TEMA 40. PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

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1 TEMA 40. PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DE LA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA Promoción de la salud: nutrición y ejercicio Clasificación de los alimentos Alimentación equilibrada Dieta en diferentes edades y momentos vitales Formas alternativas de alimentación Alimentación y deporte Ejercicio PROMOCIÓN DE LA SALUD: NUTRICIÓN Y EJERCICIO La promoción de la salud puede definirse como aquellas actividades dirigidas a ayudar a las personas a mantener o a alcanzar un alto nivel de funcionamiento y de bienestar. Los enfermeros están bien preparados como educadores en salud y defensores de la salud. Por tanto, la promoción de la salud es un aspecto de enfermería medicoquirúrgica. La promoción de la salud fortalece la capacidad de la persona para soportar el estrés físico y el emocional. La persona que tiene una condición nutricional excelente, una buena resistencia física y que enfrenta con éxito el estrés, posee un menor riesgo de desarrollar un trastorno fisiopatológico y cuenta con mayores recursos para recuperar un funcionamiento óptimo más rápidamente en caso de sufrir enfermedad. Los objetivos dietéticos específicos que se incluyeron en los objetivos nacionales de salud para el año 2000 son los siguientes: Reducir el número de adultos con sobrepeso a no más del 20% de la población adulta. Disminuir el consumo de grasas en la dieta a menos del 30% de calorías, y el de grasa saturada por debajo del 10% del total de calorías. Incrementar el consumo diario de carbohidratos complejos y de alimentos con contenido alto de fibra a cinco o más raciones de frutas o verduras (incluyendo leguminosas), y a seis o más porciones de cereales. Reducir el consumo de sal. Existen tres tipos de directrices nutricionales para la promoción de la salud: Estándares de nutrientes: son los márgenes dietéticos recomendados (RDA), son estándares aceptados de nutrientes para proteínas, vitaminas y minerales. Estos difieren para los diferentes grupos: niños, hombres y mujeres, y están basados en el peso y la talla de las personas. Guías de alimentos: ofrecen un enfoque práctico para organizar el consumo de alimentos y asegurar la variedad y el balance apropiados de los nutrientes requeridos. Directrices para la dieta: son instrucciones generales para ayudar a las personas a seguir una dieta saludable. Algunos ejemplos de estas son: - Consuma gran variedad de alimentos. - Mantenga un peso ideal. - Evite el consumo excesivo de grasas saturadas y de colesterol. - Consuma alimentos con alto contenido en almidón y fibra. - Evite el exceso de azúcar y de sodio. - Si consume alcohol, hágalo con moderación. Respecto al ejercicio también se pautaron unas directrices como objetivos a cumplir para el año 2000, son las siguientes: Aumentar a más del 30% la proporción de personas de más de seis años de edad que se involucren en una actividad de suave a moderada regularmente, preferiblemente todos los días, por lo menos durante 30 minutos diarios. Incrementar a más del 20 % la proporción de personas mayores de 18 años que realicen una actividad física vigorosa más de 20 minutos, tres o más días a la semana. Los individuos son conscientes de que la actividad física es necesaria para la salud, pero muchos aún no hacen el esfuerzo de incrementar su nivel de actividad. El ejercicio implica un esfuerzo, si el ejercicio no se valora, el esfuerzo no se hace CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen uno o varios nutrientes. También se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgánico o mineral. 521

2 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Los alimentos se pueden clasificar funcionalmente según el nutriente que contienen en mayor proporción en energéticos, plásticos o reguladores. Los que contengan una elevada proporción de carbohidratos y lípidos se consideran energéticos. Aquellos que tengan una cantidad importante de proteínas se consideran plásticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que modulan las reacciones orgánicas y actúan como catalizadores de diferentes procesos del organismo, los alimentos ricos en ellos se denominan reguladores. Figura Clasificación funcional de los alimentos Grupo de lácteos Leche Puede considerarse como el alimento más completo. De hecho, es el alimento exclusivo durante el periodo de lactancia. A. Contenido nutricional de la leche Glúcidos. La leche tiene 4,6 g/100 g. El principal HC es la lactosa. En el yeyuno, la lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un déficit de esa enzima, la lactosa llega al colon, siendo fermentada a ácido láctico por la flora colónica, sustancia que, debido a su acción irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta de lactosa. Figura Lácteos Proteínas. Contiene de 3,5 a 4 g/100 g. Son de alto valor biológico, siendo las principales caseína (80% del total), lactoglobulina y lactoalbúmina. Lípidos. La leche de vaca contiene 3,5 g/100 g. Los TG que la forman poseen todos los AGE, aunque predominan los AG saturados. Incluyen AG de cadena corta, media y larga. También contiene colesterol (14 mg/100 g). Los lípidos están solubilizados en la leche y cuando se separan, forman la nata. Vitaminas. La leche natural tiene todas las vitaminas hidro y liposolubles, aunque muchas se destruyen en el proceso de pasteurización. En la leche industrial, las principales vitaminas son la B2 (riboflavina), B1 (tiamina), A y D (necesaria para la absorción de Ca) y es pobre en vitamina C. La leche desnatada no contiene vitaminas liposolubles. Minerales: - Calcio: su concentración es de 120 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de Ca en la dieta, que además es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos. - Fósforo: contiene una proporción Ca:P de 1,2:1. Tiene también un alto contenido en Mg y Na; sin embargo, es deficitaria en Fe (suele suplementarse en las fórmulas adaptadas del lactante). La leche materna tiene un mayor contenido en Fe, aunque no siempre cubre las necesidades del lactante. El agua constituye el 88% de la leche. B. Tipos y conservación de la leche Leche fresca. Es la leche natural obtenida tras el ordeño de la vaca. Contiene 68 kcal/100 g. Debe ser consumida en un plazo breve de tiempo, puesto que se descompone por la acción de la flora bacteriana. Leche hervida. Hierve a menos de 100 ºC. La ebullición modifica sus propiedades organolépticas al coagular las proteínas que contiene y destruir su flora microbiana. Leche pasteurizada. Es calentada a 72 ºC durante 15 segundos. Elimina la flora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullición. En el frigorífico, la leche así tratada se conserva unos tres días, una vez abierto el envase. Leche esterilizada. Se calienta a ºC durante minutos. Destruye microorganismos y esporas, permitiendo su conservación durante seis meses. Este proceso también elimina la mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche. Leche uperisada (UHT). Se pone a una temperatura de ºC durante 1-2 segundos. Une a las ventajas higiénicas y de conservación de la esterilización el que la leche conserva sus propiedades organolépticas. Se conserva en frío 48 h tras abrir el envase. Leche en polvo. Es leche deshidratada. 522

