CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Transcripción

1 CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS Agitación Descartar neurtxicidad inducida pr piides. Vigilar hidratación y valrar rtar piides. Halperidl 20 gtas c/8h ó 50mg levmeprmazina (medi cmp Singán) Anrexia Descartar causas reversibles: fármacs, depresión, estreñimient, dlr, mucsitis, náuseas y vómits, saciedad precz (puede ser útil metclpramida) Supervivencia esperada <1m : Crticsterides (4-8 mg de Dexametasna ó mg de prednisna). Prducen aument del apetit y sensación de bienestar que desaparece en 2-4 semanas, sin efect sbre el pes crpral y cn imprtantes efects secundaris. Supervivencia esperada >3m: Acetat de Megestrl. Efect dsis dependiente. P. latencia de 2s. Suspender gradualmente si n hay respuesta en 1m. Riesg de trmbemblism y hemrragia vaginal. Se utiliza a dsis de mg/día. Otrs: Ciprheptadina. Algún estudi clínic demuestra que prduce aument del apetit. Su principal indicación sn ls pacientes cn síndrme carcinide. Cannabinides. Se utilizan cm antiemétic en tratamient cn quimiterapia. Prducen aument del apetit cn frecuentes efects adverss centrales (smnlencia, cnfusión y alteracines de la percepción). Astenia: Metilfenidat 5-10 (1-1-0) Bca seca y/ dlrsa Se presenta hasta en el 100% de ls cass, ls pacientes pueden referir dlr bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes sn: Mucsitis pr Quimiterapia Raditerapia Fármacs (piides, anticlinérgics). El 02 aumenta la sequedad y la candidiasis

2 Infeccines bucales (candidiasis, herpes...) Deshidratación Tratamient de la bca seca: Medidas generales: limpiar diariamente la bca y eliminar detritus cn enjuagues cn slucines desbridantes (¾ de Bicarbnat y ¼ de agua xigenada ó ¾ de suer salin fisilógic y ¼ de agua xigenada.) Si el paciente n es capaz de realizar enjuagues se aplican cn un cepill suave cn un bastncill de algdón. Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trzs de piña natural, caramels sin azúcar, cubits de hiel armatizads cn limón. Saliva artificial: 12mg de metilcelulsa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 cc. de agua. Cnservar en nevera y prteger de la luz. Pilcarpina 5mg/8 hras vía ral 2 gtas de cliri al 4%. Evitar alchl y mentl y dar frutas ácidas frías Tratamient de la bca dlrsa: En las afeccines dlrsas cm las aftas se pueden utilizar slucines anestésicas varias veces al día: Lidcaína viscsa al 2%, 5-10 ml enjuagar y tragar Hidróxid de alumini y Lidcaína al 2% en partes iguales Difenhidramina (enjuagues cn cápsulas disueltas en agua). Sucralfat, enjuagar y tragar Tratar las infeccines. En cas de micsis, usar enjuagues cn nistatina líquida cngelada en cubits (Mycstatin ): 4-6 hras Flucnazl: mgr/ día 5-7días bien dsis única de 200mg. Valrar indicación de tt prfiláctic. Analgésics pr vía ral parenteral. En mucsitis secundaria a quimiterapia pueden ser necesaris piides. En mucsitis 2ª a raditerapia y/ quimiterapia pdems usar la slución de mucsitis: Difenhidramina al 0.25%, Hidróxid de alumini y Slución de Lidcaína clrhidrat 2% en carbximetilcelulsa 1% a partes iguales. Recmendacines para pacientes cn mucsitis:

