INFECCION URINARIA Terminologia

Transcripción

1 INFECCIONES DE TRACTO URINARIO Terminología Microbiológica Bacteriuria Significativa No significativa Sintomática Asintomática Localización ITU alta ITU BAJA Clínica Síndrome miccional Cistitis Pielonefritis aguda/crónica Abscesos Prostatitis aguda/crónica Urosepsis Uretritis Tratamiento Recidiva Reinfección INFECCION URINARIA Terminologia EVOLUCIÓN Aguda Crónica FACTORES CLÍNICOS Complicada No complicada CRONOLOGÍA Primera infección Recidiva Reinfección

2 Factores que definen a una infección del tracto urinario (ITU) como complicada anomalías estructurales y funcionales del tracto urinario, cuerpo extraño en el tracto urinario manipulación urológica reciente, estados de inmunodepresión tratamientos antibióticos prolongados. ITU Etiología Comunitaria Nosocomial Proteus Klebsiella S.saprophyticus Enterococcus E.coli Proteus Ps.aeruginosa Serratia Klebsiella Enterobacter Enterococcus Candida

3 ITU Etiología E.coli Enterococcus Proteus mirabilis K. pneumoniae S.saprophyticus Enfermedad multisistemica Salmonella M. tuberculosis Menos frecuentes G. vaginalis U. urealyticum M. hominis Mobiluncus Ch. trachomatis Etiologia mas frecuente de las infecciones urinarias 16% Hospitalizados 5% 6% 4% 7% 3% Ambulatorios 3% 40% 80% 25% 11% E. coli P. mirabilis OBGN SCN OGP Candida E. coli P. mirabilis OBGN SCN OGP Candida

4 TRACTO URINARIO y VIRUS VIRURIAS EN VIREMIAS Sin alteracion FR Rubeola Sarampion Enterovirus Adenovirus Glomerulonefritis Echo-9 Coxsackie B4 V-Z y CMV Uretra y Virus Herpes simplex tipo 2 VIRURIAS SIN VIREMIAS Parotiditis CMV Nefropatias por lesion renal directa fiebre amarilla Nefropatias autoinmunes Hepatitis Sarampion Vejiga y Virus Adenovirus 11 (21) ITU Etiopatogénia Mecanismos de virulencia bacteriana Puertas de entrada Antígeno O Adhesinas X Urotelio Hemolisinas E.coli Antígeno K Receptor P Mecanismos de defensa de huésped Fimbria tipo I Fimbria tipo I I o P Adhesinas

5 Factores de virulencia de Escherichia coli Presencia de cápsula Presencia de fimbrias (tipo 1 y P) Presencia de adhesinas Presencia de ciertos serotipos 0 Presencia de antígeno K Posibilitan la adherencia Capacidad de adherencia Interfiere con la fagocitosis Resistencia a la actividad bacteriana del suero Confiere mayor resistencia Capacidad de actividad hemolítica Capacidad de consumo de opsoninas Interfiere con fagocitosis Producción de exotoxinas y endotoxinas Mediadores de lesión tisular Antigenos capsulares ITU Patogénia Calculos renales Hemolisinas Ureasa Factores del huesped Factores del microbio Adherencia al urotelio Fimbrias P (E. coli) Cateterismo Reflujo ureteral Tumores del TU o zonas colindantes Embarazo, litiasis vesical Problemas neurologicos Colonizacion del introito Hipertrofia prostatica Hipertrofia prostatica Uretra corta en mujeres

6 INFECCION URINARIA Etiopatogania (I) Tamaño del inóculo Factores de virulencia (antígenos, resistencia a fagocitosis,adherencia) Factores predisponentes del HUESPED: - Sexo (longitud de uretra) -Edad - Vaciado completo de la vejiga (diabetes) - Válvulas vesico-uretrales - Obstrucción (cálculos, estenosis) - Hospitalización INFECCION URINARIA Etiopatogania (II) Mujeres (Muy frecuentes) Factores anatomicos, Actividad sexual Embarazo Menopausia Hombres Antes de los 50 años Anomalia urologica o prostatitis Despues de los 50 años Adenoma de prostata, esclerosis de cuello

7 INFECCION URINARIA Etiopatogania (III) Recien nacidos: Mayor frecuencia en el niños Malformaciones en vias urinarias Niños (mayor frecuencia en niñas) Embarazo: Riesgo de pielonefritis por Hipotonias de ureteres Anomalias metabolicas (Gota, diabetes, Nefrocalcinosis, hipokaliemia) Presencia de sonda uretral Incidencia de las ITU según la edad Predominio de mujeres con pielonefritids Predominio de mujeres cistitis Predominio de hombres Pielonefrtis (prostata) Edad

8 ITU Patogénia Reflujo pielorenal Hematogena Reflujo ureteral Crecimiento en vejiga Entrada en vejiga Linfatica Colonizacion intracoital Portador fecal Ascendente Infección en el paciente sondado

