[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES ASOCIADOS A LA ATENCIÓN]

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1 2016 [PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES ASOCIADOS A LA ATENCIÓN] COD CM/ 013 Versión: N 2 Característica: GCL 2.3 Elaborado por: Enfermera Encargada de Calidad. Enero Revisado por: Unidad de Calidad. Enero Aprobado por: Dirección Médica. Enero 2016 Próxima Revisión: 2019 Nº de Páginas: 16 1

2 Páginas: 2 de 16 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS 3. ALCANCE 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN 6. DEFINICIONES 7. DESARROLLO 8. DISTRIBUCIÓN 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO 10. FLUJOGRAMA 11. ANEXOS 2

3 Páginas: 3 de INTRODUCCIÓN Algunos de los eventos adversos y centinela ocurren en circunstancias en que existen medidas de prevención que deberían haber estado instaladas. La existencia de medidas preventivas conocidas hace que estos eventos tengan importancia para desencadenar acciones preventivas en otros pacientes expuestos. Para efecto de este protocolo, se entenderá que toda vez que ocurra un evento adverso o evento centinela que tenga medidas de prevención establecidas, deben ser reportadas para su revisión y análisis local. La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones humanas. 2. OBJETIVO Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de los eventos adversos. Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos adversos y centinela. 3. ALCANCE Este protocolo aplica en todos los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor. 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. Protocolo de prevención de caídas. Clínica Mayor Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de; Reporte de Eventos Adversos y Eventos Centinela. Ministerio de Salud Procedimiento sistema de vigilancia de eventos centinelas, eventos adversos e incidentes asociados a la atención en salud. Hospital Doctor Hernán Henríquez Aravena

4 Páginas: 4 de RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Director Médico: Entregar los recursos necesarios para la implementación correcta del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la institución. Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento centinela o participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente de su calidad contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente procedimiento, notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de evento centinela y eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se requiere, en el análisis del evento. Supervisores y Jefes de las Unidades y Servicios: Son los responsables de estimular la notificación, de facilitar la investigación, realizar las intervenciones iniciales, colaborar con la búsqueda de las causas, participar en el análisis e implementar planes de mejora y seguimiento del cumplimiento de éstos. Potenciar las estrategias implementadas a nivel institucional y local para la prevención de eventos adversos y centinela. Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: Es responsable de mantener la norma vigente, el sistema de notificación operativo, recepcionar las notificaciones y tipificar el evento según cumpla o no los criterios para incluir en el análisis, de consolidar y resguardar los datos reportados para generar investigación de incidencia y/o prevalencia, de realizar revisión de informes de los análisis de eventos, citar y participar en las reuniones de análisis. Elaborar alertas de seguridad en relación a los eventos analizados para resguardar la seguridad en la atención de los pacientes a nivel Institucional. 6. DEFINICIONES. Evento Adverso: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones transitorias, discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural de la enfermedad. Evento Centinela: Se entiende como un suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Incidente: Es un suceso adverso, consecuencia de la atención sanitaria recibida, que no llega a provocar daño al paciente. 4

5 Páginas: 5 de 16 Negligencia: Abandono, indolencia desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional. Seguridad del paciente: Área que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las fallas de la atención en salud, que con frecuencia son causantes de eventos adversos. Prácticas seguras: Conjunto de acciones que reducen el riesgo de eventos adversos relacionados con la atención de salud. Notificación: Reporte de datos sobre eventos adversos producidos en la atención de salud, lo que permite tomar medidas eficaces relacionadas con la seguridad del paciente. Error: Es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de manifiesto una infracción o imprudencia. Gestión de riesgo son aquellas iniciativas relacionadas con la prevención de errores y que tienen impacto en forma directa en la aparición de daño. Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de él. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos. 7. DESARROLLO. Procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos Institucional. El procedimiento se basa en un sistema de vigilancia pasivo (de notificación anónima obligatoria y voluntaria), basado en la notificación por parte del funcionario que participa o se percata del evento adverso o incidente ocurrido. (Ver anexo n 1) 7.1) Notificación obligatoria: Dentro de este procedimiento se encuentran los eventos centinelas y los eventos adversos de notificación obligatoria que ha definido la institución, de acuerdo a la realidad local y a las normativas ministeriales. (Tabla n 1) 7.1.1) Vigilancia de eventos adversos centinelas: La vigilancia de los eventos centinela se basa en el reporte obligatorio por parte del personal. Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante su turno. 5

