Infectología Dra. Dolores Lovera. VII Región Sanitaria Dra. Celina Llano. X Región Sanitaria Lic. Alba Britez Beatriz Estigarribia

Transcripción

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2 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Revisión Técnica y actualización Dr. Nicolás Aguayo Prof. Dra. M. Ramona Valdez C. Dra. Tania Samudio Dra. Zully Suarez Dra. Gladys López Aportes, sugerencias y comentarios. Desde el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social PRONASIDA Dr. Arnaldo Vera Dra. Amélia Brítez Dr. Arliss Duarte Instituto de Medicina Tropical (IMT) Dr. Edgar Ortega Dra. Katia Peralta Dra. Cinthia Aranda Dra. Soraya Araya Dra. Daisy Baruja Dr. Isidro Insfran Dra. Vivian Delgado Dra.Mariela González Dra. Beatriz Benitez Sociedad Paraguaya de Ginecologia/Obstetricia Dr. Carlos D. Sosa Sociedad Paraguaya de Infectología Dra. Dolores Lovera Sociedad Paraguaya de Pediatría Prof. Dr. Antonio Arbo Hospital Nacional de Itaugua Dra. Fátima Ocampos Dra. Gladys Godoy Dr. José Bueno Hospital Pediátrico Acosta Ñu Dr. Héctor Castro VII Región Sanitaria Dra. Celina Llano X Región Sanitaria Lic. Alba Britez Beatriz Estigarribia Desde los Organismos de Cooperación Internacional ONUSIDA Dra. Margarita Ferreira UNICEF Lic. Amado Lovera OPS Dra. Rosario André ISBN

3 Índice Introducción 5 Consideraciones generales 6 Comentarios 8 Criterios para el inicio de la terapia antirretroviral 9 en adolescentes y adultos Drogas antirretrovirales (ARV) 12 Recomendaciones para el inicio de terapia antirretroviral 16 Efectos colaterales de los ARV 18 Definición de fracaso de tratamiento ARV 20 Pautas de tratamiento antirretroviral en niños 23 Coinfección de VIH y tuberculosis 37 Monitoreo del paciente en terapia antirretroviral 39 Anexos 41 Bibliografía 47

4 4 PRONASIDA

5 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Introducción Hace más de una década, la vida de las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) en el mundo seguía un curso inexorable, hacia el agotamiento inmunitario completo y finalmente la muerte. A partir del año 1996, con la aparición de nuevas drogas antirretrovirales (ARV) y su empleo en combinaciones, han cambiado, radicalmente, las expectativas de las PVVS, sobre todo en los países desarrollados. Si bien no son curativas, han mejorado las tasas de morbilidad y reducido la mortalidad, mejorando la calidad y prolongando la expectativa de vida, revitalizando las comunidades y cambiando la percepción del VIH/SIDA como enfermedad, convirtiéndola en una enfermedad crónica y susceptible de tratamiento. Actualmente, en los países con recursos limitados, muchas de las PVVS que precisan tratamiento ARV no tienen acceso al mismo, o bien éste no es continuo y sustentable. Con el fin de asegurar este tratamiento a todas las PVVS que necesitan, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un enfoque de salud pública para alcanzar este objetivo. Los principios de este enfoque son: - Ampliar los programas de tratamiento ARV para satisfacer las necesidades de las PVVS en entornos de recursos limitados; - Normatizar y simplificar las pautas de regímenes terapéuticos para imprimir eficacia a la aplicación de los programas de tratamiento; y, - Asegurar que los programas de tratamiento ARV se basen en pruebas científicas, para evitar el uso de protocolos de tratamiento deficientes que comprometan el resultado terapéutico de determinados usuarios y favorezcan la aparición de virus resistentes a los fármacos. 5

6 PRONASIDA Consideraciones generales La monoterapia y la biterapia no son hoy en día aceptables para el inicio de la terapia ARV. En la actualidad, el tratamiento antirretroviral con combinaciones de al menos tres drogas constituye el tratamiento de elección de la infección por VIH. La evaluación de la situación clínica y el recuento de los linfocitos TCD4+ constituyen los elementos básicos para iniciar tratamiento con ARV, y la carga viral se convierte en el instrumento para monitorear la efectividad del tratamiento antirretroviral (TAR). Los objetivos del tratamiento incluyen la disminución de la carga viral para recuperar las condiciones inmunológicas del usuario, es decir, el aumento de los linfocitos TCD4+, y así mejorar la calidad y expectativa de vida de las PVVS. La respuesta terapéutica se monitoriza por los controles clínicos y laboratoriales, la carga viral plasmática (CVP) y la mejoría de la cifras de los linfocitos TCD4+. La toxicidad a corto, mediano y largo plazo es el factor limitante del TAR. Esto obliga a tomar decisiones compartidas con los usuarios para el inicio de la terapia, especialmente si se encuentran asintomáticos. La adherencia al tratamiento juega un papel primordial para la respuesta terapéutica, de ahí la importancia de la aceptación de parte del usuario para el inicio del tratamiento, la selección de esquemas de fácil administración, como los ARV de dosis única o doble. Existen diversas pautas de tratamiento similares desde el punto de vista de la potencia antirretroviral. Para la selección de los mismos se debe buscar el equilibrio entre efectividad, seguridad, simplicidad, accesibilidad, disponibilidad e interacciones medicamentosas. La complejidad del tratamiento ARV implica que el cuidado de las PVVS debe ser llevado por personal capacitado y que cuente con infraestructura sanitaria esencial. 6

7 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral La administración y disponibilidad de ARV no debe provocar un relajamiento en la adopción de medidas para evitar la transmisión del VIH y otros patógenos que comparten el mismo mecanismo de transmisión. En las PVVS con inmunodepresión avanzada, la restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos TCD4+) como cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas actuales de tratamiento antirretroviral (TAR). La prevención secundaria de la infección por el VIH es un aspecto fundamental que no debe olvidarse en la práctica clínica diaria y que debe introducirse de forma sistemática en la educación sanitaria de estos pacientes y de las personas de su entorno. La situación clínica, la cifra de linfocitos TCD4+ y la CVP constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas en las distintas situaciones clínicas y para monitorizar la efectividad del TAR, tanto la cifra de linfocitos TCD4+ como la CVP son parámetros analíticos imprescindibles para la toma de decisiones terapéuticas. Ambos tienen valores predictivos independientes acerca de la progresión de la enfermedad. Además, el número de linfocitos TCD4+ indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y señala el momento de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas (IO). Existe una buena correlación entre la respuesta virológica, la respuesta inmunológica y la respuesta clínica (restauración de la inmunidad celular, retraso de la progresión de la enfermedad y aumento de la supervivencia). En la actualidad existe una actitud más conservadora que hace unos años para iniciar el TAR, debido, fundamentalmente, a los efectos secundarios a mediano y largo plazo, las dificultades con la adherencia y el riesgo de desarrollo de resistencias. Pueden aparecer infecciones víricas o micobacterias que el paciente ya presentaba en forma subclínica y que se ponen de manifiesto con la restauración del sistema inmune, lo que se denomina: Síndrome de Reconstitución Inmune. 7

