Plan de cuidados estandarizado del paciente con A.C.V. (Accidente Cerebro Vascular)

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1 colaboraciones Plan de cuidados estandarizado del paciente con A.C.V. (Accidente Cerebro Vascular) JOSÉ IBÁÑEZ MUÑOZ Enfermero M. Interna Mª JOSÉ GODOY CHICLANA Supervisora M. Interna RAFAEL EXPÓSITO GODOY Enfermero M. Interna RESUMEN INTRODUCCIÓN Organizar el trabajo enfermero en atención En las últimas décadas del pasado siglo se han especializada en torno a Planes de Cuidados, desarrollado una serie de herramientas que le han conlleva la mejora de la calidad en los cuidados, permitido a la profesión enfermera abordar el puesto que unifica el lenguaje, los criterios de cuidado de los pacientes, siguiendo el método actuación de enfermería, así como planifica los científico centrado en los problemas. cuidados dentro del Proceso Enfermero. El proceso enfermero cuenta con herramientas Los pacientes con Accidente Cerebro Vascular que le permiten normalizar cada una de sus fases. (A.C.V.) se encuentran dentro de los que requie- Para identificar los problemas se cuenta con los ren un mayor nivel e intensidad en los cuidados, Diagnósticos Enfermeros de la North American precisando para su mejora, una estandarización Nursing Diagnosis Association NANDA) ; para en los mismos dentro de un Plan. establecer los resultados se tiene la Clasificación El objetivo sería crear un plan de cuidados que de Resultados de Enfermería (NOC) ; y para ver nos permita la actuación integral, estructurar el que tenemos que hacer para conseguir esos proceso utilizando las Clasificaciones NANDA resultados se cuenta con la Clasificación de NOC y NIC, favorecer la continuidad de cuidados Intervenciones de Enfermería (NIC). Estas homogeneizando la actuación enfermera y herramientas son un apoyo importante cuando reduciendo la variabilidad utilizando un soporte hay que desarrollar, planificar y transmitir, la estructurado. actividad de las enfermeras en sus pacientes, muy especialmente cuando esta se realiza de manera El método utilizado fue recabar aquellos estandarizada mediante los Planes de Cuidados. problemas que con mayor incidencia se dan en esos pacientes, así como ver la bibliografía El Accidente Cerebro Vascular (ACV), también 6,8,9 existente sobre el tema. Los problemas se denominado como Ataque Cerebro Vascular, se imbricaron dentro del Plan de Cuidados del encuentra entre las cuatro primeras causas de paciente Agudo, existente en nuestro centro, y mortalidad en los países desarrollados. siguiendo las directrices de la Comisión de Planes En España las tasas de incidencia son de 7. de Cuidados del Complejo Hospitalario, junto con en varones y 80 en mujeres por habitanel soporte metodológico del Proceso Enfermero, tes. se elaboró un Plan de Cuidados Estandarizado. Andalucía tiene tasas superiores a 00 casos El resultado fue un Plan con Diagnósticos por habitantes, por encima del infarto, la Enfermeros, 7 Criterios de Resultados con sus insuficiencia cardiaca, o los tumores de pulmón y indicadores y Intervenciones Enfermeras con mama. unas Actividades orientativas. Este Plan se Además los pacientes que sobreviven a un ACV plasmó en Hojas soportes para facilitar su acarrean importantes secuelas de tipo neurológiseguimiento y evolución. co que les provocan diferentes grados de invalidez con el consiguiente problema no solamente PALABRAS CLAVE sanitario, sino también de tipo social y económico. Cuidados / Cuidados de Enfermería / Plan de Las causas que dan lugar al ACV, ya sea C u i d a d o s d e E n f e r m e r í a / C u i d a d o s isquémico o hemorrágico, suelen ser en general, Estandarizados / Accidentes cerebrovasculares. Hipertensión, Obesidad, Sedentarismo, Fumadores, Intervenciones quirúrgicas recientes y, neuro excitantes (cafeína, cocaína, etc). La estancia media de un paciente con ACV INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p. 9

