Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día.

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1 Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día. 1 Dras. María Cristina Crocco ; Daniela Stoisa ; María Eugenia Lucena ; Cecilia Costamagna 1 Médica Radióloga. ELAS Diagnóstico Mamario. Médicas Especialistas en Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño. Rosario. Argentina diagmedico@arnet.com.ar Resumen El cáncer de mama cobra la vida de miles de mujeres en el mundo. Con los conocimientos actuales, podemos definir algunos grupos de riesgo para desarrollar ésta enfermedad. Desde el punto de vista del diagnóstico por imágenes, las lesiones se clasifican en categorías que nos ayudan a agrupar las imágenes sospechosas que requerirán un seguimiento cercano o una punción para conocer la histología de las mismas. Esta categorización se conoce con el nombre BIRADS (Breast Imaging Report and Data System, Sistema de Datos y Reportes de Imágenes de la Mama) y se aplica actualmente a la mamografía, ecografía y resonancia magnética. Abstract Breast cancer is one of the leading causes of death among women around the world. Nowadays we can define certain risk groups in order to develop this disease. From the imaging diagnosis point of view we can categorize suspicious images into groups that will require a close follow up or a biopsy. This is known as BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) and is applied to mamography, ultrasound and magnetic resonance imaging. Key words: breast cancer - BIRADS Palabras clave: cáncer de mama - BIRADS Introducción El cáncer de mama es la neoplasia más frecuentemente detectada en las mujeres en nuestro país y en el mundo y constituye un importante problema de salud. A pesar de existir factores de riesgo bien conocidos y estudiados, debemos recordar que la mayoría de las mujeres que tiene un cáncer de mama carecen de dichos factores. Si bien hoy en día podemos identificar aquellas personas que tienen un riesgo superior al resto de la población, todavía no podemos establecer con certeza quiénes dentro de ese grupo desarrollarán el cáncer. Los factores hormonales, junto con la edad y el sexo parecen ser los principales determinantes de la enfermedad. Tampoco debemos olvidar que una mujer que tuvo cáncer de mama tiene un mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia. Los cánceres hereditarios constituyen menos del 10% de los casos. Las anomalías en el gen BRCA 1 predisponen al cáncer de mama y se asocian también a un mayor riesgo para desarrollar otras neoplasias. El gen BRCA alterado se asocia a cáncer de mama en la mujer y en el hombre (este último no supera el 1% de los cánceres mamarios). Mutaciones como las de la p53 también están implicados en el proceso del cáncer. El riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida es de 1 cada 8 mujeres, si bien existen diferencias entre los distintos grupos, siendo mayor a partir de los 50 años. El riesgo de muerte por cáncer de mama se relaciona con su extensión en el momento de la enfermedad y con la agresividad biológica del tumor. Ninguna mujer es inmune a desarrollar este tipo de cáncer y no se ha identificado ninguna población sin riesgo. Hasta que los métodos de prevención puedan ser definidos, las técnicas de screening en mujeres asintomáticas para la detección precoz del cáncer clínicamente oculto, constituye la única manera de reducir la mortalidad. Interpretación de la categorización y su actualización En la categoría BR1 y BR (normal y benignas) se sugiere control anual habitual. En la categoría BR3 (valor predictivo positivo menor al %) se mantiene el corto intervalo de seis meses En esta categoría es aceptable realizar un estudio cito o histológico por punción cuando no se pueda efectuar el seguimiento o por otras razones: cancerofobia, antecedentes, etc. En la categoría BR3 (probabilidad de benignidad) proponemos utilizar el término sugestivas de benignidad. En la categoría BR3, la ecografía puede confirmar la clasificación mamográfica (fibroadenoma) o 068

