This institution is an equal opportunity provider. (09-10) (09-410)

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1 EICAP HEAD START Un programa de Eastern Idaho Community Action Partnership Estimados y Futuros Padres de Head Start: Gracias por tomarse el tiempo, y tomarse el esfuerzo de llenar la aplicación de Head Start. Después de llenar completamente la aplicación, por favor llevar a EICAP Head Start oficina numero 357 Constitución Way Idaho Falls, o puede mandarla por correo postal P.O. Box Idaho Falls Idaho No se olvide de adjuntar COPIAS con la siguiente información: TRANSPORTE EICAP Head Start no provee transporte. Podemos proporcionar ayuda, de acuerdo con nuestras polizas, para ayudar a nuestras familias a encontrar el servicio apropiado del transporte para los ninos de Head Start. En el proceso de aplicar, el transporte no tiene ningún impacto en la aceptación. 1er PASO Llenar la aplicación completamente y Proveer prueba de Ingresos (junto con la aplicación) Prueba de Ingresos de los Padres - necesitamos UNA de las siguientes: Forma de Impuestos Forma W-2 Talones del salario de los últimos 12 meses que incluye el total anual de ingresos incluyendo los ingresos recibidos hasta el dia de hoy Una carta escrita por su Patrón declarando sus ingresos en los últimos 12 meses. Favor de proveer lo siguiente si es aplicable: Prueba de Child Support recibido Carta de becas escolares Copias de: Tarjeta del Seguro Social de su niño (a) Certificado de Nacimiento de su niño (a), Tarjeta de cuna o Record de nacimiento (para comprobar la edad) Certificado de immunizations 2ndo PASO Por favor adjunte la información mencionada arriba con su aplicación lo más pronto posible. Head Start examinara la aplicación para poder elegir matriculas para Otoño. Es nuestra intención de tener un 75% de Matriculas para este Junio. 3er PASO EICAP Head Start se comunicara con Usted una vez que su niño(a) sea aceptado. CONSEJO: Una vez que reciba la carta de aceptación, recomendamos que se contacte con su doctor y dentista para planear un examen físico y dental. Si necesita asistencia financiera o lista de recursos locales para localizar un doctor o dentista por favor llámenos a extensión to PASO Recibirá una carta de invitación para atender la orientación mandataria de su niño(a). Necesitara traer las siguientes: * Examen físico completo (la forma acompañada con la carta de aceptación) * Examen Dental complete (la forma acompañada con la carta de aceptación) * Tarjeta de Vacunas Gracias, por su interés en Head Start EICAP Head Start: 357 Constitución Way, Idaho Falls >>> P.O. Box 51098, Idaho Falls, ID (208) Ext Fax (208) This institution is an equal opportunity provider. (09-10) (09-410)

2 Fecha de Hoy Eastern Idaho Community Action Partnership APLICACION PARA SERVICIOS La información adjunta nos ayudara determinar como podemos servir mayor y asegurar que nuestros servicios son de la mas alta calidad y apropiadas para sus necesidades. Esta información es voluntaria... Usted puede elegir mantener se en anónimo. Si es así, favor de marcar aquí. Como te podemos ayudar? Nombre Es usted cabeza de familia? Si No Si no, quién es su cabeza de familia? Cuántas personas viven en su casa? Dirección Teléfono Esta es su casa? o contacto (marque uno ) Si es contacto, favor de indicar por quien preguntamos? Usted tiene personas mayores en el hogar? SI Usted tiene niños en el hogar? Si No Si es así, son cualesquiera de ellos menores de 5 anos? Si No Cualquier persona en el hogar tiene una inhabilidad? Si Seleccione por favor su entrada mensual : $833 o menos ; $834 a $1666 ; $1667 a $2499 ; $2500 a mas de Seleccione por favor su categoría de edad: ;23-30 ;30-45 ;45-59 ; 60 o mayor de Podemos referirle a otros departamentos dentro de nuestra agencia que pueda poder ayudarle? Si No Usted está recibiendo servicios de otra agencia? Si No (esto no efectuará nuestra capacidad de ayudarle; no nos podremos en contacto con ellos sin su aprobación) Algunos programas requieren la información adicional resolver pautas de financiamiento. Esto puede incluir número de Seguridad Social, la fecha del nacimiento, entrada y recursos. Esto será explicado detalladamente según lo determinado por programa. Employee Program Internal Use Only Received Service No No

