Micobacteriosis atípica por mycobacterium chelonae en una paciente inmunodeprimida. Presentación de un caso

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1 Rev Panam Infectol 2013;15(1-4):47-52 RELATO DE CASO / CASE REPORT Micobacteriosis atípica por mycobacterium chelonae en una paciente inmunodeprimida. Presentación de un caso Atypical mycobacteriosis caused by mycobacterium chelonae in an immunosupresed patient. Report of a case Beatriz Di Martino 1 Rosalba Riveros 2 Raquel Medina 3 Oilda Knopfelmacher 4 Mirtha Rodriguez Masi 5 Lourdes Bolla de Lezcano 6 Aspectos éticos: se han seguido los protocolos de ética disponibles para nuestro centro. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional. Asunción- Paraguay. Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2013;15(1-4):47-52 Recibido el 20/6/2011 Aceptado para publicación el 12/3/ Dermatopatólogo 2 Médico residente de dermatología 3 Médico dermatólogo y auxiliar de la enseñanza 4 Profesor adjunto y jefe de departamento 5 Profesor asistente y Jefe de Sala 6 Profesor titular y Jefe de Cátedra RESUMEN La micobacterias atípicas, que hasta la aparición del SIDA, tuvieron relativamente poca importancia como causantes de cuadros clínicos humanos, constituyen hoy día un nuevo capítulo de la patología infecciosa presentándose como patógenos emergentes. Así, desde los años 90 hasta la actualidad, se han descrito una serie de nuevas especies de micobacterias atípicas causantes de diferentes tipos de enfermedades humanas. Mycobacterium chelonae es una micobacteria atípica, no productora de pigmento, perteneciente al grupo IV de la clasificación de Runyon, que en pacientes inmunodeprimidos suele producir lesiones cutáneas múltiples. Presentamos el caso de una infección por Mycobacterium chelonae en una mujer de 70 años con artritis reumatoidea, tratamiento inmunosupresor y varias cirugías traumatológicas. Palabras clave: Micobacterias atípicas; Mycobacterium chelonae; inmunosuprimido ABSTRACT Atypical mycobacterias, which until the appearance of AIDS, were relatively unimportant as cause of human diseases, now constitute a new chapter in infectious disease presenting as emerging pathogens. Thus, from the 90 s until now, there have been described several new species of atypical mycobacterias that cause different types of human diseases. Mycobacterium chelonae is an atypical mycobacterium, no pigment producer, belonging to group IV of Runyon s classification, which usually occurs in immunocompromised patients as multiple skin lesions. We report the case of Mycobacterium chelonae infection in a 70 years old woman with rheumatoid arthritis, immunosuppressive therapy and several traumatologic surgeries. Keywords: Atypical mycobacterias; Mycobacterium chelonae; immunosuppressed 47

2 Martino BDi et al Micobacteriosis atípica por mycobacterium chelonae en una paciente inmunodeprimida. Presentación de un caso INTRODUCCIÓN Hoy en día estamos asistiendo a un aumento en la incidencia de micobacteriosis atípicas propiciado por un incremento en el número de pacientes inmunodeprimidos, el virus de la inmunodeficiencia humana y los tratamientos inmunosupresores. Los traumatismos, la inmunodepresión y las enfermedades crónicas complican estos cuadros. Las lesiones cutáneas pueden constituir el primer o único signo de infección. El tratamiento no está bien estandarizado y se caracteriza por la resistencia a los medicamentos disponibles. El diagnóstico correcto y el tratamiento precoz constituyen los pilares fundamentales con respecto a estos microorganismos, ya que los cuadros que provocan pueden llegar a ser potencialmente mortales. CASO CLÍNICO Mujer de 70 años de edad, procedente de medio urbano, dedicada a los quehaceres domésticos, conocida portadora de artritis reumatoidea desde hace 40 años, en tratamiento con leflunomida 20 mg/d, prednisona 5 mg/d, omeprazol 20 mg/d, calcio 500 mg/d y alendronato 70 mg/semana, que consulta a nuestro servicio por lesiones papulosas y ulceradas en pierna derecha de 45 días de evolución. Las pápulas aumentan progresivamente en número extendiéndose a toda la pierna, algunas drenan espontáneamente una secreción purulenta dejando úlceras milimétricas. Las lesiones se acompañan de dolor e hinchazón de la pierna afecta. Niega fiebre. Consultó con facultativo quién lea trató con ATB