Hernia discal lumbar. El dolor lumbar y la ciática son cuadros de presentación frecuente LA MEDICINA HOY

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1 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. España. El dolor lumbar y la ciática son cuadros de presentación frecuente a lo largo de la vida de una persona y constituyen una de las causas más frecuentes de consulta al médico general o cirujano ortopédico. Entre el 60 y el 80% de la población presenta algún episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, mientras que la incidencia de ciática es mucho menor. Estos síntomas son frecuentemente expresión de diversas patologías de los discos intervertebrales, la más frecuente de las cuales es la hernia discal lumbar sintomática, con una incidencia aproximada del 2% entre la población general 1. La hernia de disco intervertebral se presenta al producirse un desplazamiento de la parte central del disco o núcleo pulposo, con rotura parcial o completa del anillo fibroso y aparición de asimetría focal en la circunferencia externa del disco. La protrusión discal, a diferencia de la hernia, es una prominencia generalizada del borde periférico del disco sin que haya desplazamiento focal del núcleo. Los factores que se asocian a un mayor riesgo de presentar una hernia del disco lumbar son el sexo masculino, la edad entre 30 y 50 años, los trabajos que requieren levantamiento de objetos pesados o posturas asimétricas, el tabaquismo y la exposición repetida a vibraciones 1. En la valoración de la patología discal hay que tener en cuenta que gran parte de la población presenta herniaciones asintomáticas y que, con los métodos de diagnóstico de que se dispone actualmente, imágenes patológicas que no son sintomáticas pueden interpretarse erróneamente. A la hora de diagnosticar y tratar una hernia discal es básica la correlación clínico-radiológica. Es importante conocer que, en el 90% de los pacientes, la resolución del cuadro consiste en la evolución natural de una radiculopatía secundaria a una hernia. Los síntomas suelen remitir sin necesidad de cirugía en los primeros 3 meses desde el inicio de la clínica, por lo que en la mayoría de los casos el tratamiento de elección es el conservador. ANATOMÍA SEGMENTARIA La unidad motora vertebral está constituida por 2 vértebras vecinas unidas entre sí por el disco intervertebral, reforzado por delante por el ligamento longitudinal común anterior y por detrás por el posterior, las 2 articulaciones interapofisarias posteriores y las estructuras ligamentosas de sujeción: ligamentos articulares, amarillos, interespinosos y supraespinosos. El disco intervertebral es una estructura elástica de unión que absorbe y transmite las cargas que soporta la columna vertebral. Está formado por una estructura fibrosa externa, el anillo fibroso, y otra interna, denominada núcleo pulposo. El anillo fibroso está constituido por capas sucesivas de fibras de colágeno tipo I, orientadas de manera inversa en aspa con relación a la capa vecina, mientras que el núcleo pulposo está compuesto por fibras de colágeno tipo II, más fino, que forma una malla tridimensional muy laxa en la que se integran los proteoglucanos, así como condroitín sulfato y queratín sulfato, mucopolisacáridos responsables de la turgencia del disco. El componente esencial del disco es el agua, que representa del 70 al 90% del volumen del núcleo pulposo; el disco transmite las cargas como un elemento hidráulico (representado por el núcleo pulposo) y las reparte uniformemente provocando el abombamiento del anillo fibroso, ya que disipa las fuerzas verticales y las transforma en horizontales. El disco tolera bien las fuerzas de compresión axial, pero no las flexiones ventrales y menos las torsiones de la columna, que crean tensiones y fuerzas de cizallamiento en la periferia del anillo, favoreciendo su rotura 2. El disco actúa de manera sincrónica con las articulaciones interapofisarias y forma un trípode funcional 3. La degeneración del disco, principalmente en la zona anular posterior, sobrecarga y acelera la artrosis de estas articulaciones, proceso que también sucede a la inversa. La presencia de estructuras neurales junto al disco y a sus estructuras osteoligamentosas hace que se afecten, expresándose como dolor radicular o signos deficitarios radiculares o medulares. Se han establecido 3 fases evolutivas en este proceso 4 : disfunción, que se establece entre los 15 y los 45 años y cuya expresión