3 TEMA 40 Leche evaporada. Es leche concentrada un 50% mediante un proceso de ebullición continua. Tiene unas pérdidas nutricionales similares a la esterilización. Leche condensada. Es leche evaporada a la que se añade un 50% de azúcar. Contiene un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez abierto, el envase se conserva siete días. Por otra parte, según su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (con un 50% de la grasa normal) o desnatada (prácticamente exenta de grasa). En ocasiones esta última se suplementa con grasas de origen vegetal, pudiendo también añadirse vitaminas liposolubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos, ya que la luz degrada algunas vitaminas, como la C y la B1. Derivados de la leche Yogur: el yogur se obtiene de la fermentación de la lactosa contenida en leche entera, semi o desnatada, transformándose en ácido láctico por la acción de ciertas bacterias saprófitas (Streptococcus termophilus y Lactobacillus balgaricus). Estos gérmenes también coagulan las proteínas, lo que aumenta la consistencia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o pasteurizada, siendo su valor nutritivo prácticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur facilita la absorción del Ca que contiene. Según la normativa española, cada gramo de yogur debe contener menos de 10 millones de bacterias lácteas. A estas se les atribuyen propiedades beneficiosas para la flora intestinal. Gracias a la fermentación de la lactosa, el yogur puede ser tolerado por las personas con déficit de lactasa. Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes bacterias como el Bifidobacteriam bifidam o Lactobacillus casei. Kefir: es leche fermentada por la acción de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococcus caucasicus) y levaduras (Saccharomyces kefir). Esta fermentación produce además un bajo contenido alcohólico (< 1g/100 ml). Queso: derivado lácteo que resulta de coagular la caseína de la leche formando el cuajo, que tras cuya deshidratación, resulta ser un producto sólido. Su composición varía con el origen de la leche empleada y con el tipo de maduración a la que se somete. Así, tiene una concentración de proteínas entre el 25 % y el 35% y de grasas, entre el 16% y el 65%. La cantidad de colesterol corresponde a la que se encuentra en la grasa láctea presente en el queso. El queso posee un elevado contenido en calcio, que oscila entre 150 y 900 mg/100g, dependiendo de su variedad (la concentración media es de 400 mg/100g). Mantequilla, nata y crema de leche: son derivados lácteos que se estudiarán en el capítulo de los alimentos grasos Grupo de carnes, pescados y huevo Este grupo alimentario se caracteriza por su elevado porcentaje de proteínas, que además son de alto valor biológico, puesto que tienen un elevado contenido en los nueve aminoácidos esenciales. Figura Carnes, pescados y huevos Carnes El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del 20% (16% al 22%). El porcentaje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, cambiando según el animal, la parte de este que se considere y su propia alimentación. Se denominan carnes grasas aquellas cuyo contenido graso supera el 20%, y carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en AG saturados de cadena larga (palmítico, esteárico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol varía según la especie del animal pero, en general, es elevado. El contenido en HC de la carne es insignificante, con la excepción del hígado, que contiene un 6%. Las carnes tienen cantidades importantes de hierro, sodio, potasio y fósforo. También se encuentran pequeñas cantidades de calcio y magnesio. El agua representa entre el 65% y el 80% de la carne. Son también ricas en vitamina B12 (no presente en vegetales), niacina y riboflavina. El hígado posee un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vísceras tienen un alto contenido en nucleótidos (y, por tanto, en purinas) que se metabolizan a ácido úrico. Según el Código Alimentario Español, los derivados cárnicos se clasifican en: Salazones, ahumados, y adobados. Su contenido calórico aumenta con el nivel de deshidratación. Tocino. Embutido, charcutería y fiambre. Con un mayor porcentaje de grasa que la carne. Extractos, caldos de carne y tripas. Pescados Su composición proteica es parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Según su porcentaje de lípidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido graso es >10%, o magro (o blanco), si es graso del 1 al 2%. Los AG saturados de cadena larga representan sólo del 15 al 30% del total lipídico. El resto son insaturados, destacan- 523

4 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA do el ácido oleico, el ácido linoleico (en pequeña cantidad) y los de serie -3. Como se ha dicho anteriormente, estos AG-3 reducen los TG e incrementan ligeramente las cifras de HDL-C y aumentan el poder trombolítico de la sangre. Ambas son acciones cardioprotectoras. El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando los crustáceos. Los pescados son pobres en vitaminas, con la excepción de las vitaminas A y D presentes en la grasa del animal. Otros elementos químicos esenciales a destacar son el yodo, el fósforo, el hierro y el potasio. Huevos Un huevo de gallina promedio pesa unos g, contiene 6,5 g de proteínas, 6 g de grasa y 250 mg de colesterol. La clara está formada fundamentalmente por agua, un 86%, y por proteínas de alto valor biológico, con contenido en aminoácidos esenciales próximo a la proteína ideal. De hecho, la ovoalbúmina se utiliza como proteína patrón o de referencia. La yema es rica en lípidos, formados por AG saturados, polinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol en 100 g de yema). Encontramos cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y E), e hidrosolubles del grupo B Grupo de cereales, tubérculos y legumbres Son alimentos de origen vegetal, ricos en polisacáridos (almidón) y, por tanto, con una función básicamente energética. Cereales Son plantas gramíneas, de las cuales las más utilizadas son el trigo y el arroz, y, en menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el maíz. Desde el Neolítico constituyen el alimento energético básico de la humanidad. El grano está compuesto por el germen (2%), rico en proteínas y tiamina, el endospermo (85%), formado por almidón y proteínas, y la cubierta (13%), compuesta por fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa), pero también por tiamina. Cereal completo o integral es aquel que mantiene la envoltura externa (salvado). La harina blanca de trigo se obtiene del endospermo y está compuesta principalmente por almidón (72%) y proteínas (7-10%), que son de bajo valor biológico (gluten), siendo su AA limitante la lisina. El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentación de la harina. El pan blanco, así obtenido, contiene un 50-55% de almidón y un 8 % de proteínas. El pan integral se hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es más completo que el pan blanco. Pastas alimenticias: derivan de la harina del trigo duro (sémola), ligeramente más rico en proteínas (entre el 10 y el 12%) que los panificables. Su elemento principal es el almidón (75%) y contiene pequeñas cantidades de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y fibra alimentaria. Arroz: su proteína característica es la orizenina (no contiene gluten). 100 g de arroz contienen: g de glúcidos, 8 g de proteínas y 1,7 g de grasas. Tubérculos Son la parte subterránea de las raíces o tallos de las plantas. Están compuestos principalmente de agua (75-80%), además de almidón (20%), proteínas (2%), minerales y fibra en pequeña cantidad. Legumbres Son frutos o semillas que se crían en vainas. Forman parte de este grupo los garbanzos, las lentejas, las alubias o judías blancas, las habas, los guisantes y la soja. En conjunto, tienen un alto contenido en almidón, en proteínas y en fibra soluble. Sus proteínas son de bajo valor biológico por su bajo contenido en metionina. Apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables como nutrientes calórico-proteicos en los pacientes con dislipemia. Además contienen hierro, calcio, tiamina, riboflavina y carotenos Grupo de frutas y verduras Aunque de origen diferente, este grupo de alimentos posee unas características comunes en su composición nutritiva: Contienen fibra vegetal. Son relativamente ricos en vitaminas hidrosolubles y sales minerales. Su valor energético oscila entre moderado y pequeño. Contienen glúcidos simples (fructosa, glucosa y sacarosa). Apenas tienen proteínas y lípidos. El 80-90% de su peso es agua. Frutas Figura Cereales, tubérculos y legumbres El valor nutricional de las frutas (y verduras) radica en su contenido en vitaminas y minerales. El contenido vitamínico depende del tipo de fruta. Así, todas las fru- 524