2 1 9 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio recategorizarla en BR (quistes simples) y/o llevarla a BR4 (quistes complicados o nódulos complejos). En la categoría BR4, la última edición sugiere que se la subdivida en tres categorías: A, B y C, de acuerdo a la subjetiva de malignidad (VPP del 10 al 75%). La categoría BR4 corresponde a una BR3 con clínica positiva (nódulo benigno palpable). BR4 es la categoría que no provoca controversias para realizar procedimientos diagnósticos percutáneos. Luego de esta investigación el resultado de la patología pondrá a la paciente en programa de seguimiento por un período o se le instituirá el tratamiento definitivo. En la categoría BR5 (clásica de cáncer) estas imágenes, categóricas, tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 95%. En la última edición, se incorpora la categoría BR6, cuando ya está confirmada la histología maligna. Esta categoría es útil para el período en el que la paciente todavía no fue sometida a tratamiento definitivo. La categoría BR0 es utilizada después del screening, cuando son necesarias tomas adicionales o ecografía y/o estudios anteriores requeridos. BI-RADS 0: Insuficiente Aquellos casos en los cuales el estudio imagenológico realizado sea insuficiente para definir una conducta. Será necesario efectuar estudios adicionales no invasivos. ( Ej. Magnificación Ultrasonido, etc. ) BI-RADS 1 al 6: Suficiente para categorizar. Categoría 0: Estudio Insuficiente BI-RADS RX Se deberán efectuar estudios adicionales. Ej. Microcalcificaciones: Técnica de Magnificación Nódulos Densificaciones y Desestructuración RX, técnica de magnificación Ultrasonido y Resonancia magnética. BI-RADS US Menor 40 Años: Ultrasonido Solamente Mayor 40 Años: Mamografía + Ultrasonido Cualquier edad: 1 Lesión Palpable - Ultrasonido Lesión no palpable - Mamografía + Magnificada + Ultrasonido Categoría 1 BI-RADS RX Conducta a seguir BI-RADS US No hay nada para comentar del estudio mamario. Control Anual US Normal Categoría BI-RADS RX Conducta a seguir BI-RADS US Incluye lesiones: Control Periódico Incluye Lesiones: Con contenido graso Hallazgos benignos Quistes simples * Fibroadenoma calcificado. Ganglios linfáticos intramamarios. * Ganglios linfáticos intramamarios. Cicatriz quirúrgica * Calcificaciones: piel, vasculares, secretorias múltiples, con centro radiolucidas, de leche calcica, post quirúrgica. * Prótesis: Técnica de Eklund. Probable fibroadenoma sin modificaciones en estudios sucesivos. Conducta a Seguir: Seguimiento en un intervalo corto 069

3 Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día. Incluye lesiones: BI-RADS RX Categoría 3 Nódulos circunscriptos no calcificados. Asimetría focal con atenuación a la Lesión Imaginológica BI-RADS 3 Nódulo sólido con características de fibroadenoma. Quistes con ecos homogéneos. compresión. Control 6 Meses Algunos tipos de microcalcificaciones. Estudio Unilateral Incluye lesiones: BI-RADS US Sin Modificación. BR: 3 Con Modificación RMI /Biopsia BR: 4-5 Control 1 Meses del Inicio Estudio Bilateral Sin Modificaciones BR: 3 Con Modificación RMI /Biopsia BR: 4-5 Control 4 Meses del Inicio Estudio Bilateral Sin Modificaciones BR: 3 Con Modificación RMI /Biopsia BR: 4-5 Control 36 Meses del Inicio Estudio Habitual Sin Modificaciones: BR Con Modificación RMI /Biopsia BR: 4-5 Categoría 4 Subdivisión de categorías 4: A, B y C Capitulo controvertido y en desarrollo. La RMI aportaría datos adicionales para una mejor caracterización de los hallazgos obtenidos. 4A 4 B 4 C Son lesiones que tienen baja pero suficiente de malignidad pero requiere un conocimiento histológico. Son lesiones con INTERMEDIA de malignidad. Las lesiones con MODERADA de malignidad sin ser una imagen clásica de carcinoma con un resultado histológico maligno, sería lo esperado. El resultado biópsico será negativo. Una biopsia negativa requerirá una muy segura concordancia anatomopatológica para considerarse valida. Anormalidades Sospechosas 070

4 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 1 9 Categoría 5 Conducta a seguir Probabilidad de Malignidad MAYOR al 95% La RMI aportaría datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales ) Es importante su biopsia BI-RADS RX BI-RADS US MASA CON ALTA DENSIDAD IRREGULAR y espiculada con o sin microcalcificaciones finas. Grupo de microcalcificaciones lineales de alta. Nódulos francamente sospechosos. Estas lesiones tienen alta probabilidad de ser malignas, es necesario su confirmación histológica. Imágenes de MUY ALTA de malignidad. Conducta a seguir Terapia definitiva de la lesión maligna Categoría 6 La RMI aportaría datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales ) BI-RADS RX BI-RADS US LESION MALIGNA CONFIRMADA Paciente con lesión imagenológica ya biopsiada con resultado maligno, previo a su terapia definitiva (incluyendo quimioterapia neoadyuvante Cirugía conservadora o Mastectomía). Categorías BI-RADS 004. Masas Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR) BI-RADS DESCRIPCIÓN VPP HALLAZGOS SUGERENCIA BR1 Mama normal BR Patología benigna 071

