Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008

Transcripción

1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapia combinada vrs la terapia convencional en el tratamiento de ojo seco grado II. Comparative study about the efficacy of the combined therapy vrs conventional therapy in the management of type II dry eyes. Carol Gisela Flores-Matamoros *, Doris Alvarado **, Belinda Rivera** Resumen. El ojo seco es una patología ocular caracterizada por déficit y evaporación de la película lagrimal. Objetivo: Comparar la eficacia de la terapia convencional versus combinada en el tratamiento de ojo seco grado II; en pacientes con edades entre años atendidos en la Servicio de Oftalmología del Hospital General San Felipe. Material y Métodos: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado cuyo universo es de 400 pacientes diagnosticados con ojo seco grado II, que se distribuyeron en dos grupos, a uno se le aplicó terapia convencional (HP-GUAR) n= 200 y al grupo de casos terapia combinada (HP- GUAR MÁS CICLOSPORINA AL 0.1%) n=200 fueron sometidos a la aplicación de pruebas diagnósticas de ojo seco grado II. Posteriormente se realizaron tres controles al primer, tercer y sexto mes para evaluar su evolución. Se consideró como éxito aquellos pacientes en quienes aumentó la producción lagrimal y no presentaron tinción corneal o apenas 1/3 de tinción del área total de la córnea. Resultados: El 61% de los pacientes tratados con terapia combinada mejoró su producción lagrimal comparada con el 7% manejado con terapia convencional. Un 36% de los pacientes que recibieron terapia combinada no mostraron tinción corneal y el 63% restante mostró tinción de 1/3 de la superficie corneal, comparada con el 1% que no tuvieron tinción corneal y un 74% presentó tinción de 2/3 del área total de la córnea tratados con terapia convencional. Conclusión: La terapia combinada (HP-GUAR MÁS CICLOSPORINA AL 0.1%) es más efectiva porque mejora la producción lagrimal y reduce la tinción corneal comparada con los pacientes que recibieron la terapia convencional. La diferencia fue estadísticamente significativa con la prueba Z sin corregir = con una p=0.01. Palabras Clave: Queratitis Sicca, Ojo seco Grado II, Terapia anti-inflamatoria, terapia sustitutiva. Abstract. Dry eye síndrome is an ocular pathology characterized by deficient and rapidly evaporating tear film. Pourpose: To compare the efficacy of conventional versus combined therapy in the management of type II dry eye in patients between the ages of 50 and 60 years who attend the Ophthalmology Service of San Felipe General Hospital. Material And Methods: this is a randomized clinical trial whose universe is 400 patients diagnosed with type II dry eye syndrome, they were distributed in two groups, one received conventional therapy (HP-GUAR) n=200 and the other received combined therapy (HP-GUAR and 0.1% Cyclosporine) n=200. Clinical exams were practiced at months 1, 3 and 6 to asses response to the treatment. Success was defined as those patients in which the tear production increased and didn t have corneal staining or was less than 1/3 of the corneal surface. Results: 61% of patients from the combined therapy group improved the tear production compared to 7% from the conventional group. 36% of patients from the combined therapy group had no corneal staining and 63% showed staining of 1/3 or less of the corneal surface, compared to the conventional therapy group which had 1% of no staning and 74% had staining of 2/3 or more of the corneal surface. Conclusion: Combined therapy (HP-GUAR and 0.1% cyclosporine) is more effective because it improves tear production and reduces corneal staining. The difference was statistically important with a Z test = and p=0.01. Key Words: Type II Dry Eye, Keratoconjunctivitis Sicca, Substitutive Therapy, Anti-Inflammatory Therapy. * Residente III año Post-Grado de Oftalmología. ** Médico Especialista Servicio de Oftalmología, Hospital General San Felipe.

