VIH EN LA MUJER. Dra. Daniela de la Rosa Zamboni

Transcripción

1 VIH EN LA MUJER Dra. Daniela de la Rosa Zamboni

2 Epidemiología Detección Diferencias biológicas

3 EPIDEMIOLOGÍA

4 Incidencia de casos con VIH en México Hombres Mujeres Fuente: información epidemiológica de VIH/SIDA en Mexico 2011 Dirección general de epidemiología.

5 Número de hombres con VIH por cada mujer Porcentaje de casos nuevos de VIH en México de acuerdo a sexo Relación hombre:mujer actual 4:1 12 Número de hombres con VIH por cada mujer, México Series Fuente: información epidemiológica de VIH/SIDA en México 2011 Dirección general de epidemiología.

6 Proporción de VIH de acuerdo al sexo en Mexico, 2012 Mujeres: 28,163 casos 18% 82% Hombres: 129, 366 Casos TOTAL: 157,529 casos

7 Relación H-M de personas viviendo con VIH en México por estado, Chiapas Guerrero Tlaxcala Morelos Puebla Hidalgo Campeche Veracruz Oaxaca Tabasco San Luis Potosí Nayarit Baja California Tamaulipas Quintana Sinaloa Baja California Sur Michoacán Colima México Jalisco Durango Querétaro Zacatecas Guanajuato Yucatán Aguascalientes Chihuahua Sonora Coahuila Nuevo Distrito Federal Extranjeros TOTAL 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

8 Relación de personas VIH+ con los servicios de salud en México. 29% Están recibiendo Antirretrovirales (ARV) Aún no requieren ARV 57% 14% No tienen registro en las instituciones de salud, por lo cual podrían desconocer su estado serológico. CENSIDA, 2010

9 Prevalencia de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA según grupo clave o población vulnerable en México al 2009, CENSIDA. Población o grupo clave de mujeres 15 a 49 años, 2009 Prevalencia estimada de VIH en mujeres por grupo poblacional o de riesgo MTS-que utilizan drogas intravenosas (UDI) Mujeres UDI Mujeres parejas de UDI MTS-UDI, mujeres en reclusorio, niñas explotadas sexualmente Mujeres parejas de reclusos Mujeres migrantes a EUA, parejas de migrantes Parejas de militares Mujeres Casadas, solteras sex. activas, separadas o divorciadas Mujeres que ya no son SA

10 Ensayo de estimación de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA según grupo clave o población vulnerable en México al 2009, CENSIDA. N= ,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 Casadas o Unión formal N=17,720 8,000 6,000 4,000 2,000 Migrantes a EUA, N=6964 Inmigrantes, N=6008 Soltera, N=4359 Divorciada o separada, N=2976 Pareja de migrante, N=

11 Ensayo de estimación de Mujeres Viviendo con VIH/SIDA según grupo clave o población vulnerable en México al 2009, CENSIDA. N= ,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 Utilizadoras de drogas IV (UDI), N=1,119 Parejas de reclusos, N=1.055 Parejas de UDI, N=852 Que ya no son SA, N=692 Trabajadoras sexuales, N= 550 Parejas de militares, N=235 Reclusas,N=224 Niñas exp. sexual, N=

12 Morbilidad y mortalidad La disminución de mortalidad por VIH después del HAART fue 15% menor que en hombres Retraso en la atención Falta de acceso a atención (comprometer su propio cuidado por el de otros, violencia, negación) Depresión: síntomas depresivos crónicos en mujeres doble riesgo de mortalidad. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report. 2008; Vol 20, 201

13 TRANSMISIÓN Y DETECCIÓN DE VIH EN LA MUJER

14 Conceptos erróneos comunes en el aparato genital femenino y la transmisión de VIH Los sitios primarios de infección por el VIH son el ectocervix y la vagina El endocervix y el útero también pueden ser puerta de entrada del VIH El tracto femenino superior (TFS) es estéril: No, se expone continuamente a comensales y patógenos presentes en el tracto reproductor inferior. El TFS No tiene folículos linfoides, por lo tanto no induce respuesta inmune: No, sí hayan el útero y células presentoras de antígeno en todo el tracto reproductor femenino AIDS October 1; 22(15):

15 Conceptos erróneos comunes en el aparato genital femenino y la transmisión de VIH El balance hormonal no interfiere en la protección inmune: La mayoría de aspectos inmunológicos son regulados por hormonas Leucocitos, neutrófilos y NKs, monocitos, células T maduras en el tracto reproductor femenino son similares a las encontradas en sangre: no, todas maduran o se diferencian poco después de entrar al aparato reproductor femenino AIDS October 1; 22(15):