8 PRONASIDA Comentarios En la actualidad, el TAR con combinaciones de tres fármacos constituye el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH. Estas pautas deben incluir 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos (ITIAN) + 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo (ITINN) o 2 ITIAN + 1 inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir. En los pacientes sintomáticos se recomienda iniciar el TAR y en los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará en la cifra de linfocitos TCD4+ y en la carga viral plasmática (CVP): 1) En pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ <200 cel/mm 3 se debe iniciar TAR; 2) En pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ entre 200 y 350 cel/mm 3 en la mayoría de las ocasiones se debe recomendar el tratamiento, si bien se podría diferir cuando la cifra de linfocitos TCD4+ se mantiene próxima a 350 cel/mm 3 y la CVP es < a copias/mm 3 ; 3) En los pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ >350 cel/mm 3 se puede diferir el inicio del TAR; 4) El objetivo del TAR es lograr una CVP indetectable. La adherencia al TAR juega un papel fundamental en la duración de la respuesta antiviral. Las opciones terapéuticas en los fracasos del TAR son limitadas por la aparición de resistencias cruzadas. Existen opciones de cambio de terapia en casos de fracaso terapéutico, efectos adversos y toxicidad, los cuales pueden constituirse en factores limitantes, aunque sus beneficios, en la mayoría de los casos, superan a estos factores. Los estudios genotípicos de resistencia en estos casos son de gran utilidad. 8

9 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Criterios para el inicio de la terapia antirretroviral en adolescentes y adultos Es indispensable que antes del inicio de cualquier tratamiento antirretroviral, las PVVS expresen su consentimiento, basado en la obtención de información clara, adecuada y la comprensión completa sobre los beneficios, el requerimiento de una buena adherencia y los riesgos o efectos adversos producidos por el mismo. Prioridades Primaria 1. Síntomas de infección avanzada (criterios definitorios de SIDA) o riesgo vital; y, 2. Recuento de linfocitos TCD4+ menor a 200 cel/mm 3, o linfocitos totales < a cel/mm 3. Secundaria 1. Recuento de linfocitos TCD4+ entre 200 y 350 cel /mm 3 con: a. Caída rápida del recuento de los TCD4+ y/o b. Carga Viral mayor a copias de RNA/ml y/o c. Síntomas asociados a infección por VIH como ser: pérdida de peso mayor al 10% con respecto al peso anterior, diarrea o fiebre persistente por más de 1 mes. No debe iniciarse en: - Pacientes con infección aguda por VIH - Pacientes con TCD4+ > a 350 cel/mm 3 y carga viral < copias de RNA/ml 1. 1 Realizar dos determinaciones de carga viral, con un lapso de tres a cuatro meses cuando la carga viral < a copias para decidir conducta terapéutica. 9

10 PRONASIDA Objetivos del tratamiento antirretroviral 1. Supresión máxima y prolongada de la carga viral; 2. Restablecimiento o conservación de la función inmunológica; 3. Mejorar la calidad de vida; y, 4. Disminución de la morbilidad y mortalidad relacionadas al VIH. Métodos para conseguir los objetivos terapéuticos 1. Asegurar el cumplimiento del régimen antirretroviral; 2. Respetar la secuencia de los esquemas de tratamiento iniciados; 3. Preservar las opciones terapéuticas futuras; y, 4. Empleo de test de resistencia en ciertos ámbitos clínicos. Estadificación de la infección por VIH Clasificación utilizada por el CDC. (corregida 1993) Categoría por Recuento de TCD4+ Categoría Clínica A Categoría Clínica B Categoría Clínica C 1- > 500 cel/mm 3 A1 B1 C cel/mm 3 A2 B2 C2 3- < 200 cel/mm 3 A3 B3 C3 Condiciones de las categorías Categoría A Categoría B Categoría C - Asintomático. - Con o sin adenopatías generalizadas. - Infección aguda por VIH. - Diarrea de más de 1 mes. - Pérdida de peso. - Herpes Zoster. - Candidiasis orofaringea. - Tuberculosis (TB) en cualquier sitio. - Sarcoma de Kaposi (SK). - Encefalitis por toxoplasma. 10

11 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Categoría A Categoría B Categoría C - Asintomático con o sin adenopatías generalizadas. - Infección aguda por VIH. - Púrpura Trombocitopénica Idiopá- Neumocistis jiro- - Neumonía por tica (PTI). veci. - Neoplasia cervical - Cáncer cervical I o II. invasivo. - Leucoplaquia oral. - Cryptococcosis - Candidiasis vulvo extrapulmonar. vaginal persistente. de cerebro. - Linfoma primario - Neuropatía periféricapatía multifocal - Leucoencefalo- - Angiomatosis bacilar. - Síndrome de progresiva (LMP). consunción (Wasting). - Neumonía bacteriana recurrente. - Encefalopatía por VIH. - Herpes simple crónico. - Infección por Mycobacterium avium. - Criptosporidiasis. - Linfoma de Burkit. - Isosporidiasis > de 1 mes. - Linfoma inmunoblástico. - Candidiasis de bronquios, tráquea, pulmones o esófago. - Sepsis por Salmonella recurrente. - Infección por CMV. 11

12 PRONASIDA Drogas antirretrovirales (ARV) Los ARV se dividen en familias de acuerdo a su mecanismo de acción, inhibiendo, ya sea, la transcripta reversa, la proteasa del virus, o la unión del virus a las proteínas, o impidiendo la fusión del mismo con los linfocitos o los receptores específicos. 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleosidos (ITIAN) Nombre genérico Dosis adulto Dosis niños/as Zidovudina (AZT) 2 cápsula 100 mg 1,5-2 mg/kg/6h IV 300 mg c/ 12hs 20 mg/ml frasco 10cc mg/m 2 / 12 h VO Lamivudina (3TC) 3 comprimido 150 mg 2-4mg/kgc/12h VO c/12hs. Estavudina (d4t) 4 cápsula 30 y 40 mg 1 mg/kgc/12h VO c/ 12hs. (30 mg si el peso es < 60 Kg) (40mg si el peso es > 60 Kg) Didanosina (ddi) tableta 100 y 200 mg 400 mg c/12hs. 90 mg/m 2 c/ 12hs VO (250 mg si el peso es < 60 Kg) Abacavir (ABC) comprimido 300 mg 8m g/kg/12h VO c/12hs. 2 Formas de presentación: en cápsula, suspensión oral y frasco ampolla IV, y comprimido asociado a Lamivudina 3 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral 4 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral 12

