Manual para Miembros FAMIS

Transcripción

1 Manual para Miembros FAMIS

2 Servicios de traducción, servicios de interpretación y material para las personas con discapacidad visual Esta información es importante y está disponible en español, chino (tradicional), coreano y vietnamita. No tiene ningún costo. Si desea que alguien se la lea, o si desea una copia en uno de estos idiomas, llame a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al número de llamada gratuita , TTY/TDD: También puede recibir este manual en letra grande y/o en braille. Ofrecemos servicios de interpretación sin ningún costo. Si necesita un intérprete durante su próxima visita médica, informe al recepcionista a cargo de las citas cuando llame a programar la suya. Para todas las demás preguntas, llame a Servicios para Miembros al Un representante de Servicios para Miembros le asignará un intérprete por teléfono. Los miembros sordos, con dificultades de audición o de lenguaje pueden llamar sin costo al número TTY/TDD Nuestros servicios de interpretación se ofrecen en los centros de Kaiser Permanente. Ofrecemos los servicios de interpretación si un centro que no es de Kaiser Permanente no puede ofrecer tales servicios. 2

3 Bienvenido Bienvenido a Kaiser Permanente! Gracias por elegirnos. Queremos ayudarle a que su hijo esté saludable. También estamos aquí para atender a su hijo cuando se enferme o se lastime. Este Manual para Miembros es una guía sobre los beneficios y procesos de Kaiser Permanente. Está redactado para los padres y tutores de los niños inscriptos, miembros de 18 años de edad o mayores y menores emancipados. Estamos felices de que nos haya elegido como el socio para la buena salud de su hijo y esperamos que su hijo permanezca bien y viva bien. FAMIS en Kaiser Permanente FAMIS es un programa de la Commonwealth de Virginia. Kaiser Permanente es una de las organizaciones de atención administrada ( managed care organizations, en inglés) participantes. Como una organización de atención administrada, Kaiser Permanente brinda los beneficios médicos y de salud mental de su hijo a través del Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Altantic States, Inc. (Plan de Salud) y el Mid-Atlantic Permanente Medical Group, Inc. (MAPMG). Trabajamos juntos para brindarle a su hijo la atención médica que necesita. Lo que convierte a Kaiser Permanente en especial es la manera en que coordinamos la atención de su hijo. La mayoría de los miembros de Kaiser Permanente recibe atención por parte de los médicos de MAPMG. Estos médicos tienen consultorios en nuestros centros médicos, muchos de los cuales incluyen una farmacia, laboratorio y servicios de rayos X, todo en un mismo lugar, lo cual hace que recibir atención sea fácil y simple. Se llama atención administrada. Nuestro sistema de registro de salud electrónico le permite enviar un correo electrónico al médico de MAPMG de su hijo, hacer citas, pedir que se resurtan recetas, leer sobre las afecciones médicas y mucho más. Usted puede hacer todo esto en una computadora o smartphone. Cada miembro cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) quien analiza las necesidades de salud mental y médicas de su hijo y brinda/dirige los servicios para satisfacer dichas necesidades. La mayoría de los proveedores de atención primaria serán médicos de MAPMG que atienden en nuestros centros médicos. Sin embargo, usamos proveedores y hospitales participantes que también deben satisfacer nuestros altos estándares. Al final de este manual hemos incluido una sección de definiciones, que define los términos que pueden resultarle nuevos. Si tiene preguntas sobre cualquier sección de este manual, comuníquese con Servicios para Miembros al , TTY/TDD. 3

4 Contenido Pasos simples para empezar... 7 Guía de referencia rápida... 8 Área de servicio Elegibilidad, inscripción y descontinuación Servicios para Miembros Directorio de proveedores de Kaiser Permanente Notificándole sobre cambios Cómo recibir atención médica Tarjetas de identificación (ID) Los médicos de su hijo haga la atención personal...15 Cambio del proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo de su hijo...16 Servicios fuera del área...16 Citas...17 Atención especializada (referencias y autoreferencias)...18 Servicios de farmacia...18 Centros médicos de Kaiser Permanente Registros médicos My Health Manager (Mi Administrador de Salud) Consejería médica las 24 horas...23 Atención urgente...23 Atención de emergencia...23 Atención hospitalaria...24 Prevención y manejo de enfermedades Pautas de prevención...25 Manejo de enfermedades...27 Programa CareConnect (Manejo de casos complejos)