5 TEMA 40 Figura Frutas y verduras tas, pero en especial los cítricos, contienen un porcentaje elevado en vitamina C. Además, la mayor parte de las frutas contienen vitaminas del grupo B y pequeñas cantidades de betacaroteno (precursor de la vitamina A). Son también alimentos ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y calcio. Contienen glúcidos simples, destacando la fructosa, con una concentración que se aproxima al 10-20% de la parte comestible. La fibra es otro elemento importante de su composición. Su envoltura (al igual que las verduras) es rica en fibra insoluble, mientras que la pulpa contiene principalmente fibra soluble. Su contenido en grasa es muy bajo, con la excepción de las frutas grasas: el aguacate, con un 16% y rico en ácido oleico, y el coco, con un 60%, rico en AG saturados, a pesar de su origen vegetal. Fruta seca: tiene la misma composición que la fruta fresca, pero con cuatro ó cinco veces más concentración de azúcares y con menor contenido en agua. Por tanto, su valor calórico es elevado. Se caracteriza por su riqueza en glúcidos simples, potasio y calcio. El porcentaje oscila entre un 3 y un 5 % de fibra vegetal y unos niveles pobres de vitaminas. Verduras Son vegetales cuyo contenido en glúcidos es generalmente menor que el de las frutas, aunque muy variable según el tipo de verdura. Su composición en proteínas y lípidos está alrededor del 1%. La mayor parte de las verduras contienen magnesio, potasio y poco sodio. Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el betacaroteno (especialmente las verduras con una fuerte coloración verde, naranja y roja) y vitaminas del grupo B, sobre todo el ácido fólico (abundante en las verduras de hojas). Contienen principalmente fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina). Su valor energético, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias dependiendo del tipo de verdura Grupo de grasas En este grupo de alimentos se incluyen los que contienen exclusivamente, o en mayor porcentaje, lípidos o grasas (aceites, margarinas, grasas lácteas, grasas animales y frutos secos grasos). Figura Alimentos grasos Aceites Son grasas líquidas de origen vegetal, por ello no contienen colesterol. Su contenido es grasa al 100%. Están compuestas por TG y contienen preferentemente AG insaturados. El contenido en AG libres determina el grado de acidez del aceite. Sus vitaminas son liposolubles: A y E. Aceite de oliva. El AG predominante es el ácido oleico. Aceites de semillas. Se denominan así los aceites obtenidos del girasol, la soja y el maíz. Su AG predominante es el ácido linoleico (50%). Tienen una mayor cantidad de vitamina E que el aceite de oliva. Grasas lácteas La nata, la crema de la leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de grasa láctea. La nata contiene un promedio del 30% de lípidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presentación es líquida. La mantequilla es un producto semisólido obtenido a partir de la nata previa maduración, batido, lavado y amasado. Posee un 82% de grasa con un alto contenido en colesterol (250 mg/100 g). Es destacable su elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor contenido en vitamina A junto con la yema de huevo). Apenas contiene calcio, lactosa o proteínas. Margarinas Son grasas semisólidas, con un aspecto parecido y un porcentaje lipídico similar al de la mantequilla. Están formadas por grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal (margarinas mixtas) o bien únicamente grasas vegetales (margarina vegetal). La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son de consistencia líquida; para solidificar la margarina, parte de sus AG deben ser saturados con hidrógeno, proceso que se denomina de hidrogenación. Grasas animales Es la grasa de depósito del animal. Contiene AG saturados y colesterol, siendo las grasas de vaca y cordero las que tienen una mayor concentración. 525

6 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Minarinas y shortenings Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han añadido espesantes, siendo menos ricas en grasa (50%) y más en agua. Por tanto, su valor energético es menor que el de la margarina o mantequilla. Los shortenings son grasas animales semisólidas que se emplean en frituras de origen industrial y cocina colectiva. Estos productos contienen un porcentaje elevado de grasas saturadas y colesterol. Frutos secos Son frutos con cáscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lípidos es del 50% de su peso. Predominan los AG insaturados, como el ácido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (cacahuetes y nueces). Las proteínas representan del 20 al 30% del peso; en el caso de las nueces, son de alto valor biológico. Su contenido glucídico es bajo (5-20%). Son fuente importante de calcio, hierro, magnesio, tiamina, ácido nicotínico y vitamina E. Son alimentos de consumo habitual en nuestro medio, pero nutricionalmente superfluos Grupo misceláneo Azúcar Está compuesto íntegramente por sacarosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Según su nivel de refinado, hablamos de azúcar blanco o moreno, pero su composición es similar. Sólo aporta la energía de la sacarosa. Se recomienda que su aporte diario no exceda del 10% de la ingesta calórica total. Miel Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en menor medida, por otros azúcares simples. Galletas y pasteles Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azúcar y de grasas animales o vegetales. Contiene predominantemente HC. Figura Grupo misceláneo Cacao y chocolate El chocolate se fabrica a partir de cacao y azúcar. Por cada 100 g el chocolate, su aporte calórico es de 530 kcal, 2 g de proteínas, 63 g de HC y 30 g de lípidos. El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacológico que la cafeína y teína, y que, al igual que estos, tiene un ligero efecto estimulante. Alcohol La gradación o porcentaje alcohólico de una bebida expresa su contenido en alcohol etílico por 100 ml. Para convertirla a gramos de alcohol, debe multiplicarse el volumen de alcohol por su densidad (0,789). Por ejemplo, un litro de vino de 12 contiene 120 ml por cada 94,68 g de alcohol. Bebidas refrescantes Tienen diferentes aditivos químicos, como saborizantes y colorantes, azúcar y una pequeña proporción de zumo de frutas. Los productos denominados bajos en calorías o light poseen edulcorantes artificiales con nulo contenido calórico Los nuevos alimentos Alimentos transgénicos. Son alimentos a los que se les inocula un transgen (gen procedente de otra especie o raza), con la intención de conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas, mayor productividad, mejorar algún aspecto nutritivo, etc.). Alimentos nutracéuticos. Derivados de sustancias de origen natural en los que se modifica algún componente nutricional con el fin de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto de fortificación alimentaria y, desde el punto de vista de Salud Pública, tienen un potencial preventivo de diversas patologías. Algunos ejemplos son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes. Suplementos alimentarios. Productos que suplementan una determinada dieta con vitaminas, minerales, aminoácidos u otros ingredientes nutritivos. Alimentos-medicamento. Aquellos capaces de cubrir la demanda energética-nutricional de personas en situaciones críticas o con serias limitaciones para alimentarse de forma convencional. Fitonutrientes. Son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades terapéuticas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, flavonoides, glucosinolatos, etc. 526