2 suele ser de entre 8 y días. Esta media de más comúnmente en las Valoraciones Iniciales estancia puede aumentar según las necesidades de Enfermería de pacientes con ACV (se hizo un del paciente y posibles complicaciones, siempre seguimiento, durante varios meses, de dichas en cada caso, individualizado. valoraciones para ver que problemas identificaban con mayor asiduidad los profesionales de JUSTIFICACIÓN enfermería a los pacientes con ACV; se cogieron los problemas más comunes por tratarse del Los pacientes que han sufrido un Accidente desarrollo de un plan estandarizado), lo que no Cerebro Vascular se encuentran dentro de los que implica que en este tipo de pacientes podamos requieren mayor cantidad de Cuidados encontrarnos otros Diagnósticos Enfermeros Enfermeros, lo cual no es óbice para que se deje distintos. A cada Diagnóstico Enfermero se ha de lado la calidad. vinculado un Criterio de Resultados con sus, Indicadores (Taxonomía NOC), así como una Nosotros los Enfermeros, y por tanto los serie de Intervenciones y Actividades (Taxono- Profesionales del Cuidado, estamos obligados a, mía NIC). dar la mayor calidad posible en nuestra atención especializada. Esto lo lograremos siempre que desarrollemos una serie de Intervenciones y DEFINICIÓN Actividades, iguales y uniformes, que necesariamente habrán de encuadrarse dentro del marco Un Accidente Cerebro Vascular puede definirse de una búsqueda concreta de Resultados. como la interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro. Hablaríamos de Por ello se elabora el presente Plan de Accidente Cerebro Vascular Isquémico cuando un Cuidados Estandarizado ya que planificar el vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro trabajo enfermero mediante un Plan de Cuidados resulta bloqueado por un coágulo de sangre, y de Estandarizado con taxonomía NANDA-NOC-NIC, Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico cuando nos va a aportar una serie de ventajas que van a un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración repercutir sobre el paciente: el uso de un lenguaje de sangre dentro del cerebro. común, la unificación de criterios de actuación, planificar los cuidados según el Proceso Por otro lado, el proceso Accidente Cerebro Enfermero... Vascular (ACV) se define como aquél en el que, tras la detección e identificación inmediata del Partiendo del Plan de Cuidados del Paciente episodio, se procede al diagnóstico de confirma- Agudo (se entiende por Paciente Agudo aquel en ción, investigación etiológica y tratamiento del el que se produce una interrupción brusca e mismo; se produce la conexión y coordinación con inesperada de las actividades cotidianas de la los centros de Atención Primaria y se aborda la persona, que precisa ingreso hospitalario, prevención secundaria y la rehabilitación. obligando al sistema sanitario a cubrir las necesidades) se construye este Plan manteniéndose El proceso tiene una serie de Límites: unos Diagnósticos y quitando otros (por ejemplo Límite de entrada: Llegada del usuario a la el Déficit de Autocuidados por considerar que unidad de hospitalización presentando generalmente se aborda más como un Problema síntomas compatibles: síndrome neurológico de Autonomía que como un Diagnóstico de inicio brusco y de posible origen vascular Enfermero). Se ha decidido mantener los cerebral isquémico o hemorrágico. Diagnósticos de Afrontamiento Inefectivo y Límite de salida: Alta médica por mejoría de su Afrontamiento Familiar Comprometido, por patología; Finalización de estudio; Traslado a entender que si bien en un proceso agudo puede otro hospital; Alta Voluntaria; Exitus vitae ser que no aparezcan de principio, no es menos cierto que su detección precoz puede ser muy Límites marginales: Usuarios derivados a salud beneficiosa para la buena evolución del paciente, mental; Usuarios derivados a servicios de ahí que se haya preferido mantenerlos en el quirúrgicos (La deriva de este tipo de pacien- Plan de Cuidados para que la enfermera no pierda tes a Salud Mental o a Servicios Quirúrgicos, no de vista dichos problemas y los detecte lo más conlleva la salida del Plan de Cuidados; dicho precozmente posible. plan deberá seguir manteniéndose, quedando a criterio del personal de enfermería, de dichos Se han añadido una serie de Diagnósticos de servicios, su posterior modificación). Enfermería (Taxonomía NANDA) que en nuestra experiencia hospitalaria nos hemos encontrado INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p. 0