5 Qué es lo que cubre el plan? Aprobación previa (Autorización de servicio)...28 Copagos...29 Servicios cubiertos por Kaiser Permanente...32 Servicios cubiertos por DMAS...39 Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente o DMAS...40 Pedidos, quejas y apelaciones Pedidos...42 Quejas...43 Revisión expedita de quejas/reclamos o apelaciones...44 Apelaciones...45 Proceso de revisión externa...46 Continuación de los servicios...47 Formatos alternativos...47 Información general Coordinación de beneficios...49 Directivas avanzadas...49 Nuevas tecnologías médicas...49 Atención de calidad en Kaiser Permanente...49 Administración de utilización...49 Reclamos...50 Cómo pagamos a nuestros médicos...50 Sus derechos y responsabilidades Información privada...51 Protegiéndolo contra el fraude y abuso en la atención de la salud...51 Derechos y responsabilidades de los miembros...52 Definiciones

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7 Pasos simples para comenzar Aproveche al máximo la membresía de su hijo en Kaiser Permanente Siga estos pasos simples para comenzar a ayudarle a crear una relación con el médico de su hijo y conocer las maneras en que puede usar totalmente lo que Kaiser Permanente ofrece a sus miembros. 1. Infórmese sobre el médico de su hijo Usted puede informarse sobre nuestros médicos en kp.org, leyendo el directorio de proveedores o llamando a Servicios para Miembros. Si desea cambiar el médico de su hijo, llame a Servicios para Miembros. Usted puede contactarlos de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al , TTY/TDD. 2. Programe una evaluación de la salud dentro de los 60 días posteriores a la inscripción Para programar la evaluación de salud para su hijo con su proveedor de atención primaria de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., al , TTY/TDD. Si el médico de su hijo no atiende en un centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de ese médico para programar una evaluación de salud. 3. Cuéntenos sobre el historial médico de su hijo 4. Explore los beneficios de kp.org Con la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo en la mano, vaya a kp.org/register para establecer un ID de usuario y contraseña. Una vez que está registrado, tendrá acceso gratuito las 24 horas del día a las funciones que ahorran tiempo de My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Estos servicios están disponibles desde una computadora o smartphone. Si recibe servicios en los centros médicos de Kaiser Permanente, puede hacer lo siguiente a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud): Enviar un correo electrónico al consultorio del médico de su hijo Hacer citas de rutina Pedir la mayoría de los resurtidos de recetas Ver la mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio Y más 5. Encuentre recursos adicionales Usted puede leer acerca de los temas de salud populares, informarse sobre los medicamentos, nutrición y más en kp.org/healthyliving. Es importante que entendamos las necesidades de salud de su hijo. Para la primera cita de su hijo, lleve: Medicamentos actuales Lista de alergias Historial médico pasado Registros de vacunas 7

8 Guía de referencia rápida Acción Contacto Lo que usted puede hacer Cambiar el médico de su hijo Hacer una cita Consejería médica las 24 horas Surtir una receta Llame a Servicios para Miembros, de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al: TTY/TDD* Para los médicos de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al: TTY/TDD* Si el médico de su hijo no atiende en ningún centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita. La consejería médica se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al: TTY/TDD* EZ Refill: llame al , las 24 horas los 7 días de la semana. Servicios de entrega por correo postal: seleccione la opción de envío por correo postal de EZ Refill para que le envíen la receta resurtible de su hijo a cualquier lugar en los Estados Unidos. Pedir en línea: pida el resurtido de recetas de su hijo en kp.org usando My Health Manager (Mi Administrador de Salud). MedImpact: llame al Cambiar el proveedor de atención primaria de su hijo. Este médico coordinará todas las necesidades de atención de salud de su hijo, incluso hará referencias. Las mujeres de 13 años de edad y mayores también deben elegir un obstetra/ ginecólogo (Ob/Gyn). Usted puede cambiar el proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo en cualquier momento y por cualquier razón. Podemos ayudarle a hacer, cancelar y cambiar citas con un médico de MAPMG. Usted también puede hacer, cancelar y cambiar las citas en línea en kp.org a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Si le gustaría dejar un mensaje que no es de urgencia para una enfermera de consejería médica, usted puede hacerlo en kp.org si está registrado en My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Usted recibirá una respuesta dentro de un día hábil. Surta recetas en cualquiera de nuestras farmacias de los centros médicos de Kaiser Permanente luego de la visita al médico de su hijo. Si su hijo tiene un médico de MAPMG puede enviar la receta a través de nuestros sistemas de registro médico electrónico y la receta de su hijo puede estar lista inmediatamente después de ver al doctor. Para encontrar a otras farmacias participantes cercanas a usted, llame a MedImpact. 8

