Método. Aplicación práctica del modelo Roper-Logan-Tierney en la asistencia

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1 Método Aplicación práctica del modelo Roper-Logan-Tierney en la asistencia ESTHER ATIENZA, M. TERESA DELGADO Y M. CARMEN RUBIO CASM Benito Menni. Barcelona. España. Resumen En 1995, en las unidades de hospitalización de agudos del Complejo Asistencial de Salud Mental Benito Menni se inició un proyecto de gestión de cuidados que tiene como principal objetivo pasar de un trabajo de enfermería por tareas a cuidar al paciente mediante planes de cuidados. Se realiza una exposición del tema. El cambio organizativo se ha sustentado en tres puntos: a) definición de un modelo conceptual; el modelo Roper-Logan-Tierney es la base conceptual sobre la que se desarrolla toda la actividad asistencial de enfermería; b) cambio en el sistema de asignación del personal a la actividad (GER). Un GER es un equipo compuesto por enfermeros y auxiliares de diferentes turnos que son referentes de un grupo de pacientes con patologías comunes y cuidados similares a los que elaboran el plan de cuidados, y c) creación del dosier de enfermería, que es un conjunto de registros que forman parte de la historia clínica y que son el reflejo de la actividad asistencial; consta de: hoja de valoración de enfermería en el momento del ingreso, plan de cuidados y hoja de continuidad de cuidados. Palabras clave: Modelo Roper. Enfermero referente. Dosier de enfermería. Plan de cuidados. Correspondencia: E. Atienza. CASM Benito Menni. Dr. Pujades, Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: subdirenf@hsc-bmennibcn.org Aceptado para su publicación el Practical application of the Roper-Logan- Tierney model in healthcare In 1995, a project of nursing care management was started at the acute stay units of the Benito Menni Mental Health Complex. The main goal of this project was to change from task-based nursing care to plan-based care. The organizational change was based on three points: a) definition of a conceptual model. The conceptual basis for all nursing care was the Roper-Logan-Tierney model; b) change in the system of allocating activities to personnel through groups of referent nurses (GRN). A GRN is a team formed by nurses and nurses aids from different shifts who collaborate in creating a plan of care for a group of patients with common processes requiring similar care; and c) creation of the nursing dossier. The nursing dossier consists of all the registers within the medical record that reflect health care activity; It is composed of: evaluation form at admission, nursing care plan and continuing-care form. Key words: Roper Model. Referent nurse. Nursing dossier. Care plan. Introducción Las personas con problemas de salud mental son atendidas en nuestra comunidad (Cataluña) por una red asistencial específica que dispone de recursos comunitarios y de hospitalización, de la que el Complejo Asistencial Benito Menni forma parte. Se trata de una empresa que pertenece a las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón. En el ámbito asistencial, el Complejo Asistencial Benito Menni está formado por un conjunto de recursos cuya actividad principal es la atención a la salud mental 41 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

2 Anexo 1/1. Anexo 1/2. de adultos, adolescentes y personas mayores de 65 años. Dispone de unidades en los tres niveles de atención: la atención comunitaria, que cuenta con centros de salud mental para adultos, pisos terapéuticos y centros de día, la atención a pacientes que precisan hospitalización parcial con el recurso de hospitales de día y, por último, para la atención a los pacientes que necesitan hospitalización total contamos con unidades de agudos, subagudos, media y larga estancia. En 1995, en las unidades de hospitalización de pacientes agudos se inició un proyecto de gestión de cuidados que tiene como principal objetivo pasar de un trabajo de enfermería por tareas a cuidar al paciente mediante planes de cuidados. En este artículo presentamos los elementos clave del proyecto y añadimos la valoración y planificación de los cuidados que llevamos a cabo. El proyecto ha sido originado por las enfermeras asistenciales y se ha visto favorecido por un organigrama de gestión prácticamente plano que ayuda a que las iniciativas de las bases lleguen fácilmente a la dirección. Bases del cambio Presentamos a continuación los tres elementos clave en los que se ha sustentado todo el cambio organizativo: Definición de un modelo conceptual 1. Cambio en el sistema de asignación del personal a la actividad (GER). Dosier de enfermería. Modelo conceptual En nuestro proyecto, lo primero que hicimos fue escoger el modelo conceptual sobre el que poder basar todo el cambio en la gestión de cuidados. 296 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