3 PLAN DE CUIDADOS ingreso del paciente, que deberá estar estructura- El plan de cuidados busca predecir los cuidados da para garantizar que la recogida de datos sea que pueden necesitar los pacientes con A.C.V., o completa e integral. sus familiares / cuidadores, durante su hospitalivo, sobre el grado de intensidad de las distintas Por último, se incluye un Cronograma orientati- zación. Todo Plan comienza con una Valoración. Esta Intervenciones de Enfermería incluidas en el Plan se plantea encuadrada en el modelo de de Cuidados (Tabla ) Necesidades Básicas Humanas de Virginia Henderson. La realización de esta valoración de BIBLIOGRAFÍA una manera estructurada nos permitirá que la recogida de datos sea completa e integral,. North American Nursing Diagnoses además de que nos facilitará el focalizar y encuadefiniciones y clasificación Association. Diagnósticos enfermeros: drar cuales son los problemas fundamentales que se plantean en los pacientes con A.C.V. Editorial Elsevier. 00 La Valoración se encuentra expuesta en la. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación Tabla donde se recogen aquellas circunstancias de resultados de enfermería (NOC). Editorial que relacionadas con el paciente con A.C.V. y su Elsevier Mosby. 00. entorno, pueden suponer información relevante a. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de 6,7 la hora de planificar los cuidados. Es importante intervenciones de enfermería (NIC). Editorial tener en cuenta que muchos de los aspectos nos Elsevier Mosby. 00. vendrán dados por la información que se recabe del propio paciente, su familia o acompañantes,. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, por los datos registrados en otras fuentes (como Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, la historia clínica), así como de manera especial resultados e intervenciones. Interrelaciones los recogidos por la observación (tanto de NANDA, NOC, NIC. Editorial Harcourt Mosby. aspectos objetivos como subjetivos). 00. En el plan de cuidados que estandariza la. Sánchez Gómez N. Metodología enfermera, actuación enfermera, se cubre el objetivo de una estrategia de motivación. Revista contemplar los problemas más prevalentes que se Enfermería Científica. 999; 0-0: pueden presentar durante la hospitalización. En la 6. Proceso accidente cerebro vascular. Servicio Tabla se representa de manera esquematizada, Andaluz de Salud. Gestión por procesos siendo por otro lado necesario un soporte que asistenciales integrados. permita ir monitorizando su seguimiento (Imagen I) andalucia.es El soporte permite, además del seguimiento y 7. Consejería de Salud. Proceso asistencial evolución de los criterios, personalizar e indivi- integrado: ataque cerebrovascular. Junta de dualizar la situación de cada paciente con A.C.V. Andalucía. 00. mediante la activación o no de aquellos problemas 8. Fernández Román J.F. & col. Incapacitados con (NANDA) que la enfermera, con su juicio clínico, A.C.V.: diagnósticos, capacidad funcional y considere que son abordables y sobre los que características. Revista Rol de Enfermeria. espera obtener unos determinados resultados Abril 00; -. (NOC); los criterios de Resultados, con sus indicadores, podemos encontrarlos al final de la 9. Borja Herrero C & col. ACV. Plan estandarizado Hoja soporte, así como el significado de cada valor de cuidados. XII Jornadas de Interrelación de dentro de las escalas tipo Lickert que se utilizan Enfermería del Alto y Medio Vinalopo. Consejo para medir los resultados (Tabla ). Igualmente de Enfermería de la Comunidad Valenciana. puede activar aquellas intervenciones (NIC) que 00. realizándolas en cada situación particular, le permitan hacer avanzar al paciente hacia la consecución de los resultados esperados. El juicio clínico que le permite a la enfermera individualizar el plan de cuidados, ha de realizarse siempre tras la Valoración Inicial que hace la enfermera al INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p.