V.O. y crema de betametasona 1% + gentamicina 1 mg + nitrato de miconazol 20 mg sin mejoría. Como antecedentes remotos de la enfermedad actual refiere colocación de prótesis de caderas hace 4 meses, hace 3 meses cirugía de tobillo derecho y hace 45 días colocación de platino en tobillo izquierdo. Antecedentes patológicos familiares sin datos de valor. Examen físico: Múltiples úlceras redondeadas en sacabocado de bordes regulares, bien definidos, eritematovioláceos, fondo sañozo y secreción purulenta, de 0,5 a 1,5 cm de diámetros (Figura 1). Pápulas eritemato-violáceas de bordes regulares, bien delimitadas de 0,3 a 0,7 cm de diámetros y mútiples máculas eritemato-violáceas de bordes irregulares, límites difusos (figura 2). Todas estas lesiones asientan en pierna derecha, la cual se encuentra edematosa. Figura 1. Clínica - Múltiples úlceras redondeadas en sacabocado de bordes regulares, bien definidos, eritemato-violáceos, fondo sañozo y secreción purulenta, de 0,5 a 1,5 cm de diámetros Figura 2. Clínica - Pápulas eritemato-violáceas de bordes regulares, bien delimitadas de 0,3 a 0,7 cm de diámetros y mútiples máculas eritemato-violáceas de bordes irregulares, límites difusos Diagnósticos clínicos presuntivos: Ectima, Micobacteriosis atípica, Vasculitis, Dermatosis Facticia. Se toma material de dos lesiones papulosas para estudio histopatológico y para cultivo. La biopsia de ambas tomas informa la existencia de un proceso inflamatorio crónico que asienta en el centro de la dermis hasta el límite dermo-hipodérmico constituido por una formación nodular de macrófagos, algunos de apariencia epiteloide y otros espumosos con células gigantes y numerosos neutrófilos entre ellos (Figuras 3 y 4). En una de las tomas el nódulo se halla quistificado con necrosis central. Coloración de PAS y Ziehl Neelsen negativas. Del material remitido para cultivo se aíslan micobacterias de crecimiento rápido, que por el método de Reacción en Cadena de la Polimerasa 48

3 asociada a Análisis de Patrón Enzimático (PRA) se obtienen bandas correspondientes a Mycobacterium chelonae, sin rangos estandarizados por el método de difusión de discos pero con buenos halos de inhibición para los antibióticos: Eritromicina y Gentamicina. FA: 102 (V.N.: hasta 240), BT: 0.9, BD: 0.4, BI: 0.5, Calcio: 8.8, Fósforo: 5.1, FR: 48 (VN: < 12), PCR: 12 (VN: < 6), VSG: 12 mm/1ª hora, OS: s/p. Radiografía de pierna derecha: sin datos de afección ósea (figura 5). Figura 3 - Histopatología.- Proceso inflamatorio crónico que asienta en el centro de la dermis hasta el límite dermo-hipodérmico constituido por una formación nodular de macrófagos (HE 10X) Figura 5 - Radiografía de pierna derecha. Ausencia de datos de afectación ósea DIAGNÓSTICO FINAL: MICOBACTERIOSIS ATIPICA POR MYCOBACTERIUM CHELONAE Se inicia tratamiento con Claritromicina 1g/día + Ciprofloxacina 1g/día divididos en dos tomas diarias, además de AINEs y limpieza de las úlceras con infusiones de manzanilla. Actualmente la paciente se encuentra en su primer mes de tratamiento, y ha presentado una buena respuesta terapeútica. Figura 4 Histopatología - Algunos macrófagos presentan apariencia epiteloide y otros son espumosos con numerosos neutrófilos entre ellos. También se observaron células gigantes (HE 40X) Laboratorio: Hemograma: GB: cél/mm 3, N: 82%, L: 13%, Eo: 3%, Hb: 12.7 gr/l, Hto: 39, Plaquetas: cél/mm 3, Glic: 87, Urea: 31, Creat: 0.7, Ácido úrico: 3.2 Colesterol total: 192, Triglicéridos: 134, GOT: 7 (V.N.: hasta 12), GPT: 6 (V.N.: hasta12), DISCUSIÓN Las Micobacterias atípicas, también reciben la denominación de Anónimas, Ambientales, Oportunistas, No tuberculosas, NTM y MOTT por sus siglas en inglés (Non Tuberculous Mycobacteria y Mycobacteria Other Than Tuberculosis), no existiendo aún consenso en el nombre 1. En 1950 se establece el concepto de micobacteriosis cutáneas atribuidas a otras micobacterias que no son las de Hansen o de la Tuberculosis. En 1953 Moore y Frerichs denominan Mycobacterium abscessus al germen que aíslan de un 49