3 Anexo 1/3. Anexo 1/4. Para la elección del modelo se han tenido en cuenta, como criterios, que sea sencillo, práctico, abierto, con un lenguaje fácilmente comprensible por profesionales no especialistas en salud mental, que permita la adaptación a nuestro perfil de pacientes y que dé continuidad a los cuidados. Se escogió el modelo de Roper-Logan-Tierney 2 para su utilización en las unidades de hospitalización. Según las propias autoras, El modelo de enfermería de Roper-Logan-Tierney se basa en el modelo de vida, es decir, en integrar la atención de enfermería en el conjunto de fenómenos y situaciones de la vida de las personas 2. Define 12 actividades vitales que configuran el proceso de vivir y que pasan a formar parte de los distintos registros del dosier de enfermería. Todas las actividades se desarrollan en un ciclo vital que diferencia cada etapa de la vida (infancia, adolescencia, etc.) y se encuentran en un continuo movimiento dependencia-independencia de salud según la influencia de diversos factores (físicos, psicológicos y sociales) y de la individualidad de cada uno. El modelo Roper-Logan-Tierney 3 es la base conceptual sobre la que se desarrolla toda la actividad asistencial de enfermería en la atención a pacientes en el área de hospitalización. Escoger y estudiar el modelo y su utilización en nuestra práctica cotidiana fue el inicio del proceso de cambio de trabajar por tareas a planificar los cuidados de cada paciente. Según nuestra experiencia, ha sido básico empezar por definir y consensuar el modelo, ya que nos ha facilitado una base científica sobre la que poder cuidar y una forma de organizarse de acuerdo con ello. El modelo marca unas directrices para organizar los cuidados, pero no debe suponer una limitación; en el momento en que deje de facilitar la asistencia se deberán valorar los motivos, reordenar las ideas e, 43 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

4 Anexo 2/1. Anexo 2/2. incluso, cambiar la forma de organizar los cuidados o el propio modelo de referencia. Utilizar el modelo permite estandarizar valoraciones y actuaciones y, al mismo tiempo, la individualización de los cuidados; es decir, además de la estandarización, también guía la individualización. Evidentemente, para implementar el proceso se precisó crear nuevos registros. Para ello se formó un grupo de trabajo que creó y actualizó los registros adaptándolos al modelo para hacerlo operativo en la asistencia. GER (grupos de enfermeros referentes) Paralelamente a la elección del modelo, se ha cambiado el sistema de asignación de personal a la actividad. Se ha pasado de una asignación por tareas a una asignación por equipos, creando los GER. Un GER es un equipo compuesto por enfermeros y auxiliares de enfermería de distintos turnos que son referentes de un grupo de pacientes con patologías comunes y cuidados similares. Elaboran el plan de cuidados de los usuarios que cumplen criterios de inclusión en el GER correspondiente. La organización por GER hace que el referente asistencial del paciente sea un equipo y no una sola persona. Esto facilita que, en todos los turnos, cada paciente tenga un referente claro y que todos los que le atienden participen en la planificación del cuidado, aumentando la calidad de atención. Al agrupar a los pacientes por patologías, favorecemos la especialización de los equipos asistenciales, por lo que podrá individualizar mejor la atención en función de las dependencias de cada paciente, al tiempo que se favorece la estandarización de cuidados, técnicas y procedimientos, y la optimización de los tiempos por actividad enfermera. 298 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

