TDAH vs T. BIPOLR: Diagnóstico Diferencial. Bases del diagnóstico diferencial entre: TRASTORNO BIPOLAR y TDAH. TDAH. Santiago Batlle Vila

Transcripción

1 Bases del diagnóstico diferencial entre: TRASTORNO BIPOLAR y TDAH. Santiago Batlle Vila Psicólogo clínicoc Heia Pisicologia Familianova Schola Contenido Principales características de sintomatología TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del Tr.. Bipolar Similitudes = Confusión Criterios diferenciales entre TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Evaluación 1

2 Síntomas principales TDAH Problemas de atención Falta de cuidado con los detalles, Incurre en errores por descuido, Dificultades en seguir y organizar tareas, Fatiga frente al esfuerzo mental sostenido, Se distrae fácilmentef Hiperactividad Intranquilidad excesiva para una situación n dada y en relación n con otros niños de su misma edad y CI Más s evidente frente a las situaciones organizadas Impulsividad Precipitación n en las respuestas, No guarda turno, Se entromete, Se inmiscuye en lo de los demás, Actúa a sin pensar Síntomas principales TB: : CIE-10 Se caracteriza por 2 o más m s episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están n alterados Hipomanía a o manía: a: humor elevado y aumento de la energía a y la actividad Depresión: humor bajo y disminución n de la energía a y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión 2

3 Síntomas principales TB: DSM-IV Trastorno bipolar I Al menos un episodio de manía Posible mixto, episodios hipomaníacos acos y depresivos Trastorno bipolar II Episodios hipomaníacos acos y depresivos solamente Ciclotimia Numerosos períodos de síntomas s depresivos y hipomaníacos acos sin cumplir criterios de episodio de manía, a, mixto o depresivo, durante al menos 2 años. a Trastorno bipolar no especificado No reúne criterios para ningún n trastorno bipolar específico Síntomas depresivos y períodos de elevación n del humor Síntomas principales del TB T. Bipolar Se caracterizan por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requirió ingreso hospitalario). Además s aparecen tres de los siguientes síntomas: ideas de grandeza, disminución n de la necesidad de sueño, verborrea,, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal Que no es debido a ninguna droga ni problema médico m general. 3

4 TB: : diferencia d con adultos Síntomas inespecíficos (desarrollo del SNC) Diagnóstico diferencial con TDAH Inicio similar a esquizofrenia y el trastorno disocial Cicladores rápidos hasta el 80% Mayor prevalencia de fases mixtas Clínica: Irritabilidad: TOC, TDAH, depresión n mayor, autismo, síndrome s de Asperger Hiperactividad: TDAH (comorbilidad( hasta en el 90% de los menores de 12 años) a TB: : Diferencia D con adultos Aparecen síntomas hipomaníacos acos hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson y Kashani,, 1988) Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994) 4

5 TB I: síntomas prodrómicos (1) 0-66 años a (n = 13) Llanto: 23% Exceso de energía: 23% Exigencias: 23% Impulsividad emocional: 15% Ansiedad: 15% 7-10 años a (n = 24) Irritabilidad: 29% Hipersensibilidad: 25% Llanto: 21% Exigencias: 21% Impulsividad emocional: 21% Exceso de energía: 17% años a (n = 10) Ánimo depresivo: 50% Anergia: : 30% Exceso de energía: 30% Labilidad emocional: 30% Ansiedad: 30% Llanto: 30% Egeland JA, Shaw JA, Endicott J y cols. Prospective study of prodromal features for bipolarity in Well Amish children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: TB: : síntomas s prodrómicos (2) Los síntomas s se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18 añosa El inicio de los síntomas s prodrómicos se adelanta en aquellos pacientes con antecedentes familiares positivos Los síntomas s prodrómicos más m s frecuentes son: Alteraciones bruscas y episódicas del sueño, estado de ánimo, niveles de energía a y capacidad de tolerancia a la frustración Estos episodios se producen sobre una situación n emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional Los síntomas s prodrómicos se diagnostican con frecuencia como: Trastorno por déficit d de atención n con hiperactividad Trastorno de ansiedad Egeland JA, Shaw JA, Endicott J y cols. Prospective study of prodromal features for bipolarity in Well Amish children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:

6 TB pediátrico: dificultades diagnósticas Variabilidad en la presentación n clínica: Gran número n de fases mixtas, cicladores rápidos, distinta gravedad Gran comorbilidad con otra patología paidopsiquiátrica Efecto del neurodesarrollo en la expresión n del trastorno Problemas de los niños en la expresión de su afecto en síntomass El contexto en el que se presenta el trastorno bipolar difiere del adulto Contenido Principales características de sintomatología TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del Tr.. Bipolar Similitudes = Confusión Criterios diferenciales entre TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Evaluación 6