2 116 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 Introducción El síndrome de ojo seco, conocido también como queratoconjuntivitis sicca es una condición de la superficie ocular causada por un déficit y/o evaporación lagrimal excesiva que provoca síntomas como ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa y alteraciones de la superficie corneal y conjuntival. (1-4) Se caracteriza por ser una de las patologías oculares más frecuentes, con un aproximado del 5 al 30% de la población mundial que se ve afectada en esta patología. En Estados Unidos se cree que aproximadamente el 7 al 25% de la población adulta presenta un cuadro de ojo seco. Esta condición prevalece en mujeres de edad avanzada, se puede asumir que el 20% de la población por encima de los 40 años de edad tiene síndrome de ojo seco. (5) En América Latina los datos expuestos han sido un sub-registro, debido a que muchas veces pasa desapercibido (5-8). En nuestro país carecemos de datos estadísticos, debido a que sus manifestaciones clínicas están presentes en muchas otras patologías oculares y su diagnóstico es bastante complejo, por lo tanto su tratamiento muchas veces esta mal enfocado. Por muchos años se ha creído que la patogénesis del ojo seco es por una simple deficiencia del volumen lagrimal acuoso secretados por la glándula lagrimal principal y la glándula lagrimal accesoria. Ahora se sabe que hay cambios cualitativos en la producción lagrimal asociada a una inflamación crónica de la superficie ocular lo que provoca una pérdida de la capa mucoide que consiste en glucoproteinas hidratadas (mucina) que juegan un papel importante en mantener la hidratación de la superficie ocular y contribuye a la estabilidad de la película lagrimal. (7-10) En 1995, The National Eye Institute dividió en dos categorías la patogenia de ojo seco, la primera categoría es causada por una deficiencia acuosa de la película lagrimal y la segunda categoría es dada por la evaporación. El primero fue subdividido y asociado al Síndrome de Sjögren y no asociado al Síndrome de Sjögren. Se han realizado estudios histológicos en ambos grupos encontrándose una atrofia del tejido acinar e insterticial de la glándula lagrimal con infiltración de células plasmáticas y linfocitos. Se evidenció la alta prevalencia del Antigeno Leucocitario Humano (HLA) se ha asociado a infecciones virales que pueden jugar un rol de la iniciación de la inflamación autoinmune de la glándula lagrimal. Esta inflamación crónica conlleva a una destrucción de la superficie conjuntival de las células caliciformes y de los conductos de la glándula principal y accesoria que generan una inestabilidad secundaria de la película lagrimal. (3-5,15) La producción de la lagrima disminuye con la edad sin embargo se ha estimado que solo se necesita un 10% de la producción lagrimal acuosa para mantener la superficie ocular normal. (8) El ojo seco se clasifica en tres grados, de acuerdo a la gravedad de la enfermedad: Grado I es la presencia de ojo seco con lesiones reversibles, no diagnosticables por biomicroscopía pero con alteraciones de la osmolaridad lagrimal y síntomas ligeros de resequedad ocular. Grado II: es la existencia de lesiones reversibles sobre la superficie corneal y conjuntival, incluye lagrimeo, ojo rojo, prurito, sensación de cuerpo extraño, fotofófobia, signos como, disminución del menisco lagrimal, alteraciones en el tiempo de ruptura de la lágrima, queratitis puntata y filamentosa. El Grado III: se evidencian lesiones corneales y conjuntivales irreversibles como leucomas, neovascularización corneal, simbléfaros, en casos graves puede llegar a complicaciones serias como la perforación corneal y escleritis necrotizante. (4) El diagnóstico de esta enfermedad es complejo no es tan simple como parece, pues depende de la historia clínica, de la evaluación a través de la lámpara de hendidura buscando la presencia de defectos sobre la superficie corneal y conjuntival, cantidad de producción basal y refleja de la producción lagrimal en un tiempo determinado, tiempo

