Procedimientos intervencionistas cardiovasculares

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1 Procedimientos intervencionistas cardiovasculares Suzanne Cunningham, DVM, Dipl. ACVIM (Cardiología) Departamento de Ciencias Clínicas, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, Estados Unidos La Dra. Cunningham es Profesora Clínica de Cardiología en la Facultad de Medicina Veterinaria de Tufts Cummings (North Grafton, Massachussetts). Se licenció por la Universidad de Cornell en 2003 y completó la residencia en Medicina de Pequeños Animales y Cardiología en Tufts Cummings. Suzanne Cunningham es diplomada en Cardiología por el American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM). Sus principales temas de investigación abarcan la Cardiología Intervencionista y la investigación de nuevas terapias para la Cardiomiopatía y la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Introducción La cirugía mínimamente invasiva, por cateterismo, ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en el hombre, siendo también estas intervenciones cada vez más frecuentes en la Medicina Veterinaria. Los cateterismos permiten corregir numerosas anomalías cardiacas congénitas y adquiridas, sin la morbilidad y mortalidad asociadas a la cirugía invasiva. Desde la primera valvuloplastia con globo, realizada en un Bulldog en 1980, el alcance de los procedimientos intervencionistas se ha ampliado tanto, que abarca multitud de técnicas novedosas. En la actualidad estas técnicas se utilizan con frecuencia y con éxito para el tratamiento de afecciones que antes, debían resolverse quirúrgicamente con una gran incidencia de morbilidad y mortalidad. Algunas de estas afecciones son: el conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar, estenosis de válvulas auriculoventriculares, estenosis vasculares, comunicaciones interauriculares e interventriculares, dirofilariosis y bradiarritmias severas. El objetivo de John Rush, DVM, MS, Dipl. ACVIM (Cardiología), Dipl. ACVECC Departamento de Ciencias Clínicas, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, Estados Unidos El Dr. Rush es Profesor en la Facultad de Medicina Veterinaria de Tufts Cummings (North Grafton, Massachussetts), MA. Es diplomado en Cardiología por el American College of Veterinary Internal Medicine y también en Urgencias y Cuidados Intensivos por el American College of Veterinary Emergency and Critical Care. Es licenciado con Master por la Universidad del Estado de Ohio, y completó un internado en el Animal Medical Center de Nueva York y la residencia en la Universidad de Wisconsin-Madison. El Dr. Rush es autor de numerosas publicaciones sobre Cardiología y Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos. este artículo es presentar los procedimientos intervencionistas más frecuentes y disponibles para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares congénitas y adquiridas en los animales de compañía. Conducto arterioso persistente El conducto arterioso persistente (CAP) es una de las anomalías cardiacas congénitas más frecuentes en el perro, pero es poco común en el gato. La ausencia del cierre del conducto provoca un shunt o paso de izquierda a derecha con aumento del volumen sanguíneo en la circulación pulmonar, hipertrofia cardiaca, lesión vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que normalmente se desarrolla al año de edad. El diagnóstico clínico de CAP se basa en la detección de un soplo cardiaco continuo en la base del corazón izquierdo y de pulsos arteriales hiperdinámicos. Las radiografías torácicas muestran una sobrecarga de la circulación pulmonar. La ecocardiografía muestra una sobrecarga del volumen del corazón izquierdo y un flujo sanguíneo 16 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 3 / / 2008

2 Figura 1. Coils de embolización de acero inoxidable de varios tamaños. Las fibras sintéticas de Dacron intercaladas dentro de los muelles estimulan la formación del trombo. turbulento continuo en la principal arteria pulmonar como consecuencia de la unión con el conducto arterioso. Debido a la gran probabilidad de progresión hacia la insuficiencia cardiaca congestiva, se recomienda el cierre del conducto arterioso persistente en prácticamente todos los casos. La oclusión del conducto arterioso persistente mediante cateterismo, proporciona una alternativa mínimamente invasiva, a la ligadura quirúrgica abierta, evitando la toracotomía y su morbilidad asociada. El cierre quirúrgico del conducto arterioso persistente a través de una toracotomía, aunque puede tener éxito en cirujanos experimentados, presenta un gran riesgo de hemorragia severa por desgarro del conducto y se ha comunicado una mortalidad quirúrgica que oscila entre un 4 y un 10%. La oclusión del