7 TDAH: comorbilidad Abuso de substancias: 14 % Trastorno negativista desafiante: > 60 % Trastorno disocial: 22 % Trastorno psicopatológico i/o problemática social: 31 % Fracaso escolar: 44 % Existe comorbilidad en casi dos tercios de los niños con un TDAH que consultan en la clínica J.E. De la Fuente, 2000 TDAH: diag.. Diferencial (1) Condiciones ambientales Abuso Abuso o negligencia Adversidad familiar Estrés s situacional Inteligencia alta con nivel inapropiado en la escuela 7

8 TDAH: diag.. Diferencial (2) Trastorno del lenguaje hablado/escrito Trastorno de la coordinación Actividad alta apropiada para la edad Causas físicas f /def. sensoriales Retraso mental Trastornos metabólicos Epilepsia (crisis de ausencia) Contenido Principales características de sintomatología TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del Tr.. Bipolar Similitudes = Confusión Criterios diferenciales entre TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Evaluación 8

9 TB pediátrico: comorbilidad Es más m s la regla que la excepción Aproximadamente el 50-90%: Trastornos de conducta y Trastorno oposicionista desafiante entre el 70-75% 75% Trastornos de ansiedad 35-40% Abuso y dependencia de sustancias (adolescentes) 40-50% TDAH 60-80% TB pediátrico: diag.. diferencial Humor y comportamiento normal Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante Síndrome de Asperger En adolescentes: trastorno límite l de la personalidad 9

10 TB pediátrico: diag.. diferencial Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicación (esteroides, carbamacepina,, ADT, simpaticomiméticos ticos, estimulantes y/o corticoides), abuso de sustancias o síntomas s de deprivación (cocaína, anfetaminas, inhalantes), alteraciones metabólicas (hipertiroidismo, uremia, enfermedad de Wilson, enfermedades del colágeno, delirium) trastornos neurológicos (tumores cerebrales, infecciones del SNC VIH-,, esclerosis múltiple, epilepsia del lóbulo l temporal, síndrome s Kleine- Levin), TB pediátrico: diag.. diferencial Esquizofrenia El trastorno bipolar de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia, especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia. Los adolescentes que padecen un episodio de manía a presentan síntomas s parecidos a la esquizofrenia Ej.: alucinaciones y delirios 10

11 TB pediátrico: diag.. diferencial Trastorno esquizoafectivo Como en el trastorno bipolar, aparecen períodos de síntomas s psicóticos Pero que se presentan en ausencia de síntomas s afectivos importantes Depresión agitada puede ser confundida con un episodio mixto debido a los síntomas s de actividad psicomotora en aumento y ansiedad. Los pacientes con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bipolar. TB pediátrico: diag.. diferencial Trastorno de estrés s postraumático tico Los jóvenes j con historias importantes de trauma, incluyendo el maltrato infantil, a menudo presentan poca estabilidad en el humor, vigilancia en exceso, irritabilidad, síntomas disociativos y alteraciones en el sueño. 11

12 TB pediátrico: diag.. diferencial Abuso sexual Es especialmente importante en el diagnóstico diferencial durante los años a de la niñez porque los niños suelen manifestar hipersexualidad maníaca aca mediante comportamientos autoestimulantes. Resulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño o puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos Contenido Principales características de sintomatología TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del Tr.. Bipolar Similitudes = Confusión Criterios diferenciales entre TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Evaluación 12

13 Similitudes = Confusión En niños y adolescentes, el trastorno bipolar es comúnmente confundido con TDAH, y previo a la adolescencia, los síntomas s de TDAH y trastorno bipolar son casi indistinguibles. De hecho, los niños y adolescentes más m jóvenes con el trastorno frecuentemente cumplan el criterio de diagnóstico para ambos trastornos. Similitudes = Confusión A causa de la inespecificidad y de la complejidad de los síntomas, s puede darse una confusión n entre ambos. Diferentes investigaciones han buscado objetivar esta relación Hipótesis 1 Hipótesis 2 13

14 Similitudes = Confusión Hipótesis 1 Geller B, Sun K, Zimerman B, Luby J, Frazier J, Williams M (1995), Complex and rapid- cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect Disord 34: Geller B, Luby J (1997), Child and Adolescent Bipolar Disorder: A Review of the Past 10 Years. J Am.. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 36(9): Similitudes = Confusión Hipótesis 1 Sugieren que las primeras manifestaciones del TB prepuberal se corresponde con el TDAH. TDAH es la primera manifestación n del síndrome maníaco aco cuando este tiene lugar en la infancia y principios de la adolescencia. Esta observación n se base a la alta prevalencia de TDAH durante la infancia de sujetos adolescentes con TB (88,9%) 14