3 Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapia combinada vrs 117 de ruptura lagrimal y la citología de impresión en búsqueda de células inflamatorias sobre la superficie ocular. (9) Actualmente no existe tratamiento para el ojo seco y lo que conocemos es la terapia sustitutiva que consiste en mejorar la lubricación con soluciones hipotónicas e isotónicas. La mayoría de los pacientes sufren en búsqueda de un tratamiento que no encuentran por falta de acierto médico. El oftalmólogo le explica al paciente que es una enfermedad crónica e incurable, pero que en la mayoría de los casos no es grave y que existe tratamiento que puede disminuir su sintomatología. (2) Cualquier tratamiento médico resulta incompleto si no se sigue indicaciones de protección ambiental, por ello el paciente necesita vivir en ambientes sin aire acondicionado, aire húmedo y puro. Es conveniente el uso de gafas, evitando los saunas, acercarse a fogatas, chimeneas o barbacoas, evitar exposición a la luz, sobre todo las personas que viven en lugares tropicales, lugares expuestos a fotoquímicos. (2,10-13) La radioterapia y el láser sobre la glándula lagrimal para estimular la secreción acuoserosa, ha sido propuesta sin embargo aun esta en estudio. (2) El uso de lentes de contacto puede provocar abrasión corneal lo cual aumenta la predisposición al ojo seco. El uso de lentes hidratados se ha utilizado como terapia ocasional en aquellos pacientes con abrasiones cornéales severas. El masaje de los párpados es una forma de liberar componentes lipídicos y mucinoides, acompañándole de esponja o masaje caliente. (10-12) El tratamiento hormonal sobre todo en la administración de estrógenos en aquellos pacientes con Síndrome de Sjögren se ha visto que produce una mejoría de los síntomas oculares del ojo seco. Se sabe que los andrógenos tienen receptores en las células lacrimales secretoras, que son capaces de estimular los componentes acuoserosos y lipídicos que a su vez incitan el tamaño de las glándulas, regulan su arquitectura celular, aumenta la síntesis proteica, incrementa la secreción lagrimal, ejerce protección inmunológica y el control inflamatorio. (13-15) El tratamiento sustitutivo es el más usado en nuestro medio y su objetivo es disminuir los daños provocados al epitelio corneal y conjuntival. Las lágrimas naturales contienen surfactantes, electrolitos y agentes viscoelásticos para incrementar el tiempo en la superficie ocular, y minimizar de esta manera el tiempo de desecación y muerte celular. El HP-GUAR contiene polyetilenoglicol al 0.4% y polipropilenoglicol al 0.3% con el polímero hidroxipropil guar como un agente gelante que incrementa la viscosidad y las propiedades bioadhesivas diseñadas para la retención de los dos agentes lubricantes (5). En estudios previos se ha encontrado que la acción del glicol polietileno 400 y el glicol polipropileno crean una capa reparadora de la superficie corneal manteniendo un PH de 7.0 permitiendo mayor viscosidad y lubricación, esta gelificación estabiliza la película lagrimal ya que el HP-GUAR se une al borato aumentado significativamente el tiempo de ruptura de la película lagrimal. (2) La terapia anti-inflamatoria ha tenido varios tropiezos debido a los riesgos que conllevan el uso de esteroides por tiempo prolongado, que pueden ser entro otros: el glaucoma y la catarata. Por ello se ha buscado terapias alternativas con menos efectos tópicos y sistémicos que disminuyan la actividad inflamatoria de la enfermedad como la ciclosporina que es un inmuno-regulador capaz de inhibir reversiblemente la acción autoinmune de las células T colaboradoras las cuales codifican la activación de múltiples linfoquinas capaces de estimular la agresión celular. La ciclosporina A al 0.1% es una formulación tópica la cual se liga a una proteína citosólica (la ciclofilina), e inhibe la actividad de las células T y con ello estas células liberan citoquinas inflamatorias como

