UNIVERSIDAD TECNOLOGICA EQUINOCCIAL FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS ESCUELA DE INGENIERIA DE EMPRESAS

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1 UNIVERSIDAD TECNOLOGICA EQUINOCCIAL FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS ESCUELA DE INGENIERIA DE EMPRESAS TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE INGENIEROS DE EMPRESAS TEMA: ELABORACIÓN DE UN PROYECTO DE PREFACTIBILIDAD PARA LA IMPLEMENTACION DEL SEGURO DE MEDICINA PREPAGADA PARA ALUMNOS DE LA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL, MEDIANTE UN BROKER O ASCESOR DE SEGUROS AUTORES: NADIA TAMARA QUINGALAHUA MERIZALDE MARIO DAVID PAZ Y MIÑO ITURRALDE DIRECTOR: MASTER HERNAN CAJIAO QUITO ENERO DEL 2005

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5 INDICE CAPITULO I 4 1. GENERALIDADES TEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PROBLEMA CENTRAL PROBLEMAS COMPLEMENTARIOS 5 2. CONCEPTO DE PROYECTO 6 3. IMPORTANCIA IMPLICACIONES 6 5. MISION 7 6. VISION 7 7. PROPOSITO JUSTIFICACION 7 9. OBJETIVOS 8 a. Objetivo General 8 b. Objetivos Específicos FORMULACIÓN DE HIPOTESIS DETERMINACION DE LAS VARIABLES Y LOS INDICADORES. 9 Variable independiente. 9 Variable dependiente. 9 INDICADORES: 9 Estudio de Mercado 9 Estudio Financiero MARCO TEORICO 9? Responsabilidad del broker MARCO CONCEPTUAL ANTECEDENTES 17? Análisis histórico de la medicina prepagada 17? Análisis de la situación vigente. 23 CAPITULO II 27 BASE LEGAL LEY GENERAL DE SEGUROS 27 CAPITULO III 32 ESTUDIO DE MERCADO OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE MERCADO CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO DE MERCADO SECUENCIA DEL ESTUDIO DE MERCADO ANÁLISIS DE LA SITUCACION PROYECTADA 35? Recopilación de datos 35 1

6 ? Delimitación del estudio de mercado METODO DE INVESTIGACIÓN UNIVERSO DE ESTUDIO PRUEBA PILOTO ANÁLISIS DE LA ENCUESTA LA DEMANDA: 43 PROYECCIÓN SEMESTRAL POR EL NUMERO DE ESTUDIANTES 46 MATRICULADOS HASTA EL PRIMER SEMESTRE DEL LA OFERTA: 47 CAPITULO IV 48 ESTUDIO TÉCNICO TAMAÑO DEL PROYECTO 48? Localización del proyecto 48 - Micro localización 49? Determinación de la ubicación optima INGENIERIA DEL PROYECTO 49? Definición 49? SALUD COOP S.A. 50 COBERTURAS 50 CUADRO COMPARATIVO DEL SERVICIO QUE OFRECEN LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA PROCESOS DEL SERVICIO 56 DIAGRAMA DE FLUJOS ADQUISICIÓN DE EQUIPO DISTRIBUCIÓN FISICA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACION 60 CAPITULO V 61 INVERSIONES Y FINANCIAMINTO CAPITAL DE TRABAJO INICIAL FUENTES DE FINANCIAMIENTO 64? Fuentes internas y externas 65 CAPITULO VI 67 COSTOS E INGRESOS DEL PROYECTO Costos del Proyecto 67? Ingresos por ventas 73 CAPITULO VII 76 EVALUACIÓN ECONOMICA FINANCIERA 76 2

7 7.1 ESTADO PROFORMA DE RESULTADOS FLUJO NETO DE EFECTIVO ESTADO DE SITUACIÓN INICIAL VALOR ACTUAL NETO TASA INTERNA DE RETORNO (TIR) PUNTO DE EQUILIBRIO 83 CAPITO VIII 86 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES 87 BIBLIOGRAFÍA 88 3

