Revista de Revistas REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(1): 49-53

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1 EXTERNAL VALIDATION OF THE CANADIAN CT HEAD RULE AND THE NEW ORLEANS CRITERIA FOR CT SCANNING IN PATIENTS WITH MINOR HEAD INJURY SMITS M, DIPPEL DW, DE HAAN GG ET AL. JAMA 2005; 294: El trauma encéfalo-craneano es un motivo de consulta frecuente en las unidades de emergencia de nuestro país, con una incidencia estimada de 100 a 300 casos por habitantes 1. El trauma encéfalo-craneano menor se define como un golpe en la cabeza, después del cual el paciente ha perdido la conciencia por menos de 15 minutos y/o tiene un periodo de amnesia postraumática de menos de una hora, asociado a un estado mental normal o mínimamente alterado (Escala de Coma de Glasgow entre 13 y 15 puntos). Con el propósito de optimizar la solicitud de exámenes de imágenes en la unidad de emergencia y permitir ordenar en forma selectiva la tomografía computada cerebral (TAC), se desarrollaron en forma independiente dos «reglas de decisión» en la evaluación de pacientes con trauma craneal menor. Los Criterios de Nueva Orleans (NOC) 2, que incluye siete criterios clínicos (Tabla 1) y la regla canadiense o Canadian CT head rule (CCHR) 3,4, que incluye cinco criterios de alto riesgo y dos criterios de riesgo moderado (Tabla 2). La potencial reducción en el número de exámenes tomográficos solicitados en la unidad de emergencia con ambos índices clínicos fue estimada en alrededor de 46%. Ambos índices clínicos han demostrado una sensibilidad muy elevada para la pesquisa de lesión traumática cerebral, pero con muy baja especificidad. De este modo, ha sido necesario realizar una validación externa de ambas TABLA 1. CRITERIOS DE NUEVA ORLEÁNS (NOC) PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL MENOR Se recomienda solicitar tomografía computada de cerebro en pacientes adultos con trauma cefálico menor que presenten alguno de los siguientes hallazgos: - Edad mayor de 60 años - Cefalea - Vómitos - Intoxicación por alcohol o drogas - Amnesia anterógrada persistente - Trauma por encima de las clavículas - Convulsiones «reglas de decisión» antes de poder aplicarlas en la práctica clínica cotidiana. El objetivo de los autores de este trabajo fue validar en forma externa y prospectiva ambas reglas predictivas. En un estudio multicéntrico, prospectivo, se evaluaron pacientes adultos atendidos en cuatro hospitales universitarios holandeses, entre el 11 de febrero de 2002 y el 31 de agosto de Se incluyeron pacientes adultos, con historia de trauma cefálico menor, con una Escala de Coma de Glasgow de 13 a 14 puntos o con un Glasgow de 15 puntos asociado a un factor de riesgo (historia de pérdida de conciencia, perdida de memoria a corto plazo, amnesia del evento, vómitos, convulsiones, cefalea muy intensa, consumo de alcohol o drogas, déficit neurológico). Durante el estudio se excluyeron 183 pacientes por falta de datos o no cumplir los criterios del protocolo al revisar las fichas. 49

2 TABLA 2. CRITERIOS DE LA REGLA CANADIENSE O CANADIAN CT HEAD RULE PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL MENOR. Se recomienda solicitar tomografía computada de cerebro en pacientes adultos con trauma cefálico menor que presenten alguno de los siguientes hallazgos: Elevado riesgo de lesión craneal: - Edad mayor o igual a 65 años - Escala de coma de Glasgow menor a 15 puntos a las 2 horas de ocurrido el trauma - Sospecha de fractura de cráneo - Cualquier signo de fractura de base de cráneo - Presentar dos o más episodios de vómitos Riego moderado de lesión cerebral: - Amnesia retrógrada mayor de 30 minutos - Mecanismo de riesgo del trauma (caída de altura mayor de un metro, accidente automovilístico con eyección del vehículo o contra un peatón). A los pacientes incluidos en el análisis se les realizó una historia y examen físico completo, una tomografía axial computada de cerebro sin medio de contraste y fueron evaluados por un neurólogo. Los resultados de las evaluaciones fueron manejados en forma ciega para evitar sesgos en la validación de los criterios clínicos. Se consignaron los antecedentes demográficos de los pacientes, las características del trauma, los síntomas acompañantes, los resultados del examen físico y neurológico, el resultado del TAC de cerebro y la necesidad de intervención neuroquirúrgica. El