13 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Nombre genérico Dosis adulto Dosis niños/as Zalcitabina (DDC 40 mg comprimido 0,03 mg/kg/día en c/12hs 3 dosis. (30 mg si el peso es < 60 Kg) Emtricitabina (FTC) cápsula 200 mg c/12hs dosis en estudio Tenofovir (TDV) comprimido 300 mg dosis en estudio c/12hs 2-8 años: 8 mg/kp/ dosis única >8 años 6 mg/kp 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos (ITINN) Nombre genérico Dosis adulto Dosis niños/as Nevirapina (NVP) 5 comprimido 200 mg mg/m 2 /12h c/24hs x 14 días. Luego 200 mg c/ 12 hs. Iniciar con una dosis diaria por 14 días, luego c/ 12hs > 8 años 4 mg/kg c/ 12hs Efavirenz (EFZ) cápsula 600 mg >3 años cápsula 600 mg una Kg 200 mg/día vez al día kg 250 mg/día kg 300 mg/día 25-32,5kg 350 mg/día 32,5-40kg 400 mg/día >40 kg 600 mg/día 5 Formas de presentación: en comprimido y suspensión oral. 13

14 PRONASIDA Inhibidores de la proteasa (IP) Nombre genérico Dosis adulto Dosis niños/as Nelfinavir (NFV) comprimido 250 mg <1 año 75 mg/kg/c/12h 1250 mg c/12hs >1 año 60 mg/kg/c/12h 30 mg/kg/c/8h Ritonavir (RTV) 6 cápsula 100 mg mg/m 2 c/12h 100 mg c/12hs Saquinavir (SQV) 7 comprimido 500 mg 50 mg/kg c/ 8hs, combinado 1000 mg c/12hs con Nelfinavir 33 mg/kg c/ 8hs Indinavir (IDV) cápsula 400 mg 500 mg/m 2 c/ 8h 800 mg c/ 12hs. Amprenavir (APV) cápsula 15 0mg 20 mg/kg c/ 12h mg c/ 12hs Fosamprenavir 700 mg c/12 hs. 20 mg/kg c/ 12h. Tipranavir/r (TPV/r)- 500/200 mg/12h 1350 mg/día. Lopinavir/r (Lop/r) comprimido 200/50 mg Solución oral (80/20) ml. 200/50 mg 2 tableta 7-15 Kg: 12/3 mg/kg c/12hs c/ 12hs Kg: 10/2,5 mg/kg c/12hs Atazanavir (ATV) cápsula 150, 200 mg 400 mg/día. 400 mg c/12 o 300 mg/ 100r c/24 hs. 6 Indicar siempre en combinación, no en forma de monodroga. 7 Indicar siempre en combinación, no en forma de monodroga. 14

15 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral 4. Inhibidores de fusión Nombre genérico Dosis adulto Dosis niños/as Efuvirtida (T20) 90 mg (1ml) S.C c/12hs 1,5 mg/kg c/12h 5. Inhibidores del receptor CRXC5 Maraviroc 6. Inhibidores de la integrasa Raltegravir 15

16 PRONASIDA Recomendaciones para el inicio de terapia antirretroviral Entre los aspectos a considerar para seleccionar una pauta adecuada de tratamiento antirretroviral (TAR), deben tenerse en cuenta: la potencia de los mismos, los efectos secundarios o adversos, la adherencia al tratamiento, la posibilidad de futuras opciones terapéuticas, las enfermedades preexistentes o concomitantes, el embarazo, la administración simultánea de otros medicamentos, el riesgo de adquisición primaria de cepas resistentes, la accesibilidad y disponibilidad. Las pautas de tratamiento con 2 análogos nucleósidicos (ITIAN) + 1 análogo no nucleosídico (ITINN) tienen ventajas y desventajas: Ventajas: Que los fármacos son accesibles; El número de comprimidos es razonable; y, Alta potencia virológica. Desventajas: La aparición de fármaco resistencia; El riesgo de hepatotoxicidad e hipersensibilidad dérmica por Nevirapina; Los probables efectos teratogénicos del EFV, lo cual obliga a manejarlo con cuidado en mujeres en edad fértil; La neuropatía y la acidosis láctica producida por la asociación del d4t + ddi; y, La pauta con ABC es la más cómoda para los usuarios, pero tiene como desventaja el hecho de que si la carga viral es muy elevada existe incertidumbre sobre su eficacia, además del riesgo de reacciones importantes de hipersensibilidad. 16

17 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Las pautas de tratamiento con 2 análogos de los nucleósidos (ITIAN) + inhibidores de la proteasa (IP) tienen ventajas y desventajas: Ventajas: La gran potencia de los mismos; y, Supresión de carga viral a menos de copias/ml en 4 a 8 semanas. Desventajas: Mayor número de comprimidos; Menor disponibilidad; y, Los efectos colaterales a corto, mediano y largo plazo. Tabla 1 - Pautas de tratamiento antirretroviral combinado de primera línea recomendadas para los adultos y los adolescentes con infección por el VIH. Combinaciones de ARV para el tratamiento Pacientes libres de tratamiento (naive) 1º Esquema Nombres genéricos 2 ITIAN + 1 ITINN AZT/3TC + EFV AZT/3TC + NVP 8 d4t+ 3TC+ NVP d4t+ ddi + NVP 2º Esquema Nombres genéricos 2 ITIAN +IP AZT/3TC + NFV AZT/3TC +IDV/r d4t+3tc+idv/r AZT/3TC+ LPV/r TFV/FTC +LPV/r d4t/3tc+ LPV/r 8 Esquema utilizado por el PRONASIDA para inicio de ARV. Cuando hay anemia cambiar AZT por d4t. En casos de rash cutaneo o hepatitis por NVP cambiar a IP 17

18 PRONASIDA Esquema en caso Nombres genéricos de no poder utilizar ITINN 0 IP 3 ITINN AZT + 3TC + ABC Efectos colaterales de los ARV ITIAN - AZT: anemia, neutropenia, cefalea, náuseas, mareos, lipodistrofia, acidosis láctica. - ddi: pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea, náuseas, lipodistrofia, acidosis láctica. - d4t: neuropatía periférica, aumento de transaminasas, estomatitis, lipodistrofia, acidosis láctica. - 3TC: usualmente bien tolerado. - ABC: fiebre, rash, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, disnea, mialgia, aumento de enzimas hepáticas, linfopenia. - DDC: neuropatía periférica, lipodistrofia, acidosis láctica, aumento de enzimas hepáticas. - FTC: cefalea, intolerancia gástrica, anemia, neutropenia, lipodistrofia. - TDF: cefalea, fatiga, intolerancia gástrica, proteinuria, dolor abdominal. ITINN - NVP: exantema, fiebre, aumento de transaminasas, hepatitis medicamentosa 18

