TÍTULO: CONTINUIDAD DE CUIDADOS: INFORME DE ALTA DEL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

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1 TÍTULO: CONTINUIDAD DE CUIDADOS: INFORME DE ALTA DEL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO AUTORES: Gema Yagüe de Antonio. Enfermera. Supervisora Unidad de Calidad. Colaboradora en el Departamento de Formación Continuada como Docente. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesora Asociada a la Universidad Autónoma de Madrid. INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN La planificación del alta es un proceso sistemático de evaluación, preparación y coordinación para facilitar la proporción de cuidados sanitarios y servicios sociales antes y después del alta. Requiere de una acción coordinada y de colaboración entre los profesionales de salud dentro del centro y la comunidad en general 1. El objetivo de la planificación del alta es identificar las necesidades para mantener o alcanzar una función máxima después del alta. Las necesidades del alta de los pacientes y sus familias pueden producir dos tipos de acciones enfermeras 1 : Instruir al paciente o su familia sobre la forma de manejar la situación en el hogar. Derivar al paciente o su familia a los servicios de apoyo. La planificación del alta debe comenzar en el ingreso o inmediato a él, para facilitar y asegurar dicho proceso. Después de la valoración integral realizada durante el ingreso, el profesional de Enfermería debe y tiene la responsabilidad de identificar las respuestas humanas derivadas de la nueva situación y, susceptibles de continuidad asistencial al alta. Por lo tanto y dada la importancia que tiene el informe de enfermería al alta, su elaboración debe cumplir los requisitos que aseguren su objetivo: Como sistema de comunicación interniveles 2,3,4 Como documento legal Como referencia de la educación sanitaria que se ha prestado en la atención hospitalaria y dónde se debe seguir haciendo hincapié 4-5. Como elemento que incrementa la calidad percibida de los pacientes, proporcionando una mayor satisfacción y seguridad una vez terminada la hospitalización 4

2 2 El informe de cuidados de enfermería se engloba dentro de tres marcos de referencia: El marco conceptual y metodológico El marco legal El marco de seguridad y Calidad MARCO METODOLÓGICO El abordaje sistemático utilizado para resolver un problema o responder a una pregunta, adoptado por las diversas disciplinas, es la denominada metodología científica que, al aplicarse a nuestro ámbito, recibe el nombre de proceso enfermero 6. Actualmente y dado el nivel de desarrollo de la disciplina, la práctica científica de la enfermera pasa por adoptar, como referente teórico un modelo de cuidados y como referente metodológico, el proceso de atención de enfermería (PAE) 6. El PAE es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados 6. Como todo proceso, desde el punto operativo consta de una sucesión de etapas correlativas e interrelacionadas, de tal forma que cada una depende de la anterior y condiciona la siguiente. Son cinco 6 : Valoración: Proceso organizado y sistemático por el que se obtienen datos significativos de la persona, familia y comunidad, con la finalidad de detectar problemas que pueden y deben de ser resueltos con cuidados de enfermería Diagnóstico: Esta etapa comprende el análisis de los datos y formulación de un juicio o conclusión sobre la situación del paciente. Diagnósticos de enfermería y Complicaciones potenciales Planificación: Identificar y enunciar los objetivos que se han de conseguir y de la actuación más adecuada para lograrlos Ejecución: Puesta en marcha del plan de cuidados Evaluación: Determinación de la eficacia de la intervención en términos de logro de los objetivos propuestos Los planes de cuidados representan la documentación de los cuidados enfermeros planificados para un paciente 1. Este proceso no termina con la evaluación, sino es fase previa para determinar el desarrollo eficaz del informe de cuidados de enfermería, siendo ésta la última fase del proceso e imprescindible, como herramienta que facilite la continuidad de cuidados entre distintos niveles asistenciales, en el paciente con patología musculoesquelética. En todo este proceso hay que utilizar un pensamiento crítico que nos permita priorizar los problemas detectados para dar respuesta a las principales necesidades, teniendo siempre presente que el centro de nuestra atención es el paciente y el cuidado nuestro campo de conocimiento. A medida que las enfermeras asumimos un papel autónomo, independiente, se hace patente la necesidad de una terminología adecuada para describir los fenómenos propios de nuestra disciplina 6. En respuesta a esta demanda nacen las taxonomías enfermeras de diagnósticos, NANDA Internacional 7, la clasificación de intervenciones enfermeras (Nursing Interventions Classification, NIC) 8, y la clasificación de resultados enfermeros (Nursing Outcomes Classification, NOC) 9.