9 Acción Contacto Lo que usted puede hacer Atención de emergencia Atención urgente Línea de Acceso a Salud Mental Servicios para Miembros Si piensa que su hijo está atravesando una emergencia médica, llame inmediatamente al 911 o diríjase al centro de emergencias más cercano. Si no está seguro sobre el problema médico de su hijo y busca consejería médica, llame al Llame a nuestra línea de consejería médica las 24 horas al: TTY/TDD* Llame a la Línea de Acceso a Salud Mental al: Llame a los representantes de Servicios para Miembros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al: TTY/TDD* Infórmenos sobre la visita de su hijo a la sala de emergencias lo más pronto posible llamando a Servicios para Miembros o a la línea de consejería médica (en las noches y fines de semana). Si no está seguro si su hijo está atravesando una emergencia médica, llame a nuestras enfermeras de consejería médica. Ejemplos de los momentos en que su hijo puede necesitar atención urgente son sarpullido repentino, fiebre alta, vómitos severos, infección de oídos o un tobillo esguinzado. Usted puede solicitar un tratamiento ambulatorio para enfermedades mentales, trastornos emocionales, abuso de drogas y abuso de alcohol de un proveedor de MAPMG o un proveedor participante sin una referencia por parte del proveedor de atención primaria de su hijo. Contacte a Servicios para Miembros si necesita ayuda con el plan de salud de su hijo. * La línea TTY/TDD de Kaiser Permanente está disponible para las personas que tienen discapacidad en el habla/ audición. 9

10 Área de servicio Kaiser Permanente brinda servicios en estas ciudades y condados: Condado de Arlington Ciudad de Alexandria Condado de Fairfax Ciudad de Fairfax Ciudad de Falls Church Condado de Loudoun Ciudad de Manassas Manassas Park Condado de Prince William Loudoun Ciudad de Falls Church Ciudad de Manassas Prince William Ciudad de Fairfax Fairfax Arlington Ciudad de Alexandria Ciudad de Manassas Park 10

11 Elegibilidad, inscripción y descontinuación Elegibilidad El Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia (DMAS) decide quién puede inscribirse a una organización de atención administrada ( managed care organization, MCO, por sus siglas en inglés) como Kaiser Permanente. Ellos nos harán saber sobre la elegibilidad de su hijo y si hay algunos cambios en esa elegibilidad mientras su hijo está inscrito a nuestro plan. El período de inscripción anual FAMIS cuenta con un período cada año cuando usted puede elegir permanecer en Kaiser Permanente o seleccionar una organización de atención administrada (MCO) diferente para la cobertura de su hijo. Se lo denomina el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, usted puede elegir una organización de atención administrada para la cobertura de FAMIS respecto de dicho año y completar toda la información necesaria para la renovación anual de su hijo. cubierto sólo si DMAS nos indica que continuemos con la cobertura. Contacte a DMAS lo más pronto posible luego de que nazca el bebé para solicitar la cobertura de FAMIS. Comienzo y fin de la cobertura DMAS decide cuándo empieza y finaliza la cobertura. La cobertura empezará un minuto después de la medianoche en el primer día del mes luego de que DMAS decida sobre la elegibilidad. Si tiene preguntas sobre las fechas de inicio y la cobertura, llame a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS al Perder y recobrar la elegibilidad de FAMIS Su hijo puede perder la elegibilidad por una serie de motivos. El Departamento de Servicios Sociales (DSS) o la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS tomarán la decisión final. Su hijo puede ser descontinuado y perder la cobertura de Kaiser Permanente si: Su hijo se muda y no le avisa a su trabajador social del Departamento de Servicios Sociales Su hijo ya no es elegible para FAMIS Se comete fraude Su hijo está en custodia policial, cárcel o prisión Su hijo está inscrito en otros programas o centros médicos como hospicio, hogar de acogida, centros de salud mental estatales o estadía como paciente en casas de enfermería especializada para recibir tratamiento a largo plazo Elegibilidad del recién nacido Kaiser Permanente cubrirá automáticamente a un bebé recién nacido bajo el programa FAMIS desde la fecha de nacimiento y dos meses adicionales (hasta un total de 90 días calendario). Luego de ello, el bebé será 11