19 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral - EFV: exantema, síntomas neurosiquiátricos, aumento de transaminasas, efectos teratogénicos. IP - IDV: nefrolitiasis, dislipidemias, lipodistrofia, hiperbilirrubinemia y resistencia a la insulina. - RTV: intolerancia gástrica, hepatitis, dislipidemia, hiperglucemia, vómitos. - SQV: cefalea, lipodistrofia, dislipidemia, diarrea. - NFV: cefalea, lipodistrofia, dislipidemia, diarrea. - APV: exantema, cefalea, diarrea, lipodistrofia. - FOS: diarrea, cefalea, exantema, dislipidemia. - LPV/r: diarrea, dislipidemia, lipodistrofia. - TPV: dislipidemia, lipodistrofia. - ATV: aumento de bilirrubina indirecta, nauseas, vómitos, dolor abdominal, lipodistrofia. Inhibidor de la fusión - T20: reacción en el lugar de la aplicación, dolor, eritema, prurito. Elección de pautas de tratamiento de segunda línea El cambio de terapia antirretroviral puede realizarse por efectos adversos y por fracaso terapéutico. En caso de efectos adversos es fundamental identificar la droga responsable para realizar el cambio adecuado, que generalmente es de una sola droga En caso de fracaso terapéutico, se recomienda cambiar por completo el esquema de ARV utilizado. En esta segunda pauta se deberá emplear fármacos que presenten actividad contra la cepa viral resistente, por lo tanto se deberá incluir por lo menos 3 nuevos fármacos. 19

20 PRONASIDA Definición de fracaso del tratamiento ARV Se define como fracaso terapéutico al fracaso clínico, inmunológico y virológico, con la aparición de enfermedades oportunistas o reactivación de las ya existentes. Cuando aparecen las infecciones oportunistas en los primeros 6 meses del inicio del tratamiento ARV con respuesta adecuada tanto virológica como inmunológica se conoce como síndrome de reconstitución inmune (SIRI). 1. Fracaso clínico: progresión de enfermedad por VIH, aparición de infecciones oportunistas nuevas o reactivación de las ya existentes u otra condición definidora del SIDA, salvo en los primeros seis meses. 2. Fracaso inmunológico: ausencia del ascenso de linfocitos TCD4+ dentro de los seis primeros meses de tratamiento o caída del 30% de la cifra de TCD4+ por debajo del recuento máximo alcanzado. 3. Fracaso virológico: cuando no se ha alcanzado el descenso esperado de la carga viral a los seis meses de iniciado el tratamiento: CV indetectable de acuerdo a la técnica utilizada (< 400, 80, 50 o 20 copias) o bien cuando la carga viral que era indetectable vuelve a tener valores de más de copias de RNA viral /ml. En todos los pacientes en los que se presente fracaso del tratamiento debe tenerse en cuenta y evaluar la adherencia y la tolerancia al mismo. 20

21 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Tabla 2 Pautas de tratamiento de segunda línea o recambio recomendadas para adultos y adolescentes. Pautas de tratamiento de primera línea Pautas de tratamiento de segunda línea o recambio si fracasa el tratamiento Pauta alternativa de tratamiento de segunda línea o recambio si fracasa el tratamiento 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN nuevos + IP 2 ITRN nuevos +1 IP AZT/3TC/EFZ o TDF/FTC + IP/r ABC/ddl + NFV o AZT/3TC/NVP ABC/ddI + IP/r d4t/ddl + NFV d4t/ddi+ IP/r 3 ITIAN 2 ITIAN + 1 ITINN o IP/r AZT/3TC/ABC ABC/ddI + IP/r TDF/FTC + IP/r d4t/ ddi+ ITINN o IP 2 ITIAN + IP 2 ITIAN nuevos+1 Combinaciones de 2 ITINN o IP Nuevo. IP AZT/3TC+IP/r o TDF/FTC + Lop/r Lop/r+SQV con o AZT/3TC/NFV d4t/ddl+ Lop/r o sin 1 ITIAN APV. Si el esquema tenía inicialmente d4t, cambiar a AZT. Si el esquema tenía EFV y NVP, no usar ninguno de los dos en el 2º esquema. 21

22 PRONASIDA Respecto a las distintas combinaciones de TAR, se requiere hacer varias puntualizaciones: Primera: La mayor experiencia de tratamiento en los pacientes con inmunodepresión avanzada (cifra de linfocitos TCD4+ <100 cel/mm 3 ) se tiene con las combinaciones de 2 ITRN con LOP/r o EFV. Se tiene mayor experiencia nacional con 2 ITIAN + 1 ITINN. Segunda: Las pautas de ITIAN son menos eficaces que las pautas de 2 ITIAN + 1 ITINN, y hay datos que indican que son menos eficaces que 2 ITIAN + 1 IP cuando los pacientes tienen CVP muy elevada. Tercera: Existe muy poca experiencia clínica con la combinación de fármacos antirretrovirales de las tres familias (ITIAN, ITINN e IP); aunque este TAR puede ser muy potente, su complejidad y toxicidad y la limitación de futuras opciones terapéuticas en caso de fracaso no lo hacen recomendable como TAR de inicio. Lo mismo ocurre con las pautas que incluyen solamente dos IP. Cuarta: La combinación de un ITINN y un IP ha demostrado una eficacia similar al tratamiento triple con IP en un estudio reciente, pero no así en otros, y probablemente resulte más tóxica en especial respecto al impacto en el metabolismo lipídico. Quinta: Los inhibidores de la fusión (enfuvirtida o T-20) no se utilizan en la terapia de inicio y deben reservarse para pacientes con fracaso a regímenes previos. Sexta: La evidencia no apoya que el uso de más de tres ARV en el tratamiento de inicio produzca mejores resultados que la pauta convencional con tres fármacos. Séptima: Con respecto a los nuevos fármacos como los inhibidores de los receptores CXCR5 y los inhibidores de la integrasa se tiene poca experiencia aún. 22

23 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Pautas de tratamiento antirretroviral en niños En este capítulo se examinan los aspectos relacionados al diagnóstico, a la clasificación según etapas clínicas y al tratamiento antirretrovírico, utilizando criterios de clasificación del CDC (Centers for Disease Control and prevention), asociados a los criterios de la Organización Mundial de la Salud. Diagnóstico laboratorial en niños En menores de 18 meses La infección por VIH es diagnosticada por 2 test virológicos detectables realizados en sangre (excluyendo sangre de cordón) tomada en 2 fechas separadas; Utilizar la PCR de ADN o ARN, o el cultivo viral para el diagnóstico a los: 2 meses 4-6 meses Obs.: En caso de tener un resultado detectable repetir inmediatamente el Segundo test. En mayores de 18 meses El diagnóstico será confirmado con la detección de anticuerpos, 2 test de Elisa y un test confirmatorio (Western Blot o inmunofluorescencia). Clasificación y Descripción de la infección por VIH en pediatría. Según el CDC Categorías Clínicas Categoría E: Exposición perinatal. 23