8 CAPITULO I 1. GENERALIDADES 1.1 TEMA Elaboración de un proyecto de prefactibilidad para la implementación del Seguro de Medicina Prepagada para alumnos de la Universidad Tecnológica Equinoccial, mediante un Broker o Asesor de Seguros. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El presente trabajo se realizará tomando en cuenta que los alumnos de la Universidad Tecnológica Equinoccial, cuentan con un seguro de vida y de accidentes personales, además cuenta con un seguro de asistencia médica sin cobertura ambulatoria, gestionado mediante el Broker de seguros, Raúl Coca Barriga. El seguro de vida y accidentes personales brinda cobertura de: Muerte por enfermedad Muerte accidental Incapacidad total y permanente por accidente Desmembración por accidente, es ofertado por Seguros Pichincha. El Seguro de Asistencia Médica que cubre: Pérdida de la vista y/o oído, y/o voz, por accidente Gastos médicos por accidente y/o enfermedad es ofertado por Humana. 4

9 El problema radica en que los alumnos no cuentan con un seguro de medicina prepagada, si bien los estudiantes cuentan con atención médica gratuita en los consultorios de la universidad, no tienen acceso a atención odontológica básica, laboratorios, ecosonografías. La cobertura que brinda el seguro de medicina prepagada, facilitaría al cliente la adquisición de medicinas sin costo adicional, más que el costo de la prima que se pagará por el servicio y coberturas adicionales como laboratorio, rayos X, etc, que se detallan posteriormente. 1.3 PROBLEMA CENTRAL Las aseguradoras en general, al ofrecer su producto de seguro de vida y accidentes personales, no otorgan el servicio de medicina prepagada, esto le resta utilidad al programa, el asegurado se ve en la obligación de cancelar con su propio dinero y sin lugar a reembolso el alto costo de las medicinas, por lo cual, se propone implementar adicionalmente el seguro de medicina prepagada que cuenta con la cobertura total en la adquisición de medicinas, entre otras ventajas que se detallan posteriormente PROBLEMAS COMPLEMENTARIOS Debido a que el cliente se ve en la obligación de cancelar las medicinas y al alto costo que esto representa, se genera la inconformidad del asegurado, con respecto al seguro por el cual está pagando. Las medicinas tienen un alto costo, es muy difícil el acceso a los genéricos, en las farmacias de la ciudad de Quito, lo que produce más molestia en el cliente. 5

10 2. CONCEPTO DE PROYECTO Tomando en cuenta las distintas definiciones de proyecto que existen, para el presente trabajo se definirá al proyecto como: Un plan que, si se le asigna determinado monto de capital y se le proporciona insumos de varios tipos puede producir un bien o un servicio útil al ser humano y a la sociedad y generar rentabilidad 1 3. IMPORTANCIA. La evaluación de un proyecto de inversión, cualquiera que este sea, tiene por objetivo conocer su rentabilidad económica y social, de tal manera que asegure resolver una necesidad humana en forma eficiente, segura y rentable 2 La importancia del proyecto radica en la facilidad que se le otorga al asegurado, al momento de adquirir medicina sin desembolsar una gran cantidad de dinero en efectivo, tiene a su disposición la utilización de los servicios de laboratorio, rayos X, ecosonagrafías, atención odontológica básica y consultas de emergencia adicional a las coberturas que otorga el seguro de medicina prepagada, así como, la disponibilidad de todos los medicamentos requeridos por el asegurado en los establecimientos asignados por la empresa aseguradora. Adicional el asegurado contará con el respaldo del broker que será el encargado de mediar entre este y la aseguradora. 4. IMPLICACIONES Dentro del mercado asegurador es muy ofertada la cobertura para vida y accidentes personales, no así la cobertura de medicina prepagada, esto se debe a la falta de asesoramiento al cliente en general respecto de los beneficios que puede otorgar el seguro de medicina prepagada. Siendo un campo poco explotado, el presente trabajo esta dirigido a conseguir la satisfacción total del asegurado; en este caso los alumnos de la 1 Gabriel Vaca Urbina, Evaluación de Proyectos 2 Gabriel Vaca Urbina, Evaluación de Proyectos 6

