Enfermedades frecuentes en personas mayores. Programa

Transcripción

1 Enfermedades frecuentes en personas mayores Dra. Marcela Carrasco G. Programa de Geriatría Dpto. de Medicina Interna P. Universidad Católica de Chile Programa 1. Por qué preocuparnos de este grupo? 2. Envejecimiento normal 3. Enfermedades frecuentes en personas mayores 1

2 Población Mundial Entre 1950 y 2025 la población mundial se multiplicará Población general x 3 Población > 60 x 6 Población > 80 x 10 La población > 60 años aumenta 1 millón por mes El 80% de los AM vive en países en vías de desarrollo UNESCO 1995 Chile : Tasas de Natalidad y Mortalidad Por mil habitantes Natalidad Mortalidad Fuente: INE

3 CHILE: Adulto Mayor (AM) CENSO 1996 (> 65 años) CASEN 1998 (> 60 años) % % CENSO % Cómo son los AM chilenos? 60-70% independientes 30% frágiles o en riesgo 3% postrados 3

4 Esperanza de vida en años en Chile Edad Ambos sexos Hombres Mujeres (años) Rev. Med Chile 2000; 128:1144 El envejecimiento Activo hace la Diferencia A medida que la población envejece, es más costoefectivo el mantener una población sana, promover estilos de vida saludables, prevenir discapacidad y enfermedades, que tratar con alto costo una población averiada. 4

5 Aún en las personas muy ancianas, las medidas de prevención pueden limitar la enfermedad y disminuir la discapacidad. OMS-OPS 1. Por qué preocuparnos de este grupo? Porque va creciendo y ya son los principales usuarios del sistema de salud. Porque es costo efectivo y ético prevenir la discapacidad y tratarlos adecuadamente. 5

6 Envejecimiento Diferenciar envejecimiento normal de enfermedades asociadas al envejecimiento. Envejecimiento: definición Cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad. Consecuencias: disminución reserva funcional Predisposición a eventos fisiopatológicos que favorecen enfermedades. 6

7 Características del proceso de envejecimiento: Universal Irreversible Continuo Intrínseco Heterogéneo Envejecimiento Tendencia errónea a hablar de adultos mayores como un grupo homogéneo. Variabilidad entre individuos aumenta con la edad. Variabilidad en un mismo individuo disminuye con edad (ritmos biológicos). 7

8 Envejecimiento Marcadores genéticos explican solo el 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos. La longevidad depende en > 65% de factores ambientales (estilo de vida, hábitos, stress, etc). Modelo global del proceso de envejecimiento Base Genética Estilo de vida Factores ambientales Envejecimiento del organismo Funcional Celular Molecular Enfermedad 8

9 Enfermedades frecuentes en personas mayores Caídas Incontinencia urinaria Demencia Delirium Depresión Farmacos Caídas 9

10 Caídas Problema Frecuente Alto impacto: alta morbilidad, mortalidad, y gastos en salud Múltiples causas. Potencialmente prevenible CAIDAS: epidemiología Accidentes: 5 a causa de muerte en USA. Caidas: 2/3 de muertes por accidentes. Comunidad: 1/3 de los >65 años se caen cada año 1 c/40 requiere hospitalización - 50% sobrevive a 1 año. Para disminuir riesgo de fractura de cadera, es 4 veces más efectivo prevenir caídas que tratar de aumentar la densidad ósea. 10

11 Marcha y equilibrio < velocidad de marcha por < longitud del paso. < excursión vertical de cabeza y brazos. < masa muscular, < flexibilidad y R! veloc respuesta a estímulos. cambio postural " # riesgo caídas ante obstáculo menor CAIDAS: factores predisponentes Factores del sujeto: - Enf. Crónicas - Alt. Sentidos - Otros Factores externos -Medicamentos -Ambiente Cambios asociados al envejecimiento 11

12 CAIDAS: factores de riesgo Riesgo Debilidad muscular extr. Inferiores 5 x Alteración marcha y equilibrio 3 x Alteración de la visión x Limitación movilidad 2.5 x Alteración cognitiva 2.5 x Limitación funcional / ortostatismo 2 x Polifarmacia (> 4 drogas) 2 x Objetivo: Manejo: individualizado y multidisciplinario optimizar función e independencia minimizar daño Tratar causas reversibles Modificar lo corregible Adaptación a discapacidad irreversible 12

