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1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Alumno: Tutor: Dpto: UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD TRABAJO FIN DE GRADO Nuevas recomendacionse dietéticas en el tratamiento de la diabetes Mellitus Tipo 2 Juan Antonio Carrillo Muñoz Ana Rosa Rama Ballesteros Ciencias de la Salud Junio

2 ÍNDICE: 1. RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN OBJETIVO 8 5. METODOLOGÍA RESULTADOS MACRO-NUTRIENTES Los Hidratos de Carbono en la Dieta de pacientes con DM La Fruta en la dieta La Fibra en la dieta Las Proteínas en la Dieta de pacientes con DM Papel de las Grasas en la Dieta en pacientes DM LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA DM DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA. 39 2

3 1. RESUMEN La Diabetes Mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizada porque el cuerpo disminuye o cesa la capacidad de segregar insulina, la cual actúa metabolizando la glucosa que llega al organismo transformándola en sustancias energéticas útiles. Los hábitos de consumo se han modificado en la actualidad para hacer frente a una sociedad que requiere de la preparación de los alimentos en el menor tiempo posible debido al cambio en el ritmo de trabajo. Es por ello que se recurren a preparados alimenticios o a cadenas de comida rápida, que no proporcionan alimentos saludables para la dieta. Estos cambios en la dieta favorecen el aumento de enfermedades como la Diabetes, que en 2010 a los 285 millones de personas en el mundo y se espera que en 2030 alcance los 552 millones de personas afectadas. Se convierte, por tanto, en un serio problema de salud, pues puede dar lugar a complicaciones cardiovasculares, nefropatías, neuropatías y daños micro-vasculares, entre otros. Es fundamental para el profesional de Enfermería, conocer las directrices que debe dar a aquellos pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus, con el fin de retrasar el avance de la enfermedad o bien disminuir sus efectos, implicando al paciente en un cambio de hábitos que dé lugar a un estilo de vida saludable. Es función del profesional de Enfermería, proporcionar los cuidados mediante el consejo dietético, educando al paciente y hábitos saludables que mejoren la calidad de vida de los pacientes. De los dos tipos que existen de Diabetes Mellitus, en esta Revisión Bibliográfica nos centraremos en la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), desarrollada a lo largo de la edad y en la que la producción de insulina puede ser insuficiente o nula. Es la más común en mayores de 40, aunque por el ritmo de vida actual, está aumentando la aparición en adolescentes relacionándose principalmente con la obesidad y el estilo de vida. A través de la Revisión Bibliográfica encontraremos recomendaciones actuales sobre estilos de vida y alimentación que favorecerá una mejor calidad de vida para los pacientes que padecen DM2. Una dieta especial es la Dieta Mediterránea, reconocida mundialmente por su efecto sobre la obesidad y sobre distintas enfermedades, entre ellas, la DM2 Palabras claves: Diabetes Mellitus, Dieta de Hidratos de carbono, Dieta de Proteínas, Dieta Vegetariana, Dieta de grasas, Dieta Mediterránea, Consejo dietético. 3

4 2. ABSTRACT Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders characterized in that the body decreases or stops the insulin secretory capacity, which acts metabolizing glucose reaching the energy transforming it into useful substances organism. Consumer habits have changed today to face a society that requires the preparation of food in the shortest time possible due to the change in pace. That is why a prepared food or fast food chains, which do not provide healthy food for diet are appealed. These dietary changes favor the increase of diseases like Diabetes, in 2010 to 285 million people worldwide in 2030 and reach 552 million people affected are expected. It becomes, therefore, a serious health problem, as it can lead to cardiovascular complications, nephropathy, neuropathy and microvascular damage among others. It is essential for Professional Nursing, meet the guidelines to be given to those patients diagnosed with Diabetes Mellitus, in order to slow the progression of the disease or lessen its effects, involving the patient in a change of habits leading to a healthy life. It is our professional Nursing care to provide dietary advice by educating the patient and healthy habits that will improve the quality of life of patients. Of the two types of Diabetes Mellitus in the world, this literature review will focus on Diabetes Mellitus type 2 (DM2), developed along age and in which insulin production may be insufficient or nonexistent. Is the most common in people over 40, although the pace of modern life, it is increasing the occurrence in adolescents interacting primarily with obesity and lifestyle. Through Literature Review find current recommendations on lifestyle and diet that will promote a better quality of life for patients with DM2. A special diet is the Mediterranean diet, known worldwide for its effect on obesity and various diseases, including T2DM Keywords: Diabetes Mellitus, Dietary Carbohydrates, Dietary Proteins, Diet Vegetarian, Dietary Fats, Diet Mediterranean, Dietary Fiber, Dietary Advice. 4

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6 3. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por defectos en la secreción de insulina, y representa una de las mayores amenazas para la salud humana. Se estima que en 2010 existían 285 millones de personas en el mundo que sufren esta enfermedad (1). De los dos tipos, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90-95% de los casos de diabetes (2) y las proyecciones de esta enfermedad, consideran que en 2030 llegará a la cifra de 552 millones de personas enfermas en todo el mundo, lo que conllevará más complicaciones y un mayor gasto sanitario (3,4). Se ha demostrado, que en la incidencia de la diabetes tipo 2 tienen una alta carga los factores genéticos y ambientales, pero que también, la obesidad y la escasa actividad física son factores de riesgo (5). Es previsible que el aumento de la prevalencia se deba a los cambios en el estilo de vida de la sociedad actual (1). Los factores dietéticos son también moduladores de riesgo, y el consumo de carne y la dieta occidental se han relacionado con un mayor riesgo de DM2 (5). Lo más común, es que la información nutricional esté basada en teorías u opiniones de atención médica, lo cual puede dar lugar a confusión con los distintos tipos de dietas que se recomiendan: baja en hidratos de carbono, alta en hidratos de carbono, rica en grasas, rica en proteínas, etc. (6). Para la gestión eficaz de la DM2, es imprescindible adquirir una dieta saludable para toda la vida, con lo que se consigue un buen control metabólico, finalidad de todas las intervenciones dietéticas. Es por eso, que la composición de macro-nutrientes de la dieta debe ser óptima con el fin de alcanzar un equilibrio de energía (7). Es eficaz y beneficioso proporcionar consejo dietético proporcionado por un dietista para los pacientes con DM2. Estos beneficios incluyen la coordinación de los cambios de estilo de vida para los pacientes y la mejora del control glucémico, lo que conlleva una reducción en la necesidad de insulina o Antidiabéticos orales, así como menos complicaciones diabéticas (8). Es destacable, que los diabéticos, a menudo expresan escasa participación en las actividades de promoción de la salud por falta de conocimiento, falta de cuidado, sentimientos de impotencia, depresión, falta de confianza en sí mismos, así como sensación de cansancio por su situación (9). La Asociación Americana de Diabetes, indica que se debe realizar en el tratamiento de la DM2 un cambio en el estilo de vida mediante dietas bajas en grasas y de Hidratos de Carbono, reduciendo las calorías con el fin de reducir la sensibilidad a la insulina (10). 6

7 Muchos estudios proporcionan pruebas de la eficacia de la terapia nutricional para la mejora del control glucémico. Uno de los marcadores útiles que refleja el control glucémico en los últimos meses es la Hemoglobina glicosilada (HbA 1c ), la cual se utiliza como una herramienta de evaluación. Aplicar una terapia nutricional a pacientes con DM2 de diagnóstico reciente, que tienen valores elevados de HbA 1c, puede dar una reducción de entorno al 2%. Para los pacientes con DM2, una alimentación rica en nutrientes centrada en la reducción del consumo de energía, la actividad física de forma regular debe ser lo prioritario (6), además de que el estilo de vida, junto a la dieta juega un papel muy importante (2). Tan importante, que en grado de sobrepeso (IMC 25/30 kg/m 2 ), existen muchas más probabilidades de desarrollar Diabetes en comparación con aquellos en los que el IMC es normal (20/25 kg/m 2 ) (11). Es por tanto, recomendable, una pérdida de peso en los pacientes diabéticos obesos o con sobrepeso. Si se realiza un cambio en el estilo de vida con el fin de mantener o bajar peso de forma significativa a lo largo del