3 3 MARCO LEGAL Las organizaciones con competencia para ello, han impulsado declaraciones o promulgado normativas jurídicas que regulan los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias con el paciente 6. Así, la Ley 3/1986 de medidas especiales en materia de salud pública, en su artículo establece: los usuarios tienen derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar ó persona a él allegada, recibirá su informe de alta, y el artículo de la misma ley, recoge la necesidad de control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles 10. El camino para lograr un alto grado de calidad queda reflejado en la Ley 16/2003, de 28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, donde en su artículo 56, sobre el intercambio de información en salud entre organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud, dispone: con el fin de que los ciudadanos reciban la mejor atención sanitaria posible en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo coordinará los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual previamente acordados con las comunidades autónomas, para permitir tanto al interesado como a los profesionales que participan en la asistencia sanitaria el acceso a la historia clínica 11. Asimismo, en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y deberes en materia de información y documentación clínica, capítulo V, artículo 15.2, también se establece que: la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, y en el capítulo VI, artículo 20 de dicha ley, se reitera que: todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo Por otra parte, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, incluye el informe de cuidados de enfermería como documento clínico, con el conjunto mínimo de datos establecidos para el mismo 13. MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD Aparte de lo citado anteriormente en el marco legal respecto a la Ley 16/2003, de 28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Gestionar la continuidad de cuidados del paciente con patología musculoesquelética dentro de un marco de seguridad y calidad, implica utilizar y adoptar una metodología sistemática en nuestra actividad diaria como herramienta de trabajo, que nos permita detectar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente a tiempo, y establecer el plan de cuidados adecuado, evaluando la efectividad del mismo; y aplicando durante todo el proceso un lenguaje normalizado que nos permita la comunicación entre profesionales mediante el uso de las taxonomías NANDA/NIC/NOC. En este sentido es importante disponer de registros normalizados que permitan dejar constancia escrita de todo el proceso, facilitando así la continuidad de cuidados. La constancia escrita de los cuidados, forma parte del propio cuidado.

4 4 Hay un elemento clave en todo el proceso, el trabajo en equipo. OBJETIVOS General El principal objetivo es proporcionar la información necesaria para la correcta elaboración de un informe de cuidados de enfermería aplicado al paciente con patología musculoesquelética. Específicos - Conocer el conjunto mínimo de datos que debe contener un informe de cuidados de enfermería, adaptándolo al paciente con patología musculoesquelética. - Identificar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente con patología musculoesquelética, los criterios de resultados y las intervenciones enfermeras adecuadas para facilitar la continuidad de cuidados de enfermería. - Conocer la importancia del uso de una metodología enfermera en la práctica asistencial. - Identificar las taxonomías NANDA/NIC/NOC como lenguajes normalizados y su aplicabilidad. METODOLOGÍA Activo- participativa con exposición teórica y desarrollo de un caso práctico. A través de una dinámica de grupo y partiendo de un plan de cuidados estándar al paciente con patología musculoesquelética, se elaborará un informe de cuidados de enfermería adaptado a dicho paciente, identificando los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración pendientes de resolver y necesarios abordar eficazmente, para facilitar el proceso de continuidad asistencial entre niveles. Teniendo en cuenta el conjunto mínimo de datos establecido. RESULTADOS La elaboración de un informe de cuidados de enfermería a un paciente con patología musculoesquelética. Abordaremos el informe de cuidados de enfermería al paciente con patología musculoesquelética adoptando un proceso de razonamiento crítico para priorizar, al menos, dos diagnósticos de enfermería y un problema de colaboración, de todos los posibles identificados. CONCLUSIONES El informe de cuidados refleja, en gran medida, la intervención de la enfermera en el proceso del paciente con patología musculoesquelética durante su ingreso y hace partícipe al paciente, a su familia y a la enfermera de referencia en atención primaria o de otras instituciones sanitarias, de los cuidados que éste debe seguir y que han sido motivo en muchos casos, de entrenamiento durante su estancia hospitalaria. El informe de cuidados de enfermería en el paciente con patología musculoesquelética es una herramienta imprescindible para garantizar la continuidad entre distintos niveles asistenciales, y es clave en la gestión de riesgos y en la mejora continua de la calidad.