24 PRONASIDA Categoría N: Asintomática. Categoría A: Levemente sintomática. Categoría B: Moderadamente sintomática. Categoría C: Gravemente sintomática. Categoría N- Asintomática Ausencia de signos y/o síntomas o con apenas una de las condiciones de la categoría A. Categoría A- Signos y/o síntomas leves Presencia de 2 o más de las condiciones abajo señaladas, sin presentar ninguna de las condiciones de las categorías B y C. linfadenopatia (> a 0,5 cm en más de 2 cadenas diferentes); hepatomegalia; esplenomegalia; parotiditis; infecciones recurrentes de vías aéreas superiores (otitis media o sinusitis). Categoría B-Signos y/o síntomas moderados Anemia (Hb<8gr/l), neutropenia (<1.000 cel/mm 3 ) trombocitopenia (< cel/mm3), por más de 30 días. Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis. TB pulmonar. Candidiasis oral que persiste por más de 2 meses. Miocardiopatia. Infección por citomegalovirus (CMV), antes de los 1 mes de vida. Diarrea recurrente o crónica. Hepatitis. Estomatitis recurrente por el herpes simple (HSV), más de 2 episodios/año. Neumonitis o esofagitis por HSV, antes de los 1 mes de vida. Herpes Zoster, con 2 episodios o más de un dermátoma. 24

25 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Neumonía intersticial linfocítica (NIL). Nefropatía. Nocardiosis. Fiebre persistente > de 1 mes. Toxoplasmosis antes de los 1 mes de vida. Varicela diseminada o complicada. Categoría C- Signos y/o síntomas graves Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, meningitis, Infecciones osteoarticulares abscesos de órganos internos. Candidiasis esofágica o pulmonar. Coccidioidomicosis diseminada. Criptococcosis extra pulmonar. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea > 1 mes. Citomegalovirus en lugares como el hígado, bazo y ganglios, a partir del primer mes de vida. Encefalopatía por HIV (hallazgos que persisten más de 2 meses),como: - déficit del desarrollo neuropsicomotor; - evidencia de déficit del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida identificada por medidas de perímetro cefálico o atrofia cortical mantenida en tomografía o resonancia magnética; - déficit motor simétrico con 2 o más de los siguientes hallazgos: paresias, reflejos patológicos, ataxia y otros. Infección por HSV, úlceras mucocutáneas con duración mayor de 1 mes o neumonía o esofagitis (niños/as > 1 mes de vida). Histoplasmosis diseminada. Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Mycobacterium, otras especies o no identificadas, diseminadas. Mycobacterium avium o M.kansaii diseminados. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 25

26 PRONASIDA Salmonelosis diseminada recurrente. Toxoplasmosis cerebral que se inicia después del primer mes de vida. Síndrome de consunción (Wasting), manifestada por: - pérdida de peso >10% del peso anterior o, - caída de dos o más percentiles en las tablas de peso para la edad o, - peso por debajo del percentil 5, en dos medidas sucesivas, - diarrea crónica (>30 días), - fiebre por más de 30 días. Leucoencefalopatia multifocal progresiva. Sarcoma de kaposi. Linfoma primario del cerebro y otros linfomas. 2. Categorías inmunológicas de la clasificación de la infección por VIH en niños/as y adolescentes < 13 años. Categorías inmunológicas <12 meses CD4 Edad 1-5 años CD4 >6 años CD4 Categorías Número/µL Número/µL Número/µL (%) (%) (%) Categoría 1 >1.500 >1.000 >500 (>25%) (>25%) (>25%) Categoría (15-24%) (15-24%) (15-24%) Categoría 3 <750 <500 <200 (<15%) (<15%) (<15%) 26

27 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Criterios clínicos e inmunológicos de la OMS La demostración de que el riesgo de progresión de la enfermedad a la muerte en 12 meses es superior al 10% con niveles elevados de CD4 para niños/as menores de 36 meses, llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a proponer, recientemente, una nueva clasificación de inmunodeficiencia y etapas clínicas pediátricas, que es importante conocerlas. Clasificación de la inmunodeficiencia Valores de TCD4+ (%) < 11meses TCD4+ (%) meses TCD4+ (%) meses TCD4+ (%) >5años (cel/mm 3 ) No significativa >35 >30 >25 >500 Leve Avanzada Grave <25 <20 <15 <200 o <15 27

28 PRONASIDA Etapas clínicas pediátricas Etapa 1 Asintomático. Linfadenopatía generalizada persistente. Etapa 2 Hepatoesplenomegalia. Erupciones pruriginosas papulares. Dermatitis seborreica. Infecciones por hongos de las uñas. Queilitis comisural. Eritema gingival lineal. Infección extensa por virus del papiloma humano o molusco (>5% de la superficie del cuerpo). Ulceraciones bucales recurrentes (2 o más episodios en 6 meses). Hipertrofia de las parótidas. Herpes zoster. Infecciones recurrentes o crónicas de las vías respiratorias superiores (otitis media, otorrea, sinusitis, 2 o más episodios en 6 meses). Etapa 3 Malnutrición moderada sin explicación que no responde al tratamiento ordinario. Diarrea persistente sin explicación (>14 días). Fiebre persistente sin explicación (intermitente o continuo, por más de 1 mes). Candidiasis bucal (fuera del periodo neonatal). Leucoplaquia vellosa bucal. Tuberculosis pulmonar. Neumonía bacteriana grave y recurrente (2 o más episodios en 6 meses). Gingivitis ulcerativa necrosante aguda/periodontitis. NIL (neumonía intersticial linfoidea). 28

29 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Anemia sin explicación (<8gr/dl), neutropenia (<500 cel/mm 3 ) o trombocitopenia (< cel/mm 3 ). Etapa 4 Emaciación grave o malnutrición grave sin explicación, que no responde al tratamiento. Neumonía por Pneumocystis. Infecciones bacterianas graves recurrentes (2 o más episodios en 1 año por ejemplo: empiema, piomiositis, infección ósea o articular, meningitis pero no la neumonía). Infección crónica orolabial o cutánea por herpes simple (de más de 1 mes de duración). Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Sarcoma de kaposi. Candidiasis esofágica. Lactante con prueba serológica positiva, sintomático <18 meses con 2 o más de lo siguiente: candidiasis bucal+/- neumonía grave+/-, falta de crecimiento+/- sepsis grave. Retinitis por citomegalovirus (CMV). Toxoplasmosis del SNC. Cualquier micosis endémica diseminada, incluida la meningitis, histoplasmosis, coccidiodomicosis. Criptosporidiosis o isosporidiasis (con diarrea que se prolonga más de 1 mes). Infección por citomegalovirus (comienzo a una edad >1 mes en un órgano que no sea el hígado, bazo o ganglios linfáticos). Enfermedad micobacteriana diseminada que no es tuberculosis. Candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones. Fistula rectovesical adquirida relacionada con el VIH. Linfoma cerebral primário o Linpma de Burkitt. Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP). Encefalopatía por el VIH. Miocardiopatia vinculada con el VIH. Nefropatía relacionada con el VIH. 29