4 absceso de rodilla. En 1954 Timpe y Runyon acuñan el término micobacterias atípicas y en 1959 se realiza la clasificación de Runyon 2,3 (Tabla 1). Reciben la designación de ²otras micobacterias que no producen tuberculosis² en la Conferencia Internacional de Denver en Son ácido alcohol resistente (BAAR) coloreados por el método de Ziehl Neelsen. Contienen alto tenor de glicolípidos en sus paredes. Con características culturales y serológicas son diferentes a los bacilos tuberculosos (M. tuberculosis, bovis, africanum) 3. Están ampliamente distribuidas en la naturaleza y se las puede aislar del agua de los ríos, lagos, pantanos, piscinas, acuarios, grifos y desagües e incluso máquinas de hielo. También del suelo, del polvo de casa, de la vegetación, así como de algunos vertebrados de sangre fría como los batracios, serpientes y peces. En el ser humano se las puede aislar de la saliva, la piel y de las heces 4,5. Las micobacterias atípicas productoras de afecciones de piel son: M ulcerans (Grupo II): Responsable de la úlcera de Buruli. M marinum (Grupo I): responsable del granuloma de las peceras, que tiene un curso crónico y asintomático y eventualmente puede afectar las articulaciones. M kansasii (Grupo I): en piel causa placas verrucosas, únicas o múltiples y pueden adoptar un patrón esporotricoide. M avium con el M intracellulare (Grupo III): constituyen el MAC (Mycobacterium avium Complex) que causa infección pulmonar crónica. En la piel pueden provocar úlceras purulentas múltiples, localizadas generalmente en piernas. M scrofulceum y M szulgai (Grupo II): causan enfermedad pulmonar, linfadenitis y eventualmente afectan la piel. Responden a antituberculosos. M fortuitum, M chelonae y M abscessus (Grupo IV): micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR) y responsables de brotes epidémicos esporádicos 5. MACR: forman parte del grupo IV de la clasificación de Runyon, están divididas en tres grupos: 1. Grupo M. fortuitum; 2. Grupo M. chelonae/abscessus y 3. Tabla 1.- Clasificación de las Micobacterias de Runyon - Adaptado de Ramos e Silva 4 : GRUPO CRECIMIENTO LENTO Grupo I Fotocromógenos (pigmento amarillo con luz) Grupo II Escotocromógenos (pigmento amarillo naranja sin luz) Grupo III No cromógenos (no producen pigmento) CRECIMIENTO RAPIDO Grupo IV No cromógenos (no producen pigmento) No cultivable VELOCIDAD DE CRECIMIENTO 2-3 semanas 2-3 semanas 2-3 semanas 3-5 días GERMEN M. kansasii, M. marinum M. simiae, M. asiaticum, M. bucklei M scrofulceum, M szulgai M gordonae, M flavescens, M. ulcerans M. avium M. intracellulare M. malmoense M. shimoiei M. haemophilum M. genavense M. terrae M. nonchromogenicum M. celatum M. branderi M. conspicuum M. heidelbergense M. fortuitum M. chelonae M. peregrinum M. abscessus M. mucogenicum M. immunogenum M. leprae 50

5 Grupo M. smegmatis. Sus principales características son el crecimiento de colonias en los medios de cultivo convencionales antes de los siete días, no producen pigmentos carotenoides, presencia de ácidos grasos de cadena larga llamados ácidos micólicos y denotan actividad arylsulfatasa entre los 3 y 14 días 1,4. M. chelonae se lo describe relacionado a trauma cutáneo: inyecciones de mesoterapia, vacunaciones, catéteres endovenosos, acupuntura y en los procedimientos cosméticos (tatuajes y trabajos en uñas). De manera accidental por mordeduras y arañazo de animales y por propio rascado en enfermedades pruriginosas, como dermatitis atópica. Se reporta infección asociada al uso de hielo en ciertos procedimientos (máquinas de hielo hospitalarias contaminadas). En procedimientos diagnósticos: Broncoscopías y hemodiálisis. Infección de heridas por procedimientos quirúrgicos: timpanostomías, intubación, cirugías oculares, láser, cirugía torácica y especialmente en cirugía plástica 6. El M. chelonae tiene un periodo de incubación variable, promedio 30 días (3 semanas a 6 meses). Las lesiones que se presentan en la piel, son nódulos subcutáneos, abscesos dolorosos, úlceras secundarias a la descarga espontánea del material purulento y celulitis. Dejan secuelas cicatriciales importantes, pigmentadas y deprimidas 1,7. En general la forma cutánea diseminada, que es la más frecuente, se presenta con nódulos eritematosos, circunscriptos, con tendencia a confluir en grandes masas con fístulas de drenajes múltiples. Preferentemente afectan a las extremidades inferiores y en el diagnóstico diferencial se deberían incluir a las afecciones que cursan con nódulos crónicos y fístulas en dicha localización, principalmente con los micetomas. No tienen disposición lineal ni esporotricoide. El diagnóstico se hace en base