6 Páginas: 6 de 16 Toda vez que el personal de salud detecte un evento centinela, el involucrado lo comunicará a la jefatura directa durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento e inmediatamente a la Unidad de Calidad, a través del sistema de reporte y notificación vigente. Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de observación, GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa para coordinar análisis y mejoras. Definición de evento a vigilar: Los eventos centinelas son aquellos incidentes relacionados con la seguridad del paciente, graves, fácilmente prevenibles, que no ocurrirían si las medidas preventivas disponibles hubiesen estado implementadas en los servicios clínicos. Los eventos centinelas serán listados y revisados cada tres años para eliminación e incorporación de alguno. Esta revisión será realizada por la Unidad de Calidad, en base a la experiencia de los eventos adversos reportados, los pesquisados a través de la Unidad de observaciones u a través de revisiones de ficha clínica por GRD u otros mecanismos diseñados en el futuro. En tabla n 1 se encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria definidos por la institución. Del análisis y las mejoras: En caso de un evento centinela, la Unidad de Calidad, confirmará inmediatamente la información proporcionada para iniciar investigación y análisis ) Vigilancia de eventos adversos definidos: La vigilancia de los eventos adversos definidos por la institución se basa en el reporte obligatorio por parte del personal. Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante su turno. Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación obligatoria, el involucrado lo comunicara a la jefatura directa durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento y a la Unidad de calidad a través del sistema de reporte y notificación vigente. Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (UGO, GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa para coordinar análisis y mejoras. 6

7 Páginas: 7 de 16 La Unidad de Calidad una vez recepcionada la notificación, realiza categorización según nivel de daño al paciente. Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los informes periódico o activar el análisis. Definición de evento a vigilar: Se entiende por evento adverso, situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones transitorias, discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural de la enfermedad. Como institución se define vigilar estos eventos adversos de acuerdo a las normativas ministeriales de eventos críticos y de acuerdo a realidad local. En tabla n 1 de encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria definidos por la institución. Del análisis y las mejoras: En caso de un evento adverso definido por la institución de notificación obligatoria, a la Unidad de Calidad. Clasificará el daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán consolidados en base de datos que proporcionar información a la institución para mejoras, los eventos clasificados como moderados o severos se confirmará inmediatamente la información proporcionada y se iniciara investigación y análisis. Tabla n 1: Listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria definidos por la institución. UNIDAD O SERVICIO EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILAN EVENTOS CENTINELA URGENCIA Flebitis y extravasación en zona de infusión Muerte inesperada de paciente Error de medicación Error en identificación de exámenes Reacción adversa a medicamento ESTERILIZACIÓN Falta de CB en caja quirúrgica con implante Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía usada en cirugía Material estéril caducado almacenado en servicios Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio de pabellón Caja quirúrgica incompleta distribuida a Servicio de Pabellón SERVICIO MÉDICO Error de medicación QUIRÚRGICO Desplazamiento o salida de catéteres, tubos UPP grados 3 y 4 (Pediatría, Cx. Infantil, endotraqueales, sondas u otros Medicina, Cx. Adulto, Úlceras por presión grado 1 y 2 Evisceración post operatoria Traumatología) Flebitis en zonas de infusión Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar Reacción Adversa a Medicamento Desarrollo Trombosis Venosa Periférica Entrega errónea de documentos al alta Error en identificación de exámenes UNIDAD DE PACIENTE Error de medicación CRÍTICO UPP grado 1 y 2 UPP grado 3 y 4 7

