En la depresión psicótica se desarrollan delirios (en ocasiones congruentes con el estado de ánimo, como el delirio de ruina o de negación) y alucinaciones. Los ritmos vitales del paciente deprimido se alteran, apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, pérdida de apetito y de interés por el sexo. Además de los episodios maníacos y depresivos se encuentran los episodios mixtos, siendo aquellos que combinan simultáneamente síntomas maníacos y depresivos, pudiendo presentar el paciente hiperactividad, irritabilidad, inquietud, insomnio, taquipsiquia, bajo ánimo, tendencia al llanto e ideas de culpa. Su aparición complica el manejo clínico del trastorno, dada la dificultad de diagnóstico y la frecuencia de riesgo suicida Manifestación Común. Manía o Hipomanía 17 Depresión 16 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009

10 Página 10 de 36 CDS-GDM P-13 Incremento de energía, hiperactividad, Inquietud. Autoestima exaltada o sentimientos de Grandiosidad. Irritabilidad extrema. Pensamientos en cascada, lenguaje rápido, verborréico, fugas de ideas o experiencias subjetivas de que el pensamiento está acelerado. Distraibilidad, no pueden concentrarse adecuadamente. Disminución de la necesidad de dormir. Juicio pobre. Creencias no realistas en una habilidad y poder. Gastos y compras excesivas e innecesarias. Hiperactividad sexual. Aumento de la actividad intencionada particularmente de alcohol, cocaína y medicamentos para dormir. Optimismo excesivo. ya sea en el trabajo, en los estudios o socialmente. Abuso en el Síntomas psicóticos más comunes Alucinaciones visuales o auditivas. Ideas delirantes. Desorganización de la conducta y del pensamiento. Pérdida del juicio de la realidad. Abatimiento del ánimo. Humor depresivo. Sentimientos de desesperanza o pesimismo. Sentimiento de culpa, de inutilidad o de abandono. Pérdida de interés en actividades cotidianas. Disminución en la capacidad de experimentar placer. Disminución de energía. Hipoactividad y lentitud psicomotora. Dificultad para concentrarse, disminución en la memoria y capacidad para tomar decisiones. Irritabilidad o inquietud. Insomnio o hipersomnia. Hipo o hiperexia. Dolores crónicos o quejas somáticas. Ideas de muerte o de suicidio. Estados Mixtos Se presenta una mezcla de síntomas de depresión y manía al mismo tiempo, en esta condición clínica existe mayor riesgo suicida Comorbilidad. En el Trastorno Afectivo Bipolar la comorbilidad hace parte más de la norma que de la excepción. Se presenta mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad, trastornos de abuso de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los pacientes con TAB. Aquellos que

11 Página 11 de 36 CDS-GDM P-13 presentan comorbilidad tienden a tener una edad de inicio más temprana y más probabilidad de tener ciclos rápidos y sufrir una forma de enfermedad más severa y autolesiones que aquellos sin comorbilidad. En aquellos casos con abuso de sustancias concomitante es difícil diferenciar los síntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difícil de establecer. El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiología de los trastornos del humor, ser una forma de automedicación, o la sustancia la pueden usar simplemente por razones sociales y recreativas. Además, padecer un trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de abuso/dependencia de sustancias, siendo los pacientes diagnosticados con TAB especialmente vulnerables con un alto riesgo de comorbilidad tóxica. Por otro lado, los trastornos de personalidad son diagnosticados muchas veces junto a TAB, aunque las tasas de comorbilidad varían drásticamente dependiendo de qué instrumentos de medida se usen. Los trastornos de personalidad nunca deben ser diagnosticados por un trastorno de conducta puntual y requiere la historia longitudinal del paciente recogida de un informante que le haya conocido cuando el paciente no haya tenido síntomas afectivos, preferiblemente desde que el paciente era adolescente o más joven. Los trastornos dramáticos y emocionales, como también los de tipo ansioso y temeroso, son los trastornos de personalidad comórbidos más frecuentes en pacientes con TAB. El de personalidad tipo límite, cuya característica es la inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del humor, tiene algunos rasgos comunes con el TB, particularmente con la variante de ciclos ultra-rápidos DIAGNÓSTICO Clasificación y Criterios diagnósticos. Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. Dado que los pacientes que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). 18 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.