5 Anexo 2/3. Anexo 2/4. Dosier de enfermería El siguiente paso en el proyecto, tras la elección del modelo y el cambio de asignación de personal a la actividad, fue la creación del dosier de enfermería. Se trata de un conjunto de registros enfermeros que forman parte de la historia clínica y que son el reflejo de la actividad asistencial, en relación con el modelo de cuidados, que se da a los pacientes. Cada registro da cuenta de la actividad realizada y de la forma en que se ha llevado a cabo. Todos los registros enfermeros, en nuestra organización, están normalizados en la Guía de Documentación 4, en la que se define quién, cómo y cuándo se cumplimenta cada registro. El dosier de enfermería 5 consta de: 1. Hoja de valoración de enfermería en el momento del ingreso (anexo 1). 2. Plan de cuidados (anexo 2), que contiene: Escala de valoración de grados de dependencia (anexo 3). Representación gráfica. Diagnósticos. Objetivos. Intervenciones. Evaluación. 3. Hoja de continuidad de cuidados (anexo 4). 4. Otros: hoja de seguimiento: Hoja de constantes y balance. Hoja de contención mecánica. Hoja de valoración de enfermería en el momento del ingreso Es el registro que realiza la enfermera de urgencias en el momento del ingreso del paciente, basado en el modelo Roper-Logan-Tierney. En él se deja constancia de la valoración de las distintas actividades vitales y sus alteraciones, re- 45 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

6 Anexo 2/5. Anexo 2/6. señando las que precisan una intervención de urgencia. Plan de cuidados Éste es el registro que cumplimenta el GER al que se asigna al paciente. Se revisa como mínimo una vez a la semana en reunión de grupo. El plan de cuidados (anexo 2) consta de varias partes: 1. Escala de valoración de grados de dependencia (anexo 3). Se utiliza en las unidades de hospitalización. Tal como indica el modelo, medimos los grados de dependencia del paciente para cada actividad vital según una escala propia. Esta escala mide dependencias según unos criterios definidos y consensuados en el grupo de trabajo de documentación y contenidos en la guía de utilización de la misma. A partir de estas dependencias se pautan las intervenciones en el plan de cuidados (anexo 2). En el año 2002 se ha realizado el estudio de cargas de trabajo, y uno de los instrumentos utilizados es la escala de grados de dependencia. 2. Representación gráfica que se deriva de la escala de valoración de grados de dependencia (anexo 3) y nos sirve para poder ver de forma rápida cómo evoluciona el paciente. 3. Diagnósticos de enfermería según los criterios de la NANDA 6. Se vinculan a cada una de las actividades vitales. 4. Objetivos. Se definen para cada paciente. 5. Intervenciones. Se basan en las definidas, principalmente, por Rigol y Ugalde 7, y preestablecidas en el registro según un estudio de las intervenciones más pautadas tras un año de implantación de los planes de cuidados. Actualmente se está trabajando para relacionar las actividades normalizadas en la Nursing Interventions Classification (NIC) 8 con las prevalentes en la asistencia y con la informatización de todo el proceso. 300 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

7 Anexo 3/1. Anexo 3/2. 6. Evaluación. Se evalúa cada una de las actividades con la escala de valoración de grados de dependencia, definiendo la fecha de finalización de la misma y, si es preciso, complementando la información al respecto. Una vez se haya ajustado las actividades a las del NIC, el grupo de trabajo iniciará la redefinición del registro de evaluación de actividades. A pesar de haberse publicado la Nursing Outcomes Classification (NOC) 9, nos parece de difícil abordaje por el momento en nuestra organización, donde queremos consolidar los cambios realizados antes de introducirlo en nuestro proyecto. Hoja de continuidad de cuidados Es el registro realizado en el momento del alta del paciente de nuestro centro de agudos a otro nivel asistencial. Es el vínculo que posibilita la continuidad de los cuidados a través de los distintos dispositivos de la red. Es común a todas las unidades de nuestro centro. Proporciona información sobre el plan de cuidados seguido en la unidad desde la que se deriva al paciente, así como aquellas intervenciones que no se han cerrado y precisan seguimiento. Este registro está implantado en la Unidad de Psiquiatría del Hospital General de Granollers, pero en las unidades de Hospital Monográfico y en la atención comunitaria sólo se cumplimenta para los pacientes incluidos en el Proyecto de continuidad de cuidados enfermeros del sector de Hospitalet/Granollers, en el Proyecto de continuidad de cuidados en infantojuvenil y en las derivaciones intrahospitalarias. Seguimiento del proyecto A partir de 1997 se definió, dentro de los objetivos anuales de la división enfermera, la medición del grado de cumplimiento de la implantación 47 ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):

