Hipotiroidismo y menopausia. Dr. Sergio Merino Osores Endocrinólogo

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1 Hipotiroidismo y menopausia Dr. Sergio Merino Osores Endocrinólogo

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3 Hipotiroidismo Definido por la disminución en la producción de hormona tiroidea El hipotiroidismo puede ser primario si afecta a la glándula Secundario si la afección es en la hipófisis Terciario si es hipotalámico El hipotiroidismo primario representa el 99% de las causas 1% restante entre el secundario y terciario

4 La patología tiroidea es más frecuente en mujeres que en hombres, estando íntimamente relacionadas la función del tiroides con la función gonadal Krassas GE. Thyroid disease and female reproducction. Fertil Steril 2000;74: Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and reproductive health. Endocr Rev 2010; 31:702-55

5 Fisiología de la hormona tiroidea La glándula tiroidea tiene gran capacidad de almacenamiento y baja tasa de recambio En el ser humano hay aprox. 250 ug de T4 por gramo de tejido, en total 5000 ug de peso seco La cantidad de hormona es suficiente para mantener el estado eutiroideo por aprox 50 días La principal secreción de la glándula tiroides consiste en T4 El 80% de la T3 proviene de la conversión periférica de T4 a T3

6 Las Hormonas tiroideas actúan a través de la fijación al receptor de hormona tiroidea, nuclear y ligado al ADN La afinidad por el receptor, es 15 veces mayor para T3 que para T4 Al producirse el descenso de la hormona tiroidea, la respuesta fisiológica es el aumento de la TSH La TSH presenta ritmo pulsátil y con aumentos nocturnos, previo a la fase de sueño

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8 Causas de aumento de TSH Hipotiroidismo primario Recuperación de una enfermedad grave Déficit de yodo Resistencia a las hormonas tiroideas Tirotropinoma Enfermedad psiquiátrica Insuficiencia SSRR Artefacto (anticuerpos)

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10 Pruebas de laboratorio TSH T3 T4 T4 libre Captación de I 131 Anticuerpos Antitiroideos Prueba de descarga con perclorato

11 Cuadro clínico Cambios en la piel y anexos, acumulación de ácido hialurónico Macroglosia Palidez Frialdad Intolerancia al frío Bradicardia Insuficiencia cardiaca Derrame de serosas Cambios en el EKG

12 Alteraciones del perfil lipídico Depresión respiratoria Constipación Íleo Aumento de peso Bradipsiquia Bradilalia Trastornos siquiátricos Disminución de reflejos STC Mialgias, elevación de CKT Anemia normo normo Metrorragia disfuncional Anovulación

13 Situaciones especiales Embarazadas con hipotiroidismo Hipotiroidismo en neonatos Hipotiroidismos transitorios Tiroiditis post parto Tiroiditis sub aguda Tiroiditis crónica activa Hipotiroidismo subclínico

14 Menopausia Definida como un año con ausencia de regla en una mujer que presentaba reglas previamente Tradicionalmente se asocia con sintomatología en el 85% de las mujeres en ese periodo. Muchas mujeres cesan la sintomatología en un periodo de 5 años Bochornos, sudoración, insomnio, cambios de ánimo, sequedad vaginal, dispareunia, malestar general, se cuentan entre los síntomas referidos Climateric 2014; 17:

15 Relación entre tiroides y ovarios

16 Relación entre tiroides y ovarios Hormonas tiroideas aumentan la síntesis de SHBG Aumenta la síntesis de Testosterona y Androstenediona Disminuyen al clearance de estradiol y andrógenos Aumenta la conversión de andrógenos a estrona Estos efectos están mediados por la presencia de receptores a hormonas tiroideas en los oocitos y actúa en forma sinérgica con FSH para la producción de progesterona Burrow GN, Reproductive Endorinology 1986: Cecconi S. Endocrinology 1999;140:1738-8

17 Relación entre ovarios y tiroides El principal rol es el aumento de la TBG, que se sintetiza en el hígado Se describe un significativo aumento de la TBG durante el embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales Los niveles de TBG sérica cambian antes y después de la menopausia, atribuido a la edad y a la disminución por la falta de estrógenos Steingold KA, M att DW, D eziegler D, S ealey JE, F ratkin M, Reznikov S. Comparison of transdermal to oral estradiol administration on hormonal and hepatic parameters in women with premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 1991 ; 73 : Meldrum D R, D efazio J D, E rlik Y, et a l. P ituitary hormones during the menopausal hot fl ash. Obstet Gynecol 1984 ; 64 : 752 6

18 No existen suficientes estudios que determinen la relación entre cambios menopáusicos y tiroideos. Los hallazgos pueden ser interpretados en el contexto del envejecimiento Los cambios en función de la edad son: Disminución de la captación de yodo Disminución de la síntesis de T3 y T4 Aumento de la conversión de T4 a T3 reversa Discreto aumento de la TSH, aunque puede permanecer normal Estos cambios se pueden apreciar indistintamente en hombres y mujeres y aparecen con el transcurso de la edad Mariotti S, F ranceschi C, Cossarizza A, Pinchera A. The aging thyroid. Endocr Rev 1995 ; 16 :