8 Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros Flebitis en zonas de infusiones Páginas: 8 de 16 Errores en identificación de exámenes Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo Transfusión en paciente equivocado Reacciones adversas a medicamentos Complicaciones en procedimientos invasivos FARMACIA Error en identificación y almacenamiento de Error en identificación y almacenamiento de medicamentos medicamentos de alto riesgo Falla en cadena de frio de los fármacos que lo requieran Despacho erróneo de medicamentos a otro servicio. CENTRO MEDICO Error de medicación Fallecimiento de paciente en procedimiento ambulatorio. Reacción adversa a medicamento Paro cardíaco de paciente en procedimiento ambulatorio. Perdida de trazabilidad de biopsia.. VACUNATORIO Error en administración de vacunas. Reacción anafiláctica vacunación. Administración de vacuna con pérdida de. cadena de frio. ENDOSCOPÍA Reacción Adversa Medicamento Error de medicación Perforación tubo digestivo durante procedimiento endoscópico Depresión respiratoria de pacientes en EDA Fallecimiento de paciente en procedimiento endoscópico Pérdida de dentadura durante procedimiento endoscópico Pérdida de trazabilidad de Biopsia Valor critico de biopsia no informado PABELLÓN Y Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos Cirugía en paciente equivocado RECUPERACIÓN. endotraqueales, sondas u otros Error de medicación Cirugía del lado o sitio equivocado Reacción adversa a medicamento Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico Suspensión de cirugía asociada a material no estéril Error en id de exámenes Pérdida de trazabilidad de biopsias Quemadura de paciente por electrobisturí Muerte materna o de infante de término no anticipada Extirpación no programa de un órgano Asfixia neonatal Paro cardíaco intraoperatorio MATERNIDAD Error de medicación Muerte materna RAM Alta de un menor a familia equivocada Hematoma vaginal Evisceración post-operatoria Flebitis en zonas de infusiones Desarrollo de trombosis venosa pulmonar Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales o sondas s Error en identificación de exámenes NEONATOLOGÍA Error de medicación Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30 mg/dl no tratada Reacción Adversa a Medicamento Alta de Recién Nacido (RN) a familia equivocada Desplazamiento o salida de catéteres, sondas Trauma al nacimiento u otros Error en administración de vacuna Error en identificación de recién nacido Error en identificación de exámenes Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia IMAGENOLOGÍA Extravasación De medio de contraste sin daño Error diagnóstico en informe de imágenes Reacción adversa al medio de contraste Identificación errónea de imagen 8

9 UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y ATENCION DONANTES KINESIOLOGIA Pérdida de hora por indicaciones erróneas para exámenes Flebitis en zonas de infusión Sobrecarga circulatoria Reacción adversa a transfusión Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros. 7.2 Sistema de vigilancia de notificación voluntaria: Páginas: 9 de 16 Examen en paciente equivocado Extravasación de medio de contraste con daño Valor critico no notificado Shock anafiláctico a medio de contraste Reacción hemolítica por incompatibilidad de grupo Transfusión de paciente equivocado Quemaduras de pacientes por calor Procedimiento de vigilancia de eventos adversos de notificación voluntaria e incidentes: Este procedimiento se basa en el reporte voluntario de los eventos adversos o incidentes pesquisados en la atención del usuario, pueden ser del orden administrativo o asistencial. Para guiar la notificación existe una clasificación y se ha elaborado una tabla (tabla n 2) Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación voluntaria, durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento debe notificar a la Unidad de calidad a través del sistema de notificación vigente. Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de observaciones, GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa para coordinar análisis y mejoras. La Unidad de calidad, una vez recepcionada la notificación del evento reportado realiza la categorización del nivel de daño al paciente. (tabla n 3) Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los informes periódicos o activar el análisis. Definición de evento adverso e incidente a vigilar: Se entiende por incidente a cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño al paciente producto de la atención sanitaria y no derivado de su enfermedad. Se considera evento adverso a cualquier incidente que cause un daño (aumento de la hospitalización, lesiones transitorias, discapacidad o muerte) a consecuencia de la atención sanitaria y no producto de su enfermedad. 9