8 Anexo 4. de los planes de cuidados en las unidades como medida de seguimiento. Se realiza mediante el control, en el momento del alta, de cada dosier de enfermería. El porcentaje de planes de cuidados cumplimentados en el momento del alta ha ido aumentando cada año, siendo en el año 2000 de un 90,6%. El registro del plan de cuidados se ha modificado para facilitar su elaboración. Se han ido introduciendo intervenciones de enfermería como referencia, tras revisión bibliográficas por parte del grupo de trabajo. Según nuestra experiencia, la utilización de planes de cuidados: Aumenta la comunicación entre los diferentes miembros del equipo de enfermería. Aumenta el cumplimiento de objetivos terapéuticos y mejora la coordinación de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. Aumenta la satisfacción de los profesionales al poder alcanzar los objetivos planteados a partir de intervenciones exclusivas de las enfermeras. Facilita la estandarización de cuidados. Permite un mayor control de la calidad de los cuidados. Mejora la práctica profesional al proporcionar una continuidad en los cuidados. Permite crear un marco profesional de la práctica enfermera que sustituya el cuidado intuitivo por una metodología en la que basar nuestros cuidados. Actualmente estamos realizando el seguimiento del proyecto de informatización del dosier de enfermería, que incluye los siguientes aspectos: Informatización de los registros del dosier. Informatización de la valoración de enfermería en el momento del ingreso (anexo 1). Todavía no se ha iniciado el proceso para ello. Informatización del plan de cuidados (anexo 2), que incluye: a) creación de la base de datos con: inclusión de los diagnósticos según la taxonomía NAN- DA (proceso concluido), inclusión de las intervenciones según la NIC (proceso concluido) e inclusión de la valoración según la NOC (en proceso y pendiente de decidir si se incluye como método de evaluación en una primera fase), y b) informatización de la escala de valoración de grados de dependencia (anexo 3), e informatización del registro de continuidad de cuidados (anexo 4) (en proceso). La informatización de los registros facilitará poder seguir trabajando según una metodología enfermera, optimizará el tiempo dedicado a la actividad de los profesionales y facilitará la medición de los cuidados. Bibliografía 1. Marrimer A. Modelos y teorías de enfermería. Chicago: Mosby, 1994; p Roper N, Logan WL, Tierney AJ. Modelo de enfermería. Interamericana McGraw-Hill, Newton CH. Modelo de Roper-Logan-Tierney. Aplicación práctica. Barcelona: Masson-Salvat Enfermería, Serrano R. Documentación y cuidados de enfermería: una perspectiva bibliográfica. Enfermería Clínica 1994;6: Formas C, Callizo I, Buera P. Dosier de cuidados. Un análisis experimental. Rol de Enfermería 1991;149: NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid: Harcourt, Rigol A, Ugalde M. Enfermería de salud mental y psiquiatría. Barcelona: Masson, McCloskey JC. Nursing Interventions Classification (NIC). Madrid: Harcourt, Mosby, Johnson M. Nursing Outcomes Classification (NOC). Madrid: Harcourt, Mosby ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(5):