4 TABLA Necesidad RESPIRACIÓN ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN ELIMINACIÓN MOVILIZACIÓN REPOSO / SUEÑO TEMPERATURA HIGIENE / PIEL SEGURIDAD COMUNICACIÓN RELIGIÓN / CREENCIAS TRABAJAR / REALIZARSE ACTIVIDADES LÚDICAS APRENDER VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA ESTRUCTURADA SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES BÁSICAS DE V. HENDERSON DATOS A EXPLORAR Y REFLEJAR Dificultad para respirar. Ruidos respiratorios. Tubos respiratorios. Depresión de reflejos de náuseas y tos. Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardíaca. Tensión arterial. Apneas. Mucosidad. Saturación de oxígeno. Concentración de oxígeno suministrado. Fumador. Desea dejar de fumar. Necesidad de ayuda para alimentarse. Problemas de dentición. Problemas de la mucosa oral. Náuseas. Vómitos. Sigue algún tipo de dieta. Consumo total de líquidos diarios. Depresión de reflejos de deglución. Peso. Talla. IMC. Edemas. Incapacidad de realizar por sí mismo el uso del WC. Número y frecuencia de las deposiciones. Tipo de heces. Incontinencia fecal. Ayuda para la defecación. Síntomas urinarios. Incontinencia urinaria. Sondas urinarias. Situación habitual (cama, sillón, deambulante). Nivel funcional para la actividad / movilidad. Pérdida de fuerza. Inestabilidad en la marcha. Falta o reducción de energía para tolerar la actividad. Limitación de amplitud de movimientos articulares. Temblores. Posición en la que se encuentra. Cambios en el patrón de sueño. Ayuda para dormir. Estímulos ambientales nocivos. Tiempo que tarda en dormirse. Temperatura. Fluctuaciones de temperatura Estado de piel y mucosas. Higiene general. Presencia de lesiones o heridas. Presencia de sondas, etc. Alergias. Nivel de conciencia. Nivel de orientación. Alteraciones sensoperceptivas. Dolor. Caídas. Sigue indicaciones terapéuticas. Conductas violentas. Presencia, tipo y ubicación de vía venosa Habilidad. Dificultad en la comunicación con los demás. Con quién comparte el hogar. Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas de cuidado. Presencia e identificación del cuidador principal. Cuidador principal proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estímulo suficiente. Problemas de integración. Cómo le afecta su situación actual. Adaptación a los cambios. Conocimientos de su estado de salud. Aceptación de su estado de salud. Grado de participación en aspectos relacionados con su enfermedad. Tiene sensación de malestar o amenazas de origen inespecífico y sentimiento de aprensión. Temor expresado. Problemas emocionales. Conocimiento de los recursos disponibles en el hospital. Dificultad para realizar sus pasatiempos habituales. No se siente útil. Sensación habitual de estrés. Nivel de escolarización. Capacidad para el aprendizaje. Pérdidas de memoria. Interés por el entorno. Falta de información sobre su salud. Desea más información sobre. TABLA PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACV DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA 06 ANSIEDAD 08 TEMOR CRITERIOS DE RESULTADOS 0 Autocontrol de la ansiedad. 00 Elimina precursores de la ansiedad. 0 Autocontrol del miedo. 00 Elimina los factores precursores del miedo. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 70 Apoyo Emocional. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones. 80 Disminución de la ansiedad. Explicar procedimientos incluyendo sensaciones a experimentar. Tratar de comprender la perspectiva del paciente Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo. 70 Apoyo Emocional. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones. 80 Potenciación de la seguridad. Disponer un ambiente no amenazador. Mostrar calma. Escuchar los miedos del paciente / familia. INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p.

