2Sedación y analgesia en pediatría

Transcripción

1 TEMA 2Sedación y analgesia en pediatría J.M. Garrido Miranda 1. ANALGÉSICOS 1.1. PARACETAMOL. Nombre comercial: Apiretal. Presentación: comprimidos 160 mg., gotas 100 mg./ml., supositorios 250 mg mg./kg./dosis (no pasar de 40 mg./kg./día). Vías de administración: oral y rectal. Intervalo de dosis: 6 horas. Indicaciones: dolor leve, fiebre, gripe, resfriado común. Observaciones: exantemas, hepatotoxicidad. Antídoto: N-acetilcisteína IBUPROFENO. Nombre comercial: Dalsy. Presentación: jarabe 100 mg./5 ml mg./kg./dosis (20-40 mg./kg./día). Vía de administración: oral. Intervalo de dosis: 6-8 horas. Indicaciones: procesos inflamatorios, dolor leve. Observaciones: trastornos gastrointestinales, hemorragias digestivas ACIDO ACETILSALICÍLICO. Nombre comercial: Aspirina infantil o Adiro. 17

2 Presentación: comprimidos 0,125 gr. (niños menores de 12 años) mg./kg./dosis (no pasar de 100 mg./kg/.día): años: media /6-8 h años: 1/6-8 h años: 1,5-2/6-8 h años: 2-2,5/6-8 h. Vía de administración: oral. Intervalo de dosis: 6-8 h. Indicaciones: procesos inflamatorios, dolor leve, fiebre, gripe, resfriado común. Observaciones: cuidado en ulceraciones digestivas y en predisposición hemorrágica, salicilismo CODEÍNA. Nombre comercial: Codeisan. Presentación: comprimidos 30 mg., jarabe 6,33 mg./5 ml. 1-1,5 mg./kg./día (máx: 60 mg./dosis). Vía de administración: oral. Intervalo de dosis: 4-6 h. Indicaciones: dolor moderado, tos. Observaciones: Hábito, depresión SNC, convulsiones, disnea, no en lactantes menores de 2 años, inhibición motilidad ciliar y sequedad de secreciones METAMIZOL. Nombre comercial: Nolotil. Presentación: cápsulas 575 mg., ampollas 2 gr., supositorios 1 gr. (mayores 12 años), supositorios 0,5 gr. (3-11 años y 1-3 años) mg./kg./día. Vías de administración: oral, rectal, IV, IM. Intervalo de dosis: 8 h. Supositorios 1gr. Mayores de 12 años: 1/8-12 h. Supositorios 0,5 gr.: a: 1/6-8 h a: 1/2/6-8 h. Indicaciones: dolor moderado, espasmo biliar, espasmo G-I, espasmo G-U, hipertermia, neuralgias. 18

3 Observaciones: evitar en agranulocitosis y reacciones cutáneas, fiebre, shock, atrofia óptica DICLOFENACO. Nombre comercial: Voltarén. Presentación: comprimidos 50 y 100 mg., cápsulas 10 mg., supositorios 100 mg., solución inyectable 75 mg. 0,5-3 mg./kg./día (mayores 1 año). Vías de administración: oral, rectal, IM. Intervalo de dosis: 8-12 h. Indicaciones: artritis traumática, artritis reumatoide, inflamación reumática extraarticular, postoperatorios, dolor moderado. Observaciones: trastornos G-I, trastornos SNC INDOMETACINA. 1%. Presentación: cápsulas 25 y 75 mg., sup. 50 y 100 mg., inyectable IV 1 mg., gel 1,5-2,5 mg./kg./día (máx mg./día). Vías de administración: oral, rectal, IV y tópica. Intervalo de dosis: 6-8 h. Indicaciones: procesos inflamatorios. Observaciones: trastornos GI, trastornos SNC, antiagregación plaquetaria, disfunción renal, hiperkaliemia, hiponatremia; no en RN con HIC, enterocolitis necrotizante o coagulopatía NAPROXENO. Nombre comercial: Naprosyn. Presentación: comp. 500 mg., comp liberación controlada 1 gr., sobres 500 mg., supositorios 500 mg., gel 1% mg./kg./día. Vías de administración: oral, rectal y tópica. Intervalo de dosis: 12 h. Indicaciones: dolor, dolor articular, dolor muscular, esguinces, sinovitis, tenosinovitis, tortícolis. Observaciones: reacciones cutáneas, ulcus, antiagregación plaquetaria. 19

