Incertidumbres en el manejo del PSA

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1 Incertidumbres en el manejo del PSA Kiko Brotons Muntó CS. Vila-real II (Carinyena) GdT Nefro-urología semfyc

2 1970 (MCMLXX)

3 Richard J. Ablin y el PSA (2010) I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster.

4 2015: qué utilidad tiene el PSA? PSA y cribado CaP PSA y CaP PSA y HBP

5 PSA y cribado del CaP

6 Cáncer de Próstata nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon) -Tendencia descendente de la mortalidad por CaP durante las últimas décadas GLOBOCAN Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan.iarc.fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: 00:31:04]

7 Algunos datos del Canadá Riesgo de ser diagnosticado de CaP durante la vida: 14,3% Riesgo de muerte por CaP: 3,6% Prevalencia de CaP no diagnosticados en autopsias: >40% entre 40 y 49 años >70% entre 70 y 79 años Supervivencia a los 10 años: 95% Tasas de mortalidad estandarizadas por la edad 1990: 30 casos x hombres 2010: 20 casos x hombres Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):

8 qué es el PSA? El PSA es una kalicreína producida tanto por las células normales como por las malignas de la glándula prostática. Solo pasan pequeñas cantidades a la sangre: 75% unida a proteínas y el 25% en forma libre. Marcador prostático-específico, no cáncer específico Aumenta en el CaP, HBP y prostatitis. No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de CaP

9 Nivel de PSA y riesgo de CaP PSA (ng/ml) Riesgo de CaP en 10 a 0-0,5 6,6% 0,6-1,0 10,1% 1,1-2,0 17% 2,1-3,0 23,9% 3,1-4 26,9% 4,0-10, % >10 > 50% Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med May 27;350(22):

10 PSA ELEVADO Si PSA > 10 ng/ml: hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o manipulación reciente del TU Si PSA = 4-10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total: Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) sugiere HBP (Cociente > 0,25: CaP 8%) Un cociente PSA libre/total < 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia. (Cociente < 0,10: CaP 56%)

11 PLCO ERSPC

12 RESULTADOS PLCO 1 : no encontró diferencias significativas en mortalidad cáncer-específica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado ERSPC 2,3 : disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cáncerespecífica. 9 años 11 años 13 años NNI (95% CI ) 781 (95% CI ) NND (95% CI 21-96) 27 (95% CI 17-66) 1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst Jan 17;104(2): Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med Mar 15;366(11): Schröder FH, et al. The Lancet Aug 6;:1 9.

13 Resultados no homogéneos entre países

14 Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD ECA y participantes (45-80 a). Seguimiento: 7-20 años - > %CaP en grupo-cribado (RR 1.30; 95% CI ) - > %CaP localizado en g-cribado: (RR 1.79; 95% CI ) - < %CaP avanzados en g-cribado: (RR 0.80; 95% CI ) - No disminución de la mortalidad específica: 5ECAs: (RR 1.0; 95% CI ) 2ECAs: (RR 0.96; 95% CI ) - No disminución de la mortalidad global: 4ECAs: (RR 1.0; 95% CI )

15 Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD El cribado se asoció a daños menores: Sangrado, hematomas y ansiedad temporal - El cribado se asoció a daños mayores: Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonía, DE e incontinencia - Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC - CONCLUSIONES: Los hombres deben ser informados de los riesgos Los hombres con una expectativa de vida < años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

16 Canadian Task Force on Preventive Health Care Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):

17 Tto. CaP: Beneficios vs Daños Beneficios PR: mortalidad específica y total por CaP iniciales sintomáticos (ECA y cohortes) Rt: mortalidad específica y total por CaP (estudios observacionales) Sin estudios en tto. Hormonal, Crioterapia, etc. Daños PR: - IU (17,1% vs 6,3%) - DE (81,1% vs 44,1%) - Complicaciones post-pr (<30d): 11-21% (infecciones, reintervención, transfusiones, muerte) Rt: - IU - DE - Disfunción intestinal Tto. Hormonal: - DE Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):

18 Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: Grado de la Recomendación del screening poblacional a cualquier edad: D Recomendación en contra "certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto, o que los daños superan los beneficios". El screening se asocia a una detección de más casos de CaP pero con una pequeña o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de próstataespecífica después de 10 años e importantes daños relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento".

19 PAPPS 2012 La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria Jul 1;44(7): Marzo-Castillejo M. Aten Primaria Jun;44 Suppl 1:23 35.

20 Recomendaciones Canadian Task Force Hombres < 55 años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) Hombres de años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación débil, evidencia de moderada calidad) Hombres > 70 años No realizar cribado del CaP con PSA (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) Bell N, et al. CMAJ. 2014;186(16):

21 Informar a los pacientes entre años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del CaP No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo. No realizar cribado del CaP con PSA en hombres <50 años, > 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a años Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med May 21;158(10):761 9.