12 Usted debe renovar los beneficios de FAMIS para su hijo al menos cada 12 meses, incluso si no ha cambiado nada. El agente de inscripción le enviará una carta indicándole la fecha hasta la que debe renovar los beneficios de FAMIS para su hijo. Si no renueva hasta la fecha indicada en la carta, su hijo perderá sus beneficios. Si su hijo pierde la elegibilidad de FAMIS, automáticamente deberá inscribirse de nuevo en Kaiser Permanente el primer día del mes siguiente después de recuperar la elegibilidad. Comuníquese con la Unidad de Procesamiento Central de FAMIS al para asegurarse de que su hijo ha sido inscrito nuevamente en Kaiser Permanente. Descontinuar a su hijo de Kaiser Permanente Esperamos que esté satisfecho con Kaiser Permanente. Si no le gusta algo de nosotros, llame a Servicios para Miembros al , TTY/TDD. Trabajaremos con usted para abordar sus inquietudes. Usted puede cambiar los planes de salud por cualquier motivo, en cualquier momento, durante los primeros 90 días calendario de la inscripción de su hijo. Luego de los primeros 90 días calendario, usted no podrá descontinuarse de Kaiser Permanente sin un buen motivo para hacerlo. DMAS decidirá si tiene un buen motivo. Usted también puede cambiar planes cuando su cobertura de FAMIS se renueva. Si solicita un cambio, entrará en vigor el primer día del próximo mes o el primer día del mes posterior a ello, dependiendo del momento en que solicitó el cambio. DMAS nos paga una prima mensual por la cobertura de su hijo. Si su hijo se vuelve inelegible para recibir cobertura en los meses anteriores debido a que no brindó información veraz a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS u omitió avisar a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS sobre los cambios en sus circunstancias, usted tal vez deberá devolver a DMAS estas primas, incluso si su hijo no recibió los servicios médicos a través del programa FAMIS durante estos meses. 12

13 Servicios para Miembros Los representantes de Servicios para Miembros de Kaiser Permanente están disponibles de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, en el TTY/TDD El personal de Servicios para Miembros puede responder las preguntas referidas a: Cómo funciona el plan de salud de Kaiser Permanente Los beneficios de su hijo La ubicación de nuestros centros médicos Los tipos de servicios en nuestros centros Proveedores (proveedores de atención primaria (PCP), especialistas, hospitales u otros proveedores) Los derechos y responsabilidades de su hijo Cambio de proveedor de atención primaria de su hijo Presentación de una queja o apelación Cambio de dirección, número telefónico o correo electrónico Clases sobre educación para la salud Obtener un intérprete gratis, traducción de idiomas o información en letra grande Recibir una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente nueva Solicitar copias impresas adicionales del material para los miembros, incluidos este manual y el directorio de proveedores 13

14 Directorio de proveedores de Kaiser Permanente El directorio de proveedores se puede encontrar en línea en kp.org/medicaid/va. Enumera a los proveedores de atención de la salud y los hospitales en nuestra red. El directorio cuenta con los nombres de los médicos, farmacias, hospitales, laboratorios, radiología, salud mental y otros proveedores y establecimientos de la atención de la salud en su área. Notificándole sobre cambios Si desea que le ayuden a encontrar un proveedor para cualquiera de nuestros servicios o le gustaría pedir una copia impresa del directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al Kaiser Permanente le avisará si se produce algún cambio en los beneficios o servicios de su hijo a los 30 días calendario previos a que dicho cambio tenga lugar. Actualizaremos y le enviaremos el manual para miembros cada año. 14