4 1.9. KETOROLACO. Nombre comercial: Toradol. Presentación: solución inyectable 10 mg., solución inyectable 30 mg., comprimidos 10 mg. - Dosis inicial IV: 1 mg./kg. - Dosis repetidas IV: 0,5 mg./kg./6h con un máximo de 30 mg./6h. Vías de administración: oral, IM, IV. Indicaciones: dolor moderado y procesos inflamatorios importantes. Observaciones: hiperkaliemia, trastornos GI TRAMADOL. Nombre comercial: Adolonta. Presentación: solución inyectable 100 mg., cáp. 50 mg., gotas 100 mg./ml., sup. 100 mg. 1-1,5 mg./kg. de peso en dosis única. Vías de administración: oral, IM, IV, SC, rectal. Indicaciones: dolor de intensidad moderada-grave. Observaciones: adm bajo precauciones especiales en pac con TCE, shock, perturbación del conocimiento, tr del centro o de la función respiratoria o con HTIC; convulsiones CLORURO MÓRFICO mcg./kg./h. IV. - 0,1-0,2 mg./kg. IM o SC. Vías de administración: IV, IM, SC. Indicaciones: dolor intenso. Observaciones: depresión respiratoria, estreñimiento, espasmos musculatura lisa, náuseas, vómitos. Antagonista: naloxona FENTANILO. - 1 mcg./kg./h. IV. 20

5 - 2-4 mcg./kg. SL. Vías de administración: IV, SL, chupa-chups. Indicaciones: dolor intenso. Observaciones: es de efecto más rápido, no libera histamina, carece de efectos hemodinámicos y provoca menos náuseas y vómitos que otros opiáceos. Antagonista: naloxona. FÁRMACO DOSIS I/V PREPARACIÓN C. MÓRFICO 1 cc. = 10 g. FENTANILO 1 ml. = 50 g. KETAMINA 1 ml. = 10 ó 50 mg. MIDAZOLAN 1 ml. = 5 mg. PROPOFOL 1 ml. = 10 mg. Carga: 0,1 mg./kg. Mantemiento: g./kg./h. Carga: 2-4 g/kg. Mantemiento: 2-5 g./kg./j. Carga: 1-2 mg./kg. Mantemiento: 0,5-2 mg./kg./h. Carga: 0,2-0,4 mg./kg. Mantemiento: 0,2-1 mg./kg./h. Carga: 1-2 mg./kg. Mantemiento: 1-5 mg./kg./h. Kg x 50 = mg. de droga a diluir con sol. fisiol. hasta completar 50 cc. 1 ml./h. = 1 g./kg./h. Idem C. Mórfico. Solución pura. Kg x 50 = mg. de droga a diluir con sol. fisiol. hasta completar 50 ml. 1 ml./h. = 1 g./kg./h. Solución pura. MEDICAMENTOS DOSIS INICIO DURACIÓN Anastésicos locales Herida abierta: TAC o LET (solución). Herida cerrada: EMLA (crema) Anestésicos inyectables: Lidocaína amortiguada al 1% 1 a 3 ml. 25 g. Max: 0,5 ml./kg. 15 a 30 min. 60 min. 2 a 5 min. 45 a 60 min. 1 a 2 h. 30 min. Sedantes Midazolam. Vía rectal. Vía oral. Intranasal. Intramuscular. Intravenosa. Diazepam. Vía oral. Intravenosa. 0,25-0,5 mg./kg. 0,5-0,7 mg./kg. 0,2-0,5 mg. 0,05 mg.-0,15 mg./kg. 0,05 mg.-0,15 mg./kg. 0,2-0,5 mg./kg. 0,05-0,2 mg./kg. 10 a 30 min. 15 a 20 min. 5 a 15 min. 10 a 20 min. 2 a 3 min. 15 a 20 min. 10 a 20 min. 60 a 90 min. 45 a 90 min. 45 a 60 min. 1 a 2 h. 30 a 60 min. 60 a 90 min. 2 a 3 h. (Continúa en página siguiente) 21