conducto arterioso persistente a través de un catéter puede conseguirse por embolización mediante dispositivos con muelle, llamados Figura 2. Angiografías selectivas laterales en perras jóvenes de raza Papillón con conducto arterioso persistente. En la fotografía de la izquierda el contraste se inyecta en la aorta descendente y se observa el flujo sanguíneo a través del conducto persistente y al interior de la principal arteria pulmonar. La angiografía de la derecha se obtuvo después de desplegar un coil en el conducto arterioso persistente y confirma la oclusión completa del flujo en el conducto. coils, o por diferentes dispositivos autoexpandibles diseñados para el hombre (1) o el perro (2). Para realizar la oclusión con coil, es necesario liberar este dispositivo en la luz del conducto, mediante un catéter (Figura 1). Los coils son metálicos (por ejemplo, de acero inoxidable a ) y están fabricados para conservar su estructura helicoidal después de ser desplegados a través del catéter. Los coils poseen fibras sintéticas Dracon, que estimulan la formación de trombos. Lo más habitual es que se acceda al conducto arterioso persistente desde la aorta ascendente utilizando el acceso de la arteria femoral. La angiografía selectiva permite delimitar la anatomía del conducto y medir su diámetro mínimo para calcular la viabilidad de la oclusión mediante este método, así como seleccionar el tamaño apropiado del coil. Cuando se despliegan en el vaso deseado, el trombo que se forma como consecuencia provoca la oclusión del conducto (Figura 2). Normalmente se consigue un emplazamiento correcto del coil en el 85-90% de los casos de embolización y se obtiene la oclusión completa del flujo como mínimo en el 60% de los perros una vez transcurrido un año (3). Aunque después de la oclusión con coil, persiste un flujo sanguíneo a través del CAP, en general, el volumen del shunt residual es insignificante, desde el punto de vista hemodinámico y es poco frecuente que se necesite una segunda intervención para conseguir la oclusión completa (3). Los riesgos inherentes de la embolización con coil, incluyen la hemorragia, perforación de un gran vaso, infección, hemólisis y, lo más frecuente, embolización en la circulación pulmonar o sistémica. La embolización pulmonar con 1 ó 2 coils de tamaño pequeño a mediano, es generalmente bien tolerada y no suele ser necesario ni está indicado retirar los coils. En el gato también se ha descrito el tratamiento del conducto arterioso persistente por embolización con coil, por vía transvenosa retrógrada (4). Vol 18 No 3 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 17

3 Figura 3. Se muestra una malla de nitinol autoexpandible en múltiples capas, completamente desplegada desde el catéter, utilizada para la oclusión del conducto arterioso persistente. Durante el despliegue, se hace avanzar el catéter liberador a través de la aorta y el conducto arterioso persistente y se coloca en la arteria pulmonar principal. Se despliega primero el disco distal plano en la arteria pulmonar y a continuación se retrae suavemente el catéter liberador en el conducto arterioso persistente para encajar el disco distal en la abertura pulmonar del conducto persistente. A continuación se despliega el disco proximal dentro de la luz del conducto y se libera el dispositivo desde el cable liberador. La embolización con coil, es más difícil de conseguir, en perros con un CAP de mayor diámetro y en los que carecen de un estrechamiento en la unión del conducto y la arteria pulmonar. Algunos cardiólogos veterinarios desaconsejan la oclusión con coil en un conducto arterioso persistente de un diámetro mínimo superior a 0,5 cm. Se han ideado varios dispositivos autoexpandibles, que permiten la oclusión de CAP grandes a través de catéteres de humana y, recientemente, se ha comercializado un dispositivo específico para perros b (Figura 3). La experiencia inicial con este dispositivo ha sido muy prometedora. Se han comunicado oclusiones satisfactorias del conducto arterioso persistente grande y oclusión completa inmediata en el 94% de los casos (2) (Figura 4), en comparación con un 34% de éxito mediante la técnica de embolización con coil (3). Estenosis pulmonar La estenosis pulmonar, otra anomalía congénita común en el perro, puede ser subvalvular, valvular o supravalvular. En la estenosis valvular, las valvas de la válvula pulmonar aparecen deformadas, engrosadas, fusionadas e inmóviles. Es la manifestación más frecuente de la enfermedad y es también la más abordable mediante valvuloplastia con globo o balón. Los perros con estenosis pulmonar normalmente presentan un soplo de eyección sistólica fuerte en la base del corazón izquierdo y una hipertrofia ventricular derecha de grado variable. La