al antecedente de trauma cutáneo, principalmente puntura o cirugía, la clínica con presencia de nódulos subcutáneos y abscesos dolorosos en los lugares del trauma y una mala o inadecuada respuesta a la terapia antibiótica recibida. Para la confirmación diagnóstica se requiere de: Biopsia cutánea. Cultivo del material de biopsia o de la secreción obtenida por aspiración. Identificación de la micobacteria para establecer su sensibilidad, por lo cual los estudios bioquímicos y la PCR son los procedimientos más útiles 1,8. El tratamiento se basa en antibióticos de acuerdo al agente etiológico: M. fortuitum: Amikacina, cefoxitina, imipenem, linezolid. M. abscessus: Amikacina, cefoxitina, claritromicina, azitromicina. M. chelonae: Amikacina, claritromicina, zitromicina, linezolid. Para algunos autores la claritromicina es el tratamiento de elección en dosis de 500mg/12 horas por 6 meses. Sin embrago se describen resistencias por lo que se recomienda la asociación de al menos dos medicamentos. En inmunodeprimidos puede resultar satisfactoria la reducción de la dosis de inmunosupresores para alcanzar respuestas terapeúticas adecuadas a los antibióticos. Se puede efectuar también tratamiento quirúrgico, asociado siempre al tratamiento antibiótico, como debridamiento y limpieza de los abscesos o la eliminación del tejido afectado, para reducir la carga bacteriana, disminuyendo el riesgo de formas resistentes. Se sugieren también termo y criocirugía como complemento terapéutico 8,9. Tal y como lo sugieren la mayoría de autores, el tratamiento debe ser prolongado, con rangos que varían entre los 2-4 meses para la enfermedad localizada, hasta los 6-12 meses para las infecciones graves, lo que incrementa no solo el riesgo de efectos colaterales o secundarios sino también el costo del mismo. Además se sugiere mantener el tratamiento al menos unas 4-6 semanas una vez que la sintomatología haya remitido. Además el M. chelonae es la especie más resistente a los antibióticos y los antituberculosos son ineficaces. La monoterapia es inadecuada ya que incrementa la posibilidad de resistencia bacteriana, por lo que se hace necesaria la combinación de medicamentos, empleando dos o tres antibióticos. En conclusión, presentamos el caso de una mujer anciana, inmunocomprometida y con varias cirugías traumatológicas que desarrolló una afección cutánea por M. chelonae, una micobacteria atípica de rápido crecimiento, el patógeno más importante perteneciente al grupo IV de Runyon y muy resistente a cualquier tipo de terapeútica, aislada del agua y el suelo, y que se ha descrito con frecuencia en pacientes inmunocompetentes que realizan tratamientos dermatológicos cosméticos como depilación o mesoterapia. Como trastornos concomitantes en casos diseminados están la artritis reumatoidea y los transplantes. En general más del 90% de los casos se dan en pacientes que toman corticoides a dosis bajas, y los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad dermatológica son los traumatismos previos y el uso de corticoides. 51

6 REFERENCIAS 1. Del Solar M. et al. Infección cutánea por micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR) debido a mesoterapia cosmética. Folia dermatol Peru 2005;16(3): MM. Casal, M. Casal. Las microbacterias atípicas como patógenos emergentes. Enf Emerg 2000; 2(4): Sampaio S. Dermatología Brasil 2000; 2 (1): Ramos e Silva M, Ribeiro de Castro C. Mycobacterial infections. In: (Bologna J. Jorizzo J. Rapini R, et al eds) Dermatology. 1st Ed. Mosby 2003; Valdés, Fernando; Cid, Ana. Micobacterias atípicas. Actas Dermosifiliog. 2004; 95(6): Katoch V. Infections due to non-tuberculous mycobacteria (NTM). Indian J Med Res. 2004; 10: Gutiérrez-de la Peña, J., Ruiz-Veramendi, et al.tres casos de paniculitis por Mycobacterium abscessus posmesoterapia. Actas Dermosifiliogr.2010; 101 : vol.101 núm Ramos P, Botella-Estrada R, et al. Cutaneous infection with Mycobacterium fortuitum after localized microinjections (mesotherapy) treated successfully with a triple drug regimen. Acta Derm Venereol 2001; 81(4): Bañuls J, Ramón R, Pascual E, et al. Mycobacterium chelonae infection resistant to clarithromycin in a patient with dermatomyositis. Br J Dermatol. 2000; 143(6):1345. Correspondencia: Beatriz Di Martino Ortiz Paraguari C.P.: Asunción-Parguay beatrizdimartino@gmail.com 52