11 Universidad Tecnológica Equinoccial, con un adecuado asesoramiento por parte del asesor de seguros o broker. 5. MISION Brindar un servicio de la más alta calidad, seguridad y eficiencia. Buscando siempre la satisfacción del cliente, logrando una cobertura integral y de esta manera asegurar el crecimiento del servicio de asistencia médica ampliada con la cobertura de medicina prepagada dentro del sector de seguros en la ciudad de Quito. 6. VISION Sobresalir con un servicio de alta calidad y de esta forma lograr la preferencia del cliente como Broker o asesor productor de seguro dentro del mercado asegurador ecuatoriano. 7. PROPOSITO. El presente trabajo tiene como propósito fundamental la realización del estudio de prefactibilidad para la implementación del seguro de medicina prepagada para alumnos de la Universidad Tecnológica Equinoccial, mediante un broker o asesor de seguros que cumpla con los requerimientos y necesidades del asegurado. 8. JUSTIFICACION La Universidad Tecnológica Equinoccial, se caracteriza por el buen servicio brindado a sus clientes tanto internos como externos, por lo que el presente trabajo se permite sugerir una cobertura completa en medicina prepagada adicionando al seguro de vida, accidentes personales y asistencia médica, requerido por el cliente de la universidad. 7

12 9. OBJETIVOS Los objetivos del presente trabajo se detallan a continuación a. Objetivo General Elaborar un proyecto de prefactibilidad para la implementación del seguro de medicina prepagada para estudiantes de la Universidad Tecnológica Equinoccial b. Objetivos Específicos Describir las generalidades, antecedentes y situación actual, de la empresa que va a prestar el servicio de intermediación o corretaje de seguros. Realizar el estudio de mercado pertinente, desarrollado a través de encuestas. Determinar la demanda insatisfecha a fin de establecer la validez del estudio Determinar la rentabilidad del proyecto. Determinar el estudio técnico a fin de establecer los recursos, la estructura de la empresa y los procedimientos para brindar el servicio 10. FORMULACIÓN DE HIPOTESIS Mediante el estudio de mercado se confirmará que más del 80% de los estudiantes, desean adquirir el seguro de medicina prepagada. 8

13 11. DETERMINACION DE LAS VARIABLES Y LOS INDICADORES. Variable independiente. Elaboración de un proyecto de prefactibilidad, para implantar el seguro de medicina prepagada. Variable dependiente. Determinar la demanda insatisfecha y la rentabilidad del proyecto INDICADORES: Estudio de Mercado Oferta Demanda Estudio Financiero Costos del proyecto Balance general inicial Fuentes de financiamiento Estado de resultados Punto de Equilibrio 12. MARCO TEORICO La Universidad Tecnológica Equinoccial, con el afán de servir de manera adecuada tanto a su cliente interno como externo, tiene un contrato de seguros con Humana y Seguros del Pichincha, que le permite tener para sus alumnos una cobertura de Accidentes Personales y Vida respectivamente ofertada por las empresas antes mencionadas. El presente trabajo tiene por objetivo agregar una cobertura adicional a las que ya posee la Universidad; esta es, la de Medicina Prepagada, la cual consiste en que el asegurado tenga acceso a medicinas, atención de consulta externa, medicina familiar y especialidades, atención odontológica básica, atención de emergencias, 9