16 Factores de riesgo para adquisición de VIH en la mujer Transmisión mas frecuente : heterosexual ITS ulcerosas Carga viral alta Relaciones sexuales sin protección Ciclo menstrual? AIDS October 1; 22(15):

17 Factores de riesgo para adquisición de VIH en la mujer Transmisión mas frecuente: heterosexual ITS ulcerosas Carga viral alta Relaciones sexuales sin protección Ciclo menstrual?: Estradiol y/o progesterona disminuyen la inmunidad innata mediada por células, aumentando teóricamente el riesgo de infección Requiere ser estudiada. AIDS October 1; 22(15):

18 CV de VIH Genital y Plasmática y el Riesgo de Transmisión de VIH. Baeten et al. Sci.Transl Med 2011

19 A quién hacer la prueba de VIH ACOG, Utilizar la técnica «opt-out», optar por declinar. Ejemplo: hacemos las prueba de VIH, Hepatitis B, C de rutina, tiene algún inconveniente? EMBARAZO Y PARTO A todas las mujeres embarazadas tan pronto como sea posible. Mujeres en parto o cesárea con serología de VIH desconocida NO EMBARAZO Toda mujer de 19 a 64 años, y toda mujer fuera de éste rango si pertenece a un grupo de riesgo

20 A quién repetir la prueba de VIH ACOG, Toda mujer con prueba negativa que en el último año: Haya tenido mas de una pareja sexuales Intercambió sexo por drogas o dinero Tuvo relaciones sexuales con parejas que utilizan drogas intravenosas Utilizaron drogas intravenosas Tuvieron diagnóstico de otra ETS Tienen síntomas de SIDA EMBARAZO Repetir en el 3er trimestre a mujeres con alto riesgo o síntomas

21 DIFERENCIAS BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS

22 Diferencias en carga viral CV VIH menores en mujeres (3365 copias/ml contra 8907) CV VIH menores en la seroconversión La CVVIH no es factor de progresión en mujeres, progresión rápida: vs No diferencias en el tiempo de desarrollo a SIDA ni en infección primaria Mujeres tienen múltiples variantes del virus (0 de 10 hombres contra 20 de 32 mujeres) Nat Med. 2000;6(1):71

23 Manifestaciones clínicas PCP es la manifestación mas común de SIDA en hombres y mujeres SK 1-2 mujeres por cada 8 hombres; mas avanzado. Mayor incidencia de esofagitis por cándida, infecciones bacterianas y herpes simple en mujeres que en hombres. Manifestaciones ginecológicas mas frecuentes en mujeres con VIH que sin VIH: Vaginitis por cánida Vaginosis bacteriana, úlceras genitales, EPI.

24 Vaginitis candidósica Recurrente, mas de 4 episodios por año: síntoma ginecológico mas frecuente Más persistente e incidente pero no más severa. Tratamiento sistémico, efectivo pero puede llevar a resistencias Vaginosis bacteriana, úlceras genitales y EPI En general mas persistentes y severas EPI con menos síntomas agudos pero mayores complicaciones

25 Virus de Papiloma Humano La prevalencia es significativamente más alta en mujeres VIH+ 20% pueden desarrollar lesiones intraepiteliales escamosas en un período de 3 años La proteína de VIH tat puede sobrerregular la producción de proteínas E6 y E7 VPH 52 y 58 se han encontrado asociados con lesiones de alto grado JAMA. 2012;308(4):362

26 Citología cervical anormal Riesgo alto de lesiones intraepiteliales escamosas (8.3 vs 1.8 casos por 100 personas-año), ASCUS y carcinoma Factores de riesgo CD4 <200 cel/mcl y CV VIH >20,000 CD4 >500 cel/mcl tienen el mismo riesgo que VIH- Genotipo de VPH Anergia cutánea Múltiples VPH Edad menor

27 Periodicidad de DOC en mujeres con VIH DOC sensibilidad similar VIH- y VIH+ Inicialmente y luego cada 6 meses en el primer año después Normal 3 veces: cada año NICI, NICII o NICIII, coilocitos (células marcadoras de VPH) o ASCUS colposcopia VPH Alto riesgo y bajos recursos: hacer DNA (?) Cada 6 meses si los CD4 <200 Colposcopia con reporte inicial de células atípicas? con CD4 <200 Estudio transversal de 761 mujeres VIH+: 27% ASCUS 15% lesión subyacente de alto grado de displasia