15 Cómo recibir atención médica Tarjetas de identificación (ID) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. KP Medical RecoRd NuMbeR Medicaid id NuMbeR Sex center dob PRiMaRy care PhySiciaN hospital inpatient/outpatient: Medimpact bin: emergency Room (not admitted): Medimpact PcN & Group: Primary/Specialty care: dental/smiles for children: (888) Pharmacy: this card is for identification only. Possession of this card confers no right to services or benefits unless the holder is a member complying with all provisions of an applicable agreement. Siempre lleve consigo las tarjetas de identificación de Kaiser Permanente y FAMIS. Las necesitará para hacer citas, surtir recetas y recibir otros servicios médicos. Se le pedirá que muestre una foto de identificación cuando se registra para cualquier servicio en un centro de Kaiser Permanente. Entre las fotos de identificación aceptables se incluyen: La licencia de conducir del estado La tarjeta de identificación militar Otra tarjeta de identificación emitida por el gobierno FAMIS If you have a medical emergency, call 911 or go to the nearest emergency room. Medical Advice/Appts/Cancel Appt (24 hours a day) TDD Northern Virginia (703) (703) outside Northern Virginia (800) (800) If you are unsure of your condition and require immediate medical advice, call (800) Member Services (M F, 7:30 a.m. 5:30 p.m.) TDD Northern Virginia and toll free (855) (866) Pharmacy helpdesk (800) behavioral health access line (866) Claims for services must be submitted to: Kaiser Foundation health Plan of the Mid-atlantic States, inc. Po box 6233, Rockville, Maryland Providers: For authorizations, contact utilization Management at (800) call Medical advice if you have an emergency hospital admission. Si no recibió la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo antes de su visita, su foto de identificación será una tarjeta de identificación temporal. Si no cuenta con una foto de identificación, le haremos algunas preguntas para verificar la identidad de su hijo. Si la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo se pierde o la roban, vaya a My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org para solicitar que se la repongan o llame a Servicios para Miembros al , TTY/TDD. Nota importante: la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente sólo la puede usar la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta. Es ilegal que cualquier otra persona utilice la tarjeta para recibir servicios de atención de la salud. Los médicos de su hijo haga la atención personal El médico de atención primaria (PCP) de su hijo Es importante que su hijo tenga un médico de atención primaria (PCP), quien puede ser un médico de MAPMG o un proveedor participante. Cuando su hijo visita a un médico de atención primaria con frecuencia, recibirá una atención consistente y personalizada. El médico de atención primaria ayuda a su hijo a permanecer saludable y lo trata cuando está enfermo. Este médico es responsable de coordinar la atención de salud de su hijo, incluso cuando está en el hospital o cuando es necesaria la atención especializada. El obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) de su hija Si su hija es una mujer de 13 años de edad o mayor, usted puede elegir un obstetra/ginecólogo además de un médico de atención de primaria. Tal como sucede con el médico de atención primaria, el obstetra/ ginecólogo de su hija es un médico personal que coordinará las necesidades de salud mientras se comunicará con su médico de atención primaria. Usted puede hacer citas directamente con un obstetra/ ginecólogo sin referencia del médico de atención primaria. 15

16 Cambio de médico de atención primaria (PCP) u obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) de su hijo Usted puede cambiar el médico de atención primaria u obstetra/ginecólogo de su hijo en cualquier momento y por cualquier motivo. Simplemente: Visite kp.org o Llame a Servicios para Miembros al Le enviaremos una carta para notificarle que hemos recibido su pedido de cambio. Le informaremos sobre los cambios en los médicos Si el médico de atención primaria de su hijo se va de Kaiser Permanente o cambia el lugar del consultorio, le enviaremos una carta que explique el cambio, cuándo comienza el cambio y cómo elegir un médico de atención primaria nuevo. Servicios fuera de área Si su hijo se enferma o tiene una inquietud médica mientras está fuera de la ciudad, usted puede llamar a nuestra línea de consejería para recibir ayuda al Nuestra línea de consejería médica está disponible las 24 horas, todos los días. Las enfermeras acreditadas pueden ayudarle con las necesidades de atención de la salud de su hijo y trabajarán con usted y el médico de su hijo para coordinar los servicios. Si viaja en las áreas de Washington, D.C. o Maryland, contamos con centros médicos que están disponibles para servicios de atención urgente. Kaiser Permanente no paga tratamientos de rutina fuera del área de servicio a menos que hayamos recibido aprobación de dicho servicio. Cubrimos la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos sin costo alguno para usted. Si su hijo atraviesa una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de tener tanto la tarjeta de identificación de 16