3 Higiene bucal adecuada, utilización de cepill suave y realizar enjuagues rales cn clutris (slución salina 0.9%, bicarbnat sódic, evitar clutris cn alchl) Hidratación de labis (aceite de liva, cremas labiales). En cas de sangrad, utilizar bastncills de algdón. Evitar aliments ácids, frits, amargs, picantes, muy salads muy cndimentads. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gasesas. Tmar preferentemente aliments blands triturads. Cnvulsines Las cnvulsines en el paciente nclógic suelen ser secundarias a afectación tumral primaria metastásica, en casines pueden ser secundarias a alteracines metabólicas (hipglucemia, alteracines del calci...). En paciente cn afectación tumral a nivel cerebral n existe evidencia del us prfiláctic de anticnvulsivantes. Cuand un paciente presenta crisis se debe tratar cn Diazepan 10 mg IV rectal y tra psibilidad es utilizar Midazlan S.C. Una vez finalizada la crisis cnvulsiva se inicia tratamient cn fármacs anticnvulsivantes: Fenitina 100 mg /8hras pr vía ral Acid valpric 500 mg/12 hras pr vía ral En pacientes cn impsibilidad de utilizar la vía ral pdems administrar Fenbarbital mg/día pr vía Subcutánea Intramuscular Cmpresión medular Es una urgencia nclógica que debe diagnsticarse y tratarse l antes psible. Clínicamente debems sspecharla en td paciente que refiera dlr vertebral, debilidad parálisis en extremidades, trastrns sensitivs alteracines de esfínteres. El métd diagnóstic de elección es la RMN. Mantener reps. El tratamient inicial se realiza cn Dexametasna 100mg. IV en 100 cc de SSF Infundirl durante 10 minuts y remitir a un centr hspitalari para cnfirmar diagnóstic y cntinuar el tratamient (raditerapia l más precz psible y/ cirugía).

4 Diafresis (sudración prfusa) Etilgía habitual: Linfmas, tumres sólids, infeccines, txemia pr afectación hepática, fármacs (piides, tratamients hrmnales, antidepresivs, antipirétics...), dlr, ansiedad, alteracines endcrinas. Tratamient paliativ: Indmetacina 25 mg/ 8 hras ó Naprxen c/12h Dexametasna 2-4 mg/ día. Anticlinérgics: Hiscina, Prpantelina (15 mg pr la nche) cass rebeldes: Tiridazina (Meleril /15) En pacientes cn hiperhidrsis secundaria a tratamients hrmnales se puede utilizar Venlafaxina (75 mg) Parxetina (20 mg). Si es secundaria a ansiedad pueden usarse: B-blqueantes (Prpranll, mg/ 8 hras), Clrprmazina 25 mg/ 8 hras Benzdiazepinas. Diarrea Much mens frecuente que el estreñimient cn la excepción de tumres neurendcrins y enferms cn SIDA. Su causa más cmún es el us de laxantes. También puede prducirse de frma secundaria al us de fármacs (antibiótics). Es imprtante descartar la diarrea pr rebsamient secundaria a impactación fecal (tact rectal). Tratamient: Lperamida 4mg/3-4 veces al día, Cdeína 30-60mg/ 6-8hras (presenta efects claterales a nivel central) Mrfina (MST mg/ 12 hras) Si esteatrrea: Pancreatina, puede prvcar prurit perianal, Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina) Diarrea de rigen biliar: Clestiramina, 1 sbre/ 8 hras Diarrea secundaria a Raditerapia: Se prduce en un 50% de ls pacientes y suele manifestarse en la tercera semana de tratamient. Existen estudis cn resultads n cncluyentes sbre la utilidad de Sucralfat 1-2 grams/día y salicilats en su prevención. En su tratamient pueden ser de utilidad Naprxen ( mg/ 12 hras) Cáncer rectal cn tenesm: Enemas de crticides (Crtenemas) Diarreas intratables pueden beneficiarse del us de infusión de Octreótide (Sandstatin ) a dsis de mcg tres veces al día pr vía subcutánea