10 Páginas: 10 de 16 Tabla n 2: Con el sentido de poder guiar al personal en la notificación voluntaria de incidentes o eventos adversos asociados a la atención, se describe una clasificación de estos. Daño de tegumentos Quemaduras u otras lesiones accidentales de la piel Registros Corresponde a todos aquellos eventos en los cuales el registro ( ficha clínica, epicrisis, protocolo operario, DAU, evaluación pre anestésica, consentimiento informado, entregas de turno escritas) no se han completado según procedimiento establecido Fallo en la identificación Obedece a cualquier error en la identificación: no identificación, identificación incorrecta, rotulación inequívoca de muestras o exámenes de rayos, caratulas fichas, incorrecta identificación del equipo de salud, paciente o cirugía en tabla quirúrgica Respuesta de emergencias Corresponde a evento del llamado al sistema de vitales emergencia que no corresponden con la definición operacional de emergencia vital o en aquellos casos en los cuales no se da respuesta a la emergencia vital Implementación de cuidados Aquellos casos en que existe problemas en la implementación de acciones de cuidado, tanto médicos como de enfermería, TOT mal fijado, paciente ingresa a pabellón sin consentimiento o evaluación pre anestésica, preparación peroperatoria incompleta o mal efectuada, paciente en ayunas recibe alimentación Planificación de cuidados Aquellos eventos en los que hay ausencia o ruptura en la planificación: no solicitar material quirúrgico o estéril para la cirugía, paciente ingresa a operarse de cirugía laparoscópica y se opera de cirugía abierta Fallos en la lista de chequeo ( pausa de seguridad) Equipos dispositivos Cualquier falla en los equipos y/o dispositivos de mala calidad o fatiga Perdida de muestras Todas las muestras de pacientes que son extraviadas, no logrando concretar el estudio Traslados Eventos relacionados con el transporte de pacientes, muestras, exámenes, documentación e información entregada Otros Que no corresponden a ninguno de los anteriores Del análisis y las mejoras: En caso de un evento adverso de notificación voluntaria, la Unidad de Calidad clasificará el daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán consolidados en base de datos que proporcionara información para mejoras, los eventos clasificados como moderados o severos se confirmará inmediatamente la información proporcionada y se iniciara análisis. 10

11 Páginas: 11 de 16 Notificación Institucional: Procedimiento de Reporte La notificación se debe realizar en el formulario de notificación de eventos adversos de la institución (existente en formato digital en todos los computadores de los servicios clínicos de la institución), en caso de notificación obligatoria se debe reportar el evento al jefe directo para tomar acciones inmediatas de forma no punitiva que resguarden la seguridad del paciente y se debe notificar inmediatamente a la Unidad de Calidad a través de correo electrónico adjuntando formulario de notificación. La identidad de quien reporta es anónima y debe ser realizada por el involucrado o el que detecta un incidente, evento adverso o evento centinela, dentro de las 24 horas de ocurrido el evento. Junto con la notificación del evento, se solicita categorizar según la percepción del daño al paciente (tabla n 3) La Unidad de Calidad recepciona el evento, y lo clasificara de acuerdo a la gravedad, según tabla n 3. Tabla n 3: Clasificación de acuerdo a la gravedad del evento adverso: Escala de gravedad en los eventos (Desarrollada por la asociación de Pensilvania para la gestión de riesgos en Atención Sanitaria) Nivel 1 Se produjo un evento, pero el paciente no sufrió ningún daño Nivel 2 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de evaluar el estado del paciente, pero no hubo cambios en los signos vitales del mismo, y no sufrió ningún daño Nivel 3 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de aplicar tratamiento o algún tipo de intervención, y se provocó un daño temporal Nivel 4 Se produjo un evento que dio lugar a la hospitalización o prolongación de la hospitalización del paciente y se le causo un daño temporal Nivel 5 se produjo un evento que causo un daño permanente en el paciente o que pudo haberle ocasionado la muerte Nivel 6 Se produjo un evento que ocasiono la muerte del paciente Referencia: Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las Ideas a la acción; Realizada por Maite Vargas & Miguel Recio-2008 para la agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud Manejo de la información: Toda vez que ocurra un evento adverso en el que se requiera una intervención en el paciente, ya sea para evaluar el daño ocasionado o para corregirlo, se deberá informar al paciente o su familiar. El responsable de la entrega de información debe ser el médico tratante, debiendo asumir esta responsabilidad el médico de turno del servicio de urgencia en horario inhábil, quien debe indicar realizar los exámenes de seguridad, 11