5 DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA 007 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 00 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO 08 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 0 RIESGO DE CAIDAS 0069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO CRITERIOS DE RESULTADOS 908 Detección del riesgo 9080 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. 0 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 0 Piel intacta 00 Eliminación intestinal 000 Patrón de eliminación 008 Movilidad 008 Se mueve con facilidad 000 Autocuidados: actividades de la vida diaria 0000(0-0-06) Come - Se viste Uso del WC Higiene (Especificar) 909 Conducta de prevención de caídas 9090 C o l o c a c i ó n d e barreras para prevenir las caídas. 0 Afrontamiento de problemas 00 Verbalización aceptación situación. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 0 Prevención de las úlceras por presión. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo (escala de Braden o Norton). Inspeccionar diariamente puntos de presión y estado de la piel. Utilizar colchonetas antiescaras, si procede. Aplicar protectores para codos y talones, si procede. 90 Vigilancia de la piel. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 00 Manejo del estreñimiento / impactación Vigilar signos y síntomas de estreñimiento / impactación. Vigilar la existencia de peristaltismo. Comprobar las evacuaciones intestinales (frecuencia, consistencia, color...) Fomentar la ingesta de líquidos salvo contraindicación. 080 Manejo de energía Determinar las causas de la fatiga. Ayudar al paciente a sentarse, traslado, cuidado personal, si fuera necesario. 070 Cuidados del paciente encamado Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Ayudar al paciente con las actividades de la vida diaria. 080 Cambio de posición Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. Colocar el posición de alineación corporal correcta. 6 Enseñanza: Actividad/Ejercicio prescrito Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito. Incluir a la familia / ser querido, si resulta apropiado. 800 Ayuda al autocuidado Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Proporcionar ayuda hasta que el paciente pueda asumir su autocuidado. Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no puede. 690 Prevención de caídas Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la probabilidad de caídas. Proporcionar dispositivos de ayuda en la deambulación. Utilizar barandillas, si es necesario. Colocar objetos al alcance del paciente. 0 Aumentar el afrontamiento Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Alentar actitudes de esperanza realistas. Tratar de comprender la perspectiva del paciente. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. 0 Apoyo en la toma de decisiones. Ayudar al paciente a identificar ventajas y desventajas de cada alternativa. Facilitar la toma de decisiones en colaboración. INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p.

6 DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA 007 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO 006 RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DEL CUIDADOR 06 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (especificar) 0078 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO CRITERIOS DE RESULTADOS 0 Afrontamiento de problemas. 00 Verbalización aceptación situación. 0 Preparación del cuidador familiar domiciliario. 00 Conocimiento papel cuidador. 07 Salud física del cuidador principal 070 Salud física 070 Nivel de energía 06 Salud emocional del cuidador familiar 060 Sensación de control 06 Idoneidad de los recursos percibida 0900 Capacidad cognitiva Está orientado. 80 Conocimiento: proceso de la enfermedad 800 ( ) Descripción proceso enfermedad causa o factores factores de riesgo signos y síntomas curso habitual complicaciones (Especificar). 60 Conducta de cumplimiento 600 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida. 8 Conocimiento: régimen terapéutico 806 Descripción de la medicación prescrita. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 0 Aumentar el afrontamiento Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Alentar actitudes de esperanza realistas. Tratar de comprender la perspectiva del paciente. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. 0 Apoyo en la toma de decisiones. Ayudar al paciente a identificar ventajas y desventajas de cada alternativa. Facilitar la toma de decisiones en colaboración. 700 Apoyo al cuidador principal Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. Determinar la aceptación del cuidador de su papel. 70 Apoyo a la familia Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. 80 Manejo de la medicación Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica. 70 Apoyo Emocional Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Explorar con el paciente qué ha desencadenado. las emociones. 70 Fomentar la implicación familiar Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado. Identificar los déficit de autocuidados. 0 Facilitar el aprendizaje Comenzar el aprendizaje sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender. Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión. 60 Enseñanza: proceso de la enfermedad Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de la enfermedad. Describir el proceso de la enfermedad, si procede. 68 Enseñanza: procedimiento / tratamiento 66 Enseñanza: medicamentos prescritos 6 Enseñanza: dieta prescrita 0 Acuerdo con el paciente Determinar la capacidad cognitiva y mental del individuo. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse. 66 Enseñanza: medicamentos prescritos Revisar el conocimiento que el paciente tiene de los medicamentos prescritos. 80 Facilitar la autorresponsabilidad Considerar responsable al paciente de sus propias conductas. Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente. 60 Modificación de la conducta Determinar la motivación al cambio del paciente. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p.