5 5 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025) R/c: - Lesión traumática (p. ej., fractura de cadera) Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales, o ambos Equilibrio hídrico (601) Identificación de riesgos Manejo de líquidos(4120) - Realizar un registro preciso de entradas y salidas. - Realizar sondaje vesical, si es preciso - Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortoestática), según sea el caso - Monitorizar el estado hemodinámica, según disponibilidad - Monitorizar los signos vitales, según corresponda. - Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión de enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda - Administrar terapia i.v. según prescripción - Monitorizar el estado nutricional - Administrar líquidos, según corresponda Equilibrio hídrico (601) - (060101) Presión arterial - (060105) Pulsos periféricos - (060107) Entradas y salidas diarias equilibradas - (060116) Hidratación cutánea Monitorización de líquidos (4130) - Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos evacuación - Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio

6 6 de líquidos (p. ej., desnutrición, estado postoperatorio, infección, vómitos, diarrea) - Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, disminución del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, nausea, fasciculaciones) - Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina - Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico, etc.) Vigilancia (6650) - Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda - Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud - Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno, alteración del nivel de consciencia, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que algo va

7 7 mal - Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes - Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente - Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado - Vigilar los patrones conductuales - Controlar el estado emocional - Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes - Controlar los cambios de los patrones de sueño - Observar si hay infección, según corresponda - Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes Administrar el tratamiento adecuado, usando los protocolos vigentes. - Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica - Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente

8 8 Deterioro de la eliminación urinaria (00016) R/c: - Disuria - Frecuencia - Retención - Incontinencia M/p: - Deterioro sensitivo-motor Definición: Disfunción en la eliminación urinaria Eliminación urinaria (0503) Manejo de la eliminación urinaria (0590) Actividades: - Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda - Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. - Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia - Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario, si procede - Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda - Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda - Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario - Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, según corresponda - Registrar la hora de la primera micción después del procedimiento, según corresponda Eliminación urinaria (0503) - (050302) Olor de la orina - (050303) Cantidad de la orina - (050304) Color de la orina - (050312) Incontinencia urinaria - (050332) Retención urinaria

9 9 Riesgo de estreñimiento (00015) R/c: - Funcionales: Actividad física insuficiente Cambios ambientales recientes - Psicológicos: Estrés emocional Fisiológicos: Cambios en los patrones de alimentación habituales Disminución de la motilidad gastrointestinal Ingesta insuficiente de fibra Ingesta insuficiente de líquidos - Farmacológicos: Abuso de laxantes Antiinflamatorios no esteroideos Eliminación intestinal (0501) Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450) Actividades: - Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento - Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal - Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda - Vigilar la existencia de peristaltismo - Consultar con el médico acerca del aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo - Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo - Establecer una pauta de defecación, según corresponda - Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado - Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales - Enseñar al paciente/familia para que registre el color, Eliminación intestinal (0501) - (050101) Patrón de eliminación - (050102) Control de movimientos intestinales - (050105) Heces blandas y formadas - (050112) Facilidad de eliminación de las heces eliminación - (050123) Abuso de ayuda para la eliminación - (050128) Dolor con el paso de las heces

10 10 Opiáceos Desequilibrio electrolítico Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

11 11 Trastorno del patrón del sueño (00198) R/c: - Cambio en la exposición a la luz diurna-oscuridad - Interrupciones (p. ej., administración de terapias, controles, pruebas de laboratorio) - Falta de intimidad M/p: - Disminución de la capacidad para funcionar - Insatisfacción con el sueño - Expresa haberse despertado - Expresa no sentirse bien descansado Definición: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos Sueño (0004) Mejorar el sueño (1850) Actividades: - Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente - Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño - Ayudar a eliminar las situaciones estresantes previo a dormir - Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de dormir para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño - Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama - Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda - Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño - Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso - Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el Sueño (0004) - (000404) Calidad del sueño - (000425) Dolor - (000418) Duerme toda la noche - (000421) Dificultad para conciliar el sueño - (000406) Sueño ininterrumpido