6 MEDICAMENTOS DOSIS INICIO DURACIÓN Sedantes Tiopenthal. Intravenosa. Intramuscular. Morfina endovenosa. Nalbufina endovenosa. Fentanilo endovenoso. Sulfentanilo intranasal. Meperidina oral o intramuscular. Ketamina vía oral. Intramuscular. Intravenosa. Óxido nitroso. Propofol. Prometazina intramuscular. Hidrato de cloral vía oral. Hidroxina intramuscular. Clorpromazina. 2 a 5 mg./kg. 4 a 6mg./kg. Analgésicos opiáceos 0,1-0,2 mg./kg. 0,1-0,2 mg./kg. 1 a 3 mcg./kg. 0,7 a 1 mcg./kg. 1 a 2 mg./kg. Disociativo 6 a 10 mg./kg. 3 a 5 mg./kg. 1 a 2 mg./kg. Otros 50% + oxígeno 2 a 5 mg./kg. 0,5 a 1 mg./kg. 25 a 100 mg./kg. 0,5 a 1 mg./kg. No se recomienda. 30 a 60 s. 10 a 20 ming. 5 a 20 min. 5 min. 2 a 3 min. 5 a 15 min. Variable. 10 a 30 min. 2 a 10 min. 30 a 60 s. 3 a 5 min. 1 a 3 min. 15 a 30 min. 45 a 90 min. 90 a 120 min. 15 a 30 min. 1 a 4 h. 2 a 4 h. 2 a a 60 min. 1 a 2 h. 4 h. 1 a 2 h. 60 a 90 min. 10 a 30 min. 3 a 5 min. 30 a 45 min. 4 a 8 h. 4 a 6 h. 6 h. 2. HIPNÓTICOS Como su nombre indica su principal función es la inducción del sueño. Presentan una serie de acciones comunes como son: Disminución del metabolismo del SNC, su flujo y la PIC. Se usan exclusivamente por vía intravenosa. Producen depresión cardiovascular. Tienen capacidad anticonvulsionante. Dan depresión respiratoria PENTOTHAL SÓDICO (TIOPENTAL ): VIALES 0,5 Y 1 GR. EN 20 ML. DE DISOLVENTE (1 M. = 25 MG. Y 1 ML. = 50 MG. RESPECTIVAMENTE). Induce hipnosis y anestesia pero no analgesia. Es anticonvulsivante. Disminuye el metabolismo del SNC, su flujo y la PIC. Inicio de acción en 30 sg. y dura entre 5-15 minutos. Bolo: 2-5 mg./kg. 22

7 Perfusión continua: 1 mg./kg./hora. Es importante no administrarlo ni perfundirlo por la misma vía que inotrópicos ni mezclar con otros fármacos. Efecto miorrelajante directo. Como efectos secundarios pueden aparecer hipotensión arterial, bradicardia, depresión cardiorrespiratoria, náuseas y vómitos PROPOFOL (DIPRIVAN ): AMP. 20 ML. Y VIALES DE 50 Y DE 100 ML. CON 10 MG./ML. Está indicado para la sedación a corto plazo en UCI. Su principal ventaja es el rápido despertar que proporciona y su mayor inconveniente el elevado precio. Se ha demostrado en algunas investigaciones un destete más rápido en ventilación mecánica utilizando el propofol. Debido a su lipofilia en pacientes obesos se tiende a administrar la dosis según el peso corporal ideal, no en el real. Inicio de acción < 10 sg., efecto máximo en 1 min. y duración 5-10 min. Está indicado en inducción para intubación en pacientes hemodinámicamente estables o hipertensos. Mantenimiento de anestesia, antimemético. bolo de inducción: 2,5-3,5 mg./kg. en 30 sg. Dosis de mantenimiento: 4-10 mg./kg./h. Como efectos secundarios depresión respiratoria, hipotensión, arritmias, movimientos involuntarios, náuseas y vómitos. No se usa en niños menores de 3 años ETOMIDATO (HIPNOMIDATE ): AMP. 10 ML. CON 20 MG. (2 MG./ML.). Es de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Inicio de acción en 30 sg. y efecto entre 5-10 min. Indicado en inducción de anestesia general. En niños > de 10 años: 0,3 mg./kg. se pueden administrar bolos de 0,1-0,2 mg./kg. para mantener la inconsciencia. Produce depresión respiratoria dosis dependiente, mioclonias y trismus, por lo que es conveniente tener al alcance material de soporte ventilatorio cuando se use este fármaco KETAMINA (KETOLAR ): AMP DE 10 ML. CON 500 MG. (1 ML. = 50 MG.). Anestésico general y potente analgésico con efecto broncodilatador. Inicio de acción en < de 30 sg., con efecto máximo en 3-4 min. y duración del efecto de 5-15 sg. Carga: 1-2 mg./kg. de la dilución de 2 ml. (100 mg.) en 8 cc. SSF (1 ml. = 10 23

