Introducción Rodrigo Díaz Olguín Psicoterapeuta

Transcripción

1 Postítulo Psicoterapia Evolutiva Constructivista del Trastorno Límite de Personalidad 2ª Versión, año 2014 Introducción Rodrigo Díaz Olguín Psicoterapeuta Cipra. Círculo de Psicoterapia Post Racionalista. Educación Continua Universidad de Concepción.

2 La lección de música interrumpida Óleo sobre lienzo de 39,3 cm x 44,4 cm pintado en 1660 por Johannes Vermeer

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4 Susanna Kaysen Nac. 11 de noviembre de 1948 Autora del libro - memoria Girl, Interrupted

5 I Trastornos de la Personalidad Una revisión crítica desde la mirada constructivista

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7 ALGUNOS MODELOS DE PERSONALIDAD PATOLÓGICA 1. Medicina Antigua. Hipócrates y Galeno. 2. En el nacimiento de la clínica psiquiátrica. Pinel y Esquirol: manía sin delirio y monomanías. Morel: degeneración mental. Pritchard: moral insanity. Koch: inferioridad psicopática. 3. Psiquiatría descriptiva y fenomenológica. Kraepelin: personalidades mórbidas. Jaspers: perspectiva fenomenológica ideográfica. Schneider: primera clasificación de Trastornos de la personalidad. 4. Constitucionalismo del siglo XX. Kretschmer: pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos. Sheldon: endomórficos, ectomórficos y mesomórficos. Dupré: emotivos, mitomaníacos, paranoicos, perversos, etc. 5. Psicoanálisis. Modelos clásicos: Freud-Abraham: fundamentos teóricos. Reich: carácter entendido como conjunto de mecanismos de defensa. Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad. Psicología interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan. Alexander: carácter neurótico Modelos actuales: Psicología del yo. Escuela de relaciones objetales. Propuestas de Kernberg y Kohut. 7. Escuelas cognitivas. Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos. 8. Construcciones estadísticas - rasgo - hipótesis léxica Eysenck: tres dimensiones de personalidad. Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores. 9. Modelos neurobiológicos o temperamentales. Clonninger, Buss - Plomin, etc..

8 INTRODUCCIÓN Observación y personalidad: - Variabilidad inter contexto (Mischel) - Hipótesis léxica (Galton) - Teoría del Rasgo (Cattell) - Nomotética Idiografía (Heidelberg, Rickert, Windelband) Modelos y operatividad - Pocos con alta operatividad metodológica y poca adecuación clínica. Ejemplos: Eysenck, Cattell, Millon, Cloninger, etc. - Muchos con mayor precisión clínica pero enormes dificultades operacionales por las excesivas variables. Un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo Theodore Millon

9 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Estructura versus delimitación: trastornado lo que soy, en contraposición con el grado en que una porción limitada, definida y específica de mi experiencia personal e interpersonal está provocando demasiado sufrimiento a mí y a los otros. Para esto, es importante la definición de los criterios de demarcación. El concepto de TLP en relación con la distinción de Foulds: a) b) c) Los rasgos son universales, mientras que los síntomas son contingentes, variables culturalmente. Los rasgos son considerados por el sujeto como coherentes y ego - sintónicos, mientras que los síntomas son incongruentes y extraños con respecto a sí mismo. Los rasgos de carácter son estables y durables, los síntomas varían a lo largo del tiempo.

10 II Trastorno Límite de la Personalidad Principales Aspectos

11 Historia del concepto En 1854 Baillarger y Jean-Pierre Falret compilaron el resultado de 30 años de trabajo con depresivos y suicidas. Encontraron que un pequeño grupo de estos pacientes no encajaban con los patrones ordinarios maníaco-depresivos. 1884, el psiquiatra británico C H. Hughes hablaba de un "campo fronterizo" en las enfermedades psicológicas. Hughes se refería a estos pacientes como personas que pasaron toda su vida a uno u otro lado de la línea Adolf Stern se utilizó por primera vez el término "borderline" por Adolf Stern para describir un grupo de pacientes que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y que no encajaban en las categorías estándar de "neurótico" o "psicótico". Describió estos estados limítrofes entre la psicosis y la neurosis definiendo un patrón clínico diferente para su diagnóstico: sensibilidad extrema a los estímulos interpersonales que genera una hemorragia mental (intolerable vivencia de dolor subjetivo producida por mecanismos proyectivos en sujetos con excesivo celo narcisístico) y sentimientos de minusvalía acompañados de intensas crisis de ansiedad pudiendo llegar a afectarse el criterio de realidad