15 Similitudes = Confusión Hipótesis 2 Wozniak J, Biederman J, Mundy E, Mennin D, Faraone SV (1995), A pilot family study of childhood-onset onset mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Wozniak J, Spencer T (1997), Attention-deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder: a familial subtype? J Am Acad Child Adolesc.Psychiatry,, 36(10): West. S, McElroy S, Strakowski S, Keck P, McConville B (1995), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adolescent Mania. Am J Psychiatry 152: Similitudes = Confusión Hipótesis 2 Estima le relación n de comorbilidad entre ambos trastornos Según n los estudios del 57% al 94% de los TB cumplían criterios de TDAH 15

16 Similitudes = Confusión TDAH vs. Bipolar Inicio brusco del TDAH Inicio tardío o del TDAH TDAH intermitente Empeoramiento intermitente de los síntomas de TDAH Tiene que hacernos pensar en TRASTORNO BIPOLAR TB versus TDAH (1) Bipolar: Edad media de inicio: 7,3 añosa Grandiosidad, fuga de ideas, disminución n del sueño o e hipersexualidad Irritabilidad, falta de juicio, logorrea, distraibilidad,, energía trastorno bipolar y TDAH 16

17 TB versus TDAH (2) Fuga de ideas Distractibilidad Manía Euforia, elevación n del ánimo Irritabilidad Aumento de la autoestima/grandiosidad Disminución n de la necesidad de dormir Más s hablador/verborreico Aumento de la actividad intencionada Implicación n excesiva en actividades placenteras y de riesgo Déficit de atención No Se asocia con frecuencia No Puede estar presente Criterio DSM-IV No Criterio DSM-IV Se asocia con frecuencia Criterio DSM-IV TB versus TDAH (3) Euforia Grandiosidad Fuga de ideas/pensamientos rápidos Trastorno del sueño Problemas de juicio Irritabilidad Lenguaje Distraibilidad TB prepuberal n = 93 TDAH n = 81 Aumento de la energía 17

18 TB versus TDAH Bipolar (Mania) 1. Verborrea 2. Distractibilidad 3. Incremento de actividades o agitación psicomotora TDAH ( síntesis ) Síntomas compartidos entre ambos trastornos ADHD 1. A menudo habla en exceso 2. Se distrae fácilmente f por estimular externos 3. Esta conformemente en marcha como movido por un motor Diferenciación: Animo elevado y expansivo, megalomanía (grandiosidad), menor necesidad de dormir, Hiper-sexualidad, y humor irritable. Hart (2005) Contenido Principales características de sintomatología TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Diagnóstico diferencial del TDAH Diagnóstico diferencial del Tr.. Bipolar Similitudes = Confusión Criterios diferenciales entre TDAH Tr.. Bipolar (manía/hipoman a/hipomanía) a) Evaluación 18

19 Evaluación: OBJETIVO Determinar la presencia del trastorno Identificar subtipo Determinar áreas afectadas y establecer una línea base de: Funcionamiento cognitivo Rendimiento académico Competencia social Estado anímico-emocional Conocer las variables intervinientes en cada nivel Evaluación: OBJETIVO Valorar en nivel de afectación académica Recoger información que permita realizar un diagnóstico diferencial Establecer una orientación terapéutica y valorar pronóstico Establecer registro inicial para posteriores exploraciones 19

20 Evaluación n psicopatológica TDAH Registros de conducta CBCL CPRS/CTRS CPRS-R/CTRS R/CTRS-R EVAI EDAH (Achenbach i Edelbrock,, 1983) (Conners,, 1994) (Conners,, 1998) (Edelbrock,, 1991) (Farré i Narbona, TEAEdicions) Evaluación n psicopatológica TB Depresión: Escala de Hamilton para la Depresión n (HDRS) Inventario de depresión n de Beck (BDI) Inventario de depresión Infantil (CDI( CDI,CEDI-I, CEDI-II II) Cuestionario de depresión Infantil (CDS) Manía: a: Escala de Young para la Evaluación n de la Manía a (YMRS) Escala para la Valoración n de la Manía a por Clínicos (EVMAC) Escala de Manía a de Bech-Rafaelsen (MAS) General: Escala de Impresión n Clínica Global para el Trastorno Bipolar-Modificada (CGI-BP BP-M) Entrevista Diagnóstica Kiddie-SADS SADS-Present y Lifetime Version (K-SADS SADS-PL) 20