severidad de la enfermedad se determina mediante la medición del gradiente de presión transvalvular obtenido Figura 4. Radiografía torácica lateral derecha postoperatoria de una hembra de Springer Spaniel adulta con cardiomegalia y conducto arterioso persistente. Se ha desplegado dentro del conducto arterioso persistente un dispositivo de oclusión canina consistente en una malla de nitinol de doble disco. En esta perra se consiguió una eliminación completa del flujo a través del conducto arterioso persistente, así como la resolución de la insuficiencia cardiaca congestiva después de la colocación del dispositivo. con ecografía Doppler, en combinación con el grado de hipertrofia ventricular derecha, dilatación de la aurícula derecha, regurgitación de la válvula tricúspide y presencia o ausencia de arritmias cardiacas o signos clínicos. Normalmente se considera que los perros con un gradiente de presión inferior a <50 mmhg a través de la válvula pulmonar tienen una estenosis leve y pueden permanecer asintomáticos sin intervención. Sin embargo, los perros con estenosis grave (gradiente Doppler >100 mmhg) probablemente mostrarán signos de insuficiencia cardiaca derecha, arritmias, síncope o muerte súbita, lo que justifica el tratamiento preventivo mediante cirugía o valvuloplastia. La valvuloplastia con globo, actualmente, es el tratamiento de elección en estos perros para prevenir o mejorar los signos clínicos. Esta valvuloplastia consiste en inflar un globo dilatable de un catéter situado dentro del anillo pulmonar al nivel de la estenosis (Figura 5). El tamaño del globo depende del diámetro del anillo pulmonar y de la aorta. Generalmente suele ser de 1,2 a 1,4 veces el diámetro del anillo pulmonar, o el diámetro aproximado del anillo aórtico normal (5). En los perros de tamaño más pequeño, puede ser difícil pasar la guía o el catéter del diámetro suficiente a través de la vena yugular o la femoral y quizá deba elegirse un procedimiento con doble globo por medio del cual se inflan simultáneamente dos catéteres con globo, más pequeños desde la vena yugular y femoral para permitir un mayor diámetro de globo eficaz (5). Los mejores candidatos para valvuloplastia son los perros que tienen las valvas de la válvula pulmonar displásicas y 18 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 3 / / 2008

4 PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES Figura 5. Imágenes fluoroscópicas laterales durante una valvuloplastia pulmonar con globo de una perra de raza Boxer de siete meses de edad con estenosis de la válvula pulmonar. Se observa la sonda de ecografía transesofágica dentro del esófago; la estructura redonda que se observa en la esquina inferior izquierda de la imagen es una moneda de 10 centavos utilizada para comparar las medidas. También puede observarse una guía que atraviesa la aurícula derecha y el ventrículo derecho y que entra en la arteria pulmonar principal. El catéter de dilatación con globo se coloca a través de la región de la válvula pulmonar estrechada en las dos figuras. En la imagen de la izquierda, la indentación que aparece en el globo parcialmente inflado está creada por las valvas de la válvula pulmonar estrechada. En el panel de la derecha, el globo está completamente inflado y ya no se aprecia la indentación. La estenosis valvular se alivió satisfactoriamente, con una reducción del 65% del gradiente de presión transvalvular después de tres inflados secuenciales del globo. un tamaño normal del anillo pulmonar. Los perros con un anillo subvalvular fibroso y los que tienen una hipoplasia simultánea del anillo pulmonar (caracterizado por un cociente aorta/arteria pulmonar >1,2) pueden tener un pronóstico más incierto (6). En algunas razas como el Bulldog Inglés, Bóxer, Beagle y Bichón Frisé, la estenosis pulmonar puede complicarse por la presencia de una arteria coronaria anómala (de tipo R2A), o arteria coronaria derecha única que se divide con una rama rodeando el tracto de salida del ventrículo derecho. La valvuloplastia con globo en estos casos puede provocar una hemorragia mortal secundaria a la avulsión de la arteria coronaria pulmonar (7). Hasta el 20% de los perros con estenosis pulmonar pueden tener una comunicación interauricular simultánea o un agujero oval persistente, lo que puede provocar una hipoxemia debida al aumento del shunt de derecha a izquierda durante la valvuloplastia con globo. Para identificar estas lesiones que pueden complicar la intervención, debe realizarse una ecocardiografía o una angiografía selectiva, previa a la valvuloplastia con globo para examinar con detenimiento la anatomía cardiaca y coronaria. El éxito global de este procedimiento supera el 90%. Se obtiene como media, una reducción inmediata del gradiente