DENGUE EN ADULTOS. Elsa Marina Rojas Garrido MD Internista-Infectóloga Departamento de Medicina Interna Universidad Industrial de Santander

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1 DENGUE EN ADULTOS Elsa Marina Rojas Garrido MD Internista-Infectóloga Departamento de Medicina Interna Universidad Industrial de Santander

2 Objetivos Identificar el comportamiento clínico de Dengue en adultos. Complicaciones asociadas Retos en el diagnóstico Recomendaciones en la terapéutica

3 Dengue en adultos Colombia es una de las 100 naciones del mundo donde Dengue en endémico. Cada año en el mundo: 390 millones de casos. 96 millones sintomáticas Afecta a toda la población Predomina la presentación en menores de 15 años. 46% de los casos de dengue 54% de dengue grave Entre 1-3% de casos fatales en los catalogados como dengue severo. Boletín Epidemiológico Nacional. INS

4 Yacoub S, Wertheem H, Simmons C, Screaton G, Wills B. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol. 11, (2014): publicado online 8 abril 2014.

5 Manifestaciones tempranas del dengue Aunque la clasificación del 2009 ayuda a orientar el manejo, puede no ser muy útil en los primeros días de enfermedad. Hay menos publicaciones disponibles en adultos. Estudio observacional prospectivo de 2129 pacientes en Singapur durante 5 años. How J, Ong A, Tan Li et al. The early clinical features of Dengue in Adults: Challenges for Early Clinical Diagnosis. Plos Negl Trop Dis 2011; 5(5):e1191.

6 Las manifestaciones clínicas tempranas del adulto How J, Ong A, Tan Li et al. The early clinical features of Dengue in Adults: Challenges for Early Clinical Diagnosis. Plos Negl Trop Dis 2011; 5(5):e1191.

7 Manifestaciones tempranas del dengue How J, Ong A, Tan Li et al. The early clinical features of Dengue in Adults: Challenges for Early Clinical Diagnosis. Plos Negl Trop Dis 2011; 5(5):e1191.

8 Manifestaciones tempranas del dengue How J, Ong A, Tan Li et al. The early clinical features of Dengue in Adults: Challenges for Early Clinical Diagnosis. Plos Negl Trop Dis 2011; 5(5):e1191.

9 Manifestaciones tempranas del dengue How J, Ong A, Tan Li et al. The early clinical features of Dengue in Adults: Challenges for Early Clinical Diagnosis. Plos Negl Trop Dis 2011; 5(5):e1191.

10 Manifestaciones cardiovasculares Dengue Yacoub S, Griffith A, Hong T, Simmons C et al. Cardiac function in Vietnamese patients with different dengue severity grades. Crit Care Med 2012;40:

11 Manifestaciones cardiovasculares Dengue Aumento de la permeabilidad vascular Hipovolemia y choque Disfunción miocárdida transitoria Arritmias Miocarditis Incluida en definición de severidad Incidencia desconocida. Yacoub S, Wertheem H, Simmons C, Screaton G, Wills B. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol. 11, (2014): publicado online 8 abril 2014.

12 Yacoub S, Wertheem H, Simmons C, Screaton G, Wills B. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol. 11, (2014): publicado online 8 abril 2014.

13 Manifestaciones cardiovasculares Dengue Yacoub S, Wertheem H, Simmons C, Screaton G, Wills B. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol. 11, (2014): publicado online 8 abril 2014.

14 Manifestaciones cardiovasculares Dengue En estudios del sudeste asiático, niños con disfunción miocárdida definidos por FEV menor del 50% Requirieron más fluidos y tuvieron complicaciones por sobrecarga de volumen. Disfunción miocárdica Edema de miocardio? Fuga capilar local. Factores circulantes miocardio-depresores Hipoperfusión miocárdida Homeostasis canales de calcio No hay evidencia sobre tropismo especial de algún genotipo o serotipo para producir disfunción.

15 Manifestaciones cardiovasculares Dengue Se ha descrito varios tipos de alteraciones de la conducción eléctrica cardiaca. Alteración del tono simpático Desequilibrio electrólitos Miocarditis subclínica. Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

16 Fuga capilar Los episodios masivos producen evidencia clínica Las fugas subclínicas? Los capilares de los niños son más susceptibles al choque. Capilares inmaduros?. El fenómeno de fuga capilar en dengue es lento y persistente Disminución de presión de pulso, con aumento de la diastólica ocurre en días. El aumento de presión diastólica refleja activación de proteccion intrinseca frente a hipovolemia (renal, adrenal, neuroquímica) Análisis de hematocrito es una herramienta poco sensible. Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