12 Historia Zilgboorg, en 1941, utilizó el término esquizofrenia ambulatoria Helen Deutsch, en 1942, una seudoestructuración del sujeto que denominó personalidad como sí Hoch y Polatin, en 1949, hablan de esquizofrenia pseudoneurótica. Roy Grinker Guex, en 1950 de la neurosis de abandono Knight en 1953, utiliza el concepto de estados borderline. Grinker (1967) define un síndrome borderline que presenta las siguientes características: inestabilidad yoica, tendencia a depresiones recurrentes sin sentimientos de culpa y con evolución disfórica, trastorno adhesivo en las relaciones objetales e ira, como sentimiento predominante. Propuso también cuatro subgrupos: I, en la frontera con la psicosis, II, síndrome fronterizo central, III, personalidades como sí, IV, situados en la frontera con la neurosis.

13 Historia Gunderson, en 1978, describió cinco áreas de afectación: o adaptación social o voliciones e impulsos o afectos o síntomas psicótico o tipos de relaciones interpersonales. John Gunderson Posteriormente Masterson propuso una teoría evolutiva de los trastornos borderline a partir de una fijación del desarrollo en la etapa de separación-individuación, siguiendo los lineamientos teóricos de Margaret Mahler A lo largo de los últimos años se han propuesto múltiples enfoques del constructo clínico que se propone para delimitar la noción del trastorno borderline. o Vinculación con los trastornos afectivos (Akiskal, Stone) o Vinculación con el espectro impulsivo (Zanarini)

14 Otto Kernberg En 1967, Kernberg delimitó a estos pacientes como desórdenes fronterizos, con las siguientes particularidades clínicas: alteración en las relaciones objetales, tendencia al proceso primario, inestabilidad yoica, omnipotencia y ansiedad difusa.

15 Otto Kernberg La clasificación de estructuras de personalidad se basa en 3 criterios: Identidad del yo Juicio de realidad Mecanismos de defensa Otto Kernberg Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad Estructura de personalidad de tipo neurótico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves Estructura de personalidad de tipo limítrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad.

16 Otto Kernberg Otto Kernberg CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG Tomado de Carolina Inostroza y Yanet Quijada, 2001

17 Otto Kernberg Otto Kernberg BAJA

18 Theodore Millon ( )

19 Theodore Millon Theodore Millon. 1928

21 Theodore Millon. 1928

22 Theodore Millon. 1928

24 Sistema DSM El DSM III fue la primera nosografía que incluyó el trastorno borderline como categoría particular. Los rasgos principales que se indicaron para definir su diagnóstico en esa clasificación fueron: inestabilidad emocional, labilidad afectiva, impulsividad, amenazas de suicidio y trastornos de la identidad En la revisión de 1987 esos criterios, que Guelfi considera poco específicos y demasiado inclusivos, no fueron modificados, como tampoco en las demás versiones: DSM IV y DSM IV TR. La noción de personalidad límite, creación típicamente norteamericana, tardó en penetrar el consenso internacional. En la CIE 9 no se menciona la personalidad borderline. Pero ya en la CIE 10 aparece bajo la denominación de personalidades emocionalmente lábiles compartiendo con el tipo impulsivo los rasgos descriptivos a los que se agregan la inestabilidad en los vínculos afectivos, el trastorno de identidad y las tendencias suicidas

25 Sistema DSM: el problema de la comorbilidad TLP como factor predisponente? TLP como consecuencia? TLP como forma atenuada de trastorno de eje I? TLP independiente del trastorno de eje I? 93% presenta un trastorno afectivo 83% depresión mayor 38% distimia 9% bipolares II 88% presenta un trastorno de ansiedad 56% trastornos por estrés postraumático 48% crisis de angustia (trastorno de pánico) 46% fobia social 32% fobia simple 16% trastorno obsesivo compulsivo 13% trastorno por ansiedad generalizada 12% agorafobia