de presión en el 46% de los perros previamente sintomáticos y una mejoría clínica mantenida en el 80% (8). Estenosis subaórtica Con suma frecuencia, la estenosis aórtica es consecuencia de la obstrucción subvalvular secundaria por tejido fibroso en el tracto de flujo de salida del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica valvular es infrecuente en el perro. Los hallazgos clínicos típicos son el soplo sistólico intenso que se escucha bien en la base izquierda o derecha del corazón, pulsos arteriales débiles y un fuerte choque precordal. La lesión estenótica provoca una sobrecarga de la presión en el ventrículo izquierdo y la ecocardiografía revela hipertrofia ventricular izquierda concéntrica a menudo asociada con regiones hiperecogénicas de los músculos papilares y el subendocardio. Esto provoca hipoxia tisular, con la consecuente isquemia y fibrosis. Esta lesión y la hipoxia del miocardio pueden provocar también anomalías electrocardiográficas, como patrones de hipertrofia del ventrículo izquierdo, depresión del segmento ST y arritmias ventriculares. La severidad de la estenosis subaórtica depende también, en parte, del gradiente de presión transvalvular medido con eco-doppler. Los perros gravemente afectados poseen un gradiente de presión aórtica transvalvular que superan los 80 a 100 mmhg y pueden desarrollar arritmias cardiacas, endocarditis bacteriana de la válvula aórtica, síncope, insuficiencia congestiva del corazón izquierdo o muerte súbita. Al menos uno de cada cinco perros tuvieron una muerte súbita por estenosis aórtica severa, y la esperanza de vida media, en perros con estenosis subaórtica, oscila entre los 19 y los 56 meses (9). La valvuloplastia con globo es menos satisfactoria en el tratamiento de la estenosis aórtica en comparación con la estenosis pulmonar. Aunque el procedimiento puede provocar una reducción inmediata del gradiente de flujo de salida aórtico, un análisis retrospectivo de perros gravemente afectados no demostró diferencias, en cuanto a la esperanza de vida, entre los perros tratados con valvuloplastia y los que recibieron tratamiento médico con un ß-bloqueante como el atenolol (9). Se desconoce el motivo, por el cual, la eficacia de la valvuloplastia es inconstante en los perros con estenosis subaórtica severa, pero en un estudio con perros afectados por estenosis y sometidos a una resección quirúrgica abierta del anillo fibroso subaórtico, tampoco se demostró mejora alguna en la esperanza de vida (10). Hasta la fecha no hay estudios publicados que permitan determinar si la intervención más temprana, a los varios meses de edad, o si la valvuloplastia combinada con tratamiento con bloqueantes mejoraría el pronóstico clínico. Por lo tanto, aunque muchos cardiólogos Vol 18 No 3 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 19

5 Figura 6. Proyección ecocardiográfica transtorácica del eje largo paraesternal derecho de un perro con una comunicación interauricular. Se ha colocado un oclusor de la comunicación interauricular a través del septo interauricular, que puede observarse como la estructura brillante hiperecogénica de doble disco entre la aurícula derecha (RA) y la aurícula izquierda (LA). LV = ventrículo izquierdo, RV = ventrículo derecho. Imagen cortesía de la Universidad Texas A&M. administran de manera sistemática atenolol a los perros afectados, nosotros preferimos elegir selectivamente ciertos pacientes para realizar la valvuloplastia aórtica con globo. A los perros que tienen un componente de estenosis aórtica valvular y a los que tienen un anillo subaórtico fibroso fino y una hipertrofia muscular limitada del tabique interventricular, les realizamos la valvuloplastia con globo y creemos que hay mucha más probabilidad de éxito cuando el procedimiento se realiza en perros jóvenes, antes de que se produzca la remodelación y fibrosis más evidente del ventrículo izquierdo. Según nuestra experiencia, es más fácil la inserción dentro del anillo subaórtico mediante la técnica de dos globos pequeños, en vez de intentar aliviar la obstrucción con un solo globo. La valvuloplastia con globo de la válvula aórtica presenta un mayor riesgo y a menudo provoca arritmias más graves que la valvuloplastia con globo pulmonar. Comunicación interauricular Las comunicaciones interauriculares son defectos relativamente infrecuentes, aunque se ha observado una predisposición genética en el Bóxer, Doberman Pinscher, Samoyedo y Caniche. En la exploración física es posible detectar un soplo de eyección sistólica de estenosis pulmonar funcional y un desdoblamiento fijo del segundo tono cardiaco. Si la comunicación interauricular es pequeña, desde el punto de vista hemodinámico las repercusiones serán insignificantes. Pero las comunicaciones de