objetivo primario del estudio fue la pesquisa de cualquier hallazgo traumático en la TAC cerebral. Mientras que la necesidad de intervención neuroquirúrgica fue considerada un objetivo secundario. Se midió la sensibilidad y especificidad de ambos criterios (NOC y CCHR) para la pesquisa de ambos objetivos. Entre los pacientes adultos con trauma cefálico menor incluidos en el protocolo, sólo 17 (0,5%) requirieron intervención neuroquirúrgica y 312 (9,8%) presentaron hallazgos traumáticos en la TAC cerebral. La sensibilidad de ambas reglas (NOC y CCHR) para predecir la necesidad de intervención neuroquirúrgica fue de 100%, mientras que la regla NOC demostró mayor sensibilidad para la pesquisa de hallazgos traumáticos o de relevancia clínica (97,7% y 99,4% respectivamente) comparado con el criterio CCHR (83,4% y 87,2% respectivamente). La especificidad de los Criterios de Nueva Orleans fue muy baja (3,0% y 5,6%), comparado con la regla CCHR (37,2% y 39,7%). Finalmente, la reducción estimada en la solicitud de tomografía computada de cerebro fue de 3% para la regla NOC y 37,3% para CCHR. Los autores concluyen que ambas reglas son muy sensibles en la pesquisa de lesiones cerebrales graves que requieren manejo neuroquirúrgico, pero esta sensibilidad disminuye significativamente al evaluar lesiones traumáticas de importancia clínica pero que no requieren tratamiento quirúrgico. La sensibilidad de los criterios de NOC fue mayor para este tipo de lesiones pero a costa de una importante reducción en su especificidad. Por otro lado, los criterios de CCHR que tienen mayor especificidad, permiten disminuir en alrededor de un tercio la solicitud de exámenes tomográficos de cerebro en la evaluación de pacientes con trauma craneano menor en la unidad de emergencia. Aún es necesario determinar el punto de corte apropiado entre la sensibilidad y especificidad que permita aplicar estos criterios de una forma costo efectiva. REFERENCIAS Drs. Sergio Alvizú C, Fernando Saldías P. 1. Cassidy J, Carroll L, Peloso P et al. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004; (43 suppl): Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343: Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357: Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA et al. Canadian CT Head Rule Study for patients with minor head injury: methodology for phase II (validation and economic analysis). Ann Emerg Med 2001; 38:

3 ES ÚTIL LA TERAPIA INTENSIVA CON INSULINA EN EL PACIENTE CRÍTICO MÉDICO? Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU Greet Van den Berghe, Alexander Wilmer y colaboradores, N Engl J Med 2006; 354. La hiperglicemia y la insulino resistencia son dos fenómenos bastante comunes entre los pacientes críticos que se asocian con alteraciones hidroelectrolíticas, mayor riesgo de infecciones, alteraciones en los sistemas de defensa del huésped (trastornos en la movilización de los leucocitos, quimiotaxis y fagocitosis) entre otros cambios del medio interno. Hasta hace pocos años, los clínicos habían tolerado la hiperglicemia en los pacientes críticos, no sólo porque creían que era una respuesta fisiológica normal en estos pacientes (pues se pensaba que este «exceso» de glucosa era necesario para satisfacer las necesidades energéticas tisulares) sino también porque era desconocido su efecto negativo sobre morbi-mortalidad 1. Recién el año 2001 un grupo de investigadores belgas, encabezados por la Dra. Greet Van den Berghe publicaron los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado que representó el primer reto a la práctica clínica aceptada hasta esa fecha 2. En él se enrolaron cerca de pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica que fueron sometidos a dos esquemas de tratamiento para el control glicémico: convencional versus manejo intensivo (cuyo objetivo fue lograr glicemias 110 mg/dl). Los autores demostraron una menor morbi-mortalidad en los pacientes tratados intensivamente buscando la normoglicemia. De esta manera este trabajo cambió la visión que teníamos hasta entonces del control glicémico y de sus efectos en los pacientes críticos, aceptándose hoy como un objetivo terapéutico estándar. Posteriormente, en el año 2003 se publicaron nuevos estudios sobre el impacto relativo de la dosis de insulina versus la glicemia. Los resultados mostraron que era el control glicémico más que la dosis de