clínica típica es la hernia discal; degeneración, cuya expresión clásica es la inestabilidad y afecta a pacientes en la edad media de la vida, y estabilización, a expensas de los cambios degenerativos y cuya expresión clínica es la estenosis de canal, habitualmente por encima de los 65 años de edad. FISIOPATOLOGÍA DEL CONFLICTO DISCORRADICULAR Las ciáticas por hernia discal son el resultado de una acción mecánica y química en las raíces nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Se considera que el proceso de degeneración discal tiene un fundamento bioquímico, con inhibición de la síntesis de proteoglucanos e incremento en la degradación de la matriz debido al efecto de mediadores químicos como la interleucina 1, la interleucina 6, el óxido nítrico, la prostaglandina E-2 y las metaloproteinasas de la matriz. Estos mismos mediadores también desempeñarían un papel directo en los cuadros dolorosos asociados a la degeneración y hernia discales mediante la estimulación y sensibilización de los terminales aferentes existentes en la parte externa del anillo fibroso, así como de otras estructuras inervadas que rodean al canal medular, y pueden ejercer un efecto directo sobre la raíz nerviosa y sobre los ganglios de la raíz posterior, con aparición de dolor radicular. En el tejido discal herniado y degenerado se han observado concentraciones elevadas de fosfolipasa A-2, que puede actuar como mediador inflamatorio y sensibilizar los recep- (607) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

2 tores del dolor. Además, la fosfolipasa A-2 desmieliniza las raíces medulares, lo que induce la aparición de regiones con hipersensibilidad frente a la estimulación mecánica causantes de dolor de tipo ciática. Se ha demostrado que el material discal herniado induce una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo extraño, con macrófagos y neovascularización, lo que constituiría una parte tanto del proceso de generación del dolor como de la eliminación del material discal desplazado. Este material discal también ejerce efectos neurotóxicos (lesión de la vaina de mielina y lesión axonal) y vasculares (disminución del flujo sanguíneo, formación de trombos y aumento de los microvasos intraneurales) directos sobre las raíces medulares, sin relación con sus efectos compresivos. El disco lumbar degenerado está más inervado que el disco normal, principalmente la parte interna del anillo fibroso, y la inmunorreactividad de estas terminaciones nerviosas frente a la sustancia P sugiere que desempeñan un papel en la sensibilidad nociceptiva. Figura 1 Radiografía lateral de la columna lumbar normal. DIAGNÓSTICO La mayoría de los pacientes se sitúa en un intervalo de edad de años. Cuando la hernia discal acontece en un paciente de mayor edad es frecuente que presente una clínica especialmente dolorosa, lo que en ocasiones se explica por la asociación de un canal estrecho. El inicio suele ser abrupto, lo que se ha relacionado con la rotura de las fibras del anillo fibroso intensamente inervado, pasando posteriormente a delimitarse un cuadro de lumbalgia más o menos intensa (a veces ausente) junto a un dolor radicular característico. A menudo el dolor de espalda desaparece o se mantiene en un segundo plano respecto a la radiculalgia. La persistencia de una lumbalgia manifiesta es más frecuente en los casos de hernias centrales por irritación del ligamento longitudinal posterior (muy inervado). Generalmente el dolor se agrava con la tos, los estornudos y las maniobras de Valsalva 5. La irradiación a la extremidad seguirá un trayecto dermatomérico que varía en función de la raíz afectada. Los dermatomas más frecuentemente afectados son L5 y S1, ya que en muchos casos los espacios intervertebrales implicados son L4-L5 y L5-S1. EXPLORACIÓN Figura 2 Resonancia magnética de la columna lumbar en la que se observa una hernia discal L4-L5. El paciente suele adoptar una marcha antiálgica y tiende a inclinarse hacia el lado contrario a la hernia (inclinación ciática). La inclinación hacia el lado de la pierna dolorosa puede indicar la presencia de una hernia axilar. En todos los casos debe realizarse una evaluación neurológica detallada que incluya reflejos y pruebas sensitivas y motoras que demuestren la existencia de disfunción radicular 6. En los casos de larga evolución puede objetivarse disminución del tono muscular y/o atrofia muscular. Son clásicos los signos de tensión de las raíces nerviosas. El más extendido es el