mayor tamaño, responsables del shunt de izquierda a derecha pueden provocar una sobrecarga de volumen derecho con dilatación de aurícula y ventrículo derechos, hipertensión pulmonar, aumento de la presión de llenado auricular y finalmente desarrollo de la insuficiencia cardiaca congestiva del corazón derecho. La corrección quirúrgica de la comunicación interauricular precisa circulación extracorporal y está asociada con un riesgo y gastos significativos. Se han descrito buenos resultados del cierre por cateterismo en comunicaciones interauriculares secundarias de tipo ostium secundum en perros, mediante la utilización de un sistema de oclusión septal autodilatable de doble disco c (11, 12) (Figura 6). La evaluación ecocardiográfica transtorácica y transesofágica de la anatomía de la comunicación interauricular es crucial para determinar el tamaño y localización del defecto y asegurar que hay suficiente tejido septal como para soportar el dispositivo, sin interferir con las estructuras cardiacas circundantes. Los animales con síndrome de Eisenmenger, caracterizado por hipertensión pulmonar severa y shunt auricular de derecha a izquierda o con comunicación interventricular, no son candidatos ni para el cierre quirúrgico, ni para el cateterismo. Comunicaciones interventriculares Las comunicaciones interventriculares forman parte de las anomalías congénitas más comunes en gatos y se ha descrito una predisposición racial en el Springer Spaniel, Keeshound y Bulldog Inglés. Las comunicaciones interventriculares están asociadas con un soplo sistólico intenso, a menudo más marcado en el borde esternal craneal derecho. El grado de cardiomegalia y de sobrecarga pulmonar asociado a la comunicación interventricular depende del tamaño del defecto y de la resistencia relativa de los ventrículos derecho e izquierdo. Las comunicaciones interventriculares restrictivas pequeñas, no suelen presentar consecuencias hemodinámicas y pueden ser bien toleradas durante toda la vida del animal. Sin embargo, los defectos grandes pueden provocar un shunt considerable de izquierda a derecha con sobrecarga de volumen y dilatación de la cavidad derecha, lesión vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca izquierda. El tratamiento quirúrgico de la comunicación interventricular de mayor tamaño se puede hacer por corrección del defecto, bajo circulación extracorporal o cerclaje de la arteria pulmonar principal. Así se reduce el volumen del shunt de izquierda a derecha. El riesgo quirúrgico para el paciente y el malestar postoperatorio por la toracotomía puede reducirse si es posible intervenir con un abordaje percutáneo. 20 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 3 / / 2008

6 PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES interventricular con los tamaños de dispositivos de oclusión disponibles, no es factible en el gato. Figura 7. Radiografía torácica lateral derecha de un perro de un año de edad, después de la oclusión percutánea de una comunicación interventricular. Puede observarse el oclusor desplegado a través del septo interventricular. Imagen cortesía del Dr. Marco Margiocco. La oclusión por cateterismo de la comunicación interventricular, es el método de elección en Medicina Humana, y también se ha descrito en perros con pequeña comunicación y mediante coils (13). La comunicación interventricular no restrictiva de mayor tamaño y situada a una distancia adecuada de la válvula aórtica en el tabique muscular pueden ser abordada mediante oclusión septal con doble disco d (14) (Figura 7). Se necesita ecocardiografía transesofágica para determinar la viabilidad de la oclusión por vía percutánea. Por desgracia, la comunicación interventricular localizada en el septo membranoso, aunque es la más frecuente en perros y gatos es más difícil de tratar, ya que el dispositivo abierto puede interferir en la función de la válvula aórtica o de la válvula tricúspide. Recientemente se ha diseñado un oclusor membranoso, para su uso en el hombre y es posible que este producto pueda aplicarse en veterinaria. En la actualidad, la oclusión de la comunicación Estenosis tricuspídea La estenosis tricuspídea es una anomalía congénita poco frecuente caracterizada por un gradiente de presión diastólica entre la aurícula y el ventrículo derechos, dilatación de la aurícula derecha, arritmias auriculares y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva derecha. La estenosis de la válvula tricúspide se acompaña habitualmente de displasia tricuspídea, que es una afección hereditaria en el Labrador Retriever. En ausencia de insuficiencia valvular concomitante, los perros afectados suelen presentar soplos cardiacos suaves o no tienen soplo y la enfermedad puede pasar desapercibida hasta que se