ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS ARTICULACIONES

Transcripción

1 La artritis se puede definir como una inflamación de la articulación. No es un término específico y describe superficialmente la naturaleza de las distintas patologías que afectan a las articulaciones del caballo. Se precisa por tanto realizar realizar diagnósticos específicos para tratar adecuadamente la enfermedad y poder dar un pronóstico. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS ARTICULACIONES Se distinguen tres grupos de articulaciones: 1.- Sinartrosis: articulaciones sin movilidad. 2.- Anfiartrosis: articulaciones con poca movilidad. 3.- Diartrosis: articulaciones con movilidad. Existe otra clasificación basada en la naturaleza del tejido conectivo presente en las mismas y estas dos clasificaciones se interrelacionan de forma que los huesos de las sinartrosis y de las anfiartrosis están conectadas por tejido fibroso y cartilaginoso, mientras que los componentes óseos de las diartrosis, aunque están cubiertos por cartílago hialino, están completamente separados dentro de la cavidad articular y envueltos por la membrana sinovial. Las sinartrosis se encuentran fundamentalmente en el cráneo, donde las placas óseas se unen firmemente a las adyacentes por membranas fibrosas o cartilaginosas. Las anfiartrosis se caracterizan por la presencia de discos aplanados de fibrocartílago que conectan las superficies articulares, como sucede en las vértebras. Las diartrosis incluyen la mayoría de las articulaciones de las extremidades y son por tanto las responsables de la mayor parte de los cuadros de cojera en el caballo. La articulación diartrodial o sinovial consta de superficies articulares de hueso cubiertas por cartílago articular, una capsula articular, una cavidad donde se encuentra el líquido sinovial y ligamentos asociados. La cápsula articular se compone a su vez de dos

2 partes: la superficie fibrosa, localizada externamente y que se continua con el periostio o el pericondrio, y la membrana sinovial que cubre la cavidad sinovial en aquellas partes donde no hay cartílago articular. Histológicamente la porción fibrosa de la capsula articular se compone principalmente de fibras de colágeno. La membrana sinovial tiene una coloración blanco amarillento, aunque puede verse de color rosáceo en casos de traumas incidentales. Se caracteriza por presentar en determinadas zonas vellosidades. Histológicamente la membrana es un tejido mesenquimatoso modificado y consta de dos capas. La íntima, que va pegada a la cavidad articular y cubre una capa más profunda de tejido conectivo denominada capa subsinovial o subintima. La intima esta formada por los sinoviocitos de los que encontramos el tipo A que serian los equivalentes a los macrófagos y el tipo B equivalentes a los fibroblastos. Cada articulación tiene un doble aporte nervioso. Por un lado nervios articulares específicos que llegan a la cápsula articular como ramas articulares independientes de los nervios periféricos adyacentes y por otro lado por ramas articulares inespecíficas y que nacen de nervios de músculos relacionados. Las principales funciones de la membrana sinovial son: 1.- Fagocitosis: ejercida por los sinoviocitos tipo A. El exceso de actividad fagocitaria produce la liberación de potentes enzimas lisosomales en la articulación, lo cual esta relacionado con cuadros de sinovitis. 2.- Regulación del contenido de proteína e hialuronato en el líquido sinovial: la mayor parte de la proteína del líquido sinovial procede del plasma, mientras que en la actualidad se desconoce exactamente qué células de la membrana sinovial producen el hialuronato, aunque se cree que puedan ser los fibroblastos y los sinoviocitos de las capas más profundas. 3.- Regeneración: se ha demostrado tras sinovectomías experimentales. 4.- Capacidad de contracción y dilatación: de gran importancia para la función articular. La inflamación y la fibrosis limitan esta capacidad, lo que se traduce en dolor articular. El cartílago articular tiene una coloración lechosa y de tipo hialino, siendo su superficie irregular. Además en las articulaciones sinoviales aparecen zonas de fibrocartílago como sucede en la unión del cartílago articular, la membrana sinovial y el periostio, zona que se conoce como de transición, y en los meniscos.