4 118 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 la interleucina-2 (IL-2) e interferón (INF), bloqueando la reacción antígeno anticuerpo, dando como resultado la reducción de la inflamación provocada por las células T. (2-4,15-17) El propósito de este estudio es proponer un protocolo diagnóstico y terapéutico que permita la rehabilitación visual combinando una terapia sustitutiva y anti-inflamatoria en los pacientes con ojo seco grado II que asisten a la consulta externa de oftalmología del Hospital General San Felipe. Material Y Métodos Este estudio se realizó en la Consulta Externa de Oftalmología del Hospital General San Felipe en el periodo comprendido de Agosto del 2005 a Mayo del Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, cuyo universo es igual a la muestra formado por 400 pacientes que cumplían los síntomas y signos de ojo seco grado II, en edades comprendidas entre años de ambos sexos, se les aplicó una entrevista estructurada, una evaluación a través de la lámpara de hendidura sobre la superficie ocular, pruebas diagnósticas como: Test de Secreción Basal Lagrimal (TSBL), Test de Schirmer I (TSI), Tinción con flurosceína para determinar queratitis puntata y filamentosa y Tiempo de Ruptura Lagrimal (TRL). Se distribuyeron al azar 200 pacientes para el grupo de casos y 200 pacientes para el grupo de controles. Al grupo control se les administró la terapia convencional (HP- GUAR) 1 gota cada seis horas por un periodo de tiempo de seis meses. Al grupo de casos se le administró la terapia combinada (HP- GUAR+CICLOSPORINA al 0.1%) 1 gota cada seis horas de cada medicamento separados por un intervalo de 30 minutos por un periodo de tiempo de seis meses. Se retiró la etiqueta de ambos medicamentos para evitar la contaminación de variables ajenas al estudio, se identificó como frasco No 1 (H-P GUAR) y No 2 (ciclosporina al 0.1%). Se evaluó la respuesta al medicamento en ambos grupos, mediante la revisión médica al primer, tercero y sexto mes y en las cuales se aplicó una entrevista indagatoria y la aplicación de pruebas de TSBL, TSI, TRL, Tinción con flurosceína para determinar queratitis puntata y filamentosa vista a través de la lámpara de hendidura. Origen y utilidad del instrumento: Actualmente no existe un protocolo para diagnosticar específicamente ojo seco grado II lo que hay son varias pruebas que nos llevan al diagnóstico. Los autores se vieron obligados a seleccionar cada prueba y unir los resultados para obtener un diagnóstico preciso de ojo seco grado II. En su origen el TSI se ideo para cuantificar el lagrimeo reflejo debido a una estimulación conjuntival, actualmente es un medio para estimar la producción lagrimal; se debe evitar instalación de medicamentos al ojo. Las pruebas de Schirmer para la cantidad de lágrima solo son una medida de la capa acuosa de la lágrima. Las pruebas se realizan con una tira de papel de filtro Whatman de 5x30mm milimetrados. El papel se dobla de manera que 5mm de la tira se encuentren dentro del fondo de saco y los 25mm restantes sobresalgan por encima del párpado inferior. Los pacientes normales humedecerán de 10-30mm al final de 5minutos. El test de secreción basal se realiza de la misma forma con la diferencia que se aplica anestésico conjuntival sobre la superficie ocular, se realiza un secado muy cuidadoso con un pañuelo finalmente se coloca la tira, se pide al paciente que mantenga los ojos cerrados, se considera anormal si el valor es inferior a 5mm a los 5 minutos. El TRL es la cantidad de tiempo que es necesario para que aparezca un punto seco. La prueba se realiza de la siguiente manera: se instala flurosceína en la superficie corneal y se indica al paciente que parpadeé varias veces para extender la tinción a continuación se le pide que mire hacia delante, se inspecciona la película lagrimal con luz de cobalto para observar el desarrollo de un islote negro en medio de la película verde. Un tiempo anómalo es el que resulta inferior a los 10 segundos.

5 Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapia combinada vrs 119 La tinción con flurosceína es bastante útil para diagnosticar queratoconjuntivitis sicca, tiñe las células que carecen de protección de la película lagrimal precorneal y el moco. En los casos más leves la tinción se limita a la conjuntiva y en tanto que los más graves se tiñe la mayor parte de la córnea. Elaboración del instrumento: La escala para medir la presencia o ausencia de los signos y síntomas del ojo seco grado II fue elaborada por los autores, haciendo una integración por medio de una entrevista con las siguientes preguntas: visión borrosa, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, prurito