DOLOR ANTERIOR DE RODILLA. Juan Jiménez Baquero Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)

Transcripción

1 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Juan Jiménez Baquero Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)

2 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Introducción: 50% lesiones por sobreuso Patellofemoral Foundation International Patellofemoral Study Group Más de 100 intervenciones descritas Tratamiento conservador Condromalacia???

3 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Breve recuerdo anatómico Hueso sesamoideo 7 carillas articulares Estabilizadores esqueléticos y ppbb Mecánica: 0º-20º: partes blandas > 20º: tróclea femoral

4 OBJETIVOS Revisión de conceptos en diagnóstico Revisión de conceptos en tratamiento Algoritmo terapéutico

5 DIAGNÓSTICO

6 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Dolor femoropatelar sin inestabilidad Inestabilidad femoropatelar: Rotatoria (tilt, hiperpresión ext) Traslacional (subluxación) Luxación aguda-recidivante

7 EPIDEMIOLOGÍA Sports Med Oct 1;42(10): What are the main running-related musculoeskeletal injuries? A systematic review. Lesiones asociadas en corredores en general: SÍNDROME ESTRÉS TIBIAL MEDIAL TEDINOPATÍA AQUÍLEA FASCITIS PLANTAR Lesiones asociadas en corredores ultramaratonianos FASCITIS PLANTAR SÍNDROME FEMOROPATELAR (7,4 % - 15,6%)

8 EPIDEMIOLOGÍA 5-6 pacientes / año en consultas de m.g. 25 % de los cuadros asociados a carrera. Tras 7 años, el 30% continúan con dolor. Dolor hasta 20 años tras el diagnóstico. Lankhorst NE et al. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2013; 47: Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sport Med 2013; 47:

9 PRONÓSTICO 1. Dolor de >2 meses 2. AKP score <70/ Manejo precoz Collins NJ, et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med 2013; 47:

10 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Anatomía patológica: inestabilidad Displasia troclear Rótula alta Ángulo Q aumentado Distancia TT:TG aumentada Insuficiencia MPFL

11 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Anatomía patológica: inestabilidad Dominancia vasto lateral - hipoplasia vasto medial Contractura tracto iliotibial Contractura retináculo lateral Contractura recto anterior (lux congénitas)

12 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Anatomía patológica: inestabilidad Torsión lateral de tibia Torsión medial de fémur Genu valgo Pie pronado

13 FISIOPATOLOGÍA Medidas estáticas: - No asociación con índice de altura del arco plantar - No diferencias entre PFPS en pies cavo o plano - No relación con genu valgo o varo (1 estudio solamente) - Pie pronado en relajación - Relación con ángulo Q (sobre todo si >20º) (9 estudios, 1 no encuentra relación) - Altura patelar medida con Insall-Salvati - Ángulo de tilt patelar - Ángulo del surco - Displasia troclear - Sensibilidad a nivel de retináculo lateral y medial - Mayor ángulo de rotación externa de cadera y menor de rot interna (causa?) - Otros: volumen e inclinación de fibras de vasto medial oblicuo, flujo

14 FISIOPATOLOGÍA Medidas dinámicas y otras: - Menor velocidad de pronación - Menor fuerza lateral máxima en carrera (al contacto con el suelo) - Menor momento de flexoextensión en carrera - Menor pico de torsión en extensión - Menor fuerza de musculatura del miembro afectado - Retardo del tiempo de activación de VMO - Sensibilidad propioceptiva en bipedestación y a 60º - Mayor proporción de hiperlaxitud articular en pacientes con PFPS - Peor autopercepción y mayor distrés mental - Mayor umbral neurológico para calor y menor para el frío...

15 FISIOPATOLOGÍA Ángulo Q Ángulo del surco Ángulo de tilt patelar 47 estudios 523 variables 8 se pudieron agrupar para estudio Menor fuerza de abducción de cadera Menor fuerza de rotación externa de la cadera Menor pico de torsión en extensión

16 DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Dolor sin inestabilidad ni mala alineación Teoría de la homeostasis tisular

17 FACTORES NOCICEPCIÓN ROTULIANA Traumatismo Fuerzas de compresión excesivas Afectación intraarticular Incremento presión barométrica Incremento presión intraósea Citoquinas Alteración ph Neuroma Dolor referido Miembro fantasma

18 TEORÍA DE LA HOMEOSTASIS Dye y cols. An analysis of objective measurements including radionuclide imaging in young patients with patellofemoral pain. Am J Sport Med 1985; 13: 432 Dye y cols. The use of scintigraphy to detect increased osseous metabolic activity about the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Dye y cols. Therapeutic implications of a tissue homeostasis approach to patellofemoral pain. Sports Med Arth Rev 2001;9: NO DIFERENCIAS EN CUANTO A FACTORES ESTRUCTURALES (dinámica?)