12 Páginas: 12 de 16 en caso pertinente (radiografía scanner resonancia nuclear magnética ecografía etc) los que no pueden ser suspendidas por el médico tratante. En aquellos casos en que deba entregar información de gran relevancia a la familia del paciente que ha presentado un evento adverso grave, es el Director Médico del establecimiento quién tiene atribuciones para gestionar la información personalmente o en quién él delegue como su representante. Los funcionarios en general deben abstenerse de entregar información parcial o total del evento adverso ocurrido a personas externas a la institución sin designación e instrucción exclusiva de la Dirección Médica. Por ley de derechos y deberes de los pacientes, se prohíbe tomar fotografías de pacientes, funcionarios e instalaciones cuando ocurra un evento adverso. (La excepción a esto es; previa autorización del paciente dejando registro en ficha clínica) La Unidad de Calidad debe mantener siempre informado al Director Médico de los eventos adversos centinelas, moderados y graves para una adecuada gestión de la información. 8. DISTRIBUCIÓN. Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor, Dirección Médica y Unidad de Calidad. 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. Serán responsables de velar por el estricto cumplimiento del documento en cuestión Supervisoras de Servicios Clínicos y Comité de Calidad de Clínica Mayor. Unidad de Calidad será responsable de emitir informe con resultados obtenidos del análisis de los eventos adversos a Dirección Médica, Servicios Clínicos y según corresponda a Ministerio de Salud. Será responsable de efectuar y proponer modificaciones al presente documento la Dirección Médica y Unidad de Calidad. 12

13 10. FLUJOGRAMA Páginas: 13 de 16 Reporte espontáneo Reporte entrega de turno Reporte de UGO, GRD u otro Reporte de Evento Adverso o Evento Centinela (EA o EC) Recepción en Unidad de Calidad (UC) Verifica existencia EA o EC SI NO Informe NO Medidas prevención aplicadas SI Informe de UC SI Revisión por Unidad de Calidad Justificación por profesional responsable? NO Se realiza Intervenció n Informe de UC UC envía informe al Director 13

14 11. ANEXOS. Páginas: 14 de 16 Anexo n 1: INFORME EVENTO ADVERSO (Entregado por el servicio y/o unidad) Servicio Supervisora Fecha y Hora del Evento Nombre de Paciente Edad Diagnostico Médico Tratante DETALLE Y ANÁLISIS DE LO OCURRIDO. Circunstancias en que ocurrió el evento. Factores causales. Normativas existentes que no se cumplieron y justificaciones para el no cumplimiento de estas. Medidas y acciones realizadas para certificar que la normativa se aplica satisfactoriamente en otros pacientes, y otros elementos que sea necesario mencionar para optimizar la seguridad de los pacientes. 14

15 Anexo n 2: Formulario de Notificación de Eventos Adversos DATOS DEL PACIENTE. Servicio Nombre del paciente Rut del paciente Edad FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN (Anverso) Páginas: 15 de 16 Diagnóstico de Ingreso Fecha Evento Hora Fecha Notificación DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: MEDIDAS TOMADAS AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO. 15