5 Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día. Categorías BI-RADS 004. Masas (parte ) Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR) BI-RADS DESCRIPCIÓN VPP HALLAZGOS SUGERENCIA BR3 Sugestiva de benignidad < % Control 6 Meses BR4A Baja amoderada ~5% al 10% Punción cito/histológica BR4B Moderada ~5% 11 al 40% BR4C Moderada a alta ~70% 41 al 94% BR5 Alta (clásica) ~95% BR6 Malignidad confirmada ~100% Anatomía patológica positiva No hay sugerencias BR0 Estudio Insuficiente Opacidades, asimetrías, formaciones palpables Estudios complementarios 07

6 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 1 9 Categorías BI-RADS 004. Calcificaciones (derecha) Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR) BI-RADS DESCRIPCIÓN VPP HALLAZGOS SUGERENCIA BR1 Mama normal BR Patología benigna BR3 Sugestiva de benignidad < % al 10% Control 6 Meses BR4A Baja a moderada ~5% Punción cito/histológica BR4B Moderada ~5% 11 al 40% BR4C Moderada a alta ~70% 41 al 94% BR5 Alta (clásica) ~95% BR6 Malignidad confirmada ~100% Anatomía patológica positiva BR0 Estudio Insuficiente Opacidades, asimetrías, formaciones palpables No hay sugerencias 073

7 Cáncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al día. BIRADS y RMI La Resonancia Magnética (RMI) con contraste endovenoso ha demostrado presentar muy alta sensibilidad en la detección del cáncer de mama (sobre todo los invasivos). No obstante su especificidad es baja. Para mejorarla, se utilizan tanto criterios morfológicos en estudios de alta resolución espacial como cinéticos en estudios con contraste endovenoso, sin que ello signifique un sacrificio de su sensibilidad. Existen en la actualidad numerosas interpretaciones de los criterios morfológicos y cinéticos en cuanto a las características tanto de lesiones mamarias benignas como malignas. Esta falta de consenso en la descripción puede resultar en problemas mayores sobre todo en lo que refiere al médico de cabecera. De forma similar a lo realizado para las anormalidades detectadas por mamografía, el Colegio Americano de Radiología (ACR) creó un léxico de BI-RADS para ser utilizado en estudios de RMI mamaria. Este léxico provee un lenguaje estándar que puede ser utilizado para comparar hallazgos entre múltiples estudios científicos y permite a todos los especialistas en Diagnóstico por Imágenes describir los hallazgos de una manera consistente y así mejorar el entendimiento de los resultados por parte del médico de cabecera y el posterior manejo de los pacientes. ACR BI-RADS MRI Léxico: En la descripción de la patología mamaria, hay muchas fuentes de confusión que pueden ocurrir debido a que algunos términos pueden ser utilizados para describir diferentes características de una lesión. A esto se agrega el hecho de que la diferenciación de los hallazgos puede ser dificultosa y crear preocupación. Para ayudar y mejorar esta distinción se creó el siguiente léxico que debe ser tenido en cuenta para la realización de los informes de la RMI mamaria. Foco: pequeño punto o puntos de realce inespecífico, menor a los 5 mm de tamaño, que no puede ser caracterizado ni morfológica ni cinéticamente. Masa: proceso patológico ocupante de espacio en tres dimensiones, con o sin desplazamiento / retracción del tejido mamario normal adyacente, con márgenes definibles y borde de separación del tejido glandular adyacente. Hay que definir la forma (redonda, ovalada, lobulada o irregular), los márgenes (lisos, irregulares o espiculados) y el tipo de realce luego del contraste endovenoso (homogénea o heterogénea, en anillo, central, septos internos oscuros, septos internos que realzan). Pueden describirse zonas mamarias de refuerzo que no cumplen con las características de masa. Estas zonas pueden clasificarse según la distribución del refuerzo en área focal, realce lineal, ductal, segmentario, regional, múltiples regiones o difuso. Area focal de realce: pequeña región anormal de realce que contiene ciertas características morfológicas específicas, que puede ser diferenciada del tejido que la rodea pero que contiene en su interior tanto tejido graso como glandular aislados, de características normales. En general ocupa menos del 5% del volumen de un cuadrante mamario. Realce lineal: describe una línea que no se encuentra definitivamente en un ducto y que no puede caracterizarse de otra forma. Realce ductal: refuerzo anormal de distribución lineal que puede ramificarse, puede tener márgenes tanto lisos como irregulares y que apunta al pezón, representando realce de los ductos mamarios. Se visualiza en estudios de alta resolución espacial. Realce segmentario: refuerzo de un sistema ductal único que resulta en un área de forma triangular o cónica cuya punta mira hacia el pezón. Puede verse en estudios de espesor de corte más grueso. Representa refuerzo de estructuras ductales. Refuerzo regional: incluye un área más amplia que un sistema ductal simple, puede ser geográfico y carece de bordes convexos. Puede representar tanto cambios normales como patológicos y no se lo puede distinguir en forma tan fehaciente del tejido que lo rodea. Múltiples regiones: áreas de realce ocasionalmente agrupadas y distribuidas en la glándula mamaria, separadas por áreas de tejido mamario normal. Difuso: refuerzo esparcido por todo el parénquima mamario. A su vez, estas áreas de refuerzo sin características de masa pueden presentar distintos tipos de refuerzo interno, que se subdivide en homogéneo, heterogéneo, refuerzo punteado, refuerzo agrupado o refuerzo reticular o dendrítico. Refuerzo punteado: múltiples pequeños puntos de refuerzo separados de 1 o mm de tamaño en un gran área, lo cual es sugestivo de cambios fibroquísticos dentro de la estructura glandular. Refuerzo agrupado: patrón de realce en empedrado que es representativo de carcinoma ductal in situ (DCIS). Refuerzo reticular o dendrítico: refuerzo del parénquima mamario remanente distribuido entre el tejido adiposo, en glándulas involutivas. Otra cuestión a tener en cuenta en la RMI mamaria con contraste endovenoso es el realce simétrio (en espejo) o asimétrico. En cuanto a las características dinámicas del realce (cinética) se analiza la tasa de realce de la lesión en el tiempo. Se pueden obtener 3 tipos de curvas (Gráfico nº 1). 074