14 servicios complementarios de diagnóstico como: laboratorio clínico, rayos X, ecosonografías, en el caso de requerirlas sin un desembolso significante de efectivo. Existen en la Universidad tesis en el ámbito de los Seguros como son: Plan de Mercadotecnia para la comercialización de seguros médicos, caso seguros la previsora. JATIVA VITERI, DOLORES ALEXANDRA Seguro de Vida para la mujer ZAMUDIO M, TALÍA; LUGO ANGELA La que más se acerca a la presente propuesta es : Plan Estratégico para la implantación de un programa de administración de riesgos en la Universidad Tecnológica Equinoccial para manejar el auto seguro de los alumnos. Autor: JORGE LUIS VILLAVICENCIO BARAHONA El trabajo antes mencionado tiene como enfoque principal el de proponer un auto seguro para los estudiantes de la Universidad Tecnológica Equinoccial, con iguales coberturas que ofrecen Humana y Seguros del Pichincha, pero proponiendo que la misma, sea la administradora del riesgo y los recursos. El presente trabajo en cambio, tiene como objetivo principal el de ofertar el servicio de Medicina Prepagada con las coberturas antes mencionadas que existe en el mercado asegurador y de esta manera completar la cobertura existente hasta el momento en la Universidad, haciendo uso de la ventaja adicional de tener un Asesor Productor de Seguros como intermediario directo entre la universidad y la compañía aseguradora. Es necesario anotar conceptos básicos de lo que es el seguro, los cuales se detallan a continuación El seguro "El seguro es un sistema que permite prever las consecuencias económicas de los hechos futuros e inciertos cuya realización preocupa al asegurado anulando totalmente sus efectos, remediándolos en gran medida, constituyendo en su esencia una Institución que permite llevar una protección personal y patrimonial que requiere el ser humano, expuesto a un sin fin de riesgos que 10

15 de producirse, afectarían su integridad o su economía; por ello siendo el seguro "la técnica de la solidaridad", precisa para ello reunir una gran masa de riesgos que afectan a diversidad de personas y de cosas para luego irla diseminando o dispersando con el objetivo de lograr neutralizar o eliminar las consecuencias dañosas que se producirían al ocurrir los siniestros". 3 Por ello creo que el seguro se lo podría definir como la protección que el hombre busca para todas sus existencias económicas (seguro de daños) y para proteger a sus familias en caso de que éste falte (seguro de vida); en la ocurrencia de hechos imprevistos que lo preocupan y que pueden afectar económicamente, para lo cual, con el pago de una remuneración llamada prima, traslada ese riesgo a otra u otras personas, llamadas asegurador. El contrato de seguros Es necesario empezar señalando el concepto que el Código Civil da al contrato, en su artículo 1481: "Contrato o convenio es un acto por el cual una de las partes se obliga para con la otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser una o muchas personas". El contrato de seguro se apega estrictamente a la Ley, así tenemos que la una parte (el asegurado), se obliga a dar una remuneración llamada prima, a cambio de que la otra parte (el asegurador) le indemnice por una pérdida o daño producido por un acontecimiento incierto, o realice una prestación si ocurre una eventualidad prevista en el contrato. Todo esto está ratificado cuando la legislación sobre contrato de seguro, en su artículo 1, señala: "El seguro es un contrato mediante el cual una de las partes, el asegurador, se obliga a cambio del pago de una prima, a indemnizar a la otra parte, dentro de los límites convenidos, de una pérdida o un daño producido por un acontecimiento incierto, o a pagar un capital o una renta, si ocurre la eventualidad prevista en el contrato". 3 El Dr. Luis Larrea Benalcázar en una publicación para la revista de seguros No. 5 11