7 TEMA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA Es la alimentación que permite que el individuo, según su edad o situación fisiológica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un óptimo estado de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentación equilibrada ha de basarse en: La ración alimentaria diaria debe aportar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo. Tiene que aportar los nutrientes energéticos y no energéticos que cubran adecuadamente la función de nutrición. La ración alimentaría debe ser añadida en proporciones adecuadas, respetando un equilibrio entre los componentes de la ración alimentaría. Para lograr un equilibrio nutritivo se debe: Conocer el gasto calórico diario de cada individuo según su edad, sexo y circunstancias, y contribuir a los requerimientos calóricos necesarios. Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, AA, AGE, minerales y agua). Debe ingerirse al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de proteínas de alto valor biológico. Asegurar la cantidad de fibra recomendada. Necesidades energéticas En individuos con normopeso, el aporte energético total ha de igualar las necesidades energéticas totales y estar distribuido como sigue: Carbohidratos 55-60% Lípidos 30% Proteínas 12-15% Glúcidos: el 10% puede ser en forma soluble o simple y la mayor parte como HC complejos, como los almidones. Como se ha mencionado anteriormente, los alimentos que los aportan contienen vitaminas del grupo B, de las cuales la tiamina es necesaria para el metabolismo glucídico, aunque en una dieta variada esto no debería ser un factor limitante. Lípidos: de la contribución calórica total se recomienda que el 8-10% sean AG saturados, el 5-10% polinsaturados y el 10-12% monoinsaturados. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC: Guías alimentarias 2001), el reparto calórico procedente de los lípidos debería ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la grasa de adición mayoritaria, y los AG saturados han de representar entre el 7-8%, los AG monoinsaturados el 15-20% y los polinsaturados el 5%. Proteínas: el 50% de su ingesta debe realizarse con proteínas de origen animal, de alto valor biológico, para asegurar la cantidad de AA esenciales. El resto puede derivar de proteínas de origen vegetal. Figura Representación de la proporción de nutrientes que contribuyen al equilibrio nutritivo El aporte de vitaminas, minerales y agua tiene que cumplir las recomendaciones nutricionales (RDA) de estos elementos Equilibrio alimentario La ración alimentaría diaria se puede equilibrar desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo. Equilibrio cualitativo: consiste en la elaboración de menús por el método de raciones (entendiendo por ración la cantidad de alimento apropiadas a la capacidad de un plato normal). Las recomendaciones por raciones son adecuadas para personas con normopeso. En caso de sobrepeso discreto, se puede reducir el aporte energético, disminuyendo las raciones de farináceos a tres diarias (como máximo), suprimiendo totalmente los azúcares y rebajando a la mitad la cantidad de grasa recomendada, sin ser menor de 30 Figura Pirámide de selección de alimentos 527

8 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA g/día. Esta distribución cualitativa suele representarse por distintos tipos de gráficos, el más extendido de ellos es la pirámide alimentaria. Equilibrio alimentario cuantitativo: será necesario emplear una tabla de composición de alimentos en la que se exprese la cantidad de energía y nutrientes contenidos por cada 100 g de cada alimento La dieta mediterránea A partir del Estudio Siete Países, realizado en EEUU, Finlandia, Holanda, Italia, Yugoslavia, Japón y Grecia para esclarecer el papel de los hábitos alimentarios como causa de la enfermedad arteriosclerótica, surgió el concepto de dieta mediterránea, que es definida del siguiente modo: la dieta mediterránea (europea) tradicional se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, frutas, frutos secos, aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de carnes rojas y moderadas cantidades de vino consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en AG saturados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido en AG monoinsaturados, que derivan principalmente del aceite de oliva DIETA EN DIFERENTES EDADES Y MOMENTOS VITALES Alimentación durante el embarazo y la lactancia Las recomendaciones alimentarias durante la gestación deben cubrir los siguientes objetivos: Cubrir las necesidades propias de la mujer. Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal. Promover la futura lactancia. El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con un peso previo normal es de unos 10 kg (1,6 kg el primer trimestre, 3,5 kg el segundo y 5 kg el tercero). Los requerimientos calóricos pueden ser superiores o inferiores en mujeres que previamente al embarazo presentaban desnutrición u obesidad, respectivamente. Un buen estado nutricional de la mujer en el momento de la concepción garantiza la prevención de factores de riesgo durante el embarazo, como un parto prematuro o un recién nacido de bajo peso. No es cierto que se deba comer por dos durante la gestación, lo ideal es llevar una dieta equilibrada, suficiente en cantidad, completa y variada. En los embarazos múltiples se requieren unos cuidados nutricionales especiales. Se recomienda un aumento de peso en gemelares de 13 a 16 kg y en trillizos de 16 a 20 kg. Las calorías también deben incrementarse hasta kcal en gemelares y kcal en trillizos. En este tipo de embarazo se requiere un mayor aporte de proteínas para la formación de varios cuerpos NECESIDADES NUTRICIONALES EMBARAZO 1 ER TRIMESTRE 2º-3º TRIMESTRE LACTANCIA ALIMENTOS DE ESPECIAL INTERÉS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES ENERGÍA Normal Aumentar progresivamente a partir del 4º mes: kcal/día suplementarias Aumentar 500 kcal/día suplementarias Alimentación equilibrada, aumentando los alimentos plásticos y reguladores PROTEÍNAS Normal Aumentar los requisitos de 1 g/kg/día a 1.5 g/kg/día (mitad de alto valor biológico) Aumentar a 2 g por kg y día Lácteos, cárnicos, legumbres, cereales completos, frutos secos GLÚCIDOS Y LÍPIDOS Normal Normal, atención a los azúcares y a las grasas de origen animal Igual que durante la segunda parte de la gestación Cereales, pan, legumbres, frutos secos, patatas, mantequilla, aceite de oliva y de semillas (girasol, etc.) ELEMENTOS QUÍMICOS ESENCIALES Normal Especial atención al Ca, I, P, Mg y en el tercer trimestre, al Fe Gran demanda de calcio y fósforo en particular Carnes rojas y vísceras, lácteos, pescados o sal yodada, legumbres y frutos secos, verduras de hoja verde VITAMINAS Hidrosolubles: C, B 1 y B 2, ácido fólico Liposolubles: A, D, E Aumento, en general, tanto de las hidrosolubles como de las liposolubles Fruta y verdura fresca, pan integral, lácteos, mantequilla y aceites, verduras de hoja verde AGUA Normal La demanda fisiológica de 2-2,5 litros debe ser aumentada a 3 litros diarios Agua, bebidas naturales, evitar al máximo el alcohol y bebidas estimulantes FIBRAS Incluirlas en la alimentación para combatir el estreñimiento: celulosa, hemicelulosa, pectinas Ídem Frutas con pulpa, verduras en general, ensaladas, cereales completos Figura Recomendaciones alimentarias durante la gestación y lactancia 528