19 En la menopausia El estado de función tiroideo no altera mayormente la sintomatología de la misma Se puede modificar la expresión clínica de ciertas patologías tiroideas, principalmente las autoinmunes La función tiroidea no está directamente involucrada en el desarrollo de las complicaciones postmenopáusicas

20 Consideración Es importante destacar que muchos síntomas de la perimenopausia se pueden confundir con síntomas de disfunción tiroidea. En el Study of Women s Health Across the Nation se encontró un 9,5% de prevalencia para TSH sobre el rango eutiroideo, sin asociación con indicadores de menopausia Sowers M, Luborsky J, Perdue C, Araujo KL, Goldman MB, Harlow SD. Thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations and menopausal status in women at the mid-life: SWAN. Clin Endocrinol (Oxf) 2003 ; 58 : 340 7

21 La principal causa de hipotiroidismo lo constituye el déficit de yodo En los países con suficiencia de yodo la causa principal es la tiroiditis autoinmune Es importante descartar otras causas de hipotiroidismo El hipotiroidismo central es una causa rara del mismo En Chile se reporta hasta un 21,5% de hipotiroidismo en mujeres mayores de 45 años Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future. Nutr Rev 2012 ; 70 : Vanderpump M P, T unbridge W M, F rench JM, e t a l. T he incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995 ; 43 : 55 68

22 Clínica Inespecífica e insidiosa Se incluyen fatigabilidad fácil, calambres, intolerancia al frío, aumento de peso, constipación, cambios en la piel, facies, voz, enlentecimiento de reflejos, hipercarotinemia, aumento de la resistencia vascular, hipertensión diastólica, aumento de colesterol total y LDL, síntomas siquiátricos La presencia de síntomas en el hipotiroidismo subclínico es discutible, sin embargo se presenta disfunción diastólica y disfunción endotelial Biondi B, Cooper DS. The clinical signifi cance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008 ; 29 : Pearce E N. H ypothyroidism and dyslipidemia: modern concepts and approaches. Curr Cardiol Rep 2004 ; 6 : 451 6

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24 Diagnóstico TSH

25 Tratamiento El tratamiento de elección es la levotiroxina (LT4) Se metaboliza en tejidos periféricos a T3 Dosis estimada 1,6 ug/kg En pacientes mayores de 60 años debe reducirse la dosis a 1,3 ug/kg Tratamiento INDIVIDUALIZADO, acorde a edad, comorbilidades, presencia de cardiopatía, etc. Es útil el uso de dosis escalonada, comenzando con dosis de 25 ug en adultos mayores

26 El tratamiento revierte los signos y síntomas de hipotiroidismo en velocidad variable Vida media de LT4 es de 7 días Se absorbe en duodeno principalmente Administrar en ayunas, media hora antes del desayuno No asociar a otros fármacos o antiácidos

27 Considerar Pacientes postmenopáusicas usando TRH oral tienen elevación de los niveles de TSH por efecto estrogénico dosis dependiente, con aumento de TBG y disminución de T4 libre En 40% de las mujeres recibiendo TRH es necesario aumento de dosis de LT4 Los estrógenos transdérmicos no presentan este efecto por no exponer al hígado a altas concentraciones de estrógeno, no modificando la TBG Mazer NA. Interaction of estrogen therapy and thyroid hormone replacement in postmenopausal women. Thyroid 2004 ; 14 (Suppl 1) : S27 34

28 Tamoxifeno ha demostrado aumento de los niveles de TBG a través de la disminución del clearance de la misma, disminución leve de T3 y T4 libres, con mínimo efecto sobre TSH Droloxifeno y Raloxifeno comparten el mismo fenómeno Mamby CC, Love RR, Lee KE. Thyroid function test changes with adjuvant tamoxifen therapy in postmenopausal women with breast cancer. J Clin Oncol 1995 ; 13 : Marqusee E, B raverman L E, L awrence J E, C arroll J S, S eely EW. The effect of droloxifene and estrogen on thyroid function in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : Ceresini G, Morganti S, Rebecchi I, et al. A one-year follow-up on the effects of raloxifene on thyroid function in postmenopausal women. Menopause 2004 ; 11 : 176 9

29 Objetivos de la terapia TSH en rango, ajustado para la edad y comorbilidad de la paciente Monitoreo con TSH entre 6 8 semanas al iniciar la terapia Alcanzada la meta terapéutica se puede realizar control anual

30 Formas farmacéuticas Levotiroxina no asociada (ug)

31 Conclusiones El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente en la mujer en el período perimenopáusico La presentación puede ser inespecífica, por lo que es recomendable tenerla presente en el screening Basta con la determinación de TSH para hacer el diagnóstico Es recomendable un tratamiento individualizado con metas dependiendo de las condiciones de la paciente

32 Gracias por su atención

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