signo de Lasègue, que consiste en el levantamiento de la pierna recta en decúbito supino: se debe considerar positivo cuando el dolor radicular se reproduce entre 35 y 70 grados. El dolor referido a la zona lumbar no debe considerarse positivo. El Lasègue con la pierna contralateral positivo, aunque infrecuente, es muy específico, y es más frecuente en los casos de hernia axilar. No debe olvidarse que cuando la raíz afectada corresponde a niveles lumbares superiores (L2, L3, L4) el Lasègue no funcionará como un signo de tensión de la raíz, y en estos casos la prueba de estiramiento se hará efectuando una hiperextensión de la cadera con el paciente en decúbito prono (Lasègue invertido). 26 JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º (608)

3 Especial atención debe prestarse cuando el paciente refiere incontinencia vesical o fecal junto con debilidad motora en ambas extremidades y anestesia en silla de montar. Dicha tríada constituye el llamado síndrome de la cola de caballo, y en estos casos se trata de una urgencia quirúrgica. Hay que recordar que las radiografías simples (fig. 1) no son útiles para el diagnóstico de la hernia lumbar, aunque sí están indicadas para el diagnóstico diferencial en pacientes con lumbalgias de más de 6 semanas de evolución o cuando en la anamnesis se identifican factores de riesgo 7. La resonancia magnética (RM) (fig. 2) es la prueba de imagen de elección, fundamentalmente de cara a la planificación operatoria. Si bien sus indicaciones deberían restringirse a los casos de dificultad diagnóstica, déficit neurológico progresivo y cuando se contempla la posibilidad de cirugía, la RM está ampliamente difundida y posiblemente sobreutilizada. Este hecho obliga a ser cautos a la hora de interpretar los hallazgos obtenidos y relacionarlos con la clínica, ya que es bien conocido, y así lo reflejan distintos estudios, que hasta un 30% de individuos asintomáticos presentan protrusiones discales asintomáticas. La RM permite una mejor definición de los tejidos blandos, y el empleo de contrastes como el gadolinio es especialmente útil en las lumbociatialgias con cirugías previas para diferenciar la fibrosis posquirúrgica de la recidiva herniaria. A la hora de interpretar una RM, lo realmente importante no es si existe o no un disco abombado o una hernia, sino reconocer si el disco atrapa la raíz nerviosa. Este hecho se aprecia mejor en los cortes trasversales o en los cortes parasagitales a la altura de los agujeros de conjunción. Figura 3 Corte transversal de una vértebra lumbar con las diferentes localizaciones de la hernia discal: 1: extraforaminal; 2: foraminal; 3: posterolateral; 4: central. CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones de la hernia discal lumbar. Hay una serie de términos descriptivos que, a modo de clasificación, tratan de definir el grado o la localización de la hernia (figs. 3 y 4). Así, según el grado y sus características anatomopatológicas, se diferencian 8,9 los siguientes: Protrusión discal: prominencia simétrica del borde periférico del anillo fibroso. Hernia discal contenida: el anillo puede mostrar un desgarro parcial o completo hacia donde se desplaza la zona central del disco, produciendo una prominencia asimétrica de la periferia del anillo, mientras que el borde externo del anillo o el ligamento longitudinal común posterior permanecen íntegros (fig. 5). Hernia discal no contenida: el defecto del anillo fibroso es completo, y permite que el núcleo pulposo salga del anillo. En este caso se diferencian 2 subtipos: a) Extrusión: la zona desplazada del disco mantiene continuidad con la parte central del disco (fig. 6). b) Secuestro: la parte desplazada del disco ya no muestra una continuidad directa con la zona central (fig. 7). La zona herniada puede migrar a distancia del disco defectuoso y el defecto del anillo permanecer abierto o cicatrizar. Debe tenerse en cuenta que estos términos no marcan diferencias en la traducción clínica. Una protrusión puede ser mucho más sintomática que una hernia verdadera, y viceversa. Basándose en su localización anatómica, las hernias discales también se clasifican según su posición en las distintas zonas de la circunferencia del anillo fibroso: Hernia central, situada en la línea media y posterior del anillo (fig. 8). Puede dar una afectación bilateral de las raíces o incluso una afectación global de todas las raíces caudales a la hernia si su tamaño es lo suficientemente grande. Figura 4 Visión anteroposterior de las localizaciones más frecuentes de la hernia discal lumbar y su afectación radicular: 1: foraminal, que afecta a la raíz superior del nivel; 2: posterolateral, que afecta a la raíz inferior del nivel; 3: axilar, que afecta a la raíz superior del nivel. (609) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