9 TEMA 40 fetales. Además se incrementarán las necesidades de hierro, calcio, ácido fólico, vitamina D y líquidos. El ácido fólico es una de las vitaminas esenciales en este periodo, su déficit es posible que produzca anemia en la madre, pero sobre todo puede provocar malformaciones en el desarrollo embrionario relacionadas con el tubo neural, también participa en la eritropoyesis fetal, en el crecimiento de este y de la placenta y en la síntesis del ADN. Se recomienda a la gestante una dieta rica en hígado, vegetales de hoja verde, leguminosas, cereales enteros, frutas, hortalizas, y diversas verduras, de esta manera garantizamos la ingesta de ácido fólico, aunque normalmente se necesita el suplemento antes de la concepción y durante la gestación, sobre todo insistiendo en el primer trimestre. La vitamina D tiene un papel fundamental en la formación y crecimiento de los huesos del feto, por lo que sus necesidades se duplican en el segundo y tercer trimestre. La anemia durante la gestación es uno de los problemas más frecuentes, durante la gestación hay un aumento de la demanda fetal y placentaria. Las recomendaciones de hierro se duplican durante el embarazo y la lactancia. Recomendaciones generales de enfermería Realizar cinco o seis comidas al día, de forma más frecuente y de menor cantidad. Con ello evitamos la hipoglucemia, la náusea y la pirosis. Es imprescindible no omitir ninguna comida y eliminar el ayuno. Incluir todos los grupos de alimentos en la dieta, tomando alimentos frescos todos los días, teniendo la precaución de lavarlos bien para prevenir la infección por toxoplasmosis a mujeres no inmunes. No tomar bebidas alcohólicas o excitantes, tampoco tóxicos como el tabaco u otros tipos de drogas, ya que afectan al crecimiento fetal así como a un desequilibrio nutricional. Durante la lactancia estos tóxicos pasan a la leche resultando perjudicial para el bebé. Evitar embutidos, dulces, condimentos fuertes, carnes poco hechas o crudas, frituras y alimentos muy salados. Eludir durante la lactancia alimentos fuertes como coles, espárragos, alcaparra, nabos, alcachofas, etc., ya que pueden producir mal sabor de la leche y provocar el rechazo del lactante. Cuidar la higiene dental para evitar la caries por el aumento de acidez característico durante esta etapa. Los periodos fisiológicos del lactante tanto a nivel digestivo como de la maduración del Sistema Nervioso Central van marcando las distintas etapas de alimentación del niño: Hasta los cuatro meses permite deglutir líquidos mediante la succión. De cuatro a seis meses permite ingerir semisólidos. De siete a nueve meses aparecen los movimientos de masticación reflejos. Periodo lácteo La leche es el único alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor sucedáneo, la leche artificial (fórmula adaptada), en la que se adapta la leche de vaca a un perfil similar a la humana. El periodo lácteo dura de cuatro a seis meses. La leche materna aporta las cantidades óptimas de macro y micronutrientes, además de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas, enzimas, factores de crecimiento, AG polinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel fisiológico en el desarrollo y maduración del lactante (intestinal, cerebral,...) no está totalmente caracterizado en algunos casos, pero que probablemente son responsables de acciones muy importantes. Su composición también varía a lo largo del periodo de lactancia para adaptarse a las necesidades del lactante. Diferencias entre la leche humana y la de vaca: respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de calcio y sodio, seis veces más de fósforo y menor contenido en HC. Además tiene diferencias cualitativas: - Posee proteínas que pueden ser alergénicas (betalactoglobulinas). - Excesiva cantidad de caseína. - Ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infección en la etapa neonatal. - Es pobre en ácido linoleico (polinsaturado) y rica en esteárico (saturado). - Contiene menos lactosa. Al disminuir su fermentación a ácido láctico, disminuye la acidificación intestinal, que es beneficiosa para la absorción del Ca, P y Fe, como protector contra la infección Alimentación del lactante y de la primera infancia La Academia Americana de Pediatría define las etapas de la alimentación del recién nacido y la primera infancia en los periodos siguientes: lácteo, de transición y de maduración digestiva o periodo de adulto modificado. Figura Contenido medio de la leche materna Beneficios de la lactancia materna: - Acción antinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias). 529

10 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA - Acción antialergénica. - La leche de vaca se ha relacionado con una mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 1. - Promoción del desarrollo psicomotor e intelectual (controvertido). Periodo de transición o diversificación progresiva A partir de los cuatro o seis meses, se introduce la alimentación complementaria para facilitar el aporte energético que no es posible cubrir sólo con la leche. Se aportan, de uno en uno, los alimentos no lácteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de maduración digestiva y renal, así como el progresivo desarrollo neuromuscular. En la etapa de transición se introducen las leches de continuación, cuyo uso debe aconsejarse hasta el año de edad (tienen menor concentración de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal, y aportan más hierro que la leche de vaca), y progresivamente se dan nuevos alimentos, cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, finalmente, pescado y huevo, comenzando por la yema. A partir del séptimo u octavo mes puede introducirse el gluten. Periodo de maduración digestiva Es el periodo durante el cual todos los mecanismos fisiológicos inmunitarios van madurando hasta alcanzar niveles cada vez más eficaces, que permiten llegar a una diversificación completa de la alimentación. A partir del año puede emplearse leche entera de vaca y se introduce alguna verdura cruda en forma de ensalada. Nunca dar café, bebidas estimulantes de cola o alcohólicas. Facilitar la hidratación constante con agua, evitar zumos envasados u otras bebidas azucaradas. Evitar fritos, dulces, condimentos y exceso de sal Alimentación de los escolares y adolescentes A partir de los tres años, los niños experimentan un crecimiento lento, pero progresivo, que incluye las edades preescolar, escolar y adolescente. En este periodo las necesidades nutritivas varían en función del ritmo de crecimiento, sexo y actividad física. Las necesidades energéticas de los escolares deben ser distribuidas de la siguiente manera: Desayuno: 25% del total del aporte calórico. Comida: 30%. Merienda: 15%. Cena: 30%. La adolescencia comienza a partir de los 12 años en las niñas y 14 en los niños. Durante esta etapa se incrementan las necesidades nutritivas como consecuencia de la aceleración del crecimiento, manifestado, por ejemplo, en el estirón puberal, y el aumento de la masa corporal. Alimentación a partir de los dos años En torno a los dos años se completa la dentición y la maduración digestiva, lo que permite introducir las legumbres. En este periodo se recomienda que el niño ingiera: Leche: 600 ml. Carne o equivalentes: g. Pan o equivalente: g. Patata, arroz o pasta: 200 g. Frutas frescas: 200 g. Aceite: g. Recomendaciones dietéticas en niños de 1 a 3 años Los horarios de las comidas han de ser regulares, evitando el picoteo entre comidas. Modificación de la textura y consistencia para conseguir que entre los 18 y 24 meses los alimentos puedan ser ingeridos de forma troceada. Se introducirán poco a poco alimentos como el yogur, el jamón, las galletas, etc. 530 Figura Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes

11 TEMA 40 Los aspectos a vigilar en estas etapas son: Aporte diario de todos los grupos de los alimentos con una dieta variada y equilibrada. Tener en cuenta gustos y costumbres del niño y adolescente para hacerle más agradable la alimentación, evitando rechazos. Elaborar los alimentos de forma divertida para hacerlos más fáciles de digerir. Restringir el exceso de horas de sedentarismo por su implicación en la obesidad infantil. Controlar la ingesta de chuches de forma diaria. Estimular el ejercicio físico. Vigilar de cerca los menús escolares para asegurar el equilibrio nutricional. Reforzar el desayuno con alimentos como leche, fruta y cereales, ya que están directamente relacionados con el rendimiento físico e intelectual del día Alimentación y menopausia La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (HC 55-60%, grasas 25-30% y proteínas 12-15%) y ajustada a la edad y al nivel de actividad física. Se ha de tener en cuenta que a partir de los 40 años, las necesidades energéticas disminuyen aproximadamente un 5% cada década. Debido al mayor riesgo de osteoporosis se recomienda una ingesta correcta de vitamina D y de calcio. En la actualidad se recomienda un aporte de mg/día de calcio. Es especialmente importante asegurar una buena toma de calcio entre los 15 y 30 años, edad en la que se consigue el pico de masa ósea y en los diez años siguientes a la menopausia. Debido a que tras la menopausia aumenta el riesgo de arteriosclerosis, es importante evitar el consumo excesivo de AG saturados y colesterol (ambos son factores inductores) y favorecer el consumo de AG polinsaturados de cadena muy larga (n-3), muy abundantes en la grasa del pescado azul, por sus propiedades antitrombóticas y reductoras de triglicéridos. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia Osteoporosis. El capital óseo constituido en la adolescencia y hasta los 30 años puede ser un factor de prevención de la osteoporosis. Para que la absorción de calcio no se vea alterada, es necesario: - Evitar el abuso de fitatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el calcio y limitan su absorción. - Eludir dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorción del calcio y, por otra parte, causan hipercalciuria. - Disminuir el consumo de tabaco y alcohol. - Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis se recomienda un aporte diario de UI/día). - No abusar del café, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario y dificultar su absorción. Debe recomendarse un ejercicio físico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsorción ósea y, por tanto, induce a osteoporosis. Obesidad. Las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la menopausia. La obesidad es un factor de riesgo de múltiples patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, dislipemias, artrosis, varices, ciertos tipos de cáncer, hipoventilación (síndrome de Pickwick), síndrome de apnea del sueño, colelitiasis, etc. La corrección de la obesidad en mujeres menopáusicas se basa en una dieta equilibrada y moderadamente hipocalórica, así como en el incremento de la actividad física. Debe asegurarse el aporte suficiente de calcio (pueden suministrarse productos lácteos descremados o como suplementos farmacológicos). El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte calórico para conseguir una pérdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la semana. Hipertensión arterial. Es frecuente que la tensión arterial aumente en este periodo. Las medidas dietéticas irán encaminadas a controlar el aporte del sodio en la dieta. Arteriosclerosis y enfermedades vasculares. Como se ha comentado previamente, la incidencia de infarto en la mujer postmenopáusica va igualándose a la del hombre, siendo necesario hacer algunas modificaciones dietéticas, como: - Disminuir el colesterol y las grasas saturadas, aumentando los AG poliinsaturados de cadena muy larga (grasa de pescado) y AG monoinsaturados (aceite de oliva). - Evitar el sobrepeso y la obesidad. - Garantizar el aporte de calcio, mediante lácteos desnatados y frutos secos (estos contienen una cantidad apreciable de calcio y contienen AG insaturados). - Asegurar los aportes de vitamina C y E Alimentación en la tercera edad La composición corporal y los requerimientos nutricionales varían con el paso de la edad. El ritmo de cambio está en función de factores genéticos, actividad física, enfermedad, toxicomanías, etc. Los cambios principales son: Composición corporal. La masa magra disminuye un 6,3% cada 10 años a partir de los 30, a expensas principalmente del tejido muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa grasa. La masa ósea 531