28 ANTICONCEPCIÓN Y VIH

29 Anticoncepción con TARAA y VIH Método de barrera: siempre recomendado. Dispositivo intra-uterino: puede ETS y por lo tanto VIH. Métodos quirúrgicos Anticonceptivos hormonales Efavirenz: etinorgestrel (implante) y área bajo la curva de Levonorgestrel (58%)

30 Anticoncepción con TARAA y VIH Método de barrera: siempre recomendado. Dispositivo intra-uterino: puede ETS y por lo tanto VIH. Métodos quirúrgicos Anticonceptivos hormonales Efavirenz: etinorgestrel (implante) y área bajo la curva de Levonorgestrel (58%)

31 Anticoncepción con TARAA y VIH Antirretroviral Efecto en anticonceptivo Recomendación EFV, NVP, FPV,NFV y demás IP /rtv ETR Maraviroc ABC (17-48%) etinilestradiol y noretindrona ABC etinilestradiol No efecto en noretindrona No efecto significativo en etinilestradiol o levororgestrel Usar métodos adicionales No ajuste de dosis Seguro de utilizar ATZ/rtv etinilestradiol y noretindrona Etinilestradiol >0.035mg ABC: área bajo la curva

32 Anticonceptivos inyectables Escasa información acerca de medroxiprogesterona o noretisterona (inyectables) Teóricamente el EFV, rtv bajan el ABC de todas las progestinas por lo que otro método está recomendado Depomedroxiprogesterona es seguro y efectivo sin interacciones conocidas.

33 LA MUJER CON VIH ALREDEDOR DE LA CONCEPCIÓN

34 Consejo preconcepción Discutir opciones reproductivas que disminuyan la exposición de VIH Valorar intenciones de embarazo Ofrecer anticoncepción a todas las mujeres Discutir factores de riesgo para transmisión perinatal de VIH, estrategias para reducir los riesgos, efectos potenciales de VIH o ARV en el embarazo y riesgo de transmisión materno fetal (TMF)

35 Consejo preconcepción En caso de deseo de embarazo, evitar efavirenz. Dar TARAA, CD4 <550 indicación AI, >550 AIII. Carga viral indetectable. Detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual en ambos en la pareja. Suspender tabaquismo, alcoholismo y drogas. Valorar calidad de esperma.

36 Consejo preconcepción En caso de deseo de embarazo, evitar efavirenz Dar TARAA, CD4 >550 indicación AI, <550 AIII. Carga viral indetectable. Detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual en ambos en la pareja Suspender tabaquismo, alcoholismo y drogas Valorar calidad de esperma ARV (?) Oligospermia, disminución de la mobilidad, teratosospermia, bajo volumen de eyaculado

37 Opciones de concepción en la pareja Estado serológico Mujer Hombre Recomendación VIH+ VIH- Inseminación artificial Autoinseminación durante periodo ovulatorio Usar siempre preservativo!! VIH- o VIH + VIH+ 1º donador de esperma Preparación de esperma e inseminación artificial Fertilización in vitro Usar siempre preservativo!! Coito programado (Salud Pública Johns Hopkins)

38 Mecanismo de acción del tratamiento antirretroviral en la prevención de transmisión materno-fetal de VIH ARV durante el embarazo (AI) 1. Disminución de carga viral sérica materna 2. Factor independiente de CV VIH en parto Niveles adecuados de ARV en feto 3. Protege de exposición de VIH intensa en el canal de parto Placental Microtransfusions Associated with Increased HIV Transmission from Mother to Child. PLoS Med 3(1): e26

39 Mecanismo de acción en la prevención de transmisión materno-fetal de VIH Profilaxis pre-exposición Dosis de ARV durante el parto AZT intravenoso NVP Protege de exposición de VIH intensa en el canal de parto

40 Mecanismo de acción en la prevención de transmisión materno-fetal de VIH Profilaxis post exposición Evitar lactancia materna ARV en madre + lactancia: resistencia antirretroviral

41 Mecanismo de acción en la prevención de transmisión materno-fetal de VIH Profilaxis post exposición Evitar lactancia materna ARV al infante 36%! Protege de virus asociados a células o virus libres que entraran por transfusión materno fetal en contracciones uterinas Riesgo 10% x semana con ARV

42 Evidencia en combinación de ARV Perinatal HIV Prevention Trial (PHPT-1) Tailandia Preparto desde semana 28 (largo), o sem 36 (corto) Postparto 6 semanas (largo), 3 días (corto) Transmisión materno fetal: 6.5% largo-largo 4.7% largo- corto 8.6% corto-largo Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-tochild transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. N Engl J Med. Oct ;343(14):