17 Evolución del concepto de choque En los 80 s, se consideraba que la presión venosa central era un buen estimativo de la precarga (volumen intravascular) y permitía evaluar adecuadamente el reemplazo de fluidos. El estado de volumen no siempre es el ideal a evaluar sino la respuesta dinámica al reemplazo de volumen. Aunque el choque en sepsis es diferente, se puede extrapolar algunos conceptos a lo que ocurre en Dengue. El colapso de la vena cava inferior puede ser un parámetro más efectivo para hacer seguimiento de los casos de choque. Seppel I. Why guess when you can see? Heart function and fluid management in dengue shock. Comentario editorial. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No

18 Yacoub S, Griffith A, Hong T, Simmons C et al. Cardiac function in Vietnamese patients with different dengue severity grades. Crit Care Med 2012;40:

19 Hallazgos neurológicos en adultos La mayor parte de las manifestaciones neurológicas Choque prolongado Sangrado intracraneal Hiponatremia Falla hepática El virus tiene neurotropismo que se reporta con mayor frecuencia Con la clasificación del 2009, se incluyen las manifestaciones de compromiso neurológico en la definición de dengue severo Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

20 Hallazgos neurológicos en adultos Los síndromes asociados son: Encefalopatía Encefalitis Síndromes mediados por respuesta inmune Disfunción muscular Desórdenes neuro-oftálmicos Frecuencia de compromiso neurológico Estudios de sudeste asiático % Brasil: 21% Estudios de casos presentándose como encefalitis y finalmente se demuestra dengue como causa. Estudios de sudeste asiático % Brasil: 47% Puerto Rico 26% Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

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22 Encefalitis por Dengue Aunque los reportes predominan en casos pediátricos, la literatura disponible evidencia que Dengue puede explicar una importante proporción de casos de encefalitismeningitis viral en nuestro medio. Qué tan frecuentemente se busca virus Dengue como etiología de estos casos? Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

23 Encefalitis por Dengue Encefalitis usualmente se presenta con alteración del estado de conciencia, cefalea, mareo, desorientación, convulsiones y alteraciones del comportamiento. El tropismo al sistema nervioso se ha demostrado por Altas cargas virales en LCR Presencia de antígenos en tejido. Siempre debe ser evaluado en el diagnóstico diferencial de adulto con fiebre y hallazgos encefalitis/encefalopatía. Carod F, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013; 32:

24 Dengue y falla renal Síntomas de uremia se pueden confundir Hemoconcentración Derrames Hipoalbuminemia Sangrado gastrointestinal Kuo M, Chang J, Lu et al. Difficulty in diagnosis and treatment of dengue hemorrhagic fever in patients with chronic renal failure: report of three cases of mortality. Am. J. Trop. Med. Hyg 2007;

25 La falla renal es un marcador de mal pronóstico de dengue Schmitz L, Prayag S, Varghese S et al. Nonhematological organ dysfunction and positive fluid balance are important determinant of outcome in adults with severe dengue infection: Study from India. Journal of Critical Care 2011;

26 Schmitz L, Prayag S, Varghese S et al. Nonhematological organ dysfunction and positive fluid balance are important determinant of outcome in adults with severe dengue infection: Study from India. Journal of Critical Care 2011;

27 Dengue y falla renal Si el paciente tiene ya una falla renal crónica, puede ser anúrico Requiere monitoreo de PVC?? Sopesar el riesgo de sangrado y la implantación de catéter. En falla renal Lactato Ringer, tiene el riesgo teórico de generar hiperkalemia o dificultad de metabolizar lactato. Kuo M, Chang J, Lu et al. Difficulty in diagnosis and treatment of dengue hemorrhagic fever in patients with chronic renal failure: report of three cases of mortality. Am. J. Trop. Med. Hyg 2007;

28 Kuo M, Lu P, Chang J et al. Impact of Renal Failure on the Outcome of Dengue Viral Infection. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:

29 Kuo M, Lu P, Chang J et al. Impact of Renal Failure on the Outcome of Dengue Viral Infection. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:

30 Dengue y pulmón. Son pocas las descripciones del compromiso pulmonar Hemoptisis, hemorragia pulmonar, congestión alveolar. Los estudios de histopatología no solo demuestran el efecto de acumulación de líquido Presencia de antígenos virales y daño directo.

31 Dengue y pulmón. Souza R, García A, Viana M et al. Lung in Dengue: Computed Tomography Findings. Plos ONE 2014;9(5):e96313.

32 Dengue y pulmón. Souza R, García A, Viana M et al. Lung in Dengue: Computed Tomography Findings. Plos ONE 2014;9(5):e96313.

33 Dengue adulto mayor Rowe E, Leo Y, Wong J et al. Challenges in Dengue Fever in the Elderly. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(4): e2777.