12 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA también se reduce entre el 8% y el 16%. Como se ha dicho previamente, las mujeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis. Metabolismo basal. Disminuye progresivamente a partir de los 40 años, con un 5%, hasta llegar a los 70 años, con una reducción de un 30%. Se observan modificaciones del colesterol y demás lípidos plasmáticos (aumento de valores), de la síntesis y degradación proteica, así como alteraciones de la glucemia y de la utilización de la glucosa. Peso y talla. El peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y 50 años) debido principalmente a una bajada de la actividad física. Después tiende a estabilizarse para disminuir a partir de los 70 años. La talla se reduce aproximadamente un centímetro cada década a partir de la edad adulta, como consecuencia de una disminución de la longitud de la columna vertebral (pérdida de altura del cuerpo vertebral). Función digestiva. El envejecimiento reduce la capacidad de todos los órganos, glándulas de secreción exocrina y aparato digestivo. Así decrece la secreción salival, gástrica y biliar. La pérdida de piezas dentarias dificulta la masticación y, por tanto, la digestión de los alimentos. Recomendaciones nutricionales en el anciano La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Además, no son convenientes pautas alimentarias hiposódicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia. Las dietas en el anciano deben ser sencillas y fáciles de preparar, cuidando una presentación agradable y adaptada a las características fisiológicas (textura, consistencia, temperatura, etc.) Se deben utilizar técnicas culinarias sencillas como los hervidos en vez de las frituras. No utilizar condimentos fuertes. Respetar los hábitos previos, salvo si presenta un déficit nutricional o alguna patología que requiera alguna modificación, evitar la soledad en el momento de las ingestas, es recomendable comer en compañía para fomentar la sensación de placer relacionado con la comida. Las dietas han de ser variadas para evitar la monotonía, pero deben contener alimentos de todos los grupos e incluir alimentos frescos de forma diaria. Si la dieta es equilibrada, completa y suficiente se podrá mantener un peso estable. Las ingestas deben repartirse en cuatro o cinco comidas al día, las más importantes son el desayuno, comida y cena. No omitir ninguna y evitar comidas con gran cantidad de alimentos. El ejercicio físico diario sumado a una dieta rica en fibras y una buena hidratación serán factores preventivos del estreñimiento y otras enfermedades de alta incidencia en el envejecimiento Figura Recomendaciones nutricionales para el anciano FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN Las causas que motivan la adopción de una alimentación alternativa son múltiples y muy diferentes unas de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, ético-ecológicos, por salud, económicos, por oposición al sistema establecido Alimentación vegetariana estricta Estas personas no incluyen ningún alimento de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y derivados). Con la dieta vegetariana estricta es factible conseguir el equilibrio nutricional necesario, pero es preciso saber combinar muy bien los diferentes alimentos disponibles, vigilando el aporte de los nutrientes que podrían ser deficitarios en este tipo de alimentación, como la vitamina B12, hierro y calcio. Se debe asegurar la calidad proteica con una adecuada combinación entre cereales y legumbres. 532

13 TEMA Alimentación lactovegetariana Es como la anterior, incorporando alimentos lácteos. En ella, las necesidades nutricionales están mejor cubiertas puesto que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también aportan el calcio. El hierro puede ser un mineral deficiente Alimentación ovolactovegetariana Se incluyen lácteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario Alimentación macrobiótica Basada en la aplicación de principios filosóficos orientales a la dieta. Según el budismo Zen, los alimentos poseen una de las dos fuerzas o principios existentes, el Ying, fuerza suave, alcalina y femenina, o el Yang, que representa la resistencia, es ácido y masculino. Se recomienda una proporción óptima de cinco a uno a favor del Yang. En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal y animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan alimentaciones a base de cereales con poco consumo de agua, frutas y verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios nutricionales Alimentación higienista Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos según una normativa que incluye asociaciones recomendables y prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse ácidos y almidones (por ejemplo, arroz y naranja). En este método se soportan las dietas disociadas, basadas en la incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del método higienista es acientífico. Tomar en la misma comida distintos alimentos más bien parece ser útil y beneficioso para la salud Alimentos y cultivos ecológicos Los vegetales ecológicos son obtenidos mediante cultivos ecológicos, sin el concurso de fertilizantes químicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se aportan de animales alimentados de forma natural y no tratados con antibióticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos químicos que mejoren su aspecto ALIMENTACIÓN Y DEPORTE La alimentación deportiva es un tema sometido a intensa investigación actualmente, debido a las implicaciones económicas del deporte profesional. Sus características varían según el tipo de deporte y el objetivo buscado, ya que la masa muscular, el tipo de fibras musculares que interesa desarrollar o el tiempo e intensidad en que se desarrolla la actividad física varía según el tipo de deporte a considerar. En general, la alimentación de un deportista debería ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos, aunque los requerimientos de nutrientes varían con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad intensa de dos o tres horas diarias, los requerimientos energéticos pueden incrementarse de a kcal. En general, se recomienda que los HC cubran el 55-70% de las necesidades calóricas de los deportistas y las grasas en torno al 20-30%. Las proteínas deberán incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo de ejercicio, hasta un máximo de 1,5-2 g/kg de peso/día. La sudoración inducida por el ejercicio puede disparar la pérdida de agua y electrólitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas isotónicas; la actividad física intensa supone la pérdida horaria de 1 a 3 l de sudor, según la temperatura y humedad ambientales. También se requiere un mayor aporte de vitaminas hidrosolubles, sobre todo del grupo B, por el aumento de consumo de glúcidos (son coenzimas que facilitan las reacciones metabólicas de glúcidos y lípidos) y el estrés asociado al ejercicio extenuante. El tipo de dieta previa a una prueba atlética influye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que los días previos se siga una dieta normocalórica con un 65-70% de HC complejos o de absorción lenta, con el fin de recargar las reservas de glucógeno del organismo (localizadas en el hígado y músculo) EJERCICIO Anatomofisiología muscular La contractilidad es una propiedad fundamental de todas las células, necesaria para poder realizar funciones básicas. En los seres multicelulares algunas células se especializan para realizar el movimiento de órganos o tejidos. Estas células pueden funcionar como una sola unidad contráctil o estar reunidas para formar músculos que realizan el movimiento de estructuras más grandes. Ultraestructura del músculo esquelético Los músculos constan de vientre muscular recubierto de una lámina de tejido conectivo, tendones que son los extremos de tejido conectivo fibroso y de elementos auxiliares como las bolsas serosas y vainas sinoviales, llenas de líquido para evitar el roce del tendón con el hueso. 533

