CONDROPATÍA ROTULIANA: TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO. Dr. Joan Leal-Blanquet MD, PhD Unidad de rodilla Parc de Salut Mar.

Transcripción

1 CONDROPATÍA ROTULIANA: TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Dr. Joan Leal-Blanquet MD, PhD Unidad de rodilla Parc de Salut Mar. Barcelona

2 ANATOMÍA Patela Tróclea femoral Estabilizadores pasivos Tendón rotuliano Retináculo lateral Retináculo medial MPFL Estabilizador activo Tendón cuádriceps

3 BIOMECÁNICA Mejora eficacia cuádriceps Aumento del brazo palanca Fuera del punto de contacto FT Cartílago espeso Fuerzas compresivas altas (>en flexión) Fricción mínima Fulkerson JP et al. Biomechanics of the femoro-patellar joint. In Disorders Of the Patello-Femoral joint. Baltimore.Williams&Wilkins, 1990, p25.

4 TUMEFACCIÓN BLOQUEO PATOLOGÍA ROTULIANA INESTABILIDAD DOLOR

5 HISTOLOGÍA

6 HISTOLOGÍA Propiedades del cartílago Avascular Aneural Alinfático Nutrición sinovial Estado avascular No migración de fagocitos i cels. pluripotenciales Aislamiento del condrocito Red de colágeno y PG

7 AFECTACIÓN CONDRAL Outerbridge 0: Cartílago normal I: Cartílago blando II: Cartílago con fisuras <1,5cm III: Fisuras hasta hueso subcondral >1,5cm IV: Exposición de hueso subcondral Patrón mixto, no contempla tamaño y poca correlación interobservador Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Jt Surg 1961; 43B:

8 AFECTACIÓN CONDRAL Fulkerson (localización): Tipo I: Afectación polo inferior de la patela Tipo II: Faceta lateral de la patela Tipo III: Faceta medial de la patela Tipo IVa: Polo proximal de la patela Tipo IVb: Afectación panpatelar

9 DIAGNÓSTICO RX / TC Lesión difusa Lesión osteocondral Evaluación de la morfología FP Orientación FP

10 DIAGNÓSTICO RNM Identificación más temprana que Rx Identificación de zonas de sobrecarga Identificación de los defectos de cartílago Gran sensibilidad para lesiones II-III No asociación entre lesión y clínica Mattila VM et al. Sensitivity of MRI for articular cartilage lesions of the patellae. Scandinavian Journal of Surgery 101:56-61, 2012

11 DIAGNÓSTICO RNM Análisis cuantitativo de la matriz del cartílago Cambios en el contenido de proteoglicanos indica lesión del cartílago Gadolinio como indicador de la densidad de GAG > captación de gadolinio, > concentración de GAG Na-MRI, distribución y densidad de Na

12 DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA Método de detección de incremento de actividad ósea metabólica Pérdida de información con imágenes solapadas SPECT mejora su detección

13 TRATAMIENTO CONSERVADOR Fisioteràpia Valoración morfológica Q-angle Dismetría BA cadera/rodilla/tobillo BM isquios/cuádriceps Rigidez lateral (TFL) Thomee R et al. Patellofemoral pain syndrome in young women. A clinical analysis of alignment, pain parameters, common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 5(4):

14 TRATAMIENTO CONSERVADOR Fisioteràpia Intentar mejorar los parámetros descritos No diferencia entre cadena abierta y cerrada No diferencias entre concéntricos y excéntricos Evitar activación selectiva muscular Herrington L et al. A controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercises for patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 37(4): Thomee R et al. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 77(12): Syme G et al. Disability in patients with chronic patellofemoralpain syndrome: a randomized controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Man Ther.2008.

15 TRATAMIENTO CONSERVADOR Patellar bracing / taping Dolor patelar Desplazamiento Tilt Malrotación Taping correctivo Aplicar fuerza medial Mejoría del dolor las primeras semanas McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther 1(2): Whittingham M et al. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 34(9):

16 TRATAMIENTO CONSERVADOR Ortesis plantar Prevención de lesiones Alineamiento biomecánico Confort Buena solución en combinación con RF Beneficio en el pie pronado más dolor FP Johnston LB et al. Effects of foot orthoses on quality of life for individuals with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 34(8): Nigg BM et al. Shoe inserts and orthotics for sport and physical activities. Med Sci Sports Exerc 31(7 Suppl): S

17 TRATAMIENTO CONSERVADOR Ácido Hyalurónico: Muy utilizado $$$$ Mejoría del dolor Efecto viscosuplementador Histología??? Mejoría en la escala de Mankin Control de la degradación futura Iannitti T et al. Preliminary histopatthological study of intra-articular injection of a novel highly cross-linked hyaluronic acid in a rabbit model of knee osteoarthritis. J Mol Hist 44:

18 TRATAMIENTO CONSERVADOR Platelet-rich plasma: Mejoría clínica (1yfu) Mediana edad con signos moderados OA No mejor que AH No de primera línea Signos leve OA mejores resultados Controversia en la literatura Filardo G et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 13:

19 TRATAMIENTO CONSERVADOR Peripheral Blood Stem Cells Mejoría histológica (ICRS score) Mejoría RNM No diferencia funcional (IKDC) Saw KY et al. Articular cartilage regeneration with autologous peripheral blood stem cells versus hyaluronic acid: A randomized controlled trial. Arthroscopy 29(4):

20 TRATAMIENTO CONSERVADOR Autologous Mesenchimal Stem Cells Mejoría clínica Mejoría RNM Alternativa para el tratamiento de la artrosis Método simple No IQ ni hospitalización Orozco L et al. Treatment of knee osteoarthritis with Autologous Mesenchimal Stem Cells: A pilot study. Transplantation. Epub Ahead of prtint. 2013

21 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Microfracturas Perforaciones en hueso subcondral con instrumento angulado Separadas 3-4 mm Descarga 6 semanas RHB inmediata Mejoría clínica Mejor en lesiones únicas que múltiples Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 16(2): Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:

22 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Microfracturas 77 casos <45 años Lesiones grado IV F-U 7-17 años Clínica: Mejoría del dolor en 80% y en escalas funcionales Histología: Mezcla de fibrocartílago i cartílago hialino Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 16(2): Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:

23 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Autoinjerto osteocondral Frecuente en paciente joven y activo A 2a f-up aumento en escala funcional 2nd look: Aspecto macro normal Histología: cartílago hialino Buena integración (RNM) Dificultad técnica Figueroa D et al. Osteochondral autografts in full thickness patella cartilage lesions. Knee 18: Jakob RP et al. Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections. Clin Orthop Relat Res

24 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Mosaicoplastia Múltiples autoinjertos osteocondrales Restaura la arquitectura Mantiene las propiedades mecánicas Espacio entre injertos rellenado por tejido fibroso Buena congruencia?? Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty. Journal of Medicine and Life 3(4): Hangody L et al.autologous osteochondral mosaicoplasty. Surgical technique.j Bone Joint Surg Am Mar;86-A Suppl 1:65-72

25 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Mosaicoplastia No riesgo de transmisión de enfermedades Alta tasa de supervivencia de condrocitos Restaura el hueso subcondral, buena integración Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty. Journal of Medicine and Life 3(4):

26 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Scaffolds Implantes de origen sintético Implantes acelulares Implante poroso Diferente composición hueso-cartílago Indicación superponible a mosaicoplastia No morbilidad zona donante Elevado coste Resultados controvertidos Gobbi A et al. Patellofemoral full-thickness chondral defects treated with Hyalograft-C. Am J Sports Med 34(11):

27 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Abrasión: Abrasión monitorizada del hueso subcondral 1mm de profundidad Reducción del dolor postiq hasta en un 53% de los casos Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy 1986; 2(1):

28 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Implantación de condrocitos cultivados Mejoría funcional (KOOS) Mejoría del dolor (EVA) Complicaciones Crepitación Artrofibrosis No relación entre resultado y tamaño de la lesión o edad Vanlauwe JJE et al. Characterized chondrocyte implantation in the patellofemoral joint. Am J Sports Med 40(8)

29 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Implantación de condrocitos cultivados Lesiones aisladas sintomáticas 80 pacientes (40/40) F-U meses No diferencias respecto a microfracturas ni clínica ni histologicamente Knutsen G et al. ACI compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J Bone Jt Surg 2004; 86A:455-64

30 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía protésica: Lesiones difusas Tamaño mayor Edad dependiente Walker T et al. Patellofemoral arthroplasty, the other unicompartimental knee replacement. J Bone Joint Surg Am Sep 19;94(18):

31 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía descompresiva: Osteotomía femoral Osteotomía tibial Osteotomía rotuliana Facetectomía Disminución de grosor Fulkerson JP. Anteriomedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malaligmenrt Clin Orthop Relat Res Jul-Aug;(177): Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop Relat Res Mar-Apr;(115): Yercan HS, Ait Si Selmi, Neyret P. The treatment of patellofemoral osteoarthritis with partial lateral facetectomy. Clin Orthop Relat Res 2005 Jul;(436):14-9. Vaquero J, Arriaza R. The patellar thinning osteotomy. An experimental study of a new technique for reducing patellofemoral pressure.int Orthop 1992;16(4):

32 Técnica a utilizar según tamaño 0-1 cm cm cm cm 2 >8 cm 2 Mosaicoplastia / Microfracturas / Lavado articular Mosaicoplastia / Microfracturas Mosaicoplastia / Microfracturas / ICA / Scaffolds Aloinjerto / Scaffolds Aloinjerto / Cirugía protésica

33 Y AHORA QUÉ?