34 Hallazgos de los casos fatales en adultos Pueden variar dependiendo de serotipo circulante y estatus con respecto a inmunidad previa frente al virus. Estudio de Taiwan 2011, casos fatales (10) y controles (299) Edad promedio de casos fatales 63 años, Tiempo promedio a desenlance 2 a 18 días Solo 20% estaban relacionados con choque por Dengue Sangrado gastrointestinal masivo en 40% Leucocitosis Bacteriemia concomitante % de casos que desarrollan choque fallecen Lee I, Lu J, Yang K. Fatal Dengue Hemorrhagic Fever in Adults: emphasizing the evolutionary pre-fatal clinical and laboratory manifestations. PLoS Negl Trop Dis 6(2): e1532.

35 Hallazgos de los casos fatales en adultos Dilema de pacientes con edema pulmonar Puede reflejar fuga capilar o suplencia excesiva de volumen Puede ayudar a diferenciar el seguimiento del hematocrito. Leucocitosis, bandemia e hipotermina Hallazgos sugestivos de infección bacteriana sobreagregada o sangrado severo. Pacientes con alteración del estado de conciencia 50% tenían sangrado gastrointestinal 33% tenían prolongación de tiempo de coagulación Lee I, Lu J, Yang K. Fatal Dengue Hemorrhagic Fever in Adults: emphasizing the evolutionary pre-fatal clinical and laboratory manifestations. PLoS Negl Trop Dis 6(2): e1532.

36 Hallazgos clínicos de adultos Bacteriemia puede surgir de tracto gastrointestinal Series asiáticas muestran frecuentemente bacilos Gram negativos y Enterococcus spp. Hay evidencia por biomarcadores de las lesiones del tracto digestivo que pueden favorecer la translocación y el sangrado. Vejchapipat P, Theamboonlers A, Chongsrisawat V. An evidence of intestinal mucosal injury in dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health2006; 37:

37 De qué mueren los adultos que han tenido Dengue? Schmitz L, Prayag S, Varghese S et al. Nonhematological organ dysfunction and positive fluid balance are improtant determinant of outcome in adults with sever dengue infection: A multicenter study from India. Journal of Criical Care 2011: 26;

38 h GRUPO A GRUPO B GRUPO C No hay hemorragia, no hay deshidratación, buena diuresis, no signos de alarma, Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómito frecuente, somnolencia, irritabilidad, sangrado mucosas, excesivo sangrado menstrual. Enfermedades crónicas: HTA, DM, asma, IRC, autoinmune. Embarazo, mayor 65 años, riesgo social Compromiso de órganos Choque por dengue. Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre Valoración cada 48 horas hasta dos días después de caída fiebre. Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico. Valoración cada 1 a 4 horas Tratamiento intensivo urgente Valoración cada hora

39 GRUPO A GRUPO B GRUPO C Sin signos de alarma Con signos de alarma Choque, falla de órganos Reposo en cama, abundante ingesta de líquidos. Adultos 2000 ml. Estimular ingesta de líquidos. Manejo de sus comorbilidades. 10 ml/kg/hora Hasta obtener respuesta clínica. Continuar con la cantidad mínima para mantener estabilidad. Niños: Plan de reanimación de 8 horas. 20 cc/kg bolo inicial. Hasta dos bolos más de acuerdo a respuesta Luego reducir líquidos: 5 a 7 ml/ kg/hora por dos horas 3 a 5 ml/kg/hora por cuatro horas 2 ml/kg/hora por dos horas Adultos 500 a 1000 ml bolo inicial, hasta obtener PAM 70 a 80 mmhg o 20cc/kg bolo inicial. Mantenimiento a 100 ml/hora 6 ml/kg/hora por dos horas 3-5 ml/kg/hora por siguientes 48 horas Visita cada 48 horas Hematocrito cada 6 horas Hematocrito cada 6horas. Hematocrito cada 6 horas

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42 Conclusiones Se necesitan más estudios que permitan: Conocer mejor los aspectos clínicos del dengue en el adulto. La evolución hemodinámica. El adulto y el adulto mayor tiene con más frecuencia condiciones que afectan el pronóstico de Dengue. Los síntomas en ellos son más larvados y pueden llevar a subestimar la severidad de la enfermedad, empeorando desenlaces. Diseño de estudios para definir pronóstico y optimizar el uso de servicios de salud especialmente UCI.

43 Conclusiones Los ensayos clínicos han incluido en mayor proporción niños y en los escasos casos de adultos no se incluyen aquellos con comorbilidades. Se requiere evaluación de esquemas de reanimación ajustados a otros desenlaces diferentes a choque y que en adultos pueden ser también fatales. Las recomendaciones de manejo son razonables y deben seguirse aplicando.

" Con signos ~ / de alarma

 Con signos ~ / de alarma 2. CLASIFICACIÓN DEL DENGUE Figura 2. Diagrama de clasificación de dengue Dengue± signos de alarma ~ I '" ~ " Con signos ~ / de alarma ~, ~, Dengue grave 1. Escape importante de fluidos 2. Hemorragia grave

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