y fotofobia, la cual se asignó el valor de 1 a la respuesta positiva y 0 a la respuesta negativa. La evaluación de la superficie corneal, para determinar queratitis puntata y filamentosa utilizando tinción con flurosceína se determinó el grado de tinción entre normal, leve, moderada, y severa. Normal (Sin tinción) corresponde a una puntuación de 0. Leve: corresponde a una puntuación de 1 sí tiñe 1/3 de la superficie corneal. Moderada: corresponde a una puntuación de 2 sí tiñe dos tercios de la superficie corneal. Severa: corresponde a una puntuación de 3 sí tiñe tres tercios de la superficie corneal. El TSI se asignó una puntuación de 0 al reflejo lagrimal mayor de 15mm (normal), y de 1 al reflejo lagrimal menor de 15mm (Hiposecreción) El TSBL se le asignó una puntuación de 1 a una secreción basal de 7-10mm (normal), puntuación de 2 es una secreción basal de 3-6mm (anormal), una puntuación de 3 a una secreción basal de 0-3mm (Hiposecresión). El TRL se le asignó un puntaje de 0 mayor de 10 segundos (normal) y un puntaje de 1menor de 10 segundos (anormal). Dando como resultado una puntuación total de 15 puntos a los pacientes que tenían las características de ojo seco grado II. Para validar el instrumento se elaboró una prueba piloto, que constaba de 15 personas en presencia de los autores, esto se llevó a cabo 1 mes antes de realizar el estudio. El diseño de la base de datos y el procesamiento de la misma se realizó con el programa informático Epi Info Versión con las pruebas de significancia estadística, porcentaje, frecuencia y medidas de tendencia central. A cada uno de los pacientes se les presentó un formulario de consentimiento informado en el cuál se describió el titulo del estudio, investigador, procedimientos, riesgos y beneficios, confidencialidad, derechos a negarse o retirarse del estudio, preguntas y comentarios. Resultados De los 400 pacientes el 66% de la población estudiada eran del sexo femenino y el 34% eran del sexo masculino. Para el sexto mes de tratamiento los paciente que recibieron terapia combinada habían experimentado una mejoría en el 72% de los casos y reportaron la ausencia de síntomas como ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, lagrimeo, prurito, fotofobia y dificultad para abrir los ojos por la mañana, comparado con el grupo control quienes afirmaron que solo el 42% de los pacientes tratados con terapia convencional tuvieron regresión de los síntomas antes señalados. En el sexto mes de Terapia Combinada los pacientes del grupo de Casos presentaron en el TSI un aumentó de su secreción lagrimal mayor a 15mm en un 61% de esta población y solo un 39% de la misma población se mantuvo con una secreción lagrimal menor a 15mm, mientras que en el grupo Control solo el 7% de los pacientes tratados con terapia convencional aumentó su secreción lagrimal a mas de 15mm y el 93% restante mantuvo una secreción lagrimal menor de 15mm. (Ver tabla 1) Cuando se realizo el TSBL al sexto mes se logro comprobar que un 56% de los pacientes del grupo de Casos incrementó su secreción basal lagrimal de 7-10mm mientras que el

6 120 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 restante 44% obtuvo un nivel de secreción basal entre 6-4mm. Durante el mismo periodo y luego de aplicar el TSBL en el grupo Control se demostró que solo el 8% de los pacientes tratados con terapia convencional aumentó su secreción basal lagrimal entre 7-10mm y el 92% restante alcanzó un nivel de secreción basal entre 6-4mm.Cabe destacar que no se presentó ningún paciente con secreción lagrimal por debajo de los 3mm en ambos grupos después de haber iniciado cualquiera de las dos terapias. (Ver tabla 2) cual solo en un 1% no hubo tinción en el área corneal, el 24% obtuvo una tinción corneal de 1/3, un 74% presentó tinción corneal de 2/3 y el 1% restante presentó una tinción corneal de 3/3. (Ver tabla 4) TABLA 2 Test de Secreción Basal Test de Secreción Basal de la Lágrima (TSBL) 3-6MM 7-10MM (ANORMAL) (NORMAL) N (%) N (%) Tabla 1 Test de Schirmer I (TSI) Test de Schirmer (TSI) HP- GUAR PRIMER MES 187 (93) 13 (7) TERCER MES 185 (92) 15 (8) SEXTO MES 185 (92) 15 (8) MENOR DE 15MM MAYOR DE 15MM (HIPOSECRECION) (NORMAL) (%) N (%) HP- GUAR PRIMER MES 189 (94) 11 (6) TERCER MES 187 (93) 13 (7) SEXTO MES 187 (93) 13 (7) PRIMER MES 160 (80) 40 (20) TERCER MES 108 (54) 92 (46) SEXTO MES 78 (39) 122 (61) En el grupo de Casos el 61% alcanzó un tiempo de ruptura lagrimal mayor de 10 segundos mientras que el 39 % mantuvo un tiempo de ruptura lagrimal menor de 10 segundos, comparado con el grupo Control que únicamente el 24% de su población incrementó su tiempo de ruptura lagrimal a más de 10 segundos y el 76% de estos fue menor de 10 segundos. (Ver tabla 3). La evaluación de la superficie corneal a través de la lámpara de hendidura mediante la técnica de tinción con flurosceína (Queratitis Puntata), mostró durante el sexto mes de tratamiento en el grupo de Casos que el 36% de estos pacientes no tenia tinción corneal y un 63% redujo a 1/3 de tinción corneal, mientras que solo un 1% de los pacientes de este grupo obtuvo una tinción corneal de 2/3. En comparación al grupo Control en el PRIMER MES 156 (77) 44 (23) TERCER MES 102 (51) 98 (49) SEXTO MES 88 (44) 112 (56) Los resultados de queratitis filamentosa mediante la misma técnica demostraron en el grupo de Casos que el 17% no presentaba tinción corneal, el 66% presentó una tinción de 1/3 y un 17% obtuvo una tinción de 2/3. En el grupo Control el 14% presentó tinción corneal de 1/3, el 80% presentó una tinción corneal de 2/3 y el 6% presentó tinción corneal de 3/3, cabe aclarar que en este grupo no se presentó ningún paciente sin tinción. (Ver tabla 5) TABLA 3 Tiempo Ruptura Lagrimal. TEST DE RUPTURA LAGRIMAL (TRL) MENOR DE 10 MAYOR DE 10 SEGUNDOS SEGUNDOS (ANORMAL) N (%) (NORMAL) N (%) HP- GUAR PRIMER MES 184 (92) 16 (8) TERCER MES 177 (88) 23 (12) SEXTO MES 152 (76) 48 (24) PRIMER MES 183 (91) 17 (9) TERCER MES 98 (49)) 102 (51) SEXTO MES 78 (39) 122 (61)

7 Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapia combinada vrs 121 Se obtuvo diferencias estadísticamente significativas utilizando la prueba Z para diferencias de medias sin corregir= 20.70, aun nivel de significancia P= TABLA 4 Tinción en la Superficie Corneal Tinción Con Flurosceína (Queratitis Puntata) HP- GUAR 3 TERCIOS 2 TERCIOS 1 TERCIO SIN N (%) N (%) N (%) TINCION N (%) PRIMER MES 111 (55) 89 (45) 0 (0) 0 (0) TERCER MES 29 (15) 100 (49) 70 (35) 1 (1) SEXTO MES 2 (1) 150(74) 47 (24) 1(1) PRIMER MES 83 (42) 111 (55) 6 (3) 0 (0) TERCER MES 0 (0) 51 (26) 148 (73) 1 (1) SEXTO MES 0 (0) 2 (1) 126 (63) 72(36) TABLA 5 Filamentos en la Superficie Corneal Tinción Con Flurosceína (Queratitis Filamentosa) HP- GUAR 3 TERCIOS 2 TERCIOS 1 TERCIO SIN N (%) N (%) N (%) TINCION N (%) PRIMER MES 82 (41) 118 (59) 0 (0) 0 (0) TERCER MES 14 (7) 110 (55) 76 (38) 0 (0) SEXTO MES 11(6) 162 (80) 27(14) 0 (0) PRIMER MES 148((74) 47 (23) 5 (3) 0 (0) TERCER MES 1 (1) 47 (24) 152(75) 0(0) SEXTO MES 0 (0) 33 (17) 134 (66) 33(17) El 4% de los pacientes del grupo de Casos presento como único efecto adverso al uso de la Ciclosporina al 0.1% ardor de la superficie ocular, efecto que resulto tolerable para este grupo de paciente y que les permitió continuar en el estudio. Discusión Este estudio clínico permite corroborar la eficacia terapéutica que ofrece la combinación del frente al uso del HP-GUAR como terapia única en el manejo del Ojo Seco Grado II. La efectividad que demostró la terapia combinada confirma las hipótesis expuestas por Charters, quién propuso que el efecto antinflamatorio de la Ciclosporina tendría combinada con el HP-GUAR un resultado que teóricamente debería tener un mayor efecto terapéutico sobre el Ojo Seco Grado II. (10) La Ciclosporina usada en combinación con el HP-GUAR aún durantes periodos tan prolongados como seis meses, demostró ser mas segura que los esteroides como terapia antinflamatoria. (2) Al analizar ambos grupos se demostró un aumento de la producción lagrimal en el 61% de los pacientes en el grupo de terapia combinada causando mayor permanencia de la película lagrimal sobre la superficie ocular y minimizando de esta manera el tiempo de desecación y muerte celular, esto es compatible con otros estudios realizados por Lemp. (9) La acción antinflamatoria de la Ciclosporina puede evaluarse en este estudio por la reducción de la tinción corneal tanto