26 Grupo B dramáticos, emocionales, inestables Antisocial, Narcisista, Histriónico, Límite Trastorno de Personalidad Límite (borderline) Criterios DSM - V Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) sentimientos crónicos de vacío ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

27 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE: curso La prevalencia se sitúa entre el 1,1% y el 4,6% y la media se establece en un 2%. El momento de máxima expresión clínica se sitúa al inicio de la vida adulta, aunque encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y la preadolescencia. Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan los más relacionados con la impulsividad. Al llegar a este punto de la vida, la mitad de los pacientes se habrán estabilizado, pero la otra mitad se aislará progresivamente y es muy probable que acabe con un severo deterioro personal y relacional.

28 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE: curso Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la mediana edad, un 70% habrá cometido algún intento de suicidio y un 50% lo repetirá incluso diversas veces a lo largo de su vida. Entre un 8% y un 10% lo consumará. Por otro lado, nos estamos refiriendo a una población con un gran consumo sanitario, que representa aproximadamente el 10% de los sujetos visitados en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados.

29 Trastornos de Personalidad según DSM: Grupos o Clusters Paranoide Esquizotípico A Extraños, raros, excéntricos Esquizoide Antisocial Narcisista B Dramáticos, emocionales, inestables Histriónico Borderline (límite) Obsesivo-compulsivo Dependiente C Ansiosos, temerosos Evitativo

30 Sistema DSM: similitudes y diferencias Cluster B

31 III Psicoterapia Evolutivo Constructivista Un modelo evolutivo constructivista aplicado a pacientes de alta demanda en el vínculo

32 Modelo Evolutivo Constructivista Epistemología constructivista, orientación al significado personal. Cuestionamiento de la nosografía tradicional, aproximación compleja, preferencia del enfoque estratégico por sobre el estructuralismo Estudio de la Identidad: procesos de experiencia (estilo de vinculación, creación de representaciones de sí mismo, formatos de auto regulación emocional, formas de construir o referir la experiencia en curso, etc.) involucrados en la mantención de un sentido de constancia y coherencia. Entendiendo que en TLP, algunos de estos procesos pueden mostrarse organizados de una manera rígida y estar asociados a un importante sufrimiento o malestar personal o de otros. Estudio y comprensión de la trayectoria evolutiva que explicarían los procesos críticos (a los objetivos de intervención) de identidad actual.

33 Modelo Evolutivo Constructivista Vinculación flexible y estratégica acorde al estilo del paciente y sus objetivos de psicoterapia. Participación activa del terapeuta. Predicción de los movimientos dentro del vínculo (petición de ayuda y seducción, peticiones de definición, formatos de protesta y rechazo, pautas de equilibrio). Nodos principales: Conocer y mantener los patrones de coherencia de identidad, promoviendo la gradual emergencia de nuevos puntos de vista sobre la experiencia en curso. Construcción de una imagen positiva, abstracta, diferenciada y de mayor estabilidad respecto a las fluctuaciones inmediatas de la experiencia en curso. Autoconocimiento. Aumentar la noción de sentido (articulación) respecto a experiencia comprendida e integrada en la referencia interna.

34 En términos de la administración de la propia experiencia Estabilidad base: - Regulación de la activación basal. - Estrategias de estabilidad. Integración de la experiencia en curso: - Decodificación comprensión (no la especificación) - Conciencia y auto monitoreo - Emergencia de información utilizable - Estrategias de descarte de información Coherencia e identidad: - Coherencia. - Articulación de la experiencia en temas organizados en torno a emociones significativas. - Control, autoría, agencia. - Límites de la identidad. Alteridad - Formas de vinculación con otros significativos. - Sentido interpersonal del significado personal, viabilidad del conocimiento

35 Postítulo Psicoterapia Evolutiva Constructivista del Trastorno Límite de Personalidad 2ª Versión, año 2014 Rodrigo Díaz Olguín Rodrigo Inostroza Cea Carolina Inostroza Rovegno Cipra. Círculo de Psicoterapia Post Racionalista. Educación Continua Universidad de Concepción.