insulina el que mejor se correlacionaba con la disminución de bacteremias, polineuropatía, inflamación y mortalidad 3. En uno de estos estudios se sugiere, además, que una glicemia de hasta 140 mg/dl mantiene el efecto beneficioso en la sobrevida con menores riesgos de hipoglicemia iatrogénica 4. Sin embargo, tales investigaciones fueron realizadas principalmente en pacientes quirúrgicos, quedando en duda si se podía esperar igual beneficio en los pacientes de una UCI general. Intentando responder esta interrogante recientemente se publicó en la revista The New England Journal of Medicine, un nuevo estudio del grupo de Lovaina en el que se evalúa la terapia insulínica intensiva específicamente en pacientes críticos médicos con el objetivo de estudiar su efecto sobre mortalidad y morbilidad. Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado que se llevó a cabo entre marzo del año 2002 y mayo del 2005 en una UCI de tipo médica 5. Se enrolaron un total de pacientes, 605 fueron asignados al tratamiento convencional y 595 al intensivo. Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad (64 años vs 63 años, p=0,61), sexo (382 hombres/223 mujeres vs 356 hombres/239 mujeres p=0,24), índice de masa corporal (24,8±5,1 vs 25,1±5,5 p=0,29), historia de Diabetes Mellitus (97 vs 106 pacientes, p=0,41), puntaje APACHE II (23±9 vs 23±10, p=0,50), glicemia de ingreso (162±70 vs 162±71 mg/dl, p=0,98) y patología que motivó el ingreso a UCI. En ambos grupos se utilizó infusión continua de insulina cristalina, que en el caso del tratamiento convencional se iniciaba cuando la glicemia era 215 mg/dl (buscando alcanzar niveles entre mg/dl) y en el grupo intensivo se iniciaba con una glicemia a 110 mg/dl (con un rango objetivo más estricto entre mg/dl). En el grupo de tratamiento intensivo se observó una menor morbilidad, con menos insuficiencia renal aguda (8,9 a 5,9%, p=0,04), un destete más rápido de la ventilación mecánica (RR: 1,21; IC: 1,02 a 1,44, p=0,03), una estadía en UCI más breve (RR: 1,15; IC: 1,01 a 1,32, p=0,04) y en el hospital (RR: 1,16; IC: 1,00 a 1,35, p=0,05). No se observó una reducción significativa en la mortalidad en la UCI o el hospital (al tercer día en UCI alcanzaba a 2,8% en el grupo convencional y 3,9% en el intensivo, p=0,31). Sólo en el subgrupo de pacientes que estuvieron hospitalizados por más de 3 días en UCI se observó una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria en el grupo intensivo (41,5% vs 50,9%, p=0,01). La hipoglicemia se presentó más frecuentemente entre los pacientes tratados con terapia intensiva y un análisis de regresión logística identificó esta complicación como un factor de riesgo independiente de mortalidad. A la luz de estos antecedentes pareciera que los pacientes críticos quirúrgicos y médicos se comportan de modo diferente. El manejo de estos últimos es entonces 51

4 aún más complejo, en especial en lo que respecta al control glicémico, ya que con similares objetivos de control metabólico no se consigue igual reducción de mortalidad. Cabe recordar que este es un primer estudio en pacientes médicos y aún es necesario reunir más evidencia para definir cuál es el nivel óptimo de glicemia que permite obtener los mejores resultados con el menor riesgo asociado. En este contexto en nuestro equipo hemos adoptado una meta menos ambiciosa de glicemia (< 150 mg/dl) en espera de mejores evidencias. Este es todavía un tema de debate en este numeroso grupo de pacientes. Dra. Sheila Cerda Dr. Sebastián Ugarte UPC, Hospital del Salvador REFERENCIAS 1. Butler Simona, Btalche Imad, Alaniz Cesar. Pharmacotherapy 2005; (7): Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: Van den Berghe G, Wouters P, Bouillon R et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in critically ill patients: insulin dose versus glicemic control. Crit Care Med 2003; 31: Finney S, Zekveld C, Elia A et al. Glucosa control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290 (15): Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin therapy in medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL CATÉTER DE SWAN GANZ Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. Shah M, Hasselblad V, Stevenson L, Binanay C, O Connor C, Sopko G, Califf R. JAMA 2005; 294: El uso del catéter de arteria pulmonar está ampliamente difundido en las unidades de cuidados intensivos (UCI), e