manifiesten los signos clínicos. La valvuloplastia percutánea con globo de la válvula tricúspide con un procedimiento de globo único o doble (Figura 8) puede llevarse a cabo por vía yugular o femoral y puede reducir significativamente el gradiente de presión a través de la válvula, con mejorías consecutivas hemodinámicas y clínicas (15). Estenosis mitral La displasia con estenosis de la válvula mitral es una anomalía congénita rara, pero con predisposición racial en el Terranova y Bull Terrier. Los perros afectados normalmente muestran signos de intolerancia al ejercicio, síncope e insuficiencia cardiaca congestiva, y la mayoría de los perros con estenosis mitral no viven más allá de dos a tres años (16). La valvuloplastia mitral percutánea es el tratamiento de elección en humanos con estenosis mitral sintomática. Este procedimiento es más difícil de realizar que otras valvuloplastias debido a la necesidad de una punción trans-septal para acceder a la aurícula izquierda, y se ha comunicado tan sólo una vez en el perro (17). La estenosis mitral valvular y Figura 8. Imágenes fluoroscópicas laterales de un Labrador Retriever joven con displasia tricuspídea y estenosis de la válvula tricúspide. Se realizó una valvuloplastia con globo en la válvula tricúspide estrechada utilizando una técnica de globo doble. Se observan dos vías dentro de la vena cava craneal, la aurícula derecha y el ventrículo derecho y pasando a la arteria pulmonar. Se han hecho pasar dos catéteres de dilatación con globo sobre las guías, que se observan colocados a través del orificio tricuspídeo. En la imagen de la izquierda, se observa un estrechamiento creado por las valvas de la válvula tricúspide por la porción media de los globos inflados simultáneamente. En la imagen de la derecha, los globos están completamente inflados y la resolución de este estrechamiento demuestra la dilatación efectiva de la estenosis. Vol 18 No 3 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 21

7 supravalvular se ha descrito también en el gato, pero todavía no se ha desarrollado la valvuloplastia mitral en estas especies. Cor triatriatum El cor triatriatum, derecho o izquierdo se caracteriza por la presencia de una membrana fibrosa, perforada o no que divide la aurícula derecha o izquierda en dos cavidades una auricular proximal y otra distal. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la membrana y del tamaño de la comunicación entre las cavidades proximal y distal. El aumento resultante de la presión de llenado en la cavidad proximal provoca signos de insuficiencia cardiaca congestiva. El cor triatriatum derecho, puede corregirse mediante dilatación percutánea de la membrana fibrosa por medio de un globo para reducir el gradiente de presión entre las cavidades proximal y distal de la aurícula derecha (18). La dilatación con globo del cor triatriatum izquierdo se puede corregir también con punción trans-septal para acceder a la aurícula izquierda, pero esta técnica no se ha descrito en los animales de compañía. Estenosis congénita y adquirida de la vena cava La estenosis o estrechamiento de la vena cava puede ser congénito o adquirido secundario a una lesión endotelial causada por dispositivos cardiovasculares o catéteres venosos centrales. Las consecuencias funcionales de la estenosis de la vena cava dependen de la ubicación y de la intensidad, y puede realizarse un tratamiento percutáneo de la estenosis sintomática mediante angioplastia con globo o colocación de una endoprótesis intravascular. En el gato se ha descrito la estenosis congénita de la vena cava caudal y el síndrome de Budd-Chiari causado por una membrana fibrosa intraluminal (19). Los gatos afectados a menudo desarrollan una ascitis severa por la impedancia del retorno venoso desde la vena cava caudal. En un caso clínico publicado, sobre un gato, el tratamiento utilizando dilatación con globo y colocación de una endoprótesis endovascular no consiguió resolver la ascitis y el pronosticó fue malo (19). Sin embargo, los autores han realizado dilatación satisfactoria con globo de la membrana intraluminal obstructiva en la vena cava caudal de un gato que presentaba ascitis severa resistente al tratamiento, mostrando una resolución completa de los signos clínicos que habían persistido durante más de 15 meses (Figura 9). También hemos realizado una venoplastia satisfactoria con globo en dos perros con síndrome de la vena cava craneal y derrame pleural, Figura 9. Venografía selectiva de un gato común europeo castrado con síndrome de Budd-Chiari y ascitis masiva secundaria a una membrana obstructiva dentro de la vena cava caudal a nivel del diafragma. En la imagen de la izquierda, se ha hecho avanzar el catéter desde la vena femoral y se ha colocado en la vena cava