3 EICAP HEAD START Un Programa de La Asociación De Acción En La Comunidad Del Este de Idaho Fecha de hoy: / / Nombre del niño (a): Fecha de nacimiento: / / Sexo: M F Idioma principal: Dirección; Calle y número: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Dirección de Correo (Solo si es diferente): Telefono: Casa: Trabajo: Mensajes: Nombre de la mamá: Nombre del papá: El niño (a) vive con: La mamá: El papá: Con los dos: Con los abuelos: Padres adoptivos: Alguien mas: Ingreso anual de la familia $: Número de personas en la familia: Cuantos viven en la casa: # de Adultos: # de niños: Nombre y número de aseguranza medica: Número de tarjeta medica: Nombre del dotor que atiende a su niño (a): Nombre del lugar: Dirección: Telefono: Nombre del dentista que atiende a su niño (a): Nombre del lugar: Dirección: Telefono: Circunstancias familiares que afectan el bienestar del niño (a)/la familia: Bajo la custodia de abuelos: Problemas mentales: Padres encarcelados: Citas a la corte: Adopcion: Muerte: Violencia domestica: Deportación: En servicio militar/veterano de guerra: Desastre natural: Divorcio reciente: Enfermedad terminal Educacion Adulto (Menos de GED) (Si marco alguna de las opciones, por favor explique un poco mas para poder ayudarle mejor): Esta la familia envuelta con elservicio de protección de niños? Si No Si marco Si, quien es su trabajador social?? Usted o su familia han estado sin casa (residencia) (viviendo temporalmente en refugios, hoteles, vehiculos; o viviendo con familiares o amigos) Si No Han diagnosticado a su niño (a) con alguna desabilidad o problemas con el: Habla Oido: Visión: Idioma: Fisico: Mental: Conducta: Salud: Alergia: Otro: Tiene su niño un Plan de educación especial? Yes No Don t Know Tiene alguna preocupación con su niño (a)? En que distrito escolar viven? Como supo de este programa (Head Start)? Yo certifico que la información proveida en esta forma es correcta y verdadera.. Firma del padre o tutor: Fecha: Persona que recibio la solicitud: Fecha: Centro: (09-10)

4 Toda la información obtenida en esta solicitud se mantendra confidencial y solo sera compartida con su permiso. (09-10)

5 EICAP HEAD START DEMOGRAFIA DE LA FAMILIA Nombre del niño elegido: NUMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA VIVIENDO EN EL HOGAR Nombre Adulto da Jefe de la Que tipo de Fecha Sexo Raza / sostenimiento Familia relación tiene de M / F Grupo en la vida del SI / NO con el niño? Nací- Étnico niño miento SI / NO Numero de Teléfono: Trabajo: Mensaje: Dirección: Calle Ciudad Estado Codigo Postal Lugar de Domicilio Lugar de Correo Otro: Especifique: Dirección para mandar Correo (Si es diferente): Calle Ciudad Estado Codigo Postal Lenguaje primario: Secundario; Agilidad de Hablar Ingles: Muy Bien Bien No Bien No hablo Ingles Cuidado del niño/a fuera de Head Start Asiste su hijo/a a cuido fuera Head Start? Si No Que tipo de cuido? Cuidado Parcial(Partial care) distrito escolar: Cuido en casa de familia: Centro de cuidado infantil Usa el cuido día completo ano completo? Día completo ano parcial? Experiencia anterior de la ventaja Has aplicado anterior mente para los servicios de Head Start? Si No. Nombre del nino(a) y lugar donde aplico: Has participado anteriorment en el programa de Head Start? Si No. Nombre del nino(a) y lugar donde asistio: Family Demographics Spanish

6 La siguiente información nos ayudara entender en como la familia esta construida. Head Start trabajara con Usted y su familia en aumentar la acción de enterarse y aumentar las oportunidades en su comunidad. Por favor complete la siguiente información de todos los miembros adultos viviendo en su hogar. (Jefe del Hogar) Nombre Fecha: Asistió Escuela de Trabajo pagado (sueldo)? En la Escuela? Desempleado Entrenamiento Profesional, Tiempo complete Hacia un Diploma de Con experiencia de Oficio o de Negocios? Parte de tiempo Escuela Secundaria / trabajos anteriores No De temporada (agricultura) Equivalente (GED) n ninguna Recibió un Certificado? De temporada (No Oficio o Negocios experiencia No agricultura ) Hacia un titulo de La persona esta dispuesta en Empleado y asistiendo graduación seguir una Educación Escuela Hacia un titulo de Otros? Adicional /Entrenamiento de Licenciatura Ama de Casa Trabajo? Programa de Entrenamiento Jubilado(a) No de su trabajo? Participo en Programas de n poder trabajar Entrenamiento pagado Entrenamientos del Gobierno? debido que estoy Entrenamiento no pagado JOBS JTPA Job Corps incapacitado(a) WIA Mayor nivel de Educación completada : Fecha Completada : (Miembro Adicional de la Familia) Nombre Fecha: Asistió Escuela de Trabajo pagado (sueldo)? En la Escuela? Desempleado Entrenamiento Profesional, Tiempo complete Hacia un Diploma de Con experiencia de Oficio o de Negocios? Parte de tiempo Escuela Secundaria / trabajos anteriores No De temporada (agricultura) Equivalente (GED) n ninguna Recibió un Certificado? De temporada (No Oficio o Negocios experiencia No agricultura ) Hacia un titulo o licenciatura La persona esta dispuesta en Empleado y asistiendo Hacia un equivalente ( titulo seguir una Educación Escuela ) Otros? Adicional /Entrenamiento de Ama de Casa Trabajo? Programa de Entrenamiento Participo en Programas de Jubilado(a) No de su trabajo? Entrenamientos del Gobierno? n poder trabajar Entrenamiento pagado JOBS JTPA Job Corps debido que estoy Entrenamiento no pagado WIA incapacitado(a) Mayor nivel de Educación completada : Fecha Completada : Family Demographics Spanish