5 Disfagia Es un síntma frecuente en: Neplasias rfaríngeas esfágicas, enfermedades cerebrales, infeccines (Herpes virus, candidiasis), mucsitis secundaria a raditerapia quimiterapia y masas extrínsecas cn cmpresión esfágica. El tratamient es paliativ y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente: Nutrición enteral parenteral, raditerapia paliativa, prótesis esfágica Dexametasna ral parenteral 8-40mg/24 hras para intentar disminuir la masa tumral Si existe sialrrea (salivación excesiva) usar fármacs cn efect anticlinérgic (amitriptilina, hiscina) Disnea Está presente en el 40-55% de ls pacientes cn cáncer en algún mment. Es necesari descartar causas reversibles (infección, neumtórax, emblism pulmnar, insuficiencia cardiaca...) habitualmente la disnea secundaria a prces tumral y/ a su tratamient (QT, RT) es de cmienz gradual. La disnea secundaria a la Raditerapia (Neumnitis pst-raditerapia) suele bservarse a ls 2-3 meses asciada a ts seca. En el tratamient de la disnea secundaria al prces tumral utilizarems: Medidas generales: Humidificar el ambiente, xigen dmiciliari, elevar la cabecera de la cama. Ansilítics (disminuyen la ansiedad y la taquipnea) Oral: Diazepam 5-10 mg/ 8-12 hras Sublingual: Lrazepam mg Subcutánea: Midazlam mg/4 hras en bls; mg/hra en infusión Intramuscular: Clrprmazina mg/24 hras Mrfina (disminuye la percepción de disnea del paciente): Us inicial 2.5-5mg/4 hras de Sevredl ; Si ya estaba cn ella, añadir 25-50% más. Si sn crisis de disnea, rescatar cn 50% de la dsis que tmaba c/4h 10% de la dsis ttal cada hra Crticides indicads en linfangitis carcinmatsa, neumnitis pstraditerapia, síndrme de vena cava superir u bstrucción de vías respiratrias. Ls diferentes estudis utilizan dsis n cncluyentes

6 Dexametasna mg/24h. ral parenteral Dexametasna mg/24h. ral parenteral Valrar ensay terapéutic cn brncdilatadres nebulizads En crisis aguda de disnea administrar Mrfina y/ Benzdiacepinas. En ls últims días de vida en el paciente cn disnea debems utilizar la medicación pr vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizand mrfina pr vía ral debems cnvertirla a la dsis crrespndiente de mrfina subcutánea (la tercera parte de la dsis ral ttal utilizada cada cuatr seis hras). Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de mrfina pr vía ral le pautarems 20 mg/día de mrfina subcutánea repartida en cuatr seis dsis. De precisar sedación utilizarems Midazlam a dsis de mg/ 4 hras. Disuria Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumral, cistitis secundaria a raditerapia quimiterapia. Tratamient: Tratar si existe la infección urinaria. Alcalinizar la rina cn citrat ptásic: 2.5 grams/8-12 hras. Oxibutinina 5-10 mg/ 8hras. Prpantelina 15 mg/8 hras. Instilar Lidcaina gel AINEs Espasms/Calambres musculares Es un síntma pc frecuente per que prduce gran discnfrt. Su etilgía es diversa: lesines del sistema nervis, dlr óse, alteracines metabólicas, insuficiencia respiratria, fármacs (diurétics, fentiazinas, mrfina, salbutaml...). Se trata cn: Si existe espasticidad: Clnazepan mg/ 6-8hras Diazepam 5-10 mg/ 8hras Baclfen 5-30 mg/tres veces al día En calambres secundaris a raditerapia quimiterapia