16 La prima o precio del seguro Siendo la prima un elemento esencial para la existencia del contrato de seguro, su ausencia impide que se forme éste. Es el precio o la contraprestación que percibe el asegurador por la asunción del riesgo, el cual se determina según cálculos estadísticos y matemáticos, en función de la mayor o menor peligrosidad siniestral. La legislación sobre el contrato de seguro, en su artículo 2 numeral 6, lo cita como uno de los elementos esenciales del contrato de seguro. La prima y la asunción del riesgo están correlacionadas, la ausencia de una invalida a la otra, y viceversa, lo cual se basa en el principio de bilateralidad que tiene el contrato de seguro. Sobre el pago de la prima, creo necesario citar dos artículos de la legislación sobre el contrato de seguro, DS 1147: "Art. 17. El Solicitante del seguro está obligado al pago de la prima en el momento de la suscripción del contrato. En el seguro celebrado por cuenta de terceros, el solicitante debe pagar la prima, pero el asegurador podrá exigir su pago al asegurado, o al beneficiario en caso de incumplimiento de aquel. El pago que se haga mediante la entrega de un cheque, no se reputa válido sino cuando este se haya hecho efectivo, pero sus efectos se retrotraen al momento de la entrega". "Art. 18. El pago de la prima debe hacerse en el domicilio del asegurador o en el de sus representantes autorizados para recibirla". El asesor productor de seguros o broker de seguros. Persona dedicada fundamentalmente a la producción de seguros y al mantenimiento y administración de la cartera conseguida, realizando las gestiones administrativas necesarias para alcanzar dicho objetivo. 12

17 El término Broker de seguros viene de la contracción de la palabra inglesa BROKERS, se lo utiliza frecuentemente para nombrar al Asesor Productor de Seguros, que es el encargado de mediar entre el cliente y la aseguradora. La función principal de dicho asesor es velar por los intereses del asegurado ante la aseguradora, así como asesorar al cliente presentándole varias ofertas de distintas aseguradoras, según sea el seguro requerido, el broker presentará distintas cotizaciones siempre en busca de la satisfacción del cliente o asegurado. En caso de proceder un reclamo ante la aseguradora, es obligación del broker presentar la documentación requerida por la aseguradora para el correcto procesamiento de dicho reclamo; El broker mediará los términos y condiciones en las que se firme el contrato de seguros entre las partes interesadas y su labor será asesorar al cliente en todas sus inquietudes y necesidades frente a la aseguradora. Organismo que lo rige El título Asesor Productor de Seguros es otorgado por la Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguros del Ecuador, la cual acredita al productor de seguros como tal y lo faculta para cumplir las funciones de intermediación entre cliente y aseguradora. El broker puede acreditarse ante la Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguros en todos los ramos de seguros vigentes en el Ecuador, o también puede acreditarse únicamente en un ramo específico según su necesidad. Es únicamente la Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguros el organismo de control para los Asesores Productores de Seguros, cual quiera que sea el ramo en el que se desenvuelvan. Responsabilidad del broker Es responsabilidad del broker asesorar adecuadamente al cliente en la elección de la aseguradora en relación a sus necesidades en caso de que la aseguradora por alguna razón no cumpla sus funciones, el broker podrá iniciar un proceso legal ante la Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguro 13

18 para aseguradoras de vida y ramos generales, o ante la Superintendencia de Compañías para las aseguradoras que trabaje únicamente el ramo de medicina prepagada, en ninguno de los casos antes nombrados el broker mantiene una responsabilidad financiera ante el asegurado MARCO CONCEPTUAL Amparo: Es un riesgo cubierto Asesorar: Tomar consejo una persona de otro Asegurar: Poner en cubierto un bien propio, la vida, etc. de pérdida o destrucción, mediante el pago de una prima, para recibir una indemnización en caso de siniestro. Broker: Asesor. Productor de Seguros Cobertura: Amparo que otorga el contrato de seguros para cubrir un riesgo Deducible: Cantidad que se deduce de un monto. Evento: Acontecimiento, ocurrencia. Prima: Pago por el contrato de seguros. Póliza: Contrato de Seguros o certificado financiero. TERMINOS FINANCIEROS Balance General Inicial: Esquema numérico que demuestra la situación económica de la empresa al inicio de la operación. Estado de Resultados: Refleja en forma general el beneficio de las operaciones. Valor actual neto: Este criterio plantea que el proyecto debe aceptarse si su valor actual neto es mayor o igual a cero. Tasa Interna de Retorno: Representa la tasa de interés más alta que un inversionista podría pagar sin perder dinero. 14