14 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Los tipos de músculos se dividen en: Simples: largos, cortos y anchos. Compuestos: digástrico con dos vientres, poligástrico, etc. La unidad mínima funcional y estructural del músculo esquelético es la fibra muscular. Es una célula larga multinucleada. Las fibras musculares forman parte de los haces o fascículos, que constituirán los distintos tipos musculares. La fibra muscular contiene fibrillas finas, paralelas, con estrías transversales, denominadas miofibrillas. Las estrías que se observan permiten describir una serie de bandas y líneas. El segmento entre dos líneas Z sucesivas se denomina sarcómero y es la unidad estructural y funcional de la miofibrilla. En el sarcómero se encuentran los miofilamentos actina y miosina. La miosina y la actina son las proteínas que realizan la contracción, mientras que la tropomiosina y la troponina son las proteínas moduladoras de la misma. Estas tienen importancia en la detección de proteínas específicas del músculo cardiaco cuando se produce necrosis miocárdica. El sarcómero es una estructura que se acorta con la contracción muscular y vuelve al estado basal con la relajación muscular. Este fenómeno dependerá de los diferentes estados de interacción entre los miofilamentos de actina y miosina. Tipos de tejido muscular Músculo esquelético. Responsable del movimiento del esqueleto y de los órganos (como por ejemplo, el ojo y la lengua). El músculo esquelético también se denomina músculo voluntario, ya que se puede controlar voluntariamente. Está inervado por el Sistema Nervioso Somático. La disposición de las proteínas contráctiles, actina y miosina da lugar a la aparición de estriaciones transversales cuando se miran las preparaciones histológicas, de aquí el nombre de músculo estriado. Poseen una gran variedad de morfologías y formas de acción; sin embargo, todos tienen la misma estructura básica compuesta por células multinucleadas muy largas, las fibras musculares. La contracción del músculo esquelético está controlada por los grandes nervios motores (motoneuronas), cuyas fibras nerviosas se ramifican en el interior del músculo para inervar un grupo de fibras musculares, denominándose colectivamente unidad motora. La excitación de un nervio motor produce la contracción simultánea de todas las fibras musculares de la unidad motora correspondiente. Músculo liso o visceral. Es el componente muscular de las paredes de diversas estructuras viscerales, tales como los vasos sanguíneos, el aparato digestivo, el útero y la vejiga urinaria. Está controlado por el sistema Figura Histología del músculo esquelético nervioso vegetativo y hormonal, recibiendo el nombre de musculatura involuntaria. Este músculo no presenta estriaciones y también se denomina músculo liso. Músculo cardiaco. Tipo especial de tejido muscular que tiene características funcionales y estructurales de los dos tipos de tejido muscular descritos. De aspecto estriado, es el encargado de realizar la contracción cardiaca. Contracción muscular La contractilidad, propiedad fundamental que define al tejido muscular, es un fenómeno reversible. Para poder realizarse, es necesario el consumo de grandes cantidades de energía, que aportará el ATP. Para explicar el fenómeno de la contracción muscular, utilizaremos el ejemplo del músculo esquelético. 534

15 TEMA 40 Cuando una motoneurona envía una orden para realizar una contracción en un grupo de fibras musculares, el impulso nervioso viaja a través de las fibras nerviosas hasta llegar a la unión neuromuscular, que se denomina placa motora, y que no es más que un tipo específico de sinapsis. Al llegar el impulso nervioso a la terminación nerviosa, se liberan una serie de mediadores químicos, los neurotransmisores, que tendrán que unirse a unos receptores específicos, localizados en la membrana de la célula muscular. Cuando se produzca la unión del neurotransmisor con su receptor, la membrana celular sufre una despolarización, permitiendo un flujo de iones de Na + hacia el interior de la célula. Esta despolarización hace que se activen una serie de mecanismos intracelulares que permitirán la interacción de actina y miosina, produciéndose la contracción de los sarcómeros, con el consecuente acortamiento de la fibra muscular. El neurotransmisor que se libera en la placa motora es la acetilcolina (Ach). Para que se produzca la contracción es necesaria la liberación de Ca 2 + en el citoplasma celular o sarcoplasma, que se produce al ser estimulada la membrana muscular o sarcolema por la Ach, así como grandes cantidades de ATP. Figura Contracción muscular Para que se pueda relajar la fibra muscular, es necesario que el neurotransmisor se libere del receptor y se elimine del espacio sináptico. La degradación de la Ach en el espacio sináptico la realiza una enzima denominada acetilcolinesterasa. A. Tipos de contracción muscular Existen dos formas por las que una fibra muscular puede contraerse. Aunque para entenderlas conceptualmente se explican por separado, cabe recordar que el movimiento que produce un músculo concreto es el producto de la combinación de ambos tipos de contracción. Contracción isométrica. El músculo no se acorta mientras dura la contracción. El sarcómero no cambia de tamaño. Este tipo de contracción mantiene el músculo a tensión sin producir movimiento. Un ejemplo sería el de un bíceps que intenta superar una resistencia sin poder vencerla. Contracción isotónica. El músculo se acorta manteniéndose constante la tensión muscular. Los sarcómeros se hacen mas pequeños. En el mismo ejemplo anterior, un bíceps que supera sin esfuerzo una resistencia se moverá sin tener que modificar la tonicidad o intensidad de fuerza que realiza. Para el trabajo muscular en equipo, los músculos se clasifican en agonistas o responsables del movimiento, antagonistas que se oponen al movimiento y sinergistas que colaboran al mismo. Las articulaciones van a permitir la interacción de los huesos del esqueleto con los músculos correspondientes para poder realizar todo tipo de movimientos. Conociendo los movimientos que tienen lugar en una articulación determinada y sabiendo localizar anatómicamente el lugar donde se produce el movimiento, nos permitirá deducir en la mayoría de ocasiones el nombre de un músculo determinado Conceptos Figura Placa motora Se deben diferenciar los siguientes conceptos: Actividad física: cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que tiene como resultado un gasto energético que se añade al metabolismo basal. Forma física: capacidad de desarrollar los quehaceres diarios con vigor y diligencia, sin fatiga indebida y con energía suficiente para disfrutar de las actividades 535