16 UNIDAD O SERVICIO EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILAN EVENTOS CENTINELA URGENCIA Flebitis y extravasación en zona de infusión Muerte inesperada de paciente Error de medicación Error en identificación de exámenes Reacción adversa a medicamento ESTERILIZACIÓN Falta de CB en caja quirúrgica con implante usada en Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía cirugía Material estéril caducado almacenado en servicios Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio de pabellón Caja quirúrgica incompleta distribuida a Servicio de Pabellón SERVICIO MÉDICO Error de medicación QUIRÚRGICO Desplazamiento o salida de catéteres, tubos UPP grados 3 y 4 (Pediatría, Cx. Infantil, Medicina, endotraqueales, sondas u otros Cx. Adulto, Traumatología) Úlceras por presión grado 1 y 2 Evisceración post operatoria Flebitis en zonas de infusión Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar Reacción Adversa a Medicamento Desarrollo Trombosis Venosa Periférica Entrega errónea de documentos al alta Error en identificación de exámenes UNIDAD DE PACIENTE Error de medicación CRÍTICO UPP grado 1 y 2 UPP grado 3 y 4 Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, Errores en identificación de exámenes sonda u otros Flebitis en zonas de infusiones Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo Reacciones adversas a medicamentos Transfusión en paciente equivocado Complicaciones en procedimientos invasivos FARMACIA Error en identificación y almacenamiento de medicamentos Error en identificación y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo Falla en cadena de frio de los fármacos que lo requieran Despacho erróneo de medicamentos a otro servicio. CENTRO MEDICO Error de medicación Fallecimiento de paciente en procedimiento ambulatorio. Reacción adversa a medicamento Paro cardíaco de paciente en procedimiento ambulatorio. Perdida de trazabilidad de biopsia.. VACUNATORIO Error en administración de vacunas. Reacción anafiláctica vacunación. Administración de vacuna con pérdida de cadena de frio.. ENDOSCOPÍA Reacción Adversa Medicamento Error de medicación Perforación tubo digestivo durante procedimiento endoscópico Depresión respiratoria de pacientes en EDA Fallecimiento de paciente en procedimiento endoscópico Pérdida dentadura durante procedimiento endoscópico Pérdida de trazabilidad de Biopsia Valor critico de biopsia no informado PABELLÓN Y Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos Cirugía en paciente equivocado RECUPERACIÓN. endotraqueales, sondas u otros Error de medicación Cirugía del lado o sitio equivocado Reacción adversa a medicamento Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico Suspensión de cirugía asociada a material no estéril Error en id de exámenes Pérdida de trazabilidad de biopsias Quemadura de paciente por electrobisturí Muerte materna o de infante de término no anticipada Extirpación no programa de un órgano Asfixia neonatal Paro cardíaco intraoperatorio MATERNIDAD Error de medicación Muerte materna RAM Alta de un menor a familia equivocada Hematoma vaginal Evisceración post-operatoria Flebitis en zonas de infusiones Desarrollo de trombosis venosa pulmonar Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales o sondas s Error en identificación de exámenes NEONATOLOGÍA Error de medicación Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30 mg/dl no tratada Reacción Adversa a Medicamento Alta de Recién Nacido a familia equivocada Desplazamiento o salida de catéteres, sondas u otros Trauma al nacimiento Error en administración de vacuna Error en identificación de recién nacido Error en identificación de exámenes Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia IMAGENOLOGÍA Extravasación De medio de contraste sin daño Error diagnóstico en informe de imágenes Reacción adversa al medio de contraste Identificación errónea de imagen Pérdida de hora por indicaciones erróneas para exámenes Examen en paciente equivocado Extravasación de medio de contraste con daño Valor critico no notificado Shock anafiláctico a medio de contraste UNIDAD DE MEDICINA Flebitis en zonas de infusión Reacción hemolítica por incompatibilidad de grupo TRANSFUSIONAL Y Sobrecarga circulatoria Transfusión de paciente equivocado ATENCION DONANTES Reacción adversa a transfusión KINESIOLOGIA Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros. Quemaduras de pacientes por calor 16

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