12 12 número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos - Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales - Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño Manejo ambiental: confort (6482) Actividades: - Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones similares cuando sea posible) - Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente - Crear un ambiente tranquilo y de apoyo - Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el paciente, si fuera posible - Ajustar la eliminación de forma que se adapte a las actividades del paciente, evitando la luz directa en los ojos - Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones

13 13 durante el movimiento, férulas la parte dolorosa del cuerpo) - Vigilar la piel, especialmente en prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación Manejo del dolor (1400) Actividades: - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes - Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no puedan comunicarse eficazmente - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas - Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos - Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor

14 14 en función de la respuesta del paciente - Notificar al médico si las medidas no tienen éxito - Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible

15 15 Deterioro de la movilidad física (00085) R/c: - Deterioro musculoesquelético - Dolor M/p: - Dificultad para girarse - Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas - Limitación de la capacidad para las habilidades motoras gruesas - Inestabilidad postural Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades Movilidad (0208) Movimiento articular: cadera (0216) Movimiento articular: rodilla (0217) Nivel del dolor (2102) Ayuda con el autocuidado (1800) Actividades: - Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente - Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo `personal, aseo y alimentarse - Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada - Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño) - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad - Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada - Establecer una rutina de actividades de autocuidado Movilidad (0208) - (020802) Mantenimiento de la posición corporal - (020806) Ambulación - (020814) Se mueve con facilidad Movimiento articular: cadera (0216) - (021605) Abducción de 45º (d) - (021606) Abducción de 30º (d) - (021613) Abducción de 45º (i) - (021614) Abducción de 30º (i) Movimiento articular: rodilla (0217): - (021701) Extensión de 0º (d) - (021702) Flexión de 130º (d) - (021703) Hiperextensión 15º (d) - (021704) Extensión de 0º (i) - (021705) Flexión de 130º (i) - (021706) Hiperextensión 15º (i)

16 16 Cuidados de tracción/inmovilización (0940) Actividades: - Colocar al paciente con una alineación corporal correcta - Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción - Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas - Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente - Mantener la tracción en todo momento. - Investigar la capacidad de autocuidados durante la tracción - Controlar los sitios de inserción de los clavos - Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada - Realizar los cuidados del sitio de inserción de los clavos Manejo del dolor (1400) Actividades: - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes - Observar signos no verbales de molestias, Nivel del dolor (2102) - (210201) Dolor referido - (210206) Expresiones faciales de dolor

17 17 especialmente en pacientes que no puedan comunicarse eficazmente - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas - Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos - Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente - Notificar al médico si las medidas no tiene éxito - Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible Terapia de ejercicios: ambulación (0221) Actividades: - Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de

18 18 ayuda, si corresponde - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado - Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario - Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (muletas, andador o silla de ruedas)para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad - Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario - Instruir al paciente/cuidador acerca de la técnicas de traslado y deambulación seguras - Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal - Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación - Fomentar una deambulación independiente dentro los límites de seguridad Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224) Actividades: - Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función - Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución

19 19 de un programa de ejercicios - Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular - Explicar al paciente/familia el objeto y plan de ejercicios articulares - Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones - Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio - Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado. - Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento, si esta indicado - Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios - Fomentar la deambulación, si resulta oportuno - Determinar el progreso hacia la meta fijada - Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares Prevención de caídas (6490) Actividades: - Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que

20 20 puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambiente dado - Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas - Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia - Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) - Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular - Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado - Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente - Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos - Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario - Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente - Responder a la luz de llamada inmediatamente - Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes

21 21 - Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos - Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad - Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas Vigilancia de la piel (3590) Actividades: - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas - Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades - Valorar el estado de de la zona de incisión, según corresponda - Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de la piel (p. ej., escala de Braden) - Vigilar el color y la temperatura de la piel - Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y mucosas - Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel - Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel

22 22 - Observar si hay zonas de presión y fricción - Documentar los cambios en la piel y mucosas - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales, hidratación de la piel) - Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda

23 23 Déficit de autocuidado: alimentación (00102) R/c: - Barreras ambientales - Deterioro musculoesquelético - Dolor M/p: - Incapacidad para completar una comida - Incapacidad para abrir los recipientes - Incapacidad para manejar los utensilios Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación Autocuidados: comer (0303) Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803) Actividades: - Controlar la capacidad de deglutir del paciente - Identificar la dieta prescrita - Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva - Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuñas, orinales y equipos de aspiración fuera de la vista) - Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y deglución - Proporcionar ayuda física, si es necesario - Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, según corresponda - Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al cortar la carne o pelar un huevo - Animar al paciente a que coma con el comedor, si estuviera disponible Autocuidados: comer (0303) - (030302) Abre envases - (030303) Maneja utensilios - (030314) Finaliza una comida

24 24 Déficit de autocuidado: baño (00108) R/c: - Barreras ambientales - Deterioro musculoesquelético - Dolor M/p: - Incapacidad para obtener los artículos de baño - Incapacidad para secarse el cuerpo - Incapacidad para lavarse el cuerpo Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene Autocuidados: baño (0301) Autocuidados: higiene (0305) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801) Actividades: - Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidado - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado - Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada - Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño - Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso - Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente - Controlar la integridad cutánea del paciente - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado Autocuidados: baño (0301) - (030102) Obtiene los suministros del baño - (030107) Se lava en el lavabo - (030111) Seca el cuerpo Autocuidados: Higiene (0305) - (030506) Mantiene la higiene oral - (030509) Se peina o cepilla el pelo - (030510) Se afeita

25 25 Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) R/c: - Barreras ambientales - Deterioro de la movilidad - Deterioro musculoesquelético - Dolor M/p: - Incapacidad para llegar hasta el inodoro - Incapacidad para sentarse en el inodoro Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuación Autocuidados: uso del inodoro (0310) Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804) Actividades: - Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados - Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación - Ayudar al paciente en el inodoro/cuña a intervalos especificados - Disponer de intimidad durante la eliminación - Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación - Instaurar un programa de eliminación, según corresponda - Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación - Controlar la integridad cutánea del paciente Autocuidados: uso del inodoro (0310) - (031005) Se coloca en el inodoro o en el orinal - (031014) Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción - (031015) Llega al servicio entre la urgencia de defecar y la evacuación

26 26 Déficit de autocuidado: vestido (00109) R/c: - Barreras ambientales - Deterioro musculoesquelético - Dolor M/p: - Deterioro de la capacidad para obtener las prendas de vestir - Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias - Deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de vestir necesarias Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de vestir Autocuidados: vestir (0302) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (1802) Actividades: - Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidado - Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado - Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar - Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama) - Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno - Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario - Facilitar que el paciente se peine, si es el caso - Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según corresponda - Mantener la intimidad mientras el paciente se viste - Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario Autocuidados: vestir (0302) - (030204) Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo - (030205) Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo - (030207) Se abrocha la ropa - (030211) Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo - (030214) Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo

27 27 Conocimientos Deficientes (00126) R/c: - Limitación cognitiva - Mala interpretación de la información - Falta de interés en el aprendizaje - Incapacidad para recordar - Poca familiaridad con los recursos para obtener la información M/p: - Seguimiento inexacto de las instrucciones - Informa del problema Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un Conocimiento: actividad prescrita (1811) Conocimiento: prevención de caídas (1828) Cuidados de enfermería al ingreso (7310) Actividades: - Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados - Ofrecer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos - Orientar al paciente/familia/seres queridos en el entorno inmediato - Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores, medicación y alergias - Realizar la valoración de enfermería integral del paciente y familiares - Proporcionar al paciente la Guía de acogida - Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo de caídas, riesgo de Norton, Riesgo social, escala del dolor, etc.) - Documentar la información pertinente - Mantener la confidencialidad de los datos del paciente - Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos de enfermería, resultaos e intervenciones - Comenzar la planificación del alta Conocimiento: actividad prescrita (1811) - (181122) Estrategias para evitar lesiones - (181106) Factores que disminuyen la capacidad de realizar la actividad prescrita - (181120) Realización adecuada de la actividad prescrita Conocimiento: prevención de caídas (1828) - (182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda - (182803) Calzado adecuado - (182812) Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas - (182814) Enfermedades agudas que aumentan el riesgo de caídas - (182815) Cambios en la presión