caudal inmediatamente caudal al diafragma. Se observa el contraste que llena la vena dilatada y tan sólo se observa una pequeña corriente de contraste que atraviesa la membrana y entra en la cava craneal al diafragma (c). En la imagen de la derecha, se ha hecho avanzar un globo a través de la membrana y está inflado. La ascitis se resolvió después de la dilatación con globo de la estenosis en este gato. debidos a una estenosis adquirida y trombosis de la vena cava craneal secundaria a la colocación de un marcapasos transvenoso. Taquicardia supraventricular asociada con vías accesorias Las vías de conducción aurículoventriculares accesorias, o tractos de circunvalación, son comunicaciones eléctricas anómalas a través del esqueleto fibroso que normalmente sirve para aislar eléctricamente las aurículas de los ventrículos. La vía accesoria puede funcionar como una rama del circuito de taquiarritmia con complejos rápidos y estrechos. Esto se denomina taquicardia auriculoventricular por reentrada ortodrómica (OAVRT). Las maniobras vagales y la adenosina, las dos efectivas en los pacientes humanos con OAVRT, suelen ser ineficaces en el perro y la respuesta de las taquicardias frente a los antiarrítmicos no es uniforme. Los perros afectados a menudo se vuelven resistentes al tratamiento con antiarrítmicos que previamente mostraron ser eficaces. La taquicardia persistente provoca una reducción del gasto cardiaco y finalmente tendrá como consecuencia la aparición de taquicardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva si no se trata. La eliminación mediante radiofrecuencia consiste en utilizar una corriente eléctrica alterna para inducir daño térmico a la vía accesoria y es el patrón de atención en el hombre con taquicardias por macro-reentrada. El procedimiento es también muy eficaz para eliminar la conducción a través de las vías accesorias en el perro (20). Sin embargo, se realiza sólo en una serie limitada 22 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 3 / / 2008

8 PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES Figura 10. Radiografía torácica lateral derecha de una perra de raza Cocker, de edad avanzada con un bloqueo auriculoventricular de segundo grado importante después de la implantación de un marcapasos transvenoso permanente. Puede observarse el electrodo electroestimulador a través de la vena cava craneal y la aurícula derecha que desemboca en el ápex ventricular derecho, donde se fija activamente al miocardio del ventrículo derecho. de centros especializados debido a la necesidad de un equipo muy especializado y una gran experiencia. La electrodestrucción consiste en la colocación de varios catéteres con electrodos multipolares en la aurícula derecha, seguida de cartografía eléctrica para determinar la ubicación exacta de la vía accesoria. A continuación se libera la energía de radiofrecuencia a la vía accesoria a través del electrodo de la punta del catéter, lo que provoca una lesión térmica en la vía y la anulación de la conducción del impulso. También se utiliza electrodestrucción para el tratamiento de la fibrilación auricular y el aleteo o flúter auricular en el hombre y potencialmente se podrá aplicar para tratar estas arritmias en el perro. Bradiarritmias y electroestimulación cardiaca El bloqueo auriculoventricular de grado elevado, de segundo y tercer grado, está asociado con signos de intolerancia al esfuerzo, síncope, cardiomegalia y una elevada incidencia de muerte súbita cardiaca (21). El tratamiento con marcapasos es el único tratamiento eficaz para aliviar los signos clínicos y prolongar la esperanza de vida en los perros afectados. La implantación de un marcapasos es el patrón de atención actual en los pacientes con bloqueo auriculoventricular de grado elevado, para la parada auricular y el síndrome de disfunción sinusal. Desde la introducción de la electroestimulación epicárdica en el perro en 1967, la electroestimulación transvenosa se ha generalizado y ha sustituido en gran medida a la colocación quirúrgica de electrodos epicárdicos en esta especie (Figura 10). La electroestimulación cardiaca transvenosa permanente puede conseguirse utilizando una amplia variedad de modalidades de electroestimulación, entre ellas el uso de electrodos conductores marcapasos. La electroestimulación transvenosa permanente de una sola cavidad se utiliza con mucha frecuencia en el perro y se consigue haciendo pasar el electrodo a través de una vena, normalmente la yugular, y haciéndolo avanzar a través de la aurícula derecha hasta el interior del ventrículo derecho. La mayoría de los sistemas de marcapasos permiten en la actualidad la fijación activa de un electrodo endocárdico en el miocardio del ventrículo derecho, reduciendo la posibilidad de