3 Histológicamente el cartílago se compone de cuatro capas: - Superficial: con condrocitos aplanados u ovoides y fibras de colágeno tangenciales - Intermedia: con condrocitos de mayor tamaño - Radiada: con condrocitos dispuestos en columnas verticales - Calcificada: compuesta de cartílago mineralizado y condrocitos en diversos estados de degeneración. La matriz del cartílago articular es un complejo de fibras de colágeno y una sustancia que contiene proteoglicanos y glicoproteinas. El cartílago articular es avascular, careciendo tanto de vasos sanguíneos como linfáticos. Tampoco se encuentran nervios y la superficie de presión de la articulación depende de las terminaciones nerviosas de la cápsula articular, de los ligamentos, músculos y hueso subcondral para la apreciación del dolor y la propiocepción. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD ARTICULAR Examen clínico Los signos clínicos que independientemente o en conjunto pueden delatar enfermedad articular son: - Cambios en la temperatura o el color de la piel - Inflamación articular o distensión - Aumento de la sensibilidad local - Dolor a la flexión - Crepitación - Limitación del movimiento - Deformidades Examen radiológico Las manifestaciones radiológicas de enfermedad articular generalmente reflejan cambios óseos patológicos. En algunos casos el estudio radiológico permitirá hacer un diagnóstico específico cuando las manifestaciones clínicas no son específicas. Esto sucedería en casos de osteocondritis disecans, lesiones quísticas subcondrales y fracturas intraarticulares. Otras patologías como la enfermedad degenerativa articular y la artritis infecciosa mostrarán cambios radiológicos en sus fases avanzadas pero no en los primeros estadíos. En aquellos casos en los que no aparecen todavía cambios óseos, la radiología permitirá en algunas ocasiones ofrecer

4 información de interés. Es el caso del engrosamiento de los tejidos capsular y subcutáneo y de la efusión sinovial que sí se pueden comprobar radiologicamente. Artroscopia Permite la evaluación de tejidos no óseos de la articulación, incluyendo la membrana sinovial y las vellosidades, el cartílago articular, ligamentos intraarticulares y meniscos. Análisis de líquido sinovial Debe ser un procedimiento de rutina en el examen articular, ya que proporciona información que no se puede obtener en el examen clínico ni en el radiológico. Si bien en la mayor parte de los casos no aporta un diagnóstico específico si da una indicación del grado de sinovitis y alteraciones metabólicas intraarticulares. Del líquido sinovial se evalúa su apariencia, el volumen, formación de coágulos, contenido en proteína, viscosidad, calidad del precipitado, examen citológico y enzimas. SINOVITIS IDIOPATICA Se trata de una efusión sinovial crónica de una articulación de patogenia desconocida y que no se acompaña de cojera, dolor, calor ni signos radiológicos. Es característica en la articulación tibiotarsiana ( bog spavin ) y en la metacarpo/tarsofalangiana ( vejigas ). SINTOMAS En el caso del bog spavin se produce distensión en tres áreas del corvejon: la superficie dorsomedial, la lateroplantar y la medio plantar, siendo la más evidente la primera. Aplicando presión en una de loas bolsas formadas, se aprecia distensión de las otras dos. En el caso de las vejigas se produce distensión del receso o bolsa palmar o plantar de la articulación metacarpofalangiana. Aunque ninguna de las dos cursa con cuadro de cojera, en ocasiones se produce acortamiento de la fase craneal del paso por alteración mecánica. DIAGNOSTICO En el primer caso el diagnóstico es clínico y debe diferenciarse de las distensiones propias de la superficie plantar del corvejón ( Thoroughpin ).

5 TRATAMIENTO La experiencia permite asegurar que lo mejor en este tipo de patología es no hacer nada, ya que quedan como simples alteraciones estéticas. En el caso de potros frecuentemente tienden a desaparecer espontáneamente. En el caso de que por indicación del propietario se desee corregir el problema, se disponen de distintas terapias posibles, la mayoría de ellas temporales: - Drenaje de la articulación con o sin infiltración posterior de corticoides (acetato de metil prednisolona, 40 mg/articulación/semana/tres semanas). - Se obtienen buenos resultados con la infiltración de un derivado de la progesterona, la 6 metil alfa hidroxiprogesterona (150 mg/semana/dos semanas) - Actualmente se emplea también la infiltración de orgoteina (superoxido dismutasa) a razón de 5 mg por articulación. - En el caso de las vejigas se pueden emplear también vendajes con agentes osmóticos (tipo greda), con resultados variables. ARTRITIS TRAUMATICA Este término incluye una serie de patologías producidas por un simple traumatismo o por traumatismos continuados que se caracterizan por presentar una o varias de las siguientes entidades clínicas: 1.- Sinovitis 2.- Capsulitas 3.- Esguince y luxaciones 4.- Fracturas intraarticulares 5.- Desgarros de menisco De cualquier manera los traumatismos articulares se dividen para su estudio en tres tipos: TIPO I: Sinovitis traumática y capsulitas Como su propio nombre indica se trata de la inflamación aguda o crónica de la cápsula articular y/o de la membrana sinovial. Las dos articulaciones afectadas con mayor frecuencia en el caballo son el carpo y el menudillo. En ambos casos las causas habría que buscarlas en traumatismos continuados de esas articulaciones principalmente en caballos jóvenes en entrenamiento. Da lugar en cualquier caso a un cuadro de cojera aguda o crónica según la naturaleza del proceso, efusión sinovial sobre todo en