4 Figura 5 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 contenida. Figura 7 Resonancia magnética de una hernia discal L4-L5 secuestrada o migrada. Figura 8 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 central. Figura 6 Resonancia magnética de una hernia discal L4-L5 extruida. Hernia posterolateral, localizada hacia uno de los lados pero medialmente al pedículo (fig. 9). Es la localización más frecuente. Generalmente afecta a la raíz descendente, es decir, a la inferior del nivel afectado. Así, en una hernia L4-L5 la raíz afectada sería la L5. Hernia foraminal, localizada entre los bordes lateral y medial del pedículo, en el interior del agujero intervertebral (fig. 10). En estos casos la raíz lesionada será la del nivel superior, la raíz saliente. Así, una hernia L4-L5 afectaría a la raíz L4. Hernia extraforminal, situada lateralmente al pedículo. Se comporta clínicamente de forma similar a la foraminal. A veces se habla de hernias en posición axilar al referirse a hernias centrales o posterolaterales que se desplazan cranealmente y afectan a la raíz saliente, de forma análoga a las hernias foramina- 28 JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º (610)

5 les, y comprimen la raíz por su parte inferior. Así, en estos casos, en contra de lo habitual, una hernia L4-L5 afectaría a la raíz L4. TRATAMIENTO Dada la excelente evolución natural de la hernia discal lumbar sintomática, el tratamiento inicial se debe realizar con medidas no quirúrgicas. Los antiinflamatorios no esteroideos combinados con analgésicos y relajantes musculares son útiles como tratamiento inicial del dolor. En ocasiones se administran tandas cortas de esteroides intramusculares u orales, o incluso opioides si el dolor es muy intenso. Un período corto de reposo en cama (no más de 2 o 3 días) y la modificación de la actividad, evitando la carga de peso, la flexión del tronco o las posturas asimétricas, colaborarán en el control de la sintomatología. La utilización de inyecciones de esteroides epidurales es un tratamiento que mejora significativamente la sintomatología, disminuye la necesidad de descompresión quirúrgica y presenta pocas complicaciones asociadas El déficit neurológico progresivo o la aparición de un síndrome de la cola de caballo son indicaciones de urgencia para la descompresión quirúrgica de una hernia discal lumbar sin esperar a la respuesta al tratamiento conservador. El síndrome de cauda equina se presenta con alteraciones sensitivas en forma de anestesia en silla de montar, alteraciones motoras bilaterales en extremidades inferiores y alteración de esfínteres con incontinencia intestinal y vesical. Se presenta en el 1 al 2,4% de las hernias lumbares sintomáticas 1. Se recomienda la descompresión urgente antes de 48 h, ya que el pronóstico empeora significativamente si la cirugía se retrasa 13. Las indicaciones relativas para la cirugía son la radiculopatía persistente tras un tratamiento conservador adecuado, la ciática incapacitante recurrente, el dolor incontrolable con medidas no quirúrgicas y la presencia de un déficit motor significativo con signos de tensión y dolor. La indicación más frecuente de intervención quirúrgica es el fracaso del tratamiento no quirúrgico con persistencia de la ciática 14. En este caso se recomienda realizar descompresión quirúrgica antes de los 6 meses del inicio de los síntomas, ya que después de los 6 meses la cirugía no ofrece tan buenos resultados 14. Generalmente se instaura el tratamiento conservador durante 6-8 semanas y, si no responde satisfactoriamente, se procede a la discectomía. La presencia de un déficit neurológico no progresivo en ausencia de otros síntomas no es indicación por sí sola de tratamiento quirúrgico. El pronóstico en la recuperación del déficit no ha demostrado ser más favorable con o sin descompresión quirúrgica 15,16. El tratamiento quirúrgico estándar es la laminectomía y discectomía lumbar abierta. Puede usarse el microscopio para reducir el abordaje quirúrgico y mejorar la visión del campo en las hernias de un solo nivel. Las hernias foraminales o extraforaminales precisarán en ocasiones de