desalojo del electrodo conductor. El generador de pulso se implanta debajo de la piel, y el modo y frecuencia de electroestimulación, amplitud y anchura del pulso del estímulo y diversas características más avanzadas pueden ajustarse posteriormente, a través de un programador externo. Muchos marcapasos tienen un sensor que detecta la vibración y permiten la modulación de la frecuencia con mayor actividad. Aunque puede producirse una serie de complicaciones tras la implantación del marcapasos, como la rotura o descolocación del electrodo, infección, fallo de la batería o aparición de signos congestivos en pacientes con cardiopatía estructural concomitante, la gran mayoría de los perros (más del 90%) evolucionan bien y nunca tienen recurrencia de los signos clínicos relacionados con la bradiarritmia cardiaca (22). La media de esperanza de vida de los perros después de la implantación del marcapasos es como mínimo de dos años y muchos perros viven por encima de tres a cinco años después de la implantación del marcapasos (21, 22). La electroestimulación fisiológica de doble cavidad permite la conservación de la sincronía auriculoventricular y se utiliza mucho en el hombre, aunque está asociada con una mayor complejidad de programación que el marcapasos. Se han demostrado cambios hemodinámicos y neurohormonales inmediatos beneficiosos con las modalidades de electroestimulación fisiológica en el perro (23), pero los beneficios a largo plazo de la electroestimulación de doble cavidad en veterinaria son inciertos. Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son dispositivos muy utilizados en el hombre, para prevenir la muerte súbita cardiaca secundaria a taquiarritmias potencialmente mortales como la taquicardia y la fibrilación ventriculares. La muerte súbita cardiaca por arritmia es frecuente en algunas razas de perros (por ejemplo, el Bóxer, el Doberman Pinscher) y la tecnología de los desfibriladores cardioversores implantables tiene un gran potencial de aplicación en estos Vol 18 No 3 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 23

9 PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES pacientes. Sin embargo, los DCI actuales diseñados para seres humanos no están bien adaptados para su uso en el perro (24). Otros procedimientos intervencionistas y perspectivas futuras En la actualidad se emplean muchas otras terapias mínimamente invasivas para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular adquirida en pequeños animales, entre ellas, la extracción transyugular de dirofilarias, colocación de un catéter para terapia trombolítica local, trombectomía para el tratamiento de la tromboembolia arterial y venosa, técnicas de biopsia endomiocárdica y cateterismo de la arteria pulmonar para medir el gasto cardiaco, presión arterial y capilar pulmonar. La regurgitación mitral secundaria a la endocardiosis es la cardiopatía más frecuente en los perros y la causa más importante de insuficiencia cardiaca congestiva. Pese a los recientes avances en el tratamiento farmacológico, la esperanza de vida de los perros con insuficiencia cardiaca congestiva sigue siendo inferior a un año después del diagnóstico. Se están investigando diversas técnicas percutáneas para el tratamiento de la regurgitación mitral en el hombre, en muchas de las cuales se emplean modelos animales. Un tratamiento percutáneo satisfactorio para la regurgitación mitral tendría un tremendo impacto en el tratamiento de la endocardiosis en el perro. La cardiología intervencionista es un campo en desarrollo que no ha alcanzado todavía su potencial completo en Medicina Veterinaria. Los procedimientos realizados con catéter han proporcionado alternativas satisfactorias para reducir la morbilidad y la mortalidad quirúrgicas en perros y gatos. A medida que la tecnología avance, seguiremos desarrollando nuevas estrategias para el tratamiento mínimamente invasivo de la enfermedad cardiovascular congénita o adquirida en los animales de compañía. Notas al pie de página: a Coils o muelles de embolización de acero inoxidable Cook, Cook Medical Inc, Bloomington, IN b Oclusor del conducto en perros Amplatzer (ACDO), Infiniti Medical, Malibu, CA c Oclusor septal Amplatzer, AGA Medical Corp, Golden Valley, MN d Oclusor muscular de comunicación interventricular Amplatzer, AGA Medical Corp, Golden Valley, MN BIBLIOGRAFÍA 1. Smith PJ, Martin MW. Transcatheter embolisation of patent ductus arteriosus using an Amplatzer vascular plug in six dogs. J Small Anim Pract 2007; 48: Nguyenba TP, Tobias AH. Minimally invasive per-catheter patent ductus arteriosus occlusion in dogs using a prototype duct occluder. J Vet Intern Med 2008; 22: Campbell FE, Thomas WP, Miller SJ, et al. 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