19 12.2 MARCO REFERENCIAL Bibliografía: o Fuentes de información primaria (Estudio de Mercado) o Fuente de información secundaria ( Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguros, Instituto de Practicas Bancarias, Bolivar Cia. De Seguros del Ecuador) Características de la medicina prepagada La medicina prepaga no está basada en los principios de solidaridad. Por el contrario, el fundamento es que cada uno recibe, en proporción a los aportes realizados. El que paga mensualmente US$ 480 y el que cotiza sólo US$ 18 tienen derecho a sistemas radicalmente opuestos en términos de cubrimiento y calidad. La medicina prepagada no funciona desde el punto de vista legal como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de aseguramiento. En este sentido, los usuarios determinan los grados de cobertura y los tipos de beneficios para el afiliado individual o para el afiliado y su grupo familiar. Según Titelman, los beneficios ofrecidos varían según la cotización y el riesgo médico del asegurado. En este aspecto se presenta la mayor cantidad de polémicas, sostiene Santiago Murgueitio de Ciudadela Salud en Colombia, un proyecto avalado por el Banco Mundial que los convertirá en la única entidad Nivel 4 de América Latina. Según el experto, el sistema es complejo, en la medida en que para realizar el contrato se hace una evaluación de la historia médica del paciente, con el fin de establecer si padece de alguna(s) enfermedad(es) que haga(n) inviable o más costosa la afiliación. Las empresas de medicina prepagada funcionan de dos maneras diferentes. O bien, tienen contratos con la mayor cantidad -o totalidad- de clínicas y centros hospitalarios (Estilo las Health Maintenance Organizations HMO en 15

20 Estados Unidos) o funcionan con una red propia de entidades prestadoras de servicios de salud. El sistema estadounidense, tiende a ser más eficiente, en la medida en que integra los aspectos de financiación y proveedores, beneficiando el acceso de los clientes. Objetivos de las empresas de medicina prepagada A pesar de que empezaron con timidez y buena parte de sus clientes deben ser de los estratos más altos (lo cual limita su expansión), poco a poco las empresas de medicina prepagada han empezado a ganar terreno. En Chile, por ejemplo, ya ocupan una cuarta parte del total de afiliados. Sin embargo, los expertos como Titelman sostienen que la gran encrucijada de estas compañías está dada por sus deficiencias conceptuales. Así como la medicina pública tiende a ser ineficiente por el concepto social de solidaridad (free riders), la privada se basa en el libre flujo de información y recursos entre oferta y demanda, presupuesto que no se cumple. Titelman afirma que dado que el sistema privado funciona como una empresa de seguros, debe enfocarse en una alta discriminación y análisis de riesgo/ingreso a los planes de medicina. Más allá de las connotaciones éticas que supone no vincular -por ejemplo- a un paciente que ya tiene cáncer, están los problemas administrativos y financieros de esa selección. La medicina prepagada tiende a tener unos costos muy altos para disminuir sus riesgos, aspecto que dificulta la capacidad de ampliar los niveles de cobertura y ser más competitivos en sus estructuras de gasto. 16