7 EICAP Head Start Familia composition and resource page Familia De: Tipo de Familia: Familia de dos padres Familia de un solo padre (figura de madre solamente) Familia de un solo padre (figura de padre solamente) Familia de un solo padre (figura de madre solamente) viviendo con una pareja Familia de un solo padre (figura de padre solamente) viviendo con una pareja Otras familia(s) Familia postiza Otro tipo de familia Especifique: Tipo de Servicios y Asistencia Financiera Recibida (Marque todo lo que aplica): No recibo servicios Asistencia Médica (ej. Medicaid/Medicare) Desempleo Estampillas Asistencia de Vivienda Pública Asistencia Pública /Welfare (ej. TANF/AFDC)* Asistencia del Programa de Energía WIC EPSDT Seguro Social Suplementario (SSI) Child support/alimony Familia postizas/subsidio de adopción (Niño de Head Start) otro: Especifique *Si la Familia recibe Asistencia Pública favor de contestar lo siguiente: Comenzó a Recibir los Servicios: / / Fecha de Terminación: / / Familia comenzó la aplicación para recibir Entrada Suplementaria de Seguro Social (SSI): Si No Pago de Vivienda: Casa propia Intercambio de servicios por vivienda Recibe subsidio de vivienda Vivienda alquilada No tiene pagos por vivienda otro: especifique Tipo de Vivienda: Casa Vivienda móvil/trailer Sin vivienda Vivienda Emigrante Apartamento Refugio Comunitaria Cuarto de hotel/motel otro: Tiempo en la dirección corriente: Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 años más de 2 años Numero de veces la familia se ha movido en los últimos 12 meses: Familia no se ha movido Dos veces Cuatro o mas veces Una ves Tres veces Sin vivienda en los últimos 12 meses (incluye corrientemente: Si No (Pase a la siguiente pregunta) Duración de estar sin vivienda: Menos de 1 mes 1-3 meses Familia tiene forma de transportación: Si 3-6 meses No (Fin de la sección) Más de 6 meses Manera Principal de transporte utilizada (Marque todo lo que aplica): Vehiculo privado (carro, camión, van) transportación Pública (auto bus, tren, taxi) Vehiculo de amistad o familia Familia tiene vía alterna de transporte: otro: Si No (Fin de la sección) Vía alterna de transporte Marque todo lo que aplica): Vehiculo privado (carro, camión, van) transportación Pública (auto bus, tren, taxi) Vehiculo de amistad o familia otro: ******This form to be completed at parent orientation, faxed to CO and filed in the R&E section of child file.

8 HEAD START DE EICAP FORMA DE CONTACTO DE EMERGENCIA Solamente estas personas seran permitadas a recoger a su nino. Hermanos necessitan tener 13 anos de edad o mayor para recoger a su nino. FECHA COMPLETADA: / / Nombre de Nino de Head Start: Primero Apellido Nombre de Contacto: Primer Nombre Apellido Relacion al nino: Contacto Activo: Si No Direccion de Casa: Calle # de Apartamento Cuidad Numero de Trabajo: Numero de Casa: Numero de Mensaje: Idioma Primario Hablado Habilidad de Hablar Engles: Muy Bien Bien Un Poquito Nada Nombre de Contacto: Primer Nombre Apellido Relacion al nino: Contacto Activo: Si No Direccion de Casa: Calle # de Apartamento Cuidad Numero de Trabajo: Numero de Casa: Numero de Mensaje: Idioma Primario Hablado Habilidad de Hablar Engles: Muy Bien Bien Un Poquito Nada Nombre de Contacto: Primer Nombre Apellido Relacion al nino: Contacto Activo: Si No Direccion de Casa: Calle # de Apartamento Cuidad Numero de Trabajo: Numero de Casa: Numero de Mensaje: Idioma Primario Hablado Habilidad de Hablar Engles: Muy Bien Bien Un Poquito Nada Fax to data Entry-file in R&E R&E (09-10)

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