6 los cuadros agudos, test de flexión positivo y en algunos casos calor y dolor la presión. El diagnóstico se suele hacer en base al cuadro sintomatológico, junto con un examen radiológico para descartar por ejemplo en el caso del menudillo fracturas en chip de la falange proximal u osteocondrosis del borde sagital de la superficie articular distal del tercer metacarpiano. El líquido sinovial se muestra menos denso, con la proteína reducida y valores para glóbulos blancos de entre 300 y /mm 3. El tratamiento de elección pasa por periodos de reposo entre 2 y 4 semanas e inmovilización del área afectada cundo sea posible y la administración de AINES. No se deben prolongar los tiempos de reposo por la posible atrofia muscular y la formación de adhesiones en superficies dañadas. Otras terapias empleadas son la administración tópica de DMSO con corticoides, el lavado articular y la infiltración de corticosteroides, hialuronato sódico, glicosaminoglicanos polisulfatados y orgoteina, reduciéndose en muchos caso los tiempos de convalecencia. Dentro de este grupo de artritis traumática se incluye la sinovitis villonodular, o sinovitis crónica proliferativa considerada como una forma avanzada o crónica de sinovitis y capsulitis de la articulación metacarpofalangiana. Se caracteriza por la formación de masas intracapsulares que nacen de la inserción proximodorsal de la capsula y crecen distalmente. En general puede aparecer en cualquier caballo y el diagnóstico confirmativo es mediante radiografía de contraste lo que nos permitirá visualizar la masa por contraste negativo. Si se realiza la cirugía resecando el área afectada normalmente no se desarrolla enfermedad articular degenerativa. TIPO 2A: Esquinces y Luxaciones El esguince se define como un desgarro de los ligamentos que soportan una articulación. Serán leves en los casos que no se acompañan de roturas de fibras y solo dan lugar a inflamación periarticular, dolor y cojera. En los casos graves con rotura parcial o completa de ligamentos, se produce inestabilidad articular que si no se trata se cronifica. La luxación es el desplazamiento anormal de las superficies articulares, pudiendo ser parcial (subluxación) o completa. Se acompañan de rotura parcial o completa de ligamentos, con afección de otras estructuras, como la cápsula articular y los tendones periarticulares. Las luxaciones completas son frecuentes en el menudillo, la cuartilla y en las articulaciones del corvejón.