la escisión parcial de la carilla articular, un abordaje lateral intertransverso o la combinación de un abordaje lateral y laminectomía convencional. La mayor parte de las series clínicas obtienen buenos resultados en más del 90% de los casos intervenidos. La clave para la obtención de buenos resultados es la selección adecuada de los pacientes. Éstos deben presentar sintomatología predominante en la extremidad inferior y estudios de imagen congruentes con los signos neurológicos focales. El dolor de espalda aislado sin sintomatología radicular es una contraindicación relativa para este procedimiento, ya que el alivio de la lumbalgia con la cirugía es menos predecible. Figura 9 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 posterolateral. Figura 10 Resonancia magnética de una hernia discal L5-S1 foraminal. Se han descrito una serie de técnicas percutáneas alternativas a la cirugía abierta. La quimonucleolisis consiste en la inyección intradiscal de quimopapaína para conseguir la reducción herniaria; se aplica a pacientes con hernias pequeñas o de tamaño medio, en los niveles L4-L5, contenidas y sin estenosis foraminal, y la técnica tiene éxito en el 77% de los casos La nucleotomía percutánea consiste en la aspiración percutánea del disco; es una técnica con pocas complicaciones pero que se ha demostrado poco efectiva 4. La microdiscectomía endoscópica, la discectomía laparoscópica o la discectomía artroscópica son técnicas que pueden tener bue- (611) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

6 nos resultados, pero requieren una difícil y larga curva de aprendizaje 20. Las complicaciones inmediatas de la cirugía deben identificarse para poder instaurar un tratamiento adecuado en cada caso. Las infecciones agudas de la herida precisan tratamiento antibiótico intravenoso y, en ocasiones, desbridamiento quirúrgico. Las lesiones intraoperatorias del saco dural deberán suturarse si se detectan durante la intervención, ya que si no se detectan o no se cierran correctamente pueden evolucionar a una fístula de líquido cefalorraquídeo. Las lesiones de la raíz nerviosa por tracción o manipulación provocan déficit neurológico, normalmente transitorio. El error de nivel debe evitarse con la comprobación intraoperatoria del mismo bajo control radiológico. La descompresión nerviosa insuficiente por persistencia de fragmentos herniarios o por estenosis asociada no diagnosticada obliga, en ocasiones, a reintervenir por persistencia de la radiculopatía. Las complicaciones tardías incluyen la discitis o infección discal, la hernia recurrente y la inestabilidad local. La infección tardía se presenta como un aumento del dolor lumbar, generalmente a las 3-6 semanas de la intervención, con alteraciones analíticas en la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. El diagnóstico se suele confirmar mediante RM. Se realiza tratamiento antibiótico intravenoso tras realizar punción y cultivo del material discal. En ocasiones se debe realizar desbridamiento quirúrgico asociado. La recidiva herniaria se da en un 5-8% de los casos y precisa de revisión quirúrgica en caso de reiniciar la clínica radicular 13. La fibrosis epidural puede asociarse a persistencia o reinicio de la sintomatología, es de difícil manejo y generalmente precisa tratamiento conservador. El diagnóstico diferencial entre recidiva herniaria y fibrosis epidural se realiza mediante RM con contraste de gadolinio. La inestabilidad posdiscectomía o la lumbalgia residual requieren tratamiento conservador, que incluye analgesia, rehabilitación y tonificación de la musculatura, pero en algunas ocasiones acabarán precisando artrodesis o sustitución discal protésica 12. Bibliografía 1. Johnson MG, Errico TJ. Hernia de los discos lumbares. OKU Actualizaciones en cirugía ortopédica y Traumatología. Columna 2. Barcelona: Ars Médica; p McCulloch JA, Macnab I. Sciatica and chymopapain. Baltimore: Williams and Wilkins; Farfan HF. Mechanical disorders of the low back. Philadelphia: Lea and Febiger; Kirkaldy-Willis WH. Lumbar spondylosis and stenosis. En: Cauthen JC, editor. Lumbar spine surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; p Vucetic N, Astrand P, Güntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop. 1999;361: Greene WB. Hernia de disco lumbar. En: Essencials. Bases del tratamiento de las afecciones musculoesqueléticas. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 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