8 mg.) y se administran 0,1-0,2 ml./kg. respectivamente. Mantenimiento: 1-2 mg./kg./h. de la dilución de 8 ml. (400 mg.) en 100 ml. SSF (1 ml. = 4 mg.) y se administran 0,25-0,5 mg./kg./h. respectivamente. Secundariamente puede aparecer sialorrea, sueños, alucinaciones y delirios, HIC, laringoespasmo, hipertermia maligna. 3. SEDANTES La ansiedad y trastornos relacionados (agitación y delirium) aparecen hasta en el 90 % de los pacientes de UCI. Mediante la sedación se establece un estado de relajación y bienestar, sin que como se suele pensar deba de ir acompañado de una disminución del nivel de conciencia. Los fármacos más utilizados son benzodiacepinas y opioides. Los opioides ejercen efecto sedante y se utilizan solos o combinados con benzodiacepinas BENZODIACEPINAS. Estas últimas no tienen efecto analgésico, por lo que no deben utilizarse en pacientes con dolor que contribuiría a su estado de ansiedad. Si se administran benzodiacepinas a pacientes con dolores, éstas pueden producir un estado disfórico que se añade a la ansiedad subyacente. Las benzodiacepinas parecen adecuadas para la UCI por sus efectos amnésicos (amnesia anterograda) y por ser seguro su uso. De todas las benzodiacepinas utilizadas en la clínica sólo tres se pueden administrar por vía IV: diacepam, loracepam y midazolam. Características que comparten todas las benzodiacepinas vía intravenosa: Todas tienen cierta liposolubilidad. Todas se metabolizan en el hígado y se excretan por la orina. Los efectos sedantes son más pronunciados en los ancianos y en estados de debilidad general, insuficiencia cardíaca e insuficiencia hepática. Aunque no dan depresión respiratoria en los individuos sanos, pueden producirla en los ancianos y en los pacientes con retención crónica de CO 2. Entre los efectos secundarios: disminución de la PIC, ansiolítico a bajas dosis e hipnótico a altas dosis. Depresión respiratoria dosis dependiente. Disminución de la T.A. dependencia física y síndrome de abstinencia. Interacciones con fármacos: entre otras destacan la interacción de la eritromicina y el midazolam, hay que evitar en lo posible el uso de eritromicina durante la sedación con midazolam o bien disminuir la dosis de este al 55-75% durante el tratamiento con eritromicina. Destaca notablemente también el poder antagonista que tiene la teofilina sobre la sedación benzodiacepínica. 24