43 Evidencia en combinación de ARV Transmisión Intraparto, p = 046 AZT 6 sem (95% IC) AZT 6 sem + NVP 3 dosis (95% IC) AZT 6sem + 3TC y NFV hasta los 2 años (95% IC) 4.8% (3.2% 7.1%) 2.2% (1.2% 3.9%) 2.4% (1.4% 4.3%) Transmisión total P % (8.7% 14.0%) 7.1% (5.2% 9.6%) 7.4% (5.4% 9.9%) Nielsen-Saines K, Watts DH, Veloso VG, et al. Three postpartum antiretroviral regimens to prevent intrapartum HIV infection. N Engl J Med. June ;366(25):

44 Monitoreo de mujer y feto durante el embarazo Historia clínica inicial Búsqueda de oportunistas. Ultrasonido Carga Viral de VIH CD4 QS, PFH, ES. DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

45 Monitoreo de mujer y feto durante el Historia clínica inicial Ultrasonido Carga Viral de VIH embarazo Además de indicaciones propias de USG en el embarazo USG desde el primer trimestre para confirmación de la edad gestacional y elección de momento oportuno de cesárea CD4 QS, PFH, ES. DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

46 Monitoreo de mujer y feto durante el embarazo Historia clínica inicial Visita inicial (AI) Ultrasonido Carga Viral de VIH CD4 QS, PFH, ES. 2 a 4 sem después de inicio o cambio de ARV(BI) 1 x mes CV indetectalbe (BIII) Cada 3 meses (BIII) SDG: elegir el modo de nacimiento (AIII) Se espera disminución de CV 1 log por mes DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

47 Monitoreo de mujer y feto durante el Historia clínica inicial embarazo Ultrasonido Carga Viral de VIH CD4 QS, PFH, ES. Inicio(AI) Cada 3 meses (BIII) Cada 6 m en estables y adherentes (CIII) DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

48 Monitoreo de mujer y feto durante el Historia clínica inicial embarazo Ultrasonido Carga Viral de VIH CD4 QS, PFH, ES. De rutina Vigilar Hiperglucemia por IP (Kaletra) Daño renal por TNF Anemia por AZT Dislipidemia IP, EFV DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

49 Otros estudios a realizar en el embarazo en mujer VIH+ Buscar Hepatitis A, B, C, sífilis Genotipo Toda mujer con CV mayor de 500 Evitar en lo posible amniocentesis, si es necesaria realizarla de preferencia después de CV indetectable (BIII) Evitar colocación de electrodos en cuero cabelludo fetal DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

50 Cómo elegir el ARV Comorbilidades Potencial de adherencia (depresión, abuso de sustancias, apoyo de círculo familiar) Conveniencia Efectos adversos Interacciones con otros medicamentos Genotipo Farmacocinética: ajustar kaletra Efectos teratogénicos Experiencia en uso en embarazo Paso transplacentario Riesgo al feto (pretérmino, teratogenicidad, mutagenicidad, carcinogénesis) DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

51 Cómo elegir el ARV Comorbilidades Potencial de adherencia (depresión, abuso de sustancias, apoyo de círculo familiar) Conveniencia Efectos adversos Interacciones con otros medicamentos Genotipo Farmacocinética: ajustar kaletra Efectos teratogénicos Experiencia en uso en embarazo Paso transplacentario Riesgo al feto (pretérmino, teratogenicidad, mutagenicidad, carcinogénesis) DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

52 Efavirenz en embarazo Moderado paso a placenta Datos preclínicos y reportes retrospectivos: aumento de riesgo de defectos de tubo neural Meta-análisis, N=1437 mujeres, 19 estudios con exposición en el primer trimestre: NO incremento en derectos de nacimiento 1 solo defecto de tubo neural 0.07% BHIVA 2012, DHHS 2012: continuar terapia con EFV si se tiene supresión viral 1. DHHS HIV Perinatal Guidelines. September 14, Ford N, et al. AIDS. 2011;25: Floridia M, et al. HIV Clin Trials. 2010;11: British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012.

53 Efavirenz en embarazo 181 nacimientos vivos RR de defectos del nacimiento EFV vs. No- EFV 0.85 (95% CI, ), Por qué seguir con EFV, opinión de expertos El tubo neural cierra a los 36 a 39 días, el embarazo es rara vez reconocido antes y cambio de ARV se asocia a pérdida de control virológico y por lo tanto aumento de transmisión al infante. No iniciar British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

54 Nevirapina No utilizar si hay hipertransaminasemia Si CD4>250 iniciar solo si no hay otra opción Sí continuar Riesgo de hepatotoxicidad severa (CD4>250 cel /mcl) DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