7 TIPO 2B: Desgarros de menisco Este tipo de patología aparece en la articulación femorotibial. Se da con mayor frecuencia en el menisco medial, secundariamente a rotura del ligamento colateral medial o de los ligamentos cruzados. El diagnostico en estos casos requiere técnica artroscópica siendo frecuente encontrar en cirugías rutinarias calcificación de áreas del menisco de caballos no tratados. TIPO 2C: Fracturas intraarticulares Normalmente secundarias o un traumatismo, aunque se baraja la hipótesis de que el factor desencadenante sea un cuadro previo de artritis en el caso de las fracturas en chip del carpo. Además de afectar a la estabilidad articular, las fracturas intraarticulares son especialmente importantes por los daños secundarios que producen en la articulación afectada. Por un lado se afecta el cartílago articular no sólo del área dañada sino de otras zonas articulares cuando el fragmento resultante de las fracturas completas se desplaza. Se producen asimismo daños en la capsula articular y cuadros de sinovitis, que conducen en gran parte de los casos a cuadros de enfermedad degenerativa articular. Clínicamente se muestran como una artritis traumática, con cuadro de cojera aguda, dolor a la flexión, calor y efusión sinovial (no siempre presente). Sólo se podrá hacer un diagnóstico diferencial definitivo mediante un profundo estudio radiológico que debe comprender el mayor número de vistas posibles. En casos negativos las radiografías se repetirán a los días cuando el fenómeno de lisis permitirá evidenciar la línea de fractura claramente. El tratamiento varía en función del tipo de fractura (completa, con o sin desplazamiento e incompleta) y de su localización. Para fracturas tipo chip de cualquier articulación el tratamiento de elección es la eliminación del fragmento mediante artroscopia y el desbridamiento de la superficie dañada para una correcta cicatrización). Para las fracturas completas sin desplazamiento está indicado en algunos casos la fijación de los fragmentos con tornillos (típico tipo de fractura en la superficie articular proximal de la primera falange). En el caso de fracturas incompletas se recomiendan periodos de reposo que oscilan entre los 3 y los 6 meses para l mayoría de los casos, con una fase inicial de inmovilización de la articulación afectada de 2 meses, siempre y cuando esto sea posible. TIPO III: Enfermedad Degenerativa Articular

8 Comprende el progresivo deterioro del cartílago articular, acompañado por cambios en el tejido óseo y en los tejidos blandos articulares. Los cambios degenerativos del cartílago se pueden mostrar de diferentes formas, desde simple desgaste articular, hasta formación de úlceras en el cartílago, pasando por la presencia de líneas o áreas de desgaste articular. En las articulaciones de gran movilidad (p.e.: tibiotarsiana) se produce un cuadro de cojera con la sintomatología típica de daño articular (inflamación, calor, dolor a la flexión y efusión sinovial). En articulaciones de menor movilidad los signos característicos son el engrosamiento de los tejidos periarticulares y el test de flexión positivo. El estudio radiológico permitirá hacer el diagnóstico final. Algunas imágenes compatibles con EDA son: - Estrechamiento o pérdida del espacio articular - Formación de osteofitosis - Proliferación perióstica Los diferentes tratamientos van encaminados a frenar el proceso degenerativo permitiendo al animal el desarrollo de su actividad deportiva. Sólo aquellas EDA incipientes se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico basado en el curetaje del cartílago dañado para permitir una mejor cicatrización del mismo. Las terapias que en la actualidad ofrecen mejores resultados se basan en el empleo de hialuronato sódico y glicosaminoglicanos polisulfatados, los cuales parecen frenar en ensayos clínicos la destrucción del cartílago y estimular su regeneración. En el pasado era frecuente emplear la aplicación de puntos de fuego o de sustancias irritantes sobre el área dañada. La hiperemia creada en ambos casos, estimularía la cicatrización. Hoy en día se cree que el beneficio de estás técnicas es más por el tiempo de reposo que debe guardar el animal y por tanto están en desuso. OSTEOCONDROSIS También denominada discondroplasia, se define como una alteración en la diferenciación celular del cartílago de crecimiento, lo que da lugar a un defecto de osificación endocondral y a la persistencia de cartílago hipertrofiado. Este defecto de osificación endocondral deja zonas de necrosis en las líneas basales del cartílago engrosado, lo que hace que en situaciones de estrés articular (entrenamiento) se produzcan fisuras en el mismo dando lugar a dos entidades clínicas diferentes:

9 Osteocondritis disecans: también denominada osteocondrosis marginal o lesiones disecantes periféricas. Conduce a la formación de flaps de cartílago o cuerpos perdidos. Se da con mayor frecuencia en la articulación femoropatelar, tibiotarsiana y escapulohumeral. Lesiones quísticas centrales: también denominada osteocondrosis no marginal o lesiones quísticas subcondrales. Aparecen con mayor frecuencia en el cóndilo medial del fémur, los huesos carpianos, articulación metacarpofalangiana, articulación interfalangiana proximal, cóndilo lateral del fémur y cóndilos tibiales. Aunque no está demostrada una predisposición genética en la aparición de la enfermedad, a nivel internacional se descartan sementales que la padecen. En su aparición si parecen influir factores nutricionales, relacionándose principalmente con dietas excesivamente ricas en energía y con desequilibrios minerales (exceso de cinc o defecto de cobre). Debido a que el factor desencadenante de ambos tipos de lesiones y en casi todos los casos es el comienzo de la actividad deportiva, el signo primario es la distensión articular acompañado o no de un cuadro de cojera leve. Los casos de OCD de la articulación escapulohumeral cursan principalmente con atrofia muscular y cojera intermitente. El tratamiento en el caso de lesiones disecantes pasa por la eliminación artroscópica del fragmento y el curetaje del cartílago dañado. Para las lesiones quísticas centrales también se recomienda la cirugía aunque secundariamente se dan más casos de EDA. Para las lesiones quísticas centrales del radio distal, del carpo y del menudillo se recomienda no obstante el tratamiento conservativo. ARTRITIS INFECCIOSA La artritis infecciosa o artritis séptica es el resultado de la presencia de gérmenes patógenos en la articulación, distinguiendo tres vías de entrada de los mismos: - Infección hematógena - A través de cuerpo extraño - Infección iatrogénica La artritis infecciosa hematógena es más frecuente encontrarla en potros tras el nacimiento, encontrándose especies de Actinobacillus, Escherichia coli, Streptococcus y Salmonella. El origen suele ser la

10 infección umbilical, pero también puede ser secundaria a neumonías o enteritis e incluso otras formas de infección sistémica. En adultos las causas suelen ser un traumatismo directo (con o sin penetración articular). SINTOMAS y DIAGNOSTICO En potros con infección hematógena la enfermedad suele ser poliarticular, afectándose en primer lugar las articulaciones de mayor tamaño. Se produce gran efusión sinovial y en algunos casos se presenta drenaje al exterior de material seropurulento. En los caballos adultos, la infección se caracteriza no tanto por efusión sinovial sino por inflamación generalizada de los tejidos blandos. Aparecen calor local, dolor a la presión y a la flexión y cojera que según la localización puede variar de grado 3 a grado 5 (de apoyo). El diagnóstico se realiza por estudio radiológico y análisis de líquido sinovial. Se deben realizar radiografías seriadas con el fin de ir observando los cambios articulares que se producen. En las primeras fases tan solo es posible apreciar aumento del espacio articular consecuencia de la distensión. En fases más avanzadas aparece proliferación perióstica y estrechamiento del espacio articular consecuencia de la destrucción del cartílago articular. Finalmente se desarrolla osteomielitis generalizada en el hueso subcondral. Las características del líquido sinovial de una articulación infectada son: - Volumen incrementado - Turbidez - Baja viscosidad - Proteína igual o mayor a 4g/dl - Contaje de glóbulos blancos mayor a c/mm 3 d - Nº de neutrófilos igual o superior al 90% TRATAMIENTO Pasa por la administración de terapia antibiótica por vía sistémica. Conviene emplear antibióticos de amplio espectro hasta conocer los resultados del cultivo y mantener la terapia un mínimo de 4-6 semanas. En casos de artritis infecciosa simple, la terapia antibiótica se combina con lavado articular cerrado o abierto. En cualquier caso el pronóstico para cualquier tipo de artritis infecciosa es grave. HERNIA Y FISTULA SINOVIAL

11 La hernia es una estructura quística que se produce como consecuencia de la herniación de membrana sinovial a través de un defecto en la cápsula fibrosa articular o la vaina fibrosa de u tendón. La fístula sinovial es consecuencia de comunicación entre una cavidad sinovial y otra asociada con rotura de los tejidos blandos entre dos membranas sinoviales. Se han descrito tres tipos: entre el extensor digital común y la articulación intercarpiana, entre el extensor digital común y la articulación radiocarpiana y entre el extensor carporradial y la articulación intercarpiana. Normalmente cursan asintomaticamente y el tratamiento sería con fines estéticos a través de cirugía. LUXACION LATERAL DE LA ROTULA Es una patología congénita y puede o no estar asociada con hipoplasia del borde troclear lateral del fémur. El síntoma típico es encontrar flexión exagerada de la babilla y corvejón de la extremidad afectada, con la rotula posicionada lateralmente. En casos unilaterales se puede realizar cirugía, no así en los bilaterales para los que no está recomendada. TUMORES Son muy raros en el caballo. Se han descrito condrosarcomas, metástasis de melanomas y fibromas. Autor: Pablo Adrados/Alvaro Vázquez EQUISAN Veterinaria Equina Integral

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