21 EVALUACIÓN N NEUROPSICOLÓGICA Evaluación neuropsicológica TB Gran importancia pronóstica stica: Más s relacionada con el funcionamiento del paciente que la sintomatología a positiva. Al cabo de 1 año: a El 90% de los primeros episodios no presentan síntomas s psicóticos Sólo una tercera parte muestran buen nivel de funcionamiento Centrada en las funciones cerebrales dorsales: Funciones ejecutivas,, lenguaje, memoria de trabajo, etc. Como en el TDAH Falta de evaluación n de las funciones cerebrales ventrales: Respuestas a los cambios del entorno en el contexto social, inhibición n de respuestas, etc. 21

22 Evaluación neuropsicológica FUNCIONES EJECUTIVAS Lezak (1982) define las FE como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta de forma eficaz creativa y aceptada socialmente. gica: dific.. metodológicas Heterogeneidad de los grupos Estandarización n de los instrumentos de evaluación Evaluación n de funciones globales y no de los subprocesos intermedios Valoración n inexistente/difícil de la motivación n y el esfuerzo 22

23 gica: dif.. metodológicas Dificultades en la exploración neuropsicológica (NO DIAGNÓSTICO) Habitualmente utilizamos diferentes pruebas para evaluar UN CONSTRUCTO, sin tener en cuenta la diferenciación n específica de las FE. Cuando se evalúa a la función n ejecutiva se hace conjuntamente e inevitablemente con interferencia e intervención n de otras funciones El análisis de cada componente de cada función n ejecutiva y su peso factorial es confuso y bastante difícil de precisar. gica: : Instrumentos Independencia de la Distracción Subtest WISC-R R / K-ABCK Flexibilidad Cognitiva Test de Clasificación n de Tarjetas de Wisconsin (WCST) Trail Making Test Inhibición n de la Respuesta Stroop,, Test de interferencia color-palabra Reflexividad-Impulsividad Test de Figuras Enmascaradas IMAT (uib( uib) 23

24 gica: : Instrumentos (2) Dependencia de Campo Test de Emparejamiento de Figuras Familiares Atención n Selectiva y Sostenida CPT IMAT (uib( uib) CONNERS CPT TOVA Test Of Variables of Atenttion GDS Gordon Diagnostic System Auditory CPT Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT) Atenció receptiva de lletres i dibuixos (PASS) Test of Everyday Atenttion for Children (TEA-Ch) Children s Checking Task gica: : Instrumentos (3) Atención n Selectiva y Sostenida 2 Tests de cancelación Toulouse-Pieron Caras. Test de percepción n de diferencias. Puntos a contar Concentration Endurance Test (d2 test) TASS. Test de Atención n Selectiva y Sostenida Atención n Dividida Escucha dicótica Integración n Perceptiva Test de Copia de una Figura Compleja Test Guestáltico Visomotor Bender 24

25 gica: : Instrumentos (4) Memoria de Trabajo Test de Aprendizaje de Palabras de Rey (RAVLT) Test de Memoria Auditiva Inmediata (MAI) Internalización del lenguaje ITPA PROLEC Planificación de tareas Torre de Hanoi Torre de Londres gica: : Instrumentos (5) Test de Clasificación n de Tarjetas de Wisconsin (WCST) Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno Medida de las funciones ejecutivas: Planificación de estrategias Búsqueda organizada Utilización del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas Conducta dirigida a obtener un objetivo Modulación de las respuestas impulsivas 25

26 gica: : Instrumentos (6) Test de Clasificación n de Tarjetas de Wisconsin (WCST) 4 tarjetas con 3 estímulos Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculosc Color: rojo y verde, amarillo y azul Número de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las formas, colores y números, n y numeradas en el reverso No hay tiempo límitel Finaliza cuando se han completado 6 categorías as o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta Ev. EXPLORACIÓN neuropsicológica N NEUROPSICOLÓGICA gica: : Instrumentos (7) Test de Clasificación n de Tarjetas de Wisconsin (WCST) Test de resolución n de problemas, de flexibilidad mental y atención n alternante. Establecer orden en figuras a través s de consignas que se van alternando. 26

27 gica: : Instrumentos (8) Test de Clasificación n de Tarjetas de Wisconsin (WCST) Versión n estandarizada y revisada con pautas de puntuación n precisas (Heaton( y cols., 1993) Puntuaciones directas, típicas t y percentil Tablas normativas en función n de: Edad: de año en año hasta los 20, de 10 en 10 desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 años Nivel de estudios completado: desde 8 años hasta 18 años de educación Tablas de diferentes poblaciones con daño o cerebral Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 añosa gica: : Instrumentos (9) Trail Making Test (AyB) Evalúa a la autorregulación, la atención n sostenida, y la capacidad de cambiar flexiblemente de una ejecución n a otra (A. Alternante). 27