16 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA del tiempo libre y afrontar las emergencias que eventualmente pudieran presentarse. Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tiene por objeto la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la forma física relacionados con la salud: resistencia cardiorrespiratoria, resistencia muscular, fuerza muscular, composición corporal y flexibilidad Tipos de ejercicios Los ejercicios pueden clasificarse en: Ejercicios aeróbicos: actividades apoyadas por el metabolismo aeróbico (la conversión de los hidratos de carbono y las grasas en dióxido de carbono y agua en la presencia de oxígeno, es decir, el ciclo de Krebs). Los ejercicios aeróbicos se caracterizan por actividades que involucran grandes grupos musculares y que se practican de una manera rítmica y continua por más de 15 minutos. Por ejemplo: correr, montar en bicicleta, nadar, esquiar, patinar, etc, Con este tipo de ejercicios se obtiene mayor beneficio para la condición física y el bienestar total que con los anaeróbicos. Ejercicios anaeróbicos: involucran el metabolismo anaeróbico (la conversión de glucosa en ácido láctico en ausencia de oxígeno). Son actividades de gran intensidad en las que se gasta el oxígeno disponible y luego se usan las vías anaerobias para promover la energía adicional necesaria. Por ejemplo: levantamiento de pesas y deportes competitivos. Ejercicios isométricos: hacen que los músculos antagonistas se contraigan, incrementando así el tono de las fibras musculares sin cambiar la longitud del músculo ni mover las articulaciones. Estos ejercicios tienen poco efecto sobre el sistema cardiovascular o respiratorio, aunque a veces no son bien tolerados por personas con enfermedades coronarias. Las personas que realizan estos ejercicios tienen que aprender a exhalar cuando realizan el esfuerzo. En la práctica hospitalaria los ejercicios isométricos se utilizan en cuadriceps y glúteos para mantener la fuerza cuando comienzan de nuevo a caminar. Ejercicios isotónicos: con estos ejercicios la longitud del músculo cambia y hay movimiento de articulaciones. Hay menos tensión muscular que con los ejercicios isométricos. Los ejercicios aeróbicos son una forma de ejercicio isotónico. Algunos ejercicios de este tipo que realizan los pacientes en el hospital es el cambio de posición en la cama, caminar y mover los brazos y piernas contra una ligera resistencia. Según la finalidad del ejercicio estos pueden ser: Ejercicio dinámico aeróbico: requiere una gran cantidad de oxígeno para la producción de energía. Es el más beneficioso a nivel cardiovascular y mejora la resistencia al esfuerzo. Ejercicio de baja intensidad: su objetivo es incrementar la flexibilidad o mejorar la calidad y cantidad de la masa muscular. Ejercicio de relajación corporal. Ejercicio terapéutico: tiene como objetivo restaurar la función normal de una parte del cuerpo que ha sido dañada por una enfermedad o lesión Beneficios del ejercicio El ejercicio es importante para todas las edades. Algunas personas ancianas se consideran demasiado viejas para comenzar un programa de actividades. El programa de ejercicios siempre se hace individualmente basado en los intereses de las personas, sus capacidades y sus limitaciones. Físicamente, el ejercicio mejora la capacidad cardiovascular, la resistencia, la fuerza muscular, la flexibilidad y el control del peso. Tiene efectos positivos en múltiples sistemas corporales, a continuación se reflejan los más significativos: Sistema musculoesquelético: mantiene la fuerza muscular, apoyando la flexibilidad de las articulaciones y la resistencia (tolerancia para continuar la actividad), además incrementa el contenido mineral a los huesos. Sistema neurosensorial: mantiene la coordinación y la orientación en el entorno. Sistema circulatorio: regula el ajuste normal de la presión sanguínea a los cambios de posición y facilita el retorno venoso a través de la contracción de los músculos. Sistema respiratorio: facilita la respiración, estimulando la respiración profunda y la ventilación de los alveolos. Estimula la movilización de las secreciones. Sistema gastrointestinal: el ejercicio mantiene la eliminación a través de la actividad muscular y los patrones de reflejo visceral. Sistema urinario: promueve la formación de la orina y el vaciamiento completo de la vejiga. Las principales enfermedades en las que se ha surgido el potencial preventivo del ejercicio físico son la HTA, la diabetes, la osteoporosis, las enfermedades mentales, la obesidad, la cardiopatía isquémica y la muerte por todas sus causas. Aunque menos claras, también existen evidencias de un efecto favorable sobre la incidencia de algunos cánceres y sobre la enfermedad biliar Programas de ejercicios Las personas con una historia familiar o personal de enfermedades cardiovasculares o que tienen más de 35 años, deben someterse a un examen físico antes de comenzar cualquier programa de ejercicios. 536

17 TEMA 40 La tolerancia al ejercicio se evalúa midiendo la frecuencia del pulso, en un adulto activo y saludable el pulso durante el ejercicio debe estar entre el 70 a 85% de la frecuencia cardiaca máxima (220 menos la edad). Es importante controlar el retorno del pulso al acabar el ejercicio, teniendo que descender a menos de 120 en 5 minutos y menos de 100 en los 10 minutos siguientes. Por ejemplo: una persona activa y saludable de 50 años debe de tratar de mantener su pulso durante el ejercicio entre el 70 a 85% de 170 latidos por minuto (220 menos 50 = 170), es decir, dentro de un margen de 119 a 145 pulsaciones por minuto. Si se excede el margen del ritmo cardiaco o si el periodo de recuperación es mayor, quiere decir que el ejercicio es demasiado energético Papel de la enfermera en la promoción del ejercicio Comenzar las actividades es frecuentemente el obstáculo que el profesional se encuentra al iniciar un programa regular de ejercicios, para ayudar al paciente. En esta fase la enfermera debe: Identificar gustos sobre tipos de actividades que prefiere el paciente. El ejercicio debe ser placentero. Ayudar a realizar un plan semanal de ejercicios según el tiempo disponible del paciente. Animar a comenzar la actividad en periodos cortos y lentamente, después ir aumentando el tiempo y esfuerzo al objetivo deseado. Esto evita al abandono prematuro de la actividad. Animar a que el paciente comparte las actividades con otras personas. Ayuda a socializarse y a que el tiempo pase más rápido. Establecer con el paciente metas a corto plazo, para que vaya aumentando la autoestima. Ayudar a incorporar el ejercicio físico en el estilo de vida del paciente, hasta que adquiera la misma importancia que el sueño o la alimentación. Explicar que la actividad física desempeñada con regularidad trae un sentimiento de bienestar, que forma parte del sentirse sano y que contribuye a una vida más prolongada. Urinario: cálculos urinarios, retención urinaria e infección del tracto urinario. Musculoesquelético: debilidad muscular, contracturas y osteoporosis. Neurológico: orientación disminuida. Piel: úlceras por decúbito. La enfermera debe de motivar en todo lo posible al paciente para que esté activo dentro de sus limitaciones, ya sea moviéndole o cambiándolo de posición en la cama, o llevando a cabo ejercicios activos de margen de movimiento, ejercicios isométricos e isotónicos. BIBLIOGRAFÍA Manual CTO Enfermería. 4ª Ed. Cervera: Alimentación y dietoterapia. 4ª Ed. McGraw-Hill Perry Potter: Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ª Ed. Harcourt Brace. Enfermería Mosby Vol VII. Médicoquirúrgica. 3ª Ed. Harcourt Brace. Piédrola Gil: Medicina preventiva y Salud Pública. 10ª Ed. Masson Inmovilidad La inmovilidad puede provocar complicaciones que afectan a los sistemas principales del organismo, a continuación se especifican los más significativos: Cardiovascular: puede provocar tromboflebitis, embolia pulmonar e hipotensión postural. Respiratorio: neumonía hipostática y atelectasia. Gastrointestinal: estreñimiento. 537

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