de la queratitis puntata (63%) como filamentosa (66%) y la ausencia de tinción corneal en un 36 y 17% de los pacientes sometidos a la terapia combinada en comparación a los resultados obtenidos en el grupo manejado con la terapia convencional que asemeja a lo expuesto por Kunert y Cols. (2) El tiempo de ruptura lagrimal se incrementó en el 61% de los pacientes tratados con la terapia combinada, esto comprueba que la terapia combinada estabiliza más rápidamente la película lagrimal. (3-4) Estudios preliminares reportaron un aumento en el TRL mayor a los 10 segundos en los pacientes sometidos a la terapia con HP- GUAR, sin embargo en esta investigación en particular los pacientes del grupo Control presentaron en un 76% un TRL menor a los 10 segundos. ( 7-10) En este estudio la prevalencia de ojo seco grado II fue mayor en el sexo femenino en

8 122 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 un 66%, lo que confirma lo publicado por Schein y cols.(1) Todo lo expuesto previamente nos lleva a una conclusión el tratamiento de Ojo Seco Grado II debe estar encaminado a dos objetivos el primero a reponer volumen y disminuir la evaporación de la lágrima y el segundo a atacar el componente inflamatorio que genera alteración e inestabilidad de la película lagrimal y daño en la superficie ocular. Recomendaciones A partir de este estudio se debe implementar un protocolo que incluya idealmente el TSI, TSBL, TRL y las Pruebas de Tinción Corneal para diagnosticar el Ojo Seco de Grado II. Hecho el diagnostico de Ojo Seco Grado II a cada paciente que presente esta patología se le debería de aplicar una terapia de HP- GUAR + Ciclosporina al 0.1%. Agradecimientos Al Lic. Josué David Zelaya por su aportación en el análisis estadístico, al Dr. Erwin Ochoa Alcántara y al Dr. José Luís Salinas por su incansable colaboración en la preparación de este estudio. Bibliografía 1. Schein OD, Tielsch JM, Munoz B, Bandeen- Roche K, West S. Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly. Ophthalmology 2007; 104: Kunert KS, Tisdale AS, Stern ME, Smith JA, Gipson IK. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes. Arch Ophthalmol 2000; 118: Kein, Mark, Treatment of Dry Eyes Oftalmology 2000; 58: Murube, Juan. Manejo de Ojo Seco, Médico Parte 2. Highlights of Ophthalmology. 2005: vol 33 No 3; 2-3pag. 5. Christensen MT, Cohen S, Rinehart J, et al. Clinical evaluation of an HP-guar gellabe lubricant eye drop for the relief of dryness of the eye. Curr Eye Res 2004;28:55-62pag. 6. Homma M, Sugai S, Tojo T et al (eds): Sjögren s Syndrome: State of the Art. Amsterdam: Kugler Press, Mathers WP, Lane JA, Sutphin JE, Zimmerman MB: Model for ocular tear film function. Cornea.1996: 15: American Academy of Ophthalmology: Blepharitis and the Dry Eye in the Adult: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO, Lemp MA: Report of the National Eye Institute/ Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye. CLAO J 1995:21: Charters L. Los síntomas de ojo seco reaparecen al suspender la ciclosporina. Ophthalmology Times América Latina vol:9; No:6;10-11 pag. 11. Barton K, Nava A, Monroy DC, Pflugfelder SC: Cytokines and tear function in ocular surface disease in lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes 2. Adv Exp Med Biol 1998;438: Sullivan DH, Wickham A, Rocha EM et al: Influence of gender, sex steroid hormones and the hypothalamic-pituitary axis on the structure of the lacrimal gland in lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes 2. Adv Exp Med Biol.1998; 438: Stern ME, Beuerman RW, Fox RI et al: A unified theory of the role of the ocular surface in dry eye in lacrimal gland, tear film and dry eye 2. Adv Med Biol.1998;438: Pflugfelder SC, Crouse CA, Atherton SS: Epstein-Barr virus and the lacrimal gland pathology of Sjögren s syndrome. Adv Exp Med Biol : Pflugfelder SC, Wilhelmos KR, Osato MS et al: The autoimmune nature of aqueous tear deficiency. Ophthalmol. 1986:93: Charters L. Ojo Seco: Un Paisaje En Constante Cambio. Ophthalmology Times América Latina. 2006;Vol:1;No:1:28-30 pag. 17. Guttman Ch. La Película Lagrimal Inestable, Un Factor Clave En Síntomas De Ojo Seco. Ophthalmology Times América Latina. 2006;Vol:1;No:1:34-35 pag.