30 PRONASIDA Inicio de tratamiento Consideraciones sobre los parámetros laboratoriales. La carga viral y el recuento del N de TCD4+ son independientes factores de riesgo de progresión de la enfermedad. El N y/o porcentaje de TCD4+ puede ser más útil en la evaluación del riesgo de progresión en niños <12 meses que la carga viral; en niños mayores ambos parámetros son útiles. Las variaciones en el porcentaje de linfocitos TCD4+ son parámetros más estables que la variación en el contaje absoluto para evaluar la progresión de la enfermedad en la faja etaria de 0-5 años. Hay que recordar que pueden ocurrir variaciones transitorias por infecciones intercurrentes leves, vacunaciones o métodos laboratoriales, es por eso que se recomienda repetir el examen entre 1 a 4 semanas después, sobre todo si es una niña/o asintomático. Un incremento de la carga viral de 5 veces en niños <2 años o de 3 veces en niños >2 años es biológica y clínicamente significante. Poco después del nacimiento la carga viral aumenta de > copias/ml a varios millones de copias dentro de los primeros 1-2 meses de vida. La carga viral declina lentamente en los siguientes años hasta alcanzar una meseta ( set point ). Factores que influyen en la decisión de iniciación de la terapia ARV en niños/as. Gravedad de la enfermedad y riesgo de progresión-presencia síntomas/signos clínicos, recuento de TCD4+, carga viral. Disponibilidad de fármacos apropiados. Complejidad de los esquemas terapéuticos y potenciales efectos adversos. Efecto de la elección inicial en las opciones terapéuticas futuras. 30

31 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Presencia de comorbilidades (ej. TBC, Hepatitis B o C, o enfermedad renal/hepática crónica). Potencial interacción de los fármacos ARV con otros fármacos. Capacidad y compromiso del niño/a, familiares y tutores de adherirse al tratamiento. Evaluar e informar sobre la importancia la adherencia. Tratamiento ARV en niños <12 meses. Iniciar el tratamiento ARV en cualquier niño con síntomas clínicos o inmunológicos. Considerar el tratamiento en niños que están asintomáticos con función inmune normal. Categoría clínica Porcentaje de células TCD4+ N de copias del VIH ARN en plasma Recomendación Sintomático <25% Cualquier Tratar (Categoría O (Categoría valor clínica inmune 2 o 3) A, B, o C) Asintomático >25% Cualquier Considerar (Categoría y (Categoría valor Tratamiento clínica inmune 1) N) Terapia ARV en niños >12 meses. El riesgo de progresión de la enfermedad es menor en niños mayores que en lactantes menores de 12 meses. Los niños con pocos síntomas clínicos o supresión inmune moderada presentan menor riesgo de progresión que aquellos con síntomas clínicos/inmunológicos avanzados. 31

32 PRONASIDA En niños >12 meses, la carga viral en plasma proporciona información confiable junto a los parámetros clínicos/inmunológicos acerca del riesgo de progresión de la enfermedad. Indicaciones para el inicio de la terapia ARV en niños >12 meses. Iniciar tratamiento en niños con SIDA o con grave inmunosupresión. Considerar el inicio del tratamiento en niños con: - Síntomas clínicos de la categoria A y B. - Supresión inmune moderada y/o. - Carga viral en plasma > copias/ml. Diferir el inicio del tratamiento en niños asintomáticos con función inmune normal (con carga viral < copias/ ml) cuando no existe seguridad de adherencia. Monitorizar el status virológico, clínico e inmunológico. Factores a considerar al momento de decidir el inicio de la terapia ARV: - Carga viral en plasma en incremento (> copias/ml). - Descenso rápido del N o porcentage de TCD4+ a cifras que indican supresión inmune grave. - Desarrollo de síntomas clínicos. - Capacidad de adherencia al tratamiento. Categoría clínica Porcentaje de TCD4+ N de copias de VIH ARN SIDA <15% Cualquier Tratar (Categoría O (Categoría valor clínica C) inmune 3) Recomendación Síntomas leves % > Considerar moderados O (Categoría O copias/ml tratamiento (Categoría inmune 2) clínica A o B) 32

33 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Categoría clínica Porcentaje de TCD4+ N de copias de VIH ARN Recomendación Asintomático >25% < Diferir el (Categoría y (Categoría y copias/ml tratamiento, clínica N) inmune 1) con monitoreo clínico, inmune y virológico Nunca usar monoterapia, excepto AZT como monoterapia solo para profilaxis en las primeras 6 semanas de vida. Usar combinación de ARV con un mínimo de 3 drogas. Los objetivos de la terapia ARV inicial son: Lograr la máxima supresión de la replicación viral a niveles indetectables el mayor tiempo posible. Preservar o restaurar la función inmune. Tipos de esquemas de ARV en niños/as: Basados Basados IP Basados en ITIAN+ITINN en ITIAN (2 ITIAN + 1 ITINN) (2 ITIAN + IP) (3 ITIAN) - ITIAN- Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleosido - AZT (zidovudina), 3TC (lamivudina), d4t (estavudina), ddi (didanosina), ABC (abacavir). 33

34 PRONASIDA ITINN- Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleosido NVP (nevirapina), EFV (efavirenz). - IP- Inhibidor de la proteasa. NFV(nelfinavir),RTV(ritonavir),LPV/r (lopinavir+ ritonavir), IDV (indinavir), APV (amprenavir), ATV (atazanavir). Tabla 3 Pautas de tratamiento antirretroviral de primera línea recomendadas para los niños. Pautas de Tratamiento Drogas 2 ITIAN más 1 ITINN AZT/3TC o d4t/3tc más NVP en <3 años o < 10 Kg Si > 3 años o > 10 Kg: NVP o EFV 2 ITIAN más IP AZT/3TC más LOP/r* (en lactantes<12 meses, sintomático) AZT/3TC más NFV 3 ITIAN AZT/3TC/ABC 34