8 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 1 9 Persistente: refuerzo continuo en el tiempo (característica de procesos benignos) En meseta: donde se alcanza el máximo realce a los 3 minutos luego de la inyección y luego la intensidad permanece estable (en procesos tanto benignos como malignos) De lavado: muestra disminución de la intensidad luego del pico de refuerzo alcanzado a los o 3 minutos (característica de procesos malignos). Clasificación de BI-RADS RMI (desarrollada en base a la clasificación mamográfica): Categoría 0: Se requiere evaluación adicional. En general se utiliza para aquellos estudios técnicamente insatisfactorios. La evaluación adicional puede incluir una nueva RM, otras modalidades imagenológicas (mamografía, ecografía) o correlación con la historia clínica de cada paciente. Categoría 1: Negativo. No se encontraron refuerzos anormales en el estudio. Se indica el seguimiento de rutina. Categoría : Hallazgos Benignos. Se describen fibroadenomas, quistes, cicatrices, quistes oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas, implantes. Categoría 3: Hallazgos Probablemente Benignos. Es un hallazgo que no se espera que cambie dentro del intervalo de seguimiento. No obstante, para demostrar dicha estabilidad se sugiere un seguimiento en intervalo más corto. Categoría 4: Hallazgos sospechosos. Se describen lesiones que tienen baja a moderada probabilidad de ser malignas. Por eso se recomienda la biopsia. Categoría 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad. Se incluyen aquellas lesiones que tienen alta probabilidad de ser cáncer. Deben llevarse a cabo las acciones necesarias para su terapéutica. Categoría 6: Pacientes con malignidad conocida por biopsia. Aquel cáncer de mama cuyo diagnóstico histológico ya fue realizado y se estudia por RM y corresponde a la lesión previamente biopsiada. El ACR BI-RADS MRI léxico debe ser utilizado en la práctica diaria. Esto llevará a que se obtengan informes de RMI mamaria no ambiguos. No obstante hay que tener en cuenta que este léxico es un documento vivo y que va a ser modificado en forma continua en la medida en que siga habiendo avances en las técnicas, tanto morfológicas como dinámicas de esta metodología diagnóstica. Agradecemos al Doctor Román Rostagno su colaboración en este trabajo. Bibliografía (1) Kopans D: La mama en imagen. Philadelphia, PA. Lippincott- Raven. Madrid. Marban () Collar D: Breast Cancer: a global perspectiva. J. Clin. Oncol. Vol. 19, No. 18s: 101s-105.s, 001. (3) Craig Henderson I: Risk factors for breast cancer development. Cancer Supplement Vol. 71, Nº6: , (4) Ikeda D.M., Hylton N.M. ACR BI RADS - First Edition- American College of Radiology 075