7 Carbamacepina 200mg/12 hras Fenitína mg/día Gabapentina 600 mg/día Quinina 300 mg/ nche En calambres pr Uremia. Clnazepan (0'5 mg/ dsis ncturna) Espasm vesical Puede deberse a: infiltración tumral, sndaje vesical, ITU y estreñimient. Tratar según la etilgía. Puede usarse además: Amitriptilina mg/ día Hiscina mg/ 8 hras ral subcutáne Oxibutinina 2'5-5mg/ 6 hras Naprxen mg/ 12 hras Instilar en la vejiga 20 ml de Lidcaína al 2% diluid en suer salin. Se puede repetir según necesidad. Estertres premrten Debems explicar que se trata de una manifestación más de la agnía. Suelen cexistir tant secrecines bajas cm altas. Siempre que n prduzca incmdidad es recmendable pner al paciente en decúbit lateral y retirar las secrecines acumuladas en la rfaringe. Su tratamient cnsiste en usar de frma precz n-metilbrmur de Hiscina (Buscapina), mg/ 6-8 hras pr vía subcutánea. Estreñimient Puede aparecer hasta en el 90% de ls pacientes terminales. Sus causas principales sn: inactividad, deshidratación, alteracines metabólicas, enfermedades neurlógicas, fármacs (piides, anticlinérgics, etc.).puede causar exacerbar trs síntmas: flatulencia, dlr abdminal, anrexia, nauseas y vómits, disfuncines urinarias, cnfusión, diarrea pr rebsamient. Es necesari descartar una bstrucción intestinal (abdmen distendid, peristaltism aumentad, brbrigms).

8 Deben administrarse laxantes de frma prfiláctica a ls pacientes a ls que se les administre piides. En estreñimients de varis días de evlución se debe realizar un tact rectal (llen de heces blandas duras, ausencia de heces). Se trata cn fármacs laxantes y en estreñimients pertinaces es necesari cmbinar laxantes de mecanism de acción diferente (Ej. Parafina + senósids + Osmótics) Reguladres (aumentan el vlumen de la masa fecal). N útiles en el enferm nclógic avanzad. Ej. Metilcelulsa, salvad, psili. Detergentes (Lubricantes, permiten el pas de agua a la masa fecal). Ej. Parafina (Emuliquen ). Latencia de 6-12 hras Osmótics (retienen agua en la luz intestinal). Períd de latencia de un a ds días. Ej. Lactulsa, Lactitl y Plietilenglicl. P ej Mvicl: cada sbre debe dislverse en 125ml de agua. Para el us en impactación fecal pueden dislverse 8 sbres en 1 litr de agua. Estimulantes (aumentan el peristaltism intestinal). Períd de latencia de 6-12 hras. Están cntraindicads si se sspecha bstrucción intestinal. Ej. Senósids (Puntual gtas, Pursenid grageas, Xprep slución). Bisacdil. Brmur de metilnaltrexna (Relistr ): Fármac indicad en el tratamient del estreñimient prducid pr piides. Al n atravesar la barrera hematencefálica n antagniza la acción analgésica de ls piides. Dsificación en pacientes de Kg de 1 inyección subcutánea (12mg/0.6ml) cada 48 hras. Efects adverss mas frecuentes, dlr abdminal, náuseas, flatulencia, diarrea, mares. En cas de impactación fecal, debems valrar el estad de la amplla rectal: Llena de heces blandas: usar fármacs estimulantes pr vía ral y/ rectal Llena de heces duras: administrar durante ds días pr vía rectal 100cc de aceite y psterirmente un Enema fsfatad (Casen ), de n cnseguir evacuación es necesari realizar una desimpactación manual. Amplla rectal vacía: usar fármacs estimulantes pr vía ral y dsis altas de laxantes smótics. Se puede intentar la desimpactación farmaclógica cn Mvicl : Administrar 8 sbres disuelts en un litr de agua y tmarls en un períd de seis hras.