28 28 tema específico - Etiquetar el gráfico del paciente, los comentarios de enfermería, etc., según corresponda - Notificar al médico el ingreso y estado del paciente Enseñanza: ejercicio prescrito (5612) Actividades: - Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito - Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural - Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito - Enseñar al paciente el uso de analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere - Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito - Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al ejercicio - Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda - Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito Planificación para el alta (7370) sanguínea que aumentan el riesgo de caídas - (182817) Cómo deambular de manera segura

29 29 Actividades: - Ayudar al paciente/familiar/allegados a prepararse para el alta - Determinar las capacidades del paciente para el alta - Colaborar con el médico, paciente /familia/allegado y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados - Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna - Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta - Observar si todo está listo para el alta - Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta - Registrar los planes respecto del alta del paciente en la historia clínica - Fomentar el autocuidado, según corresponda - Buscar el apoyo de un cuidador, según corresponda - Coordinar las derivaciones relevantes para el enlace entre los profesionales sanitarios - Entregar la Guía de de despedida, incluyendo el informe de de cuidados de enfermería, al paciente/familia,

30 30 según proceda Prevención de caídas (6490) Actividades: - Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambiente dado - Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas - Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia - Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) - Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular - Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado - Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente - Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos - Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario - Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda

31 31 (timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente - Responder a la luz de llamada inmediatamente - Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes - Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos - Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad - Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas

32 32 Temor (00148) R/c: - Origen innato (p.ej., dolor, etc.) - Separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización, procedimientos hospitalarios) - Falta de familiaridad con la(s) experiencia(s) del entorno M/p: - Expresa sentirse asustado - Expresa intranquilidad - Expresa inquietud - Identifica el objeto del miedo - Los estímulos se consideran una amenaza Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce Autocontrol del miedo (1404) Nivel de miedo (1210) Asesoramiento (5240) Actividades: - Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto - Demostrar empatía, calidez y sinceridad - Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad - Proporcionar información objetiva según sea necesario y corresponda. - Favorecer la expresión de sentimientos - Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno - Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según corresponda Aumentar los sistemas de apoyo ( 5440) Actividades: - Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes - Determinar el grado de apoyo familiar, así como otros recursos. - Observar la situación familiar actual y la red de apoyo - Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación Autocontrol del miedo (1404) - (140401) Supervisa la intensidad del miedo - (140403) Busca información para reducir el miedo. - (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo Nivel de miedo (1210): - (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios - (121005) Inquietud - (121006) Irritabilidad - (121035) Terror

33 33 conscientemente como un peligro

34 34 Complicaciones Potenciales / Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2) Dolor secundario a proceso quirúrgico Administración de analgésicos (2210) Manejo del dolor (1400)

35 35 Complicaciones Potenciales / Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2) Infección secundaria a herida Administración de medicación (2300) Control de infecciones (6540) Control de infecciones: intraoperatorio (6545) Cuidados de las heridas (3660) Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662) Cuidados del sitio de incisión (3440) Monitorización de los signos vitales (6680)

36 36 Complicaciones Potenciales / Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2) Hemorragia secundaria a proceso quirúrgico Administración de medicación (2300) Prevención de hemorragias (4010) Cuidados del sitio de incisión (3440) Prevención del shock (4260)

37 37 Complicaciones Potenciales / Problemas de colaboración Intervenciones/Actividades NIC (2) Tromboembolismo secundario a inmovilidad mantenida Cuidados del embolismo: pulmonar (4106) Cuidados del embolismo: periférico (4104) Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062) Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4066)

38 38 EVALUACIÓN: INDICADORES ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025) RESULTADO Equilibrio hídrico (601) INDICADORES Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (060101) Presión arterial (060105) Pulsos periféricos (060107) Entradas y salidas diarias equilibradas (060116) Hidratación cutánea

39 39 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Riesgo de estreñimiento (00015) RESULTADO Eliminación intestinal (0501) INDICADORES Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido ( )Patrón de eliminación (050102) Control de movimientos intestinales ( )Heces blandas y formadas (050112) Facilidad de eliminación de las heces eliminación Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno (050123) Abuso de ayuda para la eliminación (050128) Dolor con el paso de las heces