55 Zidovudina El mejor estudiado Alto paso trans-placentario No teratogenicidad en humanos Buenos niveles en embarazo Aún con resistencia y con HAART sin AZT recibir AT IV en el parto Pocos efectos adversos Presentación oral e intravenosa AZT-3TC buen «backbone» por amplio estudio DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

56 Abacavir Buena alternativa a AZT Similares características en embarazo Hipersensibilidad en HLAB27 (no problema en mexicanos) Emtricitabina Niveles menores, Ajustar dosis? No evidencia de teratogenicidad Útil en coinfección VHB DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

57 Tenofovir Potencial nefrotóxico No evidencia de daño en hombres (sí en monos: desmineralización, reducción de masa ósea) Útil en coinfección VHB Didanosina/stavudina Acidosis láctica HELLP(?) Pado moderado/bueno transplacentario DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

58 Inhibidores de proteasa Pequeño incremento en bajo peso cuando se utiliza IP (AII) (OR 1.35; 95% confidence interval [CI], ) Atazanavir IP preferido, Aumentar dosis 2º y 3er trimestre o si se da concomitantemente TDF Lopinavir/rtv Aumentar dosis 600/150 2º y 3er trimestre Vigilar hiperglucemia DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

59 Otros ARV Raltegravir: defectos esqueléticos Maraviroc: no estudios Enfuvirtida No atraviesa la placenta pero datos limitados Tipranavir: datos insuficientes Fosamprenavir: datos insuficientes en humanos, pérdida fetal en modelos con roedores Nelfinavir: Bien tolerado, mínimo pase placentario, menor ABC en embarazo SQV datos insuficientes, ECG basal por prolongación PR DRV: aumentar dosis, no evidencia de teratogenicidad DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

60 VIH/Hepatitis embarazo Escrutinio Hep A y B a todas las mujeres Vacuna a negativas Hepatitis B 2 ARV activos para ambos virus (TNF/FTC o TNF /3TC) (AI) Si se descontinua post parto, seguir signos de daño hepático (BIII), reiniciar si se sospecha un «flare» Valorar transaminasas al mes y luego cada 3 m Infante: <12 h de nacido aplicar inmunoglobulina para hepatitis B y la primera dosis de vacuna, 2ª al año y 2ª a los 6 m. (AI) DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

61 VIH/VHB en embarazo Entecavir se asocia a anormalidades esqueléticas en roedores cuando se da a dosis tóxicas. <70 casos Telbivudine, 135 mujeres transmisión de VHB menor (0% vs. 8%; P = 0.002). Ambos deben administrarse con un tratamiento supresivo vs VIH DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

62 VIH/VHC embarazo Interferón alfa e interferón alfa pegilado no se recomiendan, ribavirina está contraindicada ARV igual Como HB puede incrementar hepatotoxicidad de otras drogas El niño debe evaluarse a los 18 meses con anti HCV anticuerpos test, y si es positivo confirmarlo. Si se quiere un dx mas rapido se puede hacer CV de VHC a los 3 y 6 meses. DHHS HIV Perinatal Guidelines. July, 2012

63 MENOPAUSIA Y ANORMALIDADES MENSTRUALES EN VIH

64 Amenorrea Amerita búsqueda de embarazo y anormalidades ginecológicas como en VIH- Menopausia VIH+ 46 años (RIC 39 a 49 años) vs 47 años (RIC años) VIH+ riesgo 1.73 (IC 95% ) Cohorte 197 VIH+, 189 VIH- no diferencias. Reemplazo hormonal? Clin Infect Dis. 2005;41(10):1517

65 Conclusiones Mientras que la mayoría de situaciones suelen ser similares en hombres y mujeres con VIH y entre mujeres VIH+ y VIH- hay circunstancias que merecen especial atención por el médico que trata VIH: Anticoncepción Pre-concepción Embarazo Escrutinio para Ca-CU Depresión DIAGNÓSTICO TEMPRANO

66 GRACIAS

67 Protección de la PPE Sudáfrica Posterior a violación, 480 con PPE 2 seroconversiones que iniciaron PPE a las 96 h y 12 días después San Francisco 401 exposición no laboral, todos con PPE: no seroconvertidores British Columbia 590 exposición no laboral, todos con PPE: no seroconvertidores México 1641 exposición laboral, todos PPE: no seroconvertidores

68 Profilaxis PRE exposición N=1219 hombres y mujeres heterosexuales seronegativas, Sudáfrica y Tanzania Aleatorización: Truvada o placebo Más náusea, mareo y disminución de la densidad ósea en grupo con Truvada pero no efectos adversos graves 64% (95%IC 21-83%, p=0.03) menos infecciones por VIH. Thigpen, et al. NEJM, Agosto 2012