12 Página 12 de 36 CDS-GDM P-13 Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. CÓDIGO DIAGNÓSTICO F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F31.0 Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. F31.1 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. F31.4 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. F34.0 Ciclotimia Hipomanía. (F300) a) Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. b) Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico.

13 Página 13 de 36 CDS-GDM P Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). c) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. d) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. e) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. f) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) Manía sin síntomas psicóticos. (F301) a) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). b) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales

14 Página 14 de 36 CDS-GDM P-13 o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. d) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) Manía con síntomas psicóticos. (F302) Se cumplen los criterios de episodio maníaco y se presentan síntomas psicóticos. Algunos de los síntomas psicóticos más comunes son: - Alucinaciones visuales o auditivas. - Ideas delirantes. - Desorganización de la conducta y del pensamiento. - Pérdida del juicio de la realidad Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. (F310) a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos. (F311)

15 Página 15 de 36 CDS-GDM P-13 a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas psicóticos (F30.1). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos. (F312) a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. (F313) a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1) 19. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. (F314) a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. (F315) a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. (F316) 19 Ver Guía de Manejo de Trastorno Depresivo.

16 Página 16 de 36 CDS-GDM P-13 El paciente ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaniaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaniacos y depresivos. Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas. a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana. b) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. c) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) Ciclotimia. (F340) a) Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. b) Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar los síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. c) Durante los primeros dos años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. d) Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o psicótico no especificado. e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad

17 Página 17 de 36 CDS-GDM P-13 médica. f) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Diagnóstico diferencial 20. En adolescentes mayores la presencia de incongruencia afectiva, ideas delirantes y alucinaciones, trastornos del pensamiento pueden confundir el TB con esquizofrenia hasta el 50% de los casos. Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y distraibilidad del TDAH pueden semejar la fase de hipomanía del TB, pero en éste hay grandiosidad, ánimo exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y disminución en la necesidad de sueño. Dado que los síntomas se traslapan y esto puede llevar a un sobrediagnóstico 21. Entre los padecimientos no psiquiátricos que pueden cursar con síntomas afectivos se encuentran: Neurológicos: Tumores, traumas de cráneo, EVC, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, Huntington, EpilIPSia, lesiones cerebelosas, neuroinfecciones. Endocrinológicas: Síndrome de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo, hipotiroidismo. Metabólicas: Uremia, déficit de vitamina B12. Infecciosas: SIDA. Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico. El diagnóstico diferencial del TAB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los que en el curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la depresión mayor recurrente o la ciclotimia, como en aquellos otros estados con síntomas semejantes a los que aparecen en los episodios maníacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos esquizoafectivos. También se debe realizar el diagnóstico diferencial con el abuso de sustancias u otros trastornos mentales orgánicos en el que pueden aparecer síntomas maníacos o depresivos. 20 Extraído de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.

18 Página 18 de 36 CDS-GDM P Depresión Mayor Recurrente. Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TAB debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o hipomanía. En la Depresión Mayor Recurrente sólo deben aparecer descompensaciones hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier paciente depresivo, el clínico debe interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de bipolaridad: episodios previos de ánimo elevado, antecedentes familiares de TAB, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva) a los antidepresivos Ciclotimia. Para diferenciar el Trastorno Afectivo Bipolar y la Ciclotimia hay que prestar especial atención en la historia de la enfermedad y la duración de los episodios. Cuando se trata de TAB tipo II, ambos trastornos se asocian a episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son menos graves y no cumplen la severidad y duración para un diagnóstico de episodio depresivo. En la práctica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e información de otras fuentes como miembros de la familia Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo. Los estados agudos de manía se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los pacientes maníacos presentan signos clásicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden tener síntomas psicóticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones. Sin embargo típicamente, los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que en la esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relación con el estado de ánimo del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda más que en tercera persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes con el estado de ánimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la esquizofrenia. El TAB es más probable si el individuo ha presentado previamente episodios depresivos, hipomanía o manía, o tiene una historia familiar de TAB. Los individuos con predominio de síntomas psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado que sean diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir de las formas severas de TAB. El diagnóstico de TAB se debe emplear cuando hay episodios claros de manía y depresión, y no hay síntomas psicóticos que duren más de dos semanas antes o después de que