21 13. ANTECEDENTES Análisis histórico de la medicina prepagada Asistencia o seguridad médica prepagada. Al parecer, por referencia de Jaques Attali en su libro El orden caníbal 55, el primer sistema privado de seguro de enfermedad fue organizado en septiembre de 1771 en Francia por los médicos Bourru, Guilbert y Colombier. El costo, se había fijado en doce libras por año para un suscriptor y en seis libras más por suscriptor suplementario. Tal proyecto no podía ser ratificado por la facultad (de Medicina): no emanaba de ella y no hacia de ella el centro de producción de las asistencia. Termina Attali su cita diciendo que impotentes ante la omnipotencia del monopolio, los promotores de esta empresa de espectáculos de un género nuevo, ellos mismos decidieron desaprobarlo. No obstante la anterior noticia, se acepta que fue el médico Sidney Garfield quien, a finales de la década de los años veinte y a través de la Corporación Industrial Norteamericana Kaiser, la introdujo en los Estados Unidos, a la manera de Medicina Integral prepagada. La Corporación era quien pagaba a los médicos los servicios que prestaran a sus afiliados. La filosofía del sistema ideado por Garfield aún mantiene vigencia y, por eso, ha sido adoptado en varios países, con algunas modificaciones. Dondequiera que se ha ensayado, ha tenido buen recibo, pues, al tiempo que beneficia a los usuarios, aligera la responsabilidad que el Estado tiene de responder por la salud de sus asociados. Además es para sus promotores una inversión estable si se administra con equilibrado criterio, vale decir, que los servicios sean eficientes y los costos racionales. Conviene hacer notar que la llamada "medicina prepagada", no solo hace referencia a la que se compra de manera privada, sino también a la que se obtiene a través de la seguridad social, las cajas de previsión y de compensación familiar, en las que el paciente o usuario previamente ha aportado parte del costo de los servicios. En la modalidad privada, en 17

22 cambio, el usuario es el único aportante, constituyéndose las compañías aseguradoras en un intermediario entre aquel y el médico. En el proceso de la medicina prepagada son tres los sujetos o personas que intervienen en calidad de protagonistas: el inversionista o intermediario, el usuario o paciente, y el médico o instrumento. Ventajas de la medicina prepagada El establecimiento de la medicina prepagada privada tiene grandes ventajas: abarata los costes de la medicina para un gran sector de usuarios ubicados en las franjas sociales altas y medias; suple la incapacidad del Estado para ampliar por cuenta y riesgo suyos la cobertura de los servicios de salud; crea fuentes de trabajo para el personal del sector salud. Su importancia en América Latina En términos generales, la medicina de prepago es la élite del sistema de salud de los países. Es decir, el esquema que pueden pagar quienes obtienen mayores recursos. Aunque existen diferencias importantes entre los diversos países de América Latina, en términos generales, los sistemas de salud pueden ser sintetizados por medio de la siguiente tabla: Tabla 1: Sistemas de salud en América Latina Esquema no contributivo Esquema de contribución Tipos de No hay Contribuciones Contribuciones contribuciones contribuciones obligatorias voluntarias Características Con cargo al Contribuciones Contribuciones presupuesto nacional de empleadores adicionales para y empleados mejorar la atención 18

23 En el escalafón más bajo se encuentra el Sistema No Contributivo, es decir, en el que los usuarios no pagan por el servicio que se les presta. Este esquema cobija a los más pobres de los países de la región y se caracteriza por una orientación social, donde es el presupuesto nacional el encargado de cubrir estos gastos de salud. Las Contribuciones Obligatorias, generalmente, están relacionadas con una política del estado, no sólo en materia de salud, sino de seguridad social. Los Planes Obligatorios, por tanto, están diseñados para que sean pagados por patrones y empleados. Por citar un ejemplo esta el caso colombiano, el empleador paga el 8% y el trabajador el 4% del sueldo para cobijar a la familia. En Chile, la cifra global es del 7%. Este sistema es equitativo, en la medida en que los beneficios que reciben los usuarios no están determinados por sus aportes. Tanto el gerente que devenga US$ dólares al mes (aporta en Colombia US$ 480 mes), como el operario que gana US$150 (aporta US$18) tienen acceso al mismo tipo de cobertura. En palabras de Daniel Titelman, experto de la CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe), este sistema está basado en la solidaridad entre clases sociales -quienes más ganan más pagan y entre enfermos y sanos -quienes más necesitan el sistema más atención reciben. Las contribuciones voluntarias están determinadas por quienes tienen los recursos para pagar un Plan Privado de Salud, de acuerdo a sus propias expectativas. Debido a que cada familia determina cuánto quiere gastar y que nivel de cobertura requiere, este sistema es llamado medicina prepagada o por prepago. La medicina prepagada como política gubernamental está relacionada en América Latina con el surgimiento de la reforma liberal y de mercado de finales de los años ochenta. A pesar de ello, algunos países como Chile, iniciaron el proceso al empezar la década de los años ochenta (1981), pues su sistema político estaba asociado tempranamente a las ideas neoliberales que posteriormente se convirtieron en el eje ideológico de la región. 19