35 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Tabla 4 Pautas de tratamiento antirretroviral de segunda línea recomendadas para los niños. Pauta de primera línea AZT/3TC/ABC AZT/3TC/NVP Pauta de segunda línea d4t/ddl/lpv/r o d4t/ddl/nfv d4t/ddl/lpv/r o d4t/ddl/nfv Cambio de la terapia ARV inicial. Falla basada en parámetros clínicos, inmunológicos o virológicos. Toxicidad o intolerancia a la medicación actual. Considerar cambio de esquema según disponibilidad de información de nuevos regímenes de mayor efectividad al usado. Consideraciones virológicas para el cambio de la terapia ARV inicial Descenso menor de 1.0 log10 para IP; 0,7 en la carga viral después de 8-12 semanas del inicio. Ausencia de supresión de la carga viral a indetectables luego de 4-6 meses del inicio del tratamiento. Reaparición de carga viral luego de permanecer indetectable. Incremento sostenido de la carga viral luego de una respuesta substancial. Determinar la carga viral alrededor de 4 semanas luego del cambio del tratamiento. Medir la carga viral por lo menos cada 3-6 meses. Pruebas de resistencia en caso de incremento persistente de la carga viral, previa evaluación de adherencia, tolerancia e interacción de medicamentos. 35

36 PRONASIDA Consideraciones inmunológicas para el cambio de la terapia ARV Cambio en la clasificación inmune En niños con <15% TCD4+, descenso persistente 5% Descenso rápido y substancial del número de TCD4+ (ej. >30% de descenso en <6 meses) Consideraciones clínicas. Deterioro neurológico progresivo. Detención o retraso significante del crecimiento aun con soporte nutricional adecuado. Progresión de la enfermedad. Cambio de la terapia ARV por intolerancia o toxicidad Elegir fármacos de la misma clase pero con perfil de efectos adversos o toxicidad diferente. El cambio de un solo fármaco es posible si se identifica que el mismo es responsable de la toxicidad y/o la intolerancia. No disminuir las dosis de los ARV por debajo de la dosis terapéutica. Si se indica la suspensión de la terapia suspender los 3 ARV. Cambio de la terapia ARV por progresión clínica de la enfermedad Reevaluar dosis y adherencia. Realizar estudios de resistencia. Cambiar a esquema que contenga 2 o 3 nuevos ARV. Considerar estudios clínicos nuevos. Discutir aspectos de calidad de vida. Los ARV son más efectivos en el inicio del tratamiento. La adherencia pobre incrementa la chance de aparición de resistencia. Es fundamental la participación del niño y la familia. Antes del inicio de la terapia ARV, debe discutirse y concienciar a los padres o encargados. 36

37 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Coinfección de VIH y tuberculosis La OMS recomienda que las PVVS con tuberculosis completen por lo menos 2 meses de tratamiento para la misma, antes de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR), a menos que exista riesgo elevado de progresión de la enfermedad, riesgo vital o TCD4+ muy disminuido < a 50 cel/mm 3. Tabla 5 Tratamiento antirretroviral para los pacientes con infección tuberculosa concomitante. Situación Tuberculosis pulmonar (TB) y recuento de TCD4+ <50 cel/mm 3 o TB extrapulmonar Tuberculosis pulmonar y recuento de TCD cel/mm 3 o recuento total de linfocitos < cel/mm 3 Recomendaciones Iniciar el tratamiento antituberculoso. Iniciar uno de los siguientes tratamientos antirretrovirales: AZT/3TC/EFV AZT/3TC/NVP* AZT/3TC/ABC AZT/3TC/SQV/r** Iniciar el tratamiento antituberculoso. Iniciar uno de los siguientes tratamientos después de dos meses de terapia antituberculosa: AZT/3TC/EFV AZT/3TC/NVP* AZT/3TC/ABC AZT/3TC/SQV/r 37

38 PRONASIDA Situación Tuberculosis pulmonar y recuento de TCD4+ > 200 cel/mm 3 o recuento total de linfocitos > cel/mm 3 Recomendaciones Tratar la tuberculosis. Si es posible, vigilar los recuentos de linfocitos TCD4+. Iniciar el tratamiento antirretroviral conforme a lo descrito previamente. * Es el esquema utilizado actualmente por el PRONASIDA, el cual se inicia a la 8ª semana del tratamiento antibacilar. ** Es el esquema utilizado cuando es necesario el inicio de ambas terapias en conjunto. 38

39 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Monitoreo del paciente en terapia antirretroviral Una vez iniciada la terapia con ARV deben ser monitorizados en forma periódica para evaluar la respuesta clínica, inmunológica y virológica al tratamiento, vigilar los efectos adversos, la respuesta al mismo y promover la adherencia. Se deben realizar controles clínicos y laboratoriales. Las visitas de seguimiento deben incluir: 1. Un contacto inicial 2 y 4 semanas después del inicio del tratamiento, para evaluar efectos adversos y la adherencia. 2. Recuento de TCD4+ a los 4 meses luego del inicio y luego cada 6 meses. 3. Cuantificación de carga viral 4 meses luego del inicio y luego cada 6 meses o antes si se sospecha fracaso. 4. Exámenes laboratoriales para monitoreo de toxicidad de fármacos, aún sin síntomas clínicos; hemograma, plaquetas, general de orina, glicemia, perfil renal, perfil lipidico, perfil hepático. 5. Visitas clínicas periódicas, a las 2 semanas del inicio, luego de cada mes e incluso cada 2 meses en los pacientes estables. 6. Los efectos colaterales que deben ser monitoreados incluyen: - Fatiga, cefalea, malestar general mialgias y artralgias; - Molestias gastrointestinales; - Erupción cutánea con y sin fiebre; - Diarrea; - Sueño intenso, somnolencia y trastornos depresivos; - Nefroliatiasis. 7. Requieren suspensión de los medicamentos en forma inmediata: - Anemia severa; 39

40 PRONASIDA Neuropatía periférica; - Pancreatitis; - Alteración de más de 4 veces del funcional hepático; - Síndrome de Stevens Johnson; - Depresión severa; - Alteración de la función renal ó atrofia renal; - El síndrome de hipersensibilidad al ABC obliga a no reiniciar jamás la droga, por el riesgo de shock anafiláctico y muerte. 40

41 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Anexos Anexo 1 Indicaciones para realización de las pruebas de determinación de los niveles plasmáticos de ARN - VIH1 (Carga Viral) Indicación Clínica Información Uso 1- Síndrome de Establece un diagnóstico Certificar diagnóstico infección aguda cuando la prueba de por VIH anticuerpos anti-vih es no reactiva o indeterminada 2- Valoración inicial Carga viral basal Ayuda a decidir inicio o de una infección por retrasar el tratamiento VIH recién diagnosticada 3- Paciente sin Cambios de la carga Control evolutivo de la tratamiento cada viral infección 6 meses 4- Después del inicio Valoración inicial de la Decisión de continuar o del tratamiento eficacia del fármaco cambiar el tratamiento antirretroviral a las 4 a 8 semanas 5- Cada 4 o 6 meses Valoración de la eficacia Decisión de continuar o en pacientes con TAR antirretroviral y cambiar de tratamiento detección precoz de fracaso terapéutico 6- Cuadros clínicos o Asociación con carga Decisión de continuar, disminución significativa viral variable o estable iniciar o cambiar el del recuento de tratamiento Linfocitos TCD4+ 41