17 FAMIS como la de Kaiser Permanente pertenecientes a su hijo. Para más información, vea la página 35. Si su hijo es admitido en el hospital mientras está fuera de la casa, recuerde llamar a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al lo más pronto posible así podemos ayudarle a coordinar la atención de su hijo. No aprobaremos servicios continuos fuera del área si su hijo puede volver a su casa para recibir la atención necesaria. Si viaja y necesita medicamentos, llame a nuestro administrador de beneficios de farmacia, MedImpact, al para encontrar a una farmacia participante cercana. Vea la sección de cobertura de drogas recetadas de este manual en la página 37. Si su hijo se encuentra fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de atención de la salud, no serán cubiertos por Kaiser Permanente ni FAMIS. Citas Si su hijo tiene un médico de MAPMG, usted puede hacer, verificar o cancelar citas en línea y telefónicamente. Tiempos de espera para las citas Aquí están algunas pautas sobre cuán rápido usted puede esperar que le hagan una cita. Tipo de cita Atención primaria de rutina (excluye evaluaciones de salud y visitas programadas regularmente para monitorear enfermedades crónicas) Evaluaciones de salud, cuidado preventivo, evaluaciones de salud iniciales para miembros nuevos Maternidad: durante el primer trimestre Estándar de Kaiser Permanente Dentro de las 2 semanas del pedido Dentro de los 30 días calendario del pedido Dentro de los 14 días calendario a partir del pedido En línea Regístrese para usar My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, donde puede hacer citas las 24 horas del día, los siete días de la semana. Telefónicamente Llame al personal de citas de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al: TTY/TDD Si tiene un proveedor participante como médico de su hijo, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita. Usted necesita el número de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo para hacer una cita. Si el médico de su hijo no está disponible en el día y horario que necesita, usted puede pedir una cita con otro médico. Maternidad: durante el segundo trimestre Maternidad: durante el tercer trimestre Maternidad: si se determina como embarazo de alto riesgo Atención urgente Servicios de emergencia Dentro de los 7 días calendario a partir del pedido Dentro de los 3 días hábiles a partir del pedido Dentro de los 3 días hábiles o inmediatamente si existe una emergencia Dentro de las 24 horas del pedido Disponibles de inmediato después de pedirlos 17