40 40 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Eliminación urinaria (0503) RESULTADO INDICADORES Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (050302) Olor de la orina (050303) Cantidad de la orina (050304) Color de la orina Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno (050330) Quemazón al orinar (050312) Incontinencia urinaria (050332) Retención urinaria

41 41 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Trastorno del patrón del sueño (00198) RESULTADO Sueño (0004) INDICADORES Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (000404) Calidad del sueño (000418) Duerme toda la noche RESULTADO Sueño (0004) INDICADORES Grave 1 Sustancial Moderado Leve Ninguno (000421) Dificultad para conciliar el sueño (000406) Sueño ininterrumpido (000425) Dolor

42 42 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Deterioro de la movilidad física (00085) RESULTADO Movilidad (0208) INDICADORES Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido (020802) Mantenimiento de la posición corporal (020806) Ambulación (020814) Se mueve con facilidad RESULTADO Movimiento articular: cadera (0216) INDICADORES Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rengo normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango (021605) Abducción de 45º (d) (021606) Abducción de 30º (d) (021613) Abducción de 45º (i) (021614) Abducción de 30º (i)

43 43 RESULTADO Movimiento articular: rodilla ( (0217) INDICADORES Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rengo normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango (021701) Extensión de 0º (d) (021702) Flexión de 130º (d) (021703) Hiperextensión de 15º (d) (021704) Extensión de 0º (i) (021705) Flexión de 130º (i) (021706) Hiperextensión de 15º (i)

44 44 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Déficit de autocuidado: alimentación (00102) RESULTADO (0303) Autocuidados: comer INDICADORES Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (030302) Abre envases (030303) Maneja utensilios (030314) Finaliza una comida

45 45 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Déficit de autocuidado: baño (00108) RESULTADO Autocuidados: baño (0301) Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (030102) Obtiene los suministros del baño (030107) Se lava en el lavabo (030111) Seca el cuerpo (030506) Mantiene la higiene oral RESULTADO Autocuidados: Higiene (0305) INDICADORES (030506) Mantiene la higiene oral Grave 1 Sustancial Moderado Leve Ninguno (030509) Se peina o cepilla el pelo (030510) Se afeita

46 46 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) RESULTADO Autocuidados: uso del inodoro (0310) INDICADORES (031005) Se coloca en el inodoro o en el orinal (031014) Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción (031015) Llega al servicio entre la urgencia de defecar y la evacuación Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido

47 47 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Déficit de autocuidado: vestido (00109) RESULTADO Autocuidados: vestir (0302) INDICADORES (030204) Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (030205) Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido (030207) Se abrocha la ropa (030211) Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (030214) Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo

48 48 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Conocimientos Deficientes (00126) RESULTADO Conocimiento: actividad prescrita (1811) INDICADORES Ningún conocimiento Conocimiento Escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso (181122) Estrategias para evitar lesiones (181106) Factores que disminuyen la capacidad de realizar la actividad prescrita (181120) Realización adecuada de la actividad prescrita RESULTADO Conocimiento: prevención de caídas (1828) INDICADORES (182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda Ningún conocimiento 1 Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso (182803) Calzado adecuado (182812) Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas (182814) Enfermedades agudas que aumentan el riesgo de caídas (182815) Cambios en la presión sanguínea que aumentan el riesgo de caídas (182817) Cómo deambular de manera segura

49 49 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Temor (00148) RESULTADO Autocontrol del miedo (1404) INDICADORES Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado (140401) Supervisa la intensidad del miedo (140403) Busca información para reducir el miedo. (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios RESULTADO Nivel de miedo (1210) INDICADORES Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno (121005) Inquietud (121006) Irritabilidad (121035) Terror

50 50 ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN : Riesgo de caídas (00155) RESULTADO Conocimiento: prevención de caídas (1828) INDICADORES (182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda Ningún conocimiento 1 Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso (182803) Calzado adecuado (182812) Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas (182814) Enfermedades agudas que aumentan el riesgo de caídas (182815) Cambios en la presión sanguínea que aumentan el riesgo de caídas (182817) Cómo deambular de manera segura

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