19 Página 19 de 36 CDS-GDM P-13 el episodio maníaco o depresivo se haya resuelto. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo se debería usar cuando hay al menos un episodio donde los síntomas psicóticos dominen el cuadro clínico y los síntomas afectivos son fugaces, o los síntomas psicóticos persisten durante más de 2 semanas sin la presencia de ningún síntoma de trastorno del humor Trastorno Límite de Personalidad. La desregulación emocional propia del Trastorno Límite de Personalidad debe diferenciarse (considerando en ocasiones su co-existencia) de las descompensaciones del trastorno bipolar. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de ánimo, la autoimagen y la conducta, y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás. Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o heteroagresividad, las amenazas o gestos autolíticos y las conductas de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares (miedo al rechazo o abandono). En una evaluación longitudinal del desarrollo de su personalidad, aparecen unos rasgos presentes desde la adolescencia que predisponen a oscilaciones anímicas muy reactivas a la interacción ambiental. En ocasiones, cuesta diferenciarlo del trastorno bipolar con ciclación rápida (más de 4 ciclos en un año) o ultrarrápida (oscilaciones anímicas en horas o días) Abuso de sustancias. Síntomas de tipo maníaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocaína, khat, éxtasis, o anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de retirar la sustancia, mientras que los síntomas maníacos duran mucho más. Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad común en el TAB, diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema. El clínico debe prestar mucha atención a la severidad y duración de los síntomas para diferenciar entre un episodio maníaco y los efectos de la sustancia usada. Un historial claro de abuso de drogas estimulantes precediendo a cualquier síntoma maníaco sin una historia previa de episodios maníacos, hipomaniacos o estados mixtos no precedidos por el uso de drogas estimulantes podría apuntar a que este episodio ha sido inducido por drogas. Sin embargo, el médico debe asegurarse de un adecuado diagnóstico centrándose en la severidad y duración de los síntomas actuales y estar abierto a la posibilidad de que este episodio pueda ser la primera presentación de un TAB donde las drogas han tenido un efecto gatillo Trastornos Mentales Orgánicos.

20 Página 20 de 36 CDS-GDM P-13 Diversos trastornos mentales orgánicos pueden cursar con síntomas característicos de la manía y también de la depresión. Algunos tipos de patología orgánica se pueden presentar con desinhibición, comportamiento similar al de los episodios maníacos. Demencia frontal progresiva, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilipsia, lesiones desmielinizantes de sustancia blanca, como las vistas en esclerosis múltiple e infección por VIH, y lesiones ocupantes de espacio pueden producir alteraciones del humor que pueden dificultar la diferenciación con un trastorno del humor no orgánico. En pacientes con una edad de inicio tardía del trastorno que previamente no han presentado signos de trastorno afectivo, la posibilidad de patología orgánica se debería investigar en detalle. Una historia familiar de trastorno afectivo, demencia, tumor cerebral o enfermedad médica que aumente el riesgo de sucesos cerebrovasculares puede orientar un diagnóstico. La patología orgánica debería ser investigada en pacientes que han desarrollado la enfermedad solo después de sufrir un daño cerebral significativo. Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, déficit de vitamina B12 y la diálisis pueden causar síntomas maníacos. En todos estos casos, el problema médico debe preceder al inicio de los síntomas maníacos lo cual se resolvería en torno a una semana tras un tratamiento efectivo del trastorno médico subyacente Otras causas psiquiátricas. En cuanto a otros trastornos psiquiátricos, la depresión bipolar debe diferenciarse de los trastornos de ansiedad, tanto en forma de trastorno generalizado, crisis de pánico, agorafobia, ansiedad social o trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente bipolar puede también sufrir una reacción de duelo por la pérdida de un ser querido, sin ser confundido ello con una fase depresiva. Las reacciones adaptativas requieren la presencia de un factor estresor identificable y una relación directa e indiscutible. En las depresiones bipolares con síntomas psicóticos debe considerarse el diagnóstico diferencial con cualquier otro trastorno psicótico, destacando una esquizofrenia (donde destacarían los síntomas positivos y negativos, los trastornos formales del pensamiento, el deterioro cognitivo y psicosocial y el curso característico) y el trastorno esquizoafectivo (donde coexisten las fases afectivas con la persistencia de sintomatología psicótica aun en estado de eutimia). Algunos trastornos del sueño (síndrome de apnea, narcolepsia ) pueden confundirse con la depresión por la apatía y fatiga diurnas. Las demencias deben descartarse ante la merma de facultades intelectuales. Puede aparecer una pseudodemencia depresiva en ocasiones clínicamente indistinguible de un deterioro cognitivo degenerativo. 3. TRATAMIENTO.