13 CAIDAS: Evaluación 1. Historia de caída: síntomas asociados, eventos externos, ambiente. Hora, etc. 2. Examen físico: hipotensión ortostática, masa muscular, examen neurológico (rigidez, neuropatías), arritmias, etc. 3. Revisar medicamentos: Sedantes, relajantes musculares, diuréticos, hipotensores, benzodiacepinas. 4. Evaluación de sentidos: Visión, audición, etc. CAIDAS: Manejo 4. Debilidad muscular, desacondicionamiento Kinesioterapia: rehabilitación de la marcha re-acondicionamiento físico Técnicas para caer en forma más segura 5. Evaluar necesidad y educación en el uso adecuado del bastón, andador etc. 6. Evaluar riesgo de fractura : Osteoporosis DSO Déficit niveles Vit D. 7. Revisión ambiental. 13

14 Evaluación de Seguridad Ambiental Muebles inestables Escalas Alfombras Iluminación Altura de cama y baño Objetos en el suelo Mascotas Medicamentos y automedicación Incontinencia urinaria 14

15 INCONTINENCIA URINARIA (IU) Epidemiología Problema común. Prevalencia: AM comunidad = 25-30%; 10-15% Casa Reposo= 50% INCONTINENCIA URINARIA Problema no contado por pacientes, y subdiagnosticada por médicos 50-75% enfermos con IU nunca lo relatan Solo 1/3 de drs preguntan sobre IU Un 19% de los AM en USA lo considera parte del envejecimiento normal, en Brasil un 55%. En el 70% de los casos es la incontinencia el motivo por el cual se inicia la búsqueda de un cuidador o institución. 15

16 Incontinencia Urinaria Importancia: IU deteriora calidad de vida Estigma social Aislamiento Depresión Complicaciones médicas: infección urinaria, daño piel, escaras, etc. Institucionalización, etc Incontinencia Urinaria Recomendación preguntar siempre: pierde orina en forma involuntaria? Pierde orina cuando tose o se ríe? Pierde orina si no encuentra un baño cerca? 16

17 Fisiología de la micción Proceso complejo que requiere gran integración: SNA simpático SNA parasimpático SN somático Funcionalidad (relaxation) Hypogastric plexus % (relaxation) Ach Pelvic nerve $ (contraction) (contraction) (contraction) 17

18 Envejecimiento normal Disminución de las células del SNC, musculatura estriada y en los nervios autonómicos Disminución de la actividad estrogénica en las mujeres: atrofia e uretritis. Aumentan contracciones vesicales detrusor involuntarias. Aumenta el volumen postmiccional (<50cc) Clasificación clínica de Incontinencia Urinaria Incontinencia urinaria Aguda (<4 sem) Incontinencia urinaria persistente 18

19 Incontinencia Urinaria Aguda Causas transitorias D.R.I.P. (goteo) Delirium -Confusión Restricción movilidad- inmovilidad Incontinencia por rebosamiento (prostáticas, neurológicas, fármacos, fecaloma). Inflamación-infección: vaginitis, uretritis, infección urinaria. Poliuria - polifarmacia: hiperglicemia, hipercalcemia, bebidas que contienen cafeína, reabsorción edemas. INCONTINENCIA URINARIA: clasificación IU CRONICA a) IU de esfuerzo (stress) b) IU por hiperactividad detrusor (urgencia) c) IU por rebalse d) IU funcional 19

20 Incontinencia urinaria persistente Incontinencia de esfuerzo (estrés) Incontinencia de urgencia Incontinencia por rebosamiento Incontinencia funcional Incontinencia Mixta Incontinencia de esfuerzo (Estrés) Tipo más frecuente en mujeres, en especial en post-menopáusicas recientes. Menos frecuente en mayores de 75 años Pérdida urinaria de pequeños volúmenes asociado a aumento de presión intraabdominal, sin contracción del detrusor concomitante Se asocia a trastornos en mecanismos de soporte pélvico, hipoestrogenismo y cistocele. 20

21 Incontinencia de Urgencia Otras denominaciones : inestabilidad del detrusor, hiperreflexia detrusor, incontinencia no inhibida. Común en ambos sexos y en mayores de 75 años. No alcanzo a llegar al baño Pérdida en grandes volúmenes Tratamiento IU Urgencia Entrenamiento de la vejiga Ejercicios musculatura pélvica y biofeedback Fármacos (tolterodina, oxibutinina, trospio) Pañales protectores y otros 21

22 Tratamiento IU Rebosamiento Fármacos Bloqueador $-adrenérgico (Doxazosina, Terazosina, tamsulosina = más selectiva) Inhibidor 5$ reductasa (finesteride = síntomas, 6-12 meses) Serenoa repens = extracto palma cirugía prostática cateterismo intermitente Qué Fármacos NO se recomienda usar Urgencia Estrés Rebosamiento Diuréticos colinomiméticos (donepezil) bloqueador $-adrenérgico IECA (tos) anticolinérgicos, narcóticos sedantes, alcohol, relajantes musculares, cafeína, agonistas $-adrenérgico. 22