9 INFECCION URINARIA Fisiopatología INFECCIÓN ASCENDENTE - Via más importante - Organismos localizados en la uretra que invaden la vejiga INFECCIÓN HEMATÓGENA - Mucho menos habitual - Las I.T.U. son raramente secundarias a bacteriemias INFECCION URINARIA Factores predisponentes Comunitaria Edad Sexo Obstruccion Diabetes Neuropatias Nosocomial Intrumentacion Hospitalizacion

10 INFECCION URINARIA Manifestaciones Clínicas BAJA - Polaquiuria, disuria - Turbidez de orina - Dolor abdominal bajo (nivel suprapubico) - Ocasional: hematuria, febrícula - No sintomatología sistémica ALTA - CUADRO TÍPICO. Fiebre alta. Escalofrios. Dolor lumbar - Síntomas de I. U. baja INFECCIONES DE TRACTO URINARIO Clinica Niños < 2 años Crecimiento inadecuado Vomitos Fiebre Adultos ITU BAJA Cistitis Uretritis Prostatitis Sindrome miccional Ancianos Incontinencia Polaquiuria Fiebre ITU alta Pielonefritis Fiebre con escalofrios Dolor lumbar Afectacion general Sindrome miccional

11 INFECCION URINARIA Recogida de muestra Miccion media Sondaje vesical diagnostico Aspiracion suprapubica Puncion de sonda permanente Bolsas esteriles en niños INFECCION URINARIA Recogida de muestra Quitar ropa interior Lavarse las manos con agua y jabón Retirar el prepucio Lavar el glande con agua y jabón Enjuagar con agua Quitar ropa interior Lavarse las manos con agua y jabón Separar la vulva con una mano Lavar la vulva de delante-atras con gasajabón (4 veces) Enjuagar con agua

12 INFECCION URINARIA Recogida de muestra Hombre y Mujer Etiquetar un frasco estéril con (nombre de paciente, muestra, sala) Orinar desechando ml iniciales Recoger orina media en frasco estéril, sin contactar el interior o bordes con los dedos Tapar el frasco y comprobar su hermetismo Enviar rápidamente o refrigerar a 4ºC INFECCION URINARIA Causas de contaminación Hombre y Mujer Partículas del perineo Bacterias del prepucio Bacterias de la secreción vaginal vulva o uretra distal Bacterias de manos, piel o perineo

13 Punción suprapubica Util en lactantes y niños Resultados previos contradictorios Aumentar al ingesta de liquidos Linea media de la sinfisis del pubis, previa limpieza, afeitado y desinfección y anestesia Aspiración de 1-15 ml Infección en el paciente sondado

14 Servicio de Microbiologia Clínica RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA PARA URINOCULTIVO 1 Dar la instrucciones para una adecuada obtención de la muestra Importante no despegar la etiqueta amarilla Frasco para suministrar al paciente 2 Obtener la orina y tapar inmediatamente el bote después de recogida. No demorar la siembra mas de 2 h. Si no es posible conservar a 4ºC o con sistema de transporte de muestras de orina Tubo con conservante para urinocultivo Despegar la pegatina amarilla e insertar el tubo de transporte de Urinocultivo Invertir el tubo para cultivo varias veces para mezclar la orina con el conservante que está en el fondo del tubo INFECCION URINARIA Diagnostico Hora de recogida - Primera hora de la mañana horas despues de la ultima miccion Conservacion - Menos de 2 horas a T.A - Más tiempo refrigeracion (24 horas) Procesamiento -Inmediato o refrigerar

15 Toma en niños mayores Etiología de las bacteremias Foco urinario E.coli S.aureus Enterococcus spp. K.pneumoniae 13 Estaf.coagulasa negat. P.aeruginosa A.baumanii P.mirabilis 57 Hospital Dr Peset

16 Orina Método del Urinocultivo Asa 1 µl = 1000 ufc/ml Asa 10 µl= 100 ufc/ml Identificación Cultivo de la parte central de la micción CM GM AM Va P Tincion de Gram Estudios de sensibilidad Métodos de cribado de ITU Método tiempo Sensibilidad VPN 10 5/4/3 10 5/4/3 Piuria Gram 2 95/90/78 99/94/81 Si Enzimático -Chemistrip 2 85/??/70 95/??/<90 Si Filtración -Bact-T-screen 1 94/85/80 98/86/72 Si Bioluminiscencia -Lumac 30 98/>85/?? 99/95/?? No -Utiscreen 10 96/86/?? 98/89/72 No Fotometría -Autobac 1-6h 97/90/?? 99 No -AMS Vitek 4-13h 96/91/ 99 No

17 Uroanalisis. Pruebas de cribado Limitaciones: Tiempo sin orinar: 4-8 horas Falsos + y Falsos - Sensibilidad Nitritos: 0,06-0,1 mg/dl (ion) Leucococitos: 5-15 LP/hpf ó Lp/µl Orina centrifugada o no Objetivo 400/1000X Indicación de la tincion de Gram Sólo indicada como técnica urgente y sólo en pielonefritis intrahospitalaria y sepsis de origen urinario. En infección de vías bajas y en pielonefritis extrahospitalaria se hace innecesaria, ya que los agentes etiológicos son predecibles y por tanto los antibióticos a administrar empíricamente deben estar protocolizados.