28 gica: : Instrumentos (10 Trail making test A Relacionar alternativamente en orden numérico 25 números n dispersos en una hoja ( ) Trail making test B Relacionar alternativamente en orden numérico y alfabético 13 números n y 12 letras (A-L) dispersas en una hoja (1-A-2- B-3-C-4...) Los resultados se expresan en función del tiempo 10) gica: : Instrumentos (11 Trail making test A y B: láminasl Inicio Final Final Inicio 11) 28

29 gica: : Instrumentos (12 Test de interferencia color-palabra Stroop Busca es inhibir la tendencia automática tica y responder de manera controlada mediante la solución n de estímulos en conflicto. Esta prueba tiene la limitación n en los niños y en analfabetas porque requiere cierto nivel de lectura automatizada. 12) gica: : Instrumentos (13 Test de interferencia color-palabra Stroop 13) Diseñado por Stroop (1935); versión n normalizada de Golden (1975) Administración: n: Preferentemente individual Población: entre 7 y 80 añosa Tiempo de aplicación: 5 minutos Baremos de población n general española (TEA, 1994) 3 láminas l DIN-A4 Estímulos: Palabras (nombres de colores) Colores (rojo, azul y verde) Cada lámina: l 5 columnas de 20 elementos Puntuación: n: N. o de elementos realizados en 45 segundos 29

30 gica: : Instrumentos (14 14) Test de interferencia color-palabra Stroop Lámina 1: lectura de las palabras «ROJO», «VERDE» y «AZUL» ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lámina 2: identificación n de colores: «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja Lámina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lámina l 1 impresas en los colores de la lámina l 2, mezclados 1 a 1 gica: : Instrumentos (15 STROOP: lámina l 1 15) 30

31 gica: : Instrumentos (16 STROOP: lámina l 2 16) gica: : Instrumentos (17 STROOP: lámina l 3 17) 31

32 gica: : Instrumentos (18 Test de interferencia color-palabra Stroop Los estímulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar información n de su entorno y reaccionar selectivamente a ella Mide la capacidad del individuo para separar los estímulos de nombrar colores y palabras: Suprimir la respuesta de lectura Concentrarse en la tarea de nombrar colores 18) Factores correctores en función n de la edad Niños de 7 a 15 añosa Adultos de 45 a 64 añosa Adultos mayores de 65 a 80 añosa gica: : Instrumentos (19 19) 32

33 gica: : Instrumentos (20 20) gica: : Instrumentos (21 21) 33

34 gica: : Instrumentos (22 22) gica: : Instrumentos (23 CPT s Evaluación de la atención selectiva: Tiempo de Reacción Constante de Calidad Atención sostenida: Número de respuestas correctas Errores de Omisión (EO) Medida de impulsividad e inhibición de respuesta: Errores de Comisión (EC) EC s s y EO s correlacionan significativamente con CPRS y CTRS. 23) 34

35 Ev. EXPLORACIÓN neuropsicológica N NEUROPSICOLÓGICA gica: : Instrumentos (24) Toulouse-Pieron gica: : Instrumentos (25 Test de Percepción de diverencias. CARAS 25) 35

36 gica: : Instrumentos (26 26) Concentration Endurance Test (d2 Test) gica: : Instrumentos (27 Test de Atención Selectiva y Sostenida 27) 36

37 gica: : Instrumentos (28 Fase diagnóstico 1 ½ meses de tto 28) gica: : Instrumentos (29 Atención Selectiva en TASS Constante de calidad 29) 37

38 gica: : Instrumentos (30 Atención Sostenida en TASS 30) gica: : Instrumentos (31 31) Test de Emparejamiento de Figuras Familiares. MFFT Emparejamiento perceptivo en el que no intervienen de manera significativa ni la memoria ni el razonamiento Puntuación número total de errores a lo largo del test, y latencias: tiempo medio de respuesta para el total de ítems 38

39 gica: : Instrumentos (32 Test de Figuras Enmascaradas (adultos) EFT 32) gica: : Instrumentos (33 Test de Figuras Enmascaradas (niñ@s) EFT 33) 39

40 gica: : Instrumentos (34 Torre de Hanoi Tarea de planificación n de tareas y comportamiento reflexivo. Se contabiliza número de movimientos realizados y tiempo empleado. 34) gica: : Instrumentos (35 Test Guestáltico Visomotor de Bender Fase diagnóstico 1 ½ meses de tto 35) 40