22 Conclusiones No hay evidencias de que el cribado del CaP con PSA disminuya la mortalidad total en hombres a cualquier edad. Existe evidencia conflictiva que sugiere una pequeña e incierta reducción potencial de la mortalidad por CaP en hombres entre 55 y 69 años cribados con PSA. No hay evidencia concluyente de reducción de la mortalidad en cualquiera de los otros grupos de edad. Existe evidencia consistente de que el cribado y el tratamiento activo producen daños

23 TD11 junio Día mundial CaP

24

25

26 1. Consigue el consentimiento. 2. No hagas el cribado a hombres que no se van a beneficiar. 3. No biopsies sin una razón de peso. 4. No trates la enfermedad de bajo riesgo 5. Si tienes que tratar, hazlo en un centro con un elevado volumen de pacientes.

27 No biopsies sin una razón de peso. Prolongar los intervalos de cribado. Elevar el umbral de PSA para indicar la biopsia. Estrategias: si PSA > 1 ng/ml a los 40 años o PSA > 2 ng/ml a los 60 años: seguimiento con PSA cada 2 años. si PSA < 1 ng/ml a los 40 años o PSA < 2 ng/ml a los 60 años: seguimiento con PSA cada 8 años. PCA3:

28 k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst Apr 18;98(8):

29 k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst Apr 18;98(8):

30 k.com Thompson IM, et al. J Natl Cancer Inst Apr 18;98(8):

31 PSA y seguimiento del CaP

32 Pacienes con CaP y tto. local Pacientes que han sido tratados con intención curativa de un CaP, con Prostatectomía Radical o Radioterapia. La recurrencia del PSA suele preceder a la recurrencia clínica de la enfermedad. PSA nadir: es el valor más bajo del PSA tras el tratamiento curativo del Ca P. El aumento del PSA en pacientes tratados de CaP, debe ser confirmado con un 2ª determinación.

33 Prostatectomía radical Tras la PR, el PSA debe ser indetectable a las 4-6 semanas. Niveles del PSA (2 determinaciones) tras la PR > 0,2 ng/ml. se asocian con enf. residual o recurrente. El aumento rápido del nivel del PSA se asocia con metástasis a distancia. El aumento tardío y lento se asocia con recurrencia local

34 Radioterapia Tras la Rt los niveles del PSA disminuyen lentamente, pudiendo tardar 3 o más años en alcanzar el nadir Son significativos de recurrencia aumentos del PSA respecto al nadir: > 2 ng/ml.

35 PSA y HBP

36 PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI

37 Vejiga hiperactiva HBP 66% de varones son STUI en AP tienen HBP CaP o vejiga Poliuria nocturna Detrusor hipoactivo Vejiga neurógena ITU STUI LUTS Litiasis Prostatitis Estenosis uretral Otros: fármacos.. Oelke M, et al. EUA 2012 Carballido J, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

38 PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI Valoración del VP y del riesgo de progresión de la HBP

39 Implicaciones pronósticas y terapéuticas Un valor de PSA > 1,5 ng/ml se asocia con volúmenes prostáticos > 30 g. Un valor de PSA > 1,5 ng/ml aumenta de 2-4 veces el riesgo de progresión de la HBP. El tratamiento indicado en pacientes HBP con VP > 30 g y PSA > 1,5 ng/ml es de 5-ARI combinado con alfabloqueantes. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffomc, 2013.

40 PSA: cuándo en la HBP? Estudio inicial del varón con STUI Valoración del VP y del riesgo de progresión de la HBP Seguimiento de los tratados con 5 ARIs

41 Estudios PCPT y REDUCE Detección Ca P PCPT REDUCE Finasteride 803 (18.4%) Dutasteride 659 (19,9%) Placebo 1147 (24.4%) Placebo 858 (25.1%) RR= 24.8% 95%CI RR= 22.8%, 95%CI NNT prev 1 cáncer CaP alto grado Gleason > 8 PCPT REDUCE Finasteride 90 (2.1%) Dutasteride 29 (,0.9%) Placebo 53 (1.1%) Placebo 19 (0,1%) RR= 1.90% 95%CI nd RR= 1.5%, 95%CI nd p=0.15 Hamilton. BMC Medicine 2011, 9:105

42

43 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE En pacientes con Dutasteride Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento Se recomienda monitorizar anualmente el PSA, tomando como referencia su valor más bajo durante el seguimiento Descartada la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de CaP Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:

44 PSA en tratados con Dutasteride 1º 2º 3º Inicio tratamiento dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual) PSA inicial PSA basal PSA nadir* 0 meses 6 meses en adelante (*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5-ARI Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8):

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