9 Fiebre tumral Predmina en ls tumres que afectan al hígad y en neplasias hematlógicas. Previamente debems descartar la existencia de tras causas de fiebre. El tratamient de elección sn ls antinflamatris n esterides (Naprxen mg/ 12 hras) que suprimen la fiebre tumral per n la secundaria a infeccines. Si n cede, crticides. Hematuria Frecuente en neplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria al tratamient nclógic (cistitis 2ª a la raditerapia la quimiterapia). Descartar ITU, tras psibilidades terapéuticas sn: Lavad vesical cn SSF frí pr medi de una snda de tres vías Utilización de fibrinlítics cm el ac tranexámic amincapric VO Valrar instilación de alumini nitrat de plata en la vejiga Hemptisis Si es una hemptisis masiva en un paciente terminal, debe valrarse la sedación y analgesia parenteral cn Mrfina y Benzdiazepinas (Midazlan Diazepan). Si es leve pueden utilizarse agentes hemstátics rales (ac tranexámic: Anchafibrin gr/ 8 hras, amincapric (Caprfides ) 4gr/ 6-8 hras), antitusivs y valrar la psibilidad de Raditerapia Paliativa y/ emblización arterial Hipercalcemia Es un trastrn metabólic frecuente en pacientes neplásics (10-20%) sbre td ls que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mielma múltiple). Clínicamente se puede manifestar pr: deshidratación, anrexia, prurit, náuseas, vómits, estreñimient, alteracines mentales y alteracines cardivasculares. Se ha de valrar la necesidad de tratarla en función de la situación clínica y prnóstic del paciente. Existen las siguientes psibilidades:

10 Rehidratación cn SSF y psterirmente Fursemida (40-60 mg./8 h.) Crticides en hipercalcemias pr linfmas mielmas, mg/día de prednisna pr vía ral IV Bisfsfnats: Hipertensión endcraneal Suele prducirse en tumres primaris intracraneales pr metástasis cerebrales de trs tumres. Se caracteriza pr cefalea, vómits, alteracines visuales, trastrns en la marcha, disartria... Debems valrar la psibilidad de Raditerapia paliativa. El edema cerebral puede tratarse cn Dexametasna, dsis de chque de mg/día ral parenteral y psterirmente dsis de 2-8 mg/ 4-6 hras en una dsis única. En pacientes cn pca esperanza de vida puede iniciarse tratamient empíric sin cnfirmar el diagnóstic cn pruebas radilógicas Hip Puede deberse a: fármacs (piides, crticides, benzdiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteracines metabólicas (uremia, hipercalcemia, hipnatremia) elevación del diafragma (hepatmegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirl cn fármacs: Clrprmazina mg/ 8 hras. Fármac de 1ª elección Baclfen 5-10 mg/ 8 hras. Alguns autres l cnsideran de primera elección. Halperidl 1.5 mg/ 3 veces al día. Gabapentina 300 mg/ 8 hras. Puede ser útil cuand el hip tiene una causa neurlógica (metástasis cerebrales) Nifedipin mg/ 8 hras. Valprat sódic mg/día. Si se debe a edema cerebral, pdems usar dexametasna. Si existe dispepsia y/ distensión gástrica, usar Metclpramida prcinétic

11 Insmni Sus causas sn múltiples, las principales sn: Cntrl deficiente de trs síntmas cm dlr, vómits, ansiedad, nicturia... Fármacs estimulantes (esterides, antidepresivs, cafeína...) Trastrns psiquiátrics y entre ells el mied del paciente a drmirse definitivamente En su tratamient utilizarems: Hipnótics: Zlpiden (de elección si insuficiencia respiratria), Zpiclna, Zalepln Benzdiacepinas si sueñ fragmentad: Lracepan, Lrmetazepan, Flurazepan, Flurnitrazepan Antihistamínics: Hidrxicina Antidepresivs: Amitriptilina mg/nche, Trazdna mg/nche, Mirtazapina Clmetiazl: 2 a 4 cápsulas (192mg/ cp) pr la nche Insmni + ansiedad: clrazepat diptásic Linfedema: antibiótics si está indicad analgésics crticides si pueden mejrar la causa de bstrucción. evitar: diurétics, anticagulantes, piridxina, hialurnidasa... Miclnias iclnias: efect 2º frecuente de ls piides. Se ascian cn altas dsis de mrfina. L primer es reducir dsis. Severas: rtar piides Leves: clnazepam mg/ 6-8hras, baclfen 5-10 mg/ 8 hras diazepán 5-10 mg/ 8hras