18 Indicaciones del urocultivo Sospecha de pielonefritis Sospecha de ITU en neonatos, lactantes y niños Sospecha de ITU en varones ITU recurrente en mujeres Sospecha de ITU complicada* en mujeres Sospecha de ITU en pacientes portadores de sonda permanente Sospecha de sepsis de origen urinario Como control de tratamiento en los casos anteriores Como cribaje en Primer trimestre del embarazo (16 semanas) Antes de practicar cirugía urológica Medios cromogenicos Caracteristicas Medio cromogenico que permite la cuantificacion e identificacion presuntiva de los principales agentes etiologicos de la ITU Identificacion E.coli:β-glucoronidasa+ e indol+ Proteus: TDA+ Enterococcus: β-glucosidasa+

19 Bacteriuria significativa No infectados Infectados Bacteriuria signiticativa Numero de bacterias ml en orina Urinocultivo cuantitativo 1000 UFC/ml UFC/ml UFC/ml Contaminacion, Infección? Bacteriuria significativa

20 Urinocultivo cuantitativo Autor UFC/ml Sensibilidad Especififidad VPP VPN Stamm 1982 >= ,95 0,85 0,88 0,94 Kass 1956 >= ,51 0,99 0,98 0,65 Recuento UFC/ml Interpretación del urinocultivo Clínica Muestra Presencia de microbios Información 0 Ninguno Negativo 10 2 Mujer sintomática Cultivo puro Identificación BGN Informe Punción suprapubica Cualquier nº Identificación y especie Informe 10 3 Varón sintomático 1 patógeno Identificación Catéter vesical cultivo puro Informe 10 4 Catéter vesical 2 patógenos Identificación probables Informe 3 o mas No identificación Contaminación 10 5 Orina normal 1 patógeno ID/Informe 2 patógenos ID/informe sintomático Mas 2 especies Contaminación

21 Bolsas estériles en niños Su valor es fundamental cuando no hay anomalias en el Sedimento y el Urinocultivo negativo (VPN elevado) Urinocultivo positivo Probabilidad de falsos positivos del 85% (VPP bajo) Precisa confirmacion Parametros diagnosticos de las ITU Estudio microscópico > 10 PMN/mm 3 en orina no centrifugada > 3-5 PMN/campo (x40) en orina centrifugada Tinción de Gram* Un microorganismo/campo(x100) >10 5 ufc/ml Un microorganismo/varios campos (x100) ufc/ml Veinte microorganismos/sedimento (x40) >10 5 ufc/ml Cultivo >10 5 ufc/ml de un microorganismo (o de dos microorganismos) ufc/ml de un microorganismo con sintomatologia clínica o piuria

22 Método de Meares y Stamey uretral Orina vesical Liquido prostatico Orina tras masaje 200 ml después Masaje prostatico Masaje prostatico Primeros 10 ml de la micción Cultivo de la parte central de la micción Secreciones prostaticas Primeros 10 ml después del masaje Tratamiento de cistitis simple En pacientes sin riesgo de colonización bacteriana renal Una fluoroquinolona de 2 a generación, levofloxacino o un betalactámico (amoxicilinaclavulánico o una cefalosporina de 2 a o 3 a generación) por via oral durante 3 dias o fosfomicina trometamol 3g en dosis única. No es necesario practicar un urocultivo de control después del tratamiento Con riesgo de colonización bacteriana renal o en mujeres que utilizan diafragma v/o cremas espermicidas El tratamiento empirico inicial Fluoroquinolona de 2 a (excepto en gestantes y el niño) o con un betalactámico (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2 a o 3 a por via oral durante 7-10 dias

23 Riesgo de pielonefritis subclinica Situaciones embarazo Edad menor de 5 años Infección previa en el curso del último mes Clinica de más de 1 semana de duración Inmunodepresion Diabetes Insuficiencia renal Anomalia anatomica o funcional de las vias urinarias Infección por Proteus En cerca del 30% de pacientes con cistitis la bacteriuria procede del riñon (colonizacion bacteriana asintomática de la pelvis o del parénquima renal (pielonefritis subclinica). Persistencia de sintomatología y Urinocultivo (-) Tratamientos antibióticos previos a la recogida de la muestra. ITU por microorganismos poco frecuentes y de crecimiento difícil o imposible en los medios habituales, como Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium sp, Mycobacterium tuberculosis; Microorganismos habituales como E.coli pero en recuentos cuantitativos inferiores a los detectables con los métodos convencionales. Vaginitis, uretritis o prostatitis crónica. Causas no infecciosas.