21 Página 21 de 36 CDS-GDM P Generalidades del tratamiento. El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno del estado del ánimo, incluye un conjunto de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud mental, las acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente. El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno e incluye, al menos, las siguientes pautas: a) Locación. b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial. Intervención psicoterapéutica. Psicoeducación. Elaboración de redes de apoyo. Si bien hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior a la monoterapia, hay una mayor preferencia por aquellos casos en que es más adecuada la intervención terapéutica combinada y la monoterapia que implica únicamente el componente farmacológico. El tratamiento del TAB tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas tanto maníacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo. Por otra las intervenciones psicosociales, fundamentalmente de tipo psicoeducativas que están introduciéndose recientemente en la práctica clínica 22. En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos son fundamentales para el tratamiento del Trastorno Afectivo Bipolar, por lo que, para el trabajo psicoterapéutico y psicoeducativo es fundamental que el paciente se encuentre estable, con el objetivo de que pueda presentarse una elaboración del trabajo psicoterapéutico que fomente el cambio a nivel más estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar a maneras de afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la 22 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.

22 Página 22 de 36 CDS-GDM P-13 imagen con que se identifica el paciente a partir del trastorno; ello por medio de un componente teleológico y profundizando en el sentido de vida, pues suelen presentarse imágenes de vulnerabilidad, la frustración, impotencia y descontrol sobre los diferentes episodios. Dentro del componente de intervención es fundamental la información para el paciente, en un primer momento del componente fisiológico y farmacológico que está involucrado en la sintomatología, permitiendo al paciente comprender acerca de su diagnóstico y ofrecerle mayor conciencia con sus relaciones y la manifestación emocional que subyace a éstas. Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento. Inicialmente, en el tratamiento de un posible trastorno del estado del ánimo, se debe realizar un examen físico completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva o maníaca corresponda a una enfermedad física 23. Además, descartar que la sintomatología corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento que se esté suministrando. A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar cierto tipo de intervención. En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución Intervención Psicológica Descripción. 23 Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A

23 Página 23 de 36 CDS-GDM P-13 El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los diversos trastornos mentales de diferentes severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la intervención a partir de los trastornos del estado de ánimo va íntimamente acompañada de la intervención farmacológica realizada por el profesional en Psiquiatría. La introducción de la intervención psicológica en los casos de Trastorno Afectivo Bipolar es considerada reciente, e incluye principalmente el componente psicoeducativo y de acompañamiento en las necesidades psicosociales que presenta el paciente y que pueden influir en su comportamiento en los diferentes episodios del diagnóstico 24. A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática. El proceso psicoterapéutico breve, sea a partir de la reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología. Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia vida, sin importar el hecho de que el trastorno que padece pueda ser considerado de componente biológico y que pueda ser visto fuera de su propia responsabilidad, pues el proceso involucra directamente una relación entre el individuo y la situación en que se encuentra. Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico oportuno, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino 24 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.