9 Diacepam (Valium ): amp.10 mg./2 cc. (5mg./ml.); microenemas de 5 y 10 mg. El diacepam es la benzodiacepina i.v. con tendencia a producir excesiva sedación al administrarla repetidas veces. Después de una dosis intravenosa aislada el comienzo de la sedación aparece en 1-2 min. y el efecto sedante dura 1h. aproximadamente. La dosis repetida dará efecto sedante más intenso al ir repitiendo las dosis. Está indicado en ansiedad, angustia o agitación, espasmos musculares, convulsiones, abstinencia a etanol o barbitúricos, inducción anestésica. diluir una amp (10 mg.) en 8 ml. de SSF (1 ml. = 1 mg.) En convulsiones: bolo de 0.3 ml./kg I.V lento de la dilución (2 ml./min.). En niños > 5 años 10 ml. de la dilución/dosis máximo; en niños < de 5 años 5 ml. de la dilución/dosis máximo. Si no se resuelve la crisis se puede repetir la dosis 2 veces más. I.M: 5-10 mg. cada 3-4 horas. Oral: 2-10 mg. cada 6-8 horas. Microenemas para niños de 1-3 años 5 mg. y repetir a los 10 min. Para niños >3 años 10 mg. y repetir a los 10 min. Como efectos secundarios, que son dosisdependientes, aparecen mareo, confunsión somnolencia, temblores, vértigo, efecto rebote (que obliga a suspender el tratamiento). De forma intravenosa puede aparecer dolor local y tromboflebitis, apnea, hipotensión arterial. Antídoto Flumazenil (Anexate ): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenosa cada 2 min. hasta 3 mg LORACEPAM (ATIVAN ): VIALES DE 2 Y 4 MG. El comienzo de su acción es más lento y la duración más prolongada de todas las benzodiacepinas intravenosas. Inicio de acción a los 5-15 min. y dura horas. El loracepam es más adecuado para la sedación prolongada de pacientes en situación estable, con ventilación prolongada. Dosis de inducción: mg./kg. intravenosa. Dosis de mantenimiento: mg./kg./h. Es ampliamente usado en adultos y está empezando a utilizarse en niños, sobre todo buscando su efecto ansiolítico. Tiene pocos efectos cardiovasculares por lo que puede usarse en pacientes críticos. 25

10 Midazolam (Dormicum ): amp. 15 mg./3 cc. (5 mg./ml.), amp 5 mg./5 ml. (1 mg./ml.). Es la benzodiacepina de elección para la sedación a corto plazo en UCI. Presenta mayor liposolubilidad, el inicio de acción más rápido y la duración más breve de todas las benzodiacepinas intravenosas. De forma intravenosa empieza su efecto en menos de 2 min. y por vía intranasal en menos de 5 min. Por su corta vida media de eliminación (de 1 a 2 horas), el midazolam se administra en perfusión continua sin embargo se puede acumular y dar sedación excesiva después de periodos prolongados de perfusión (> 48 horas). La acumulación del midazolam es especialmente destacada en los pacientes obesos debido a la naturaleza lipofílica del fármaco. Por ésto es importante en pacientes obesos utilizar el peso corporal ideal, no el real, para calcular la dosis adecuada de midazolam. Indicado en premedicación, inducción y mantenimiento de anestesia, intubación traqueal, sedación, agitación y como anticonvulsivante. Dosis de inducción: se diluye 1 ml. (5 mg.) en 9 ml. de SSF (1 ml. = 0,5 mg.). Se administra 0,05-0,2 mg./kg. de la dilución seguidos de bolos de 0,05 mg./ kg. se es necesario. Dosis de perfusión: en niños < de 30 kg. diluir 0,5 ml. de la amp. en 100 ml. de SSF y pasar 0,3-3 ml./kg./h con bomba de perfusión. En niños > de 30 kg. diluir 1 ml. de la amp en 100 ml. de SSF y pasar 0,15-1,5 ml./kg./h. también con bomba de perfusión. Como efectos secundarios pueden aparecer alteraciones de conciencia, reacciones paradójicas, náuseas, vómitos, midriasis, hipotensión arterial. Antidoto Flumazenil (Anexate ): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenoso cada 2 min. hasta 3 mg Antagonista de Benzodiacepinas: Flumacenil (Anexate ): Amp. 5 ml. con 0,5 mg. (1 ml. = 0,1 mg.). Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, con un inicio de acción de 1-2 min, un efecto máximo en 5-10 min. y dura entre min. Está indicado en la anulación de la sedación, anestesia o sobredosis de benzodiacepinas. Carga: 0,01 mg./kg., dosis máxima por dosis 0,3 mg. Repetir 0.01 mg./kg. cada minuto hasta conseguir efecto o llegar a dosis máxima. Perfusión: diluir 1 amp. de 5 ml. (0,5 mg.) en 100 ml. SG5% (1 ml.= 0,005 mg.) y perfundir a un ritmo de 0,1-0,4 mg./h. (20 ml./h.-80 ml./h.). Como efectos secundarios puede aparecer ansiedad, agitación, náuseas y vómitos, cefalea, temblor, arritmias, convulsiones, taquicardia, etc. 26