23 Incontinencias funcionales Causas externas al tracto urinario bajo. Diagnóstico de exclusión. Pérdida de orina asociada a una incapacidad de ir al baño secundario a trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales. Ejemplos : demencia grave, depresión, ira, hostilidad. Demencia 23

24 DEMENCIA Problema mayor de salud pública; afecta severamente al enfermo, su familia y la sociedad (alto costo salud). Enfermedad primariamente del viejo: frecuencia se duplica cada 5 años, después de los 60. 1% población entre años 30-40% de mayores de 85 años. Enfermedad de Alzheimer >85 Prevalence (%) 24

25 Demencia Demencia es la causa + frecuente de deterioro mental en el adulto. La Enf de Alzheimer corresponde a 2/3 del total de los casos de demencias. Enf Alzheimer afecta a 15 millones de personas en el mundo. USA- 4 millones. DEMENCIA: criterios DSM-IV Deterioro de memoria (corto y largo plazo) más al menos 1 de los siguientes: capac de abstracción Juicio afasia (lenguaje) apraxia (motor) agnosia (reconocimiento) función ejecutiva (planear y ejecutar). Déficit det alteración laboral o social. Declinación desde nivel funcional previo. 25

26 Frecuencias relativas de las principales demencias DCL pura 3% DCL con EA 12% 5% 5% Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular (15-20%) Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Otras demencias Demencia vascular +EA 10% 60% Demencia vascular pura 5% Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998) Enfermedad de Alzheimer 26

27 Enfermedad de Alzheimer Etapas: I (1-3 años) Predomina trastorno de memoria de corto plazo. Desorientación temporoespacial, descuidado, lenguaje vacío, socialmente puede parecer normal. Ideas fijas de persecusión, robo, infidelidad. Depresión. Dependiente en AIVD Etapa II: (2-10 años) Dificultad en lenguaje y ejecucion, Indiferencia, agitación. Etapa III: (8-12 años). Dependencia en ABVD Enfermedad terminal. Enfermedad de Alzheimer FACT DE RIESGO: Edad, Sexo femenino Antec fam (1 er grad) (1 fam RR2,6; 2 fam RR 7.5) Apolipoproteina E4 Baja educación Depresión tardía! Estimulación ambiental/social Fact riesgo cardiovascular 27

28 Enfermedad de Alzheimer FACT PROTECTORES: Educación, actividad intelectual Evitar daño vascular: buen manejo HTA, DM, DLP No demostrados: Uso crónico AINES? Antioxidantes? Estatinas? Gingko Biloba? Estrógenos NO Nimodipino. Cinarizina- NO Claves de alerta: demencia? Incapacidad para aprender y retener nueva información. (Mala memoria. Repiten lo dicho) Dificultad tareas complejas ($, trabajo, manejar). Razonamiento empobrecido (malas decisiones). Desorientación (se pierden en lugares conocidos) Déficit de lenguaje (empobrecido, vacío). Problemas psiquiátricos o de comportamiento. Discordancia entre lo que afirma la familia y lo que refiere el enfermo. 28

29 Figure 1. Scans of Patients with Probable Alzheimer's Disease. In Panel A, a magnetic resonance image shows cortical atrophy and ventricular enlargement. In Panel B, a positron-emission tomographic scan shows reduced glucose metabolism in the parietal lobes bilaterally (blue-green) as compared with more normal metabolism in other cortical areas (yellow). Diagnóstico ES CLÍNICO Evaluación memoria y otras areas cognitivas (Evaluación neuropsicológica). Información del informante Imagenes no hacen diagnóstico. Descartar causas secundarias: Examenes de laboratorio Imágenes (Tumores, Hematoma subdural) 29

30 DEMENCIA: tratamiento 1. Tratar enfermedad de base. 2. Manejo déficit cognitivo. 3. Manejo trastornos del comportamiento (agresividad, alucinaciones, insomnio, etc). 4. Educación de la familia y del cuidador. DEMENCIA: tratamiento 1) Medidas NO FARMACOLÓGICAS: Comunicación simple Ambiente calmado, rutinario y protegido. Identificar y eliminar factores que gatillan agitación. Maximizar seguridad, evitar accidentes. Cuidado con medicamentos (efecto anticolinérgico). 30

31 Enf Alzheimer: Manejo farmacológico del déficit cognitivo x especialista A) Drogas que # neurotransmisión colinérgica: - Rivastigmina inhibidores de la - Donepezilo acetilcolinesterasa - Galantamina B) Drogas inhib NT excitatorio glutamato (NMDA bloq): Memantina. Manejo farmacológico conductual: depende del problema principal Agresividad Insomnio Alucinaciones Apatía Depresión Hipersexualidad Inquietud vagabundeo. Trazodona Haloperidol Antidepresivos Antipsicóticos atípicos 31