18 Atención especializada (referencias y autoreferencias) El médico de atención primaria (PCP) de su hijo podrá necesitar hacer una referencia, que deberá ser aprobada, para ver a un médico especialista por primera vez. Si no puede contactar al médico de atención primaria de su hijo cuando es necesaria una referencia, llámenos al , TTY/TDD. Ayudaremos a su hijo a recibir la atención que necesita. Los miembros con necesidades de atención de la salud especiales tendrán acceso directo para ver a un especialista a través de una referencia permanente o para una cantidad de visitas aprobadas. Si pidió una referencia y se la han rechazado, usted tiene derecho a pedir una revisión. Esto se llama apelación. Vea la página 42. Aquí hay algunas otras cosas que debe saber acerca de la atención especializada: Si su hijo ve a un especialista cuando se inscribe a nuestro plan, en casi todos los casos, su hijo deberá cambiar a un especialista en nuestra red. Si su hijo ve a un especialista que luego se va del plan, llame al médico de atención primaria (PCP) de su hijo, quien solicitará nuestra aprobación para que su hijo visite a otro especialista. Si su hijo está en un tratamiento activo, podrá recibir los servicios aprobados del especialista actual hasta 90 días calendario o hasta que podamos coordinar para que su hijo vea a un especialista de MAPMG o un proveedor participante. Solicitud de extensión de aprobación anterior Decisiones de aprobación estándar Para las decisiones de aprobación estándar, brindaremos la notificación de la decisión tan pronto como su afección de salud lo requiera. No nos tomaremos más de 14 días calendario después de recibir el pedido de servicio. Es posible que usted o el proveedor de su hijo puedan obtener otros 14 días calendario adicionales si recibimos un pedido de extensión. Decisiones de aprobación expeditas Debemos tomar una decisión de aprobación expedita y notificar tan pronto como lo requiera la afección de salud de su hijo y no más de 3 días hábiles después de recibir el pedido de servicio. Podemos extender el plazo de entrega de 3 días hábiles hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión. Fuera de la red Si Kaiser Permanente no puede brindar un servicio cubierto a su hijo dentro de nuestra red, podemos referir a su hijo a un proveedor que no sea parte de nuestra red de proveedores participantes sin costo alguno para usted. Autoreferencias Usted no necesita obtener una referencia del médico de atención primaria (PCP) de su hijo para los siguientes servicios: Servicios de rutina y de obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) (dentro de la red) Servicios de emergencia (dentro o fuera de la red) Servicios ambulatorios de salud mental (dentro de la red) Servicios de cuidado de la visión (dentro de la red, excluye los servicios de un oftalmólogo) Servicios de planificación familiar (por parte de cualquier proveedor matriculado, dentro o fuera de la red) Servicios de farmacia Al igual que muchas organizaciones de salud, Kaiser Permanente cuenta con un formulario de medicamentos o una lista establecida de medicamentos, accesorios y suministros preferidos para ayudar a su médico a elegir el mejor medicamento para su hijo. Un formulario de medicamentos también ayuda a asegurar que los medicamentos seguros y rentables estén disponibles. El formulario de medicamentos incluye aquellos medicamentos que han sido revisados y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica para que los empleen los médicos de Kaiser Permanente y los médicos de la red. Los medicamentos preferidos en nuestro formulario de medicamentos incluyen medicamentos con 18

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20 marcas comerciales como genéricos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) como seguros y efectivos para ser usados (una droga genérica contiene el mismo ingrediente activo que un medicamento con marca comercial). Cuando el perfil de seguridad, efectividad y efectos colaterales de ambos medicamentos son los mismos, el costo del medicamento se consideraría cuando se agrega un medicamento al formulario de medicamentos. Respecto de la mayoría de los medicamentos, se cobrará un copago en la farmacia y el costo puede variar según el tipo de producto. A los inscritos a FAMIS se les cobrará el copago correspondiente de la marca o genérico para los productos cubiertos por Medicaid en virtud del contrato de FAMIS. Entre los medicamentos no cubiertos en virtud de FAMIS se encuentran: 1. Medicamentos para la disfunción sexual 2. Medicamentos para la fertilidad 3. Dispositivos de cartucho para lápiz de insulina 4. Supositorios vaginales con progesterona 5. Medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Si piensa que su hijo necesita un medicamento que no está en el formulario de medicamentos, hable con el médico de su hijo o llame telefónicamente a Servicio para Miembros o por correo electrónico a través de kp.org para considerar el proceso de excepción de lo que no está en el formulario de medicamentos. El proceso de excepción de lo que no está en el formulario de medicamentos está disponible de modo tal que los pacientes y médicos pueden acceder a los medicamentos necesarios en términos médicos bajo el beneficio de la prescripción, incluso si el medicamento no está en el formulario de medicamentos. Estas prescripciones que no están en el formulario de medicamentos están cubiertas por el beneficio de prescripción de su hijo sólo si el médico de su hijo solicita una excepción al formulario de medicamentos y brinda información específica de por qué se aceptan los medicamentos que no aparecen en el formulario de medicamentos. Si los criterios de la excepción del formulario de medicamentos no se cumplen, usted deberá pagar el precio total del medicamento que no está en el formulario de medicamentos, no sólo el copago de la prescripción. Kaiser Permanente puede requerir autorización previa para algunos medicamentos respecto de los cuales su médico presentará una serie de documentos que serán revisados y aprobados por el departamento de Farmacia antes de que se dispensen estos medicamentos. El proceso de autorización previa es aprobado por el Comité de Farmacia y Terapéutica. Ejemplos de medicamentos que requieren autorización 20