incluso es considerado por muchos especialistas como un elemento fundamental en el manejo de los pacientes críticos 1, pues permite diagnosticar diversas enfermedades y estados fisiológicos, monitorizar la evolución de los enfermos y ajustar la terapia de los mismos 2. Sin embargo, a pesar de esto, existen datos conflictivos respecto a su utilidad. La mayoría de los estudios no aleatorizados en medicina intensiva, sugieren que el catéter de arteria pulmonar se asocia a una mayor morbimortalidad 3, aunque otros trabajos demuestran una mejoría en la calidad de vida cuando este instrumento se ha utilizado para guiar un manejo terapéutico planificado 4,5. Durante los últimos veinte años se han desarrollado diversos trabajos aleatorizados para evaluar la efectividad del catéter de arteria pulmonar, pero ninguno ha sido concluyente por incluir un número muy reducido o grupos heterogéneos de pacientes. Considerando los datos que incluso muestran un aumento en la morbimortalidad y el masivo uso que tiene el catéter de arteria pulmonar, un grupo de investigadores norteamericanos publicó en octubre de 2005 este metaanálisis dirigido a evaluar la seguridad y eficacia de este instrumento. Se realizó la búsqueda en las bases de datos de Medline y Cochrane, con el término Pulmonary artery catheter, entre los años 1985 y 2005, limitada a estudios en humanos publicados en inglés. Se incluyeron aquellos trabajos que aleatorizaron los pacientes a tratamiento guiado por catéter de arteria pulmonar o tratamiento sin él y que reportaran como outcomes la muerte y el número de días de hospitalización total o en UCI. La búsqueda y la decisión de incluir o no los trabajos en el metaanálisis fueron realizadas por dos revisores independientes. La calidad metodológica de los trabajos incluidos fue evaluada según el análisis de los datos por intención de tratar y el ocultamiento de la secuencia de aleatorización. De los artículos obtenidos, 13 cumplieron con todos los criterios de inclusión, lo que representó un número total de pacientes. Ocho de estos trabajos estaban relacionados con pacientes quirúrgicos, tres con enfermos médicos y uno en el contexto de insuficiencia cardíaca exclusivamente. Sólo siete de estos trabajos especificaban los objetivos hemodinámicos buscados. Respecto a los resultados, hubo un mayor uso de drogas vasodilatadoras en el grupo de enfermos aleatorizados a catéter de arteria pulmonar (OR 2,35; IC 95% 1,75-3,15; p<0,001), así como un mayor uso de inótropos en el mismo grupo (OR 1,58; IC 95% 1,19-2,12; 52

5 p=0,002). No hubo diferencias significativas en la mortalidad, sobrevida ni en el tiempo de hospitalización. En ninguno de los distintos escenarios analizados se obtuvo diferencias estadísticamente significativas en mortalidad o tiempo de hospitalización atribuible al catéter de arteria pulmonar. Este estudio muestra que el uso del catéter de arteria pulmonar no mejora por sí solo los resultados en los pacientes críticos, ni aumenta la mortalidad o el tiempo de hospitalización. Este resultado pudiera relacionarse con el hecho que a un elemento diagnóstico como este catéter, se le atribuya erróneamente un rol terapéutico, cosa que pudiera plantearse sólo cuando a algún patrón determinado, obtenido por este instrumento, se asocie una intervención específica y protocolizada. La escasez de esto último queda de manifiesto en este estudio, pues en sólo siete de los trabajos se especificaron objetivos hemodinámicos y apenas en cinco de ellos se llegó a protocolizar el manejo de los pacientes. REFERENCIAS 1. Dalen JE. The pulmonary artery catheter - friend, foe or complice? JAMA 2001; 286: Trottier SJ, Taylor RW. Physicians attitudes toward and knowledge of the pulmonary artery catheter: Society of Critical Care Medicine membership survey. New Horiz 1997; 5: Connors AF Jr, Speroff T, Dawason NV y colaboradores Investigadores del estudio SUPPORT. The effectiveness of rigut heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276: Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional status of patients with advance heart failure. J Am coll Cardiol 1997; 30: Investigadores del estudio ESCAPE. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005; 294: Dr. José Miguel Domínguez, Dr. Sebastián Ugarte Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador 53

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