12 Náuseas y vómits Están presentes hasta en un 60% de ls pacientes cn cáncer avanzad. Pueden deberse a múltiples causas: Secundaris al cáncer Edema cerebral Obstrucción intestinal Hipercalcemia Hepatmegalia Txicidad tumral Lesión gástrica Dlr Estreñimient Secundaris al tratamient Quimiterapia Raditerapia Fármacs Sin relación cn el cáncer ni cn el tratamient Uremia Ulcera péptica Infección Es necesari tratar las causas reversibles y es de elección la vía ral. Puede ser necesari usar la vía subcutánea si existen: vómits repetids, bstrucción intestinal malabsrción gastrintestinal. En su tratamient farmaclógic es necesari investigar la etilgía y según esta puede ser: Vómits inducids pr piides: Halperidl 1'5 10 mg/12-24 hras. Vía ral Sc. Metclpramida5-10 mg/ 6-8 hras, ral Sc. Fentiacinas a dsis bajas: Levmeprmazina 6.25 mg/ una ds veces día Vómits pr quimiterapia: Ondansetrn 8-16 mg/ 24 hras. Dexametasna 4-20 mg./ 24 hras. Oral, Sc. IM Lrazepan en vómits anticipatris a la quimiterapia. En casines en pacientes cn vómits pst-quimiterapia es necesari cmbinar ls tres fármacs Estasis gástric: Metclpramida y/ prcinétics

13 Vómits pr hipertensión intracraneal: Dexametasna y/ Raditerapia paliativa. En cas de bstrucción intestinal usar: Antiemétics: Halperidl Sc 2'5-5 mg/8-12 hras (si la bstrucción intestinal es cmpleta n usar Metclpramida) Tratamient del dlr: Dlr cólic cn Hiscina (Buscapina ) mg./6 hras Dlr cntinu, utilizar piides, mrfina subcutánea. Dexametasna: mg./24 hras. Parenteral Octretide (Sandstatin ) 0,1-0,2 mg/ 8-12 hras. SC para reducir las secrecines intestinales. En pacientes cn parkinsnisms n se deben administrar neurléptics, siend ls antisertninérgics de 1º elección Vómits pr Hipercalcemia: valrar la necesidad de tratarla según el estad clínic y evlutiv del paciente Prurit Puede deberse a: sequedad de piel, infeccines, fármacs (piides, fentiacinas,antibiótics...), bstrucción vía biliar, tumres hematlógics, de estómag pulmón síndrme carcinide. Medidas generales: hidratación de la piel cn cremas emlientes ds tres veces pr día, utilizar jabnes suaves, n usar agua muy caliente en el bañ, disminución la ansiedad y cambi frecuente de rpas. Prurit lcalizad en áreas pequeñas: Gel de lidcaína 2%, Crtamitn, Lción de Calamina Esterides tópics Prurit generalizad: Hidrxicina 25 mg./ 8 hras vía ral Clrprmazina mg/ 12 hras vía ral Prurit pr clestasis: n sirven ls antihistamínics Resinclestiramina 4 gr/ 8 hras. (mala tlerancia gastrintestinal, n es eficaz si la bstrucción biliar es cmpleta). Ranitidina 150mg c/12h

14 Inductres enzimátics: Rifampicina mg/día vía ral, Fenbarbital mg ral/ 8 hras (efect sedante) Naltrexna 50 mg/día vía ral. En pacientes cn tratamient piide su us puede desencadenar síndrme de abstinencia. Parxetina 20 mg/día. Prurit pr Insuficiencia renal: Puede ser de utilidad ls Antagnistas piáces, la Capsaicina, la Gabapentina y la Talidmida. Síndrme de aplastamient gástric Se define cm la cmpresión gástrica pr una gran masa en crecimient (casi siempre hepatmegalias). El paciente puede referir saciedad precz, nauseas y/ vómits, dlr abdminal y dispepsia. Tratamient: Realizar cmidas de pca cantidad y cn más frecuencia. Metclpramida mg/ 6-8 hras Antiácids Analgésics piides Bls IV de dexametasna (40-80mg/ 24 hras.) en un intent de disminuir la cmpresión gástrica. Síndrme cnfusinal agud (deliri y agitación) El deliri es el trastrn cgnitiv más frecuente en cuidads paliativs, se prduce hasta en un 80% de ls pacientes cn cáncer avanzad y es un factr de mal prnóstic a crt plaz. Se caracteriza pr ser una alteración del estad de cnsciencia cn pérdida de memria y desrientación tempr-espacial que se prduce en un crt períd de tiemp (hras/ días) y que suele ser fluctuante a l larg del día. Puede ser de tres tips: hipactiv (predmina la letargia), hiperactiv (predmina la agitación) y mixt (alternan ls períds de letargia y agitación) Suele ser multifactrial. Las principales causas sn: Infeccines, alteracines hidrelectrlíticas, trastrns metabólics, fármacs (piides, benzdiacepinas, esterides...), insuficiencia hepática renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.