19 TEORÍA DE HOMEOSTASIS

20 DIAGNÓSTICO Exploración Escalas valoración RMN dinámica 3D Nunes GS, et al. Clinical tests for diagnosis of patellofemoral pian syndrome: systematic review with meta-analysis. Phys Ther Sport 2013 Feb;14(1):54-9 Lewinson RT, et al. Development and validation of a computerized visual analog scale for the measurement of pain in patients with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med Apr 25 [epub ahead of print] Freedman BR, Sheehan FT. Predicting three-dimensional patellofemoral kinematics from static imaging-based aligment measures. J Orthop Res 2013 Mar;31(3):441-7

21 TRATAMIENTO CONSERVADOR Evidencia científica Moderada evidencia en contra de rodilleras No diferencia final entre tapping y no tapping Trabajo propioceptivo + ejercicio aeróbico mejor que estiramientos Ultrasonido (no demostrado por escasez de bibliografía) Fortalecimiento de VMO Fortalecimiento de abductores de la cadera Órtesis en pies pronados (mejor blandas) Phys Ther Sport May;12(2):70-5. Epub 2010 Oct 14.Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: a cohort study.barton CJ, Menz HB, Crossley KM. Clin Biomech (Bristol, Avon) Sep 14. [Epub ahead of print]comfort and midfoot mobility rather than orthosis hardness or contouringinfluence their immediate effects on lower limb function in patients withanterior knee pain.mills K, Blanch P, Vicenzino B. Moyano FR, et al. Effectiveness of different exercises and stretching physiotherapy on pain and movement in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013 May;27(5): Brosseau L, et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev Feb 28;2:CD Swart NM, et al. The additional effect of orthotic devices on exercise therapy for patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2012 Jun;46(8):570-7 Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;4:CD006717

22 TRATAMIENTO CONSERVADOR

23 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Liberaciones laterales Reconstrucciones mediales Osteotomías TTA Técnicas combinadas

24 LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA Sangrado 5% frente 15% en abiertas. Indicaciones: Hiperpresión rotuliana externa Artritis + SHPRE, patella bipartita + SHPRE Como acompañante a otras cirugías NO EN JÓVENES CON DOLOR CRÓNICO Y BUEN TRACKING!

25 LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA

26 RECONSTRUCCIÓN DE MPFL Primer estabilizador pasivo Rotura a nivel de inserción femoral INDICACIONES Inestabilidad Reconstrucción temprana? CONTRAINDICACIONES Inmadurez esquelética Aumento TT-TG Patela alta Daño condral distal

27 RECONSTRUCCIÓN MPFL

28 OSTEOTOMÍAS TTA Ellsmie - Trillat (medialización) Fulkerson (anteromedialización) INDICACIONES Tilt + sublux con condropatía 3-4 distal o lateral CONTRAINDICACIONES Tilt sin subluxación Liberación lateral fallida TT-TG > 20 mm

29 OTROS PROCEDIMIENTOS Osteotomías desrotadoras fémur Osteotomías desrotadoras tibia Osteotomías varizantes femorales Retensado de partes blandas mediales Procedimientos ortopedia pediátrica etc...

30 PROPUESTA DE ALGORITMO DOLOR ANTERIOR DE RODILLA anamnesis y exploración: ángulo Q, ángulo surco, ángulo tilt alineación tilt aprensión Ober, Thomas tratamiento específico estudio rx inicial estudio rx inicial

31 PROPUESTA DE ALGORITMO ESTUDIO RX: bipe, lat, Merchant Estudios fuerza abd-rot ext cadera TRATAMIENTO CONSERVADOR: Rodillera si sublux o luxación Restricción actividad Cuádriceps + abductores/rot ext + propiocep. Si pie pronado valorar órtesis (blandas a medida) Ultrasonidos, TENS? Q alto Tilt Inest traslacional Q normal Tilt Q normal RMN/CAR CAR TAC DISTAL-LAT: TTA+LIB LAT +- MPFL NADA: TTA+LIB LAT MEDIAL: LIB LAT+CONDROPLASTIA (protetización patela si grado 4) Valorar trocleoplastia >20mm: TTA según CAR <20mm: valorar CAR exploradora

32 CONCLUSIONES Importancia de trabajo sistemático Valorar daño condral previamente a cirugías (mediante RMN o CAR) Terapias biológicas PFPS INESTABILIDAD TRAUMA

33 GRACIAS