24 En términos generales, el análisis de la política de salud había determinado que existían bajos niveles de eficiencia y eficacia en la asignación de recursos. En otras palabras, que incrementar el gasto público en salud (recomendación histórica de los expertos en el tema) no se traducía en un aumento de la calidad de los servicios prestados, pues el sistema no estaba atado a la realidad, de manera que se privilegiaban los "free riders", es decir, polizones que no aportaban al sistema, pero buscaban recibir todos los beneficios. El sistema de mercado, por el contrario, fue concebido como un esquema en el que el libre juego de la oferta y la demanda debería presionar a los oferentes de servicios de salud a incrementar la calidad y la eficiencia, al tiempo que le permiten a los ciudadanos elegir qué tipo de cobertura quieren. La medicina prepagada en el Ecuador En Ecuador, el número de afiliados a los servicios de medicina prepagada bordea los 600 mil, frente a una población de 12 millones. Con base en esa estimación, no más del 5% de los ecuatorianos opta por esta modalidad. Las razones? Una de las más probables es que la falta de un marco regulatório durante las dos primeras décadas de funcionamiento de este servicio, hizo de ésta una cancha sin reglas de juego claras. En 1.998, cuando ocho organizaciones se disputaban el mercado de la medicina prepagada, el Gobierno emitió la Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada, en un intento por establecer parámetros de control y de garantías para los usuarios. El dinamismo del mercado hacía pensar en un "boom" del sector, como una alternativa frente a la crisis generalizada de los hospitales públicos, entre los que se incluyen los hospitales del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). 20

25 Estudios privados efectuados hacia fines de 1998 determinaban que el número de afiliados a los servicios de medicina prepagada crecía a una tasa promedio de 5% anual, en las principales ciudades del país: Quito y Guayaquil. Esa dinámica continúa, pese a que no se puede afirmar que la medicina prepagada sea una elección masiva para los ecuatorianos. Pero la preferencia por este servicio está en aumento, según la doctora Martha Eguiguren, Jefe de Prestaciones y Servicios de Vida Sana, una organización que pronto cumplirá tres años en la actividad. Mientras más se agudiza la crisis económica -dice la especialista- más personas buscan proteger su salud y descubren que la medicina prepagada es una inversión. A este criterio podría sumarse el hecho de que la pérdida de confianza en el sistema financiero por el congelamiento de unos millones de dólares en marzo de obligó a muchos depositantes a reorientar sus recursos hacia sectores menos frágiles, y la medicina prepagada podría ser una opción. Según las cifras de Martha Eguiguren, un promedio de 400 nuevos afiliados se incorpora mensualmente a las nóminas de Vida Sana. Esta organización ofrece 20 diferentes tipos de planes de cobertura, tanto individual como corporativa. La oferta va desde el plan para una familia de tres miembros por un valor mensual de USD.20 con una cobertura de dólares hasta el plan de USD.146 que brinda una cobertura de hasta dólares a una familia de igual número de miembros. La organización ofrece servicios en dos modalidades. Una es la atención especializada en su propio centro médico, a un costo de 40 centavos de dólar por consulta. Y la segunda modalidad es la más común en los servicios de medicina prepagada en el medio: el reembolso de gastos médicos, por un tope de hasta USD.4 por consulta en el plan más económico y USD.13 por consulta en el plan más extenso. 21