15 El tratamient debe ser etilógic si se identifica la causa. En cas cntrari puede iniciarse tratamient sintmátic: Neurléptics. El Halperidl es de elección 2-5 mg/ 24 hras. Oral Sc. En crisis aguda se administra una dsis de 5-20 mg y si a ls minuts n es eficaz una segunda dsis se añade Midazlam 5-15 mg SC IV. Si Parkinsn demencia c Lewy, ls neurléptics están cntraindicads. De usar algun, quetiapina En cas de cnfusión y agitación en un paciente mribund puede intentarse la sedación cn Levmeprmazina 12'5-25 mg/ 4-6 hras Sc cn Midazlam inicialmente un bl Sc de 5-15 mg y psterirmente bls de 5mg/ 2-4 hras. en infusión cntinua mg/ 24 hras. Tenesm urinari Descartar infeccines, estreñimient fármacs (Fentiacinas, Halperidl). Su tratamient paliativ se realiza cn alfa-blqueantes (Prazsin 0'5-1mg/ 8-12 hras.) Sialrrea Frecuente en enfermedades neurmusculares, pr fármacs y tumres cerebrales aunque también pdems encuadrar en el mism tratamient a pacientes cn disfagia ttal. Para su tratamient se utilizan fármacs cn acción anticlinérgica: Hiscina: mg/6-8 hras Amitriptilina 25 mg/ nche Cliri de atrpina 1% 2 gtas pr vía ral cuatr veces al día. Ts Tiene una etilgía multifactrial. Suele exacerbar trs síntmas (dlr, vómits, insmni). Debems descartar: Efect secundari de fármacs (IECA) Insuficiencia cardiaca (de predmini ncturna y en decúbit) Infección respiratria

16 Refluj gastresfágic Úlceras neplásicas Se prducen pr afectación tumral primaria pr invasión metastásica. El bjetiv del tratamient paliativ de las úlceras debe ser cntrlar el dlr, lr y el sangrad. Se valrará la psibilidad de utilizar Raditerapia quimiterapia paliativa para disminuir el tamañ tumral así cm para cntrlar el dlr y/ el sangrad. La limpieza de las úlceras neplásicas se realizará de frma cuidadsa, retirand suavemente ls apósits (cn frecuencia es necesari humedecerls previamente) y a cntinuación irrigand cn suer salin fisilógic a temperatura ambientes (evitar la fricción mecánica de la herida). Cntrl del exudad: Limpieza de la herida cn la frecuencia necesaria Se pueden utilizar parches absrbentes de Alginat Hidrfibra (Aquacel )

17 Cntrl del lr: Metrnidazl tópic y/u ral Parches de carbón activad y Plata (Actisrb ) Cntrl del sangrad: Gasas impregnadas de acid tranexámic ácid amincapric sucralfat(urbal ) Apósits de Alginat cálcic Si presenta algún punt sangrante se puede cauterizar cn Nitrat de plata(argenpal ) Cntrl del dlr: Utilizar fármacs analgésics según la escalera analgésica de la OMS Si las curas sn muy dlrsas se debe administrar previamente fármacs analgésics y en casines es necesari sedar al paciente (Midazlan y/ Mrfina pr vía subcutánea) previamente a la cura.