42 PRONASIDA Anexo 2 Recomendaciones para el uso de los test de resistencia farmacológica Ámbito clínico / recomendaciones Recomendado Fracaso virológico durante tratamiento TAR Supresión subóptima de la carga viral tras el inicio del tratamiento antirretroviral Fracaso del tratamiento de segunda línea A considerar Infección aguda por VIH y fracaso del tratamiento de primera línea No recomendado Infecciones crónicas por VIH antes del inicio del tratamiento Tras la interrupción de los fármacos Fundamento Determinar la función de la resistencia en el fracaso farmacológico y aumentar al máximo el número de fármacos activos en el nuevo régimen, en los casos indicados. Determinar la función de la resistencia y aumentar al máximo el número de fármacos activos en el nuevo régimen, en los casos indicados. Determinar si se ha producido una transmisión de virus resistente a fármacos y cambio de régimen en consecuencia. Establecer la prevalencia de virus resistentes. Las mutaciones de resistencia farmacológica pueden ser especies menores en ausencia de presión farmacológica selectiva. +Carga viral plasmática No pueden realizarse pruebas < ARN - VIH de determinación de copias/ml resistencia fiables, debido al bajo número de copias de ARN - VIH 42

43 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Anexo 3 Riesgos y beneficios del inicio precoz y tardío del tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+ asintomáticos Inicio precoz Beneficios: Control y reducción de la carga viral. Retraso en la progresión de la infección. Prolongación de la expectativa de vida. Disminución de la transmisión viral. Riesgos: Deterioro de la calidad de vida por los efectos colaterales. Desarrollo precoz de resistencia del virus. Transmisión de virus resistente a ciertos ARV. Limitación para la elección de ARV para los cambios. Inicio tardio Beneficios: Preserva opciones de tratamiento. Evita efectos colaterales que alteran la calidad de vida. Retrasa el desarrollo de resistencia a los ARV. Riesgos: Transmisión de la infección a otras personas. Deterioro progresivo del sistema inmune. Acortamiento del periodo de expectativa de vida. Difícil supresión de la carga viral en los estadios tardíos de la enfermedad. 43

44 PRONASIDA Anexo 4 Estrategias, relacionadas con el paciente y la medicación, para mejorar la adherencia. Informar y educar a los pacientes sobre los efectos secundarios; Disminuir la frecuencia, el número de pastillas y tratar los efectos adversos; Negociar un plan terapéutico, que el paciente entienda y con el que se comprometa; Emplear el tiempo necesario para educar al paciente y explicarle los objetivos del tratamiento y la necesidad de cumplimiento o adherencia; Determinar que el paciente está comprometido para tomar la medicación antes de la primera receta; Involucrar a familiares y amigos para que apoyen el régimen terapéutico; Desarrollar un esquema concreto para cada régimen específico, considerando su relación con las comidas, el horario diario y los efectos secundarios; Suministrar por escrito, el horario e ilustraciones de los fármacos y cajas para las pastillas diarias o semanales, relojes con alarmas, buscapersonas y otras ayudas mecánicas que ayuden al cumplimiento; Desarrollar grupos de apoyo o añadir los problemas de la adherencia a la agenda de los grupos de apoyo; Desarrollar vínculos con los grupos locales sobre adherencia, incluyendo sesiones informativas y estrategias prácticas; y, Considerar la realización de ensayos de pastillas. 44

45 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Anexo 5 Estrategias para mejorar la adherencia, basadas en el médico y el equipo sanitario Establecer una relación de confianza mutua; Servir como educador, fuente de información, apoyo y monitorización constante; Suministrar métodos de acceso entre las visitas para poder realizar preguntas, resolver problemas a través de reuniones informativas y educativas con sus pares, incluyendo la cobertura durante la ausencia por vacaciones/ conferencias; Monitorizar en forma constante el cumplimiento; intensificar el tratamiento en periodos de cumplimiento bajo (es decir, aumentar el número de visitas, reclutar a familiares/amigos, implicar a otros miembros del equipo, en especial por enfermedad mental o dependencias a sustancias químicas); Considerar la repercusión que tiene sobre el cumplimiento los diagnósticos nuevos, por ejemplo, depresión, enfermedad hepática, Wasting síndrome, recurrencia de sustancias ilícitas e incluir en el manejo alguna intervención sobre el cumplimiento; y, Utilizar a las enfermeras, farmacéuticos, educadores, organizaciones de voluntariado, directores de caso, asesores farmacológicos, auxiliares del médico, practicantes y enfermeras de investigación para reforzar el cumplimiento. 45

46 PRONASIDA Anexo 6 Intervenciones asociadas para mejorar la adherencia Consultas informativas sobre los beneficios de la adherencia; Entrevistas con los farmacéuticos sobre la adherencia terapéutica; Reuniones sobre la adherencia, las cuales deben ser multidisciplinarias; Recordatorios, relojes con alarmas, memos ubicados en los lugares mas frecuentados de la casa; Medidas de ayuda para el paciente, entre ellas, dibujos sobre las pautas terapéuticas, calendarios, pegatinas; Medidas de ayuda para el médico (Ej. Guías sobre medicamentos, dibujos, calendarios); y, Medidas de ayuda para el personal de enfermería, para apoyar a las PVVS. 46

47 Normas Nacionales de Tratamiento Antirretroviral Bibliografía 1. Aguayo R. Nicolás y col. Normas Nacionales de Tratamiento Antirretrovirales para las Personas Viviendo con el VIH/SIDA. MSP y BS. PRONASIDA Báez M. Eugenio Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Infección por el VIH/SIDA y sus complicaciones Documento de Consenso. Recomendaciones de GE- SIDA/PLAN NACIONAL sobre el SIDA respecto al Tratamiento ARV en adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana. ENFERM Infec. Microbiol. Clin. 2007, 25(1); 32/ Gatell. J, Clotet Sala, Podzamczer Pater, Miró Joseph y Mallolas Joseph. Guía practica del SIDA. Clínica, Diagnóstico y Tratamiento. 8º Edición. MASSON S.A Mensa. J, Gatell. J y colaboradores. Guía de Terapéutica antimicrobiana. 17º edición. MASSON Bartlett John y colaboradores. Tratamento clínico da infecçao pelo HIV en adultos Rachid Marcia, Schechter Mauro. Manual del HIV/AIDS. 8º Ediçao. Revista y ampliada. Revinter Centers for Disease Control and Prevention.1994 Revised classification system of human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, v.43, n.rr12, p.1-10, Guía de tratamiento clínico de la infección por VIH en pediatría. Programa nacional de DST y AIDS del Brasil. 3ª Edición World Health organization. Antiretroviral therapy in infants and children in resource-limited settings: towards universal Access recomendations for a public health approach. Geneva, Switzerland Recomendaciones para terapia antirretroviral en adultos y adolescente infectados por el VIH. 6º Edición. Brasilia 2005/