7 TABLA ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADO CRITERIO PUNTUACIÓN Autocontrol de la ansiedad. Autocontrol del miedo. Detección del riesgo. Conducta de prevención de caídas. Afrontamiento de problemas. Conducta de cumplimiento. Nunca Rara vez A veces Frecuentemente Constantemente Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Eliminación Intestinal. Movilidad. Autocuidados: Actividades de la Vida Diaria. Salud física del cuidador principal. Salud emocional del cuidador principal. Capacidad cognitiva. Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No Conocimiento: Proceso de la enfermedad. Conocimiento: Régimen terapéutico. Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso Preparación del cuidador familiar domiciliario. Inadecuado Ligeramente adecuado Moderadamente adecuado Sustancialmente adecuado Completamente adecuado TABLA CRONOGRAMA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CRITERIO 0 Acuerdo con el paciente. 700 Apoyo al Cuidador principal. 70 Apoyo a la Familia. 70 Apoyo Emocional. 0 Apoyo en Toma de Decisiones. 0 Aumentar el Afrontamiento. 800 Ayuda al Autocuidado. 080 Cambio de Posición. 070 Cuidados del paciente encamado. 80 Disminución de la Ansiedad. 6 Enseñanza: Actividad / Ejercicio prescrito. 66 Enseñanza: Medicamentos prescritos. 60 Enseñanza: Proceso de Enfermedad. 6 Enseñanza: Dieta prescrita. 68 Enseñanza: Procedimiento / Tratamiento. 0 Facilitar el Aprendizaje. 80 Facilitar la Autorresponsabilidad. 70 Fomentar la Implicación Familiar. 080 Manejo de la Energía. 80 Manejo de la Medicación. 00 Manejo del Estreñimiento / Impactación. 60 Modificación de la Conducta. 80 Potenciación de la Seguridad. 690 Prevención de Caída. 0 Prevención de Ulceras por Presión. 90 Vigilancia de la Piel Ingreso 8 h. º Día 8º Día º Día º Día X Día GRADO DE LA INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN EXTENSA: Realizar más de una vez las actividades, de manera marcada o incidiendo en ella varias veces con especial fuerza. INTERVENCIÓN MODERADA: Realizar las actividades de un manera normal. NO INTERVENCIÓN SEGÚN NECESIDAD: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera. INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p.

8 Imagen PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACV Nombre: Habitación: Edad: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS / CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES 6 ANSIEDAD (PC Adulto-Anciano agudo) 8 TEMOR r/c Deterioro sensorial, respuesta aprendida... m/p Auto-control de la ansiedad Elimina factores precursores 0 Auto-control del miedo Elimina factores precursores 80 Disminución de la ansiedad Explicar procedimientos incluyendo sensaciones a experimentar. Tratar de comprender la perspectiva del paciente. Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones, miedos. 70 Apoyo emocional Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones. 80 Potenciación de la seguridad Disponer un ambiente no amenazador. Mostrar calma. Escuchar los miedos del paciente / familia RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c Inmovilización física, humedad alteración de la sensibilidad, Detección del riesgo Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos 0 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Piel intacta 0 Prevención de las úlceras por presión Utilizar una herramienta de valoración de riesgo (escala de Braden o Norton). Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión. Inspeccionar diariamente puntos de presión y estado de la piel. Utilizar colchonetas antiescaras, si procede. Aplicar protectores para codos y talones, si procede. 90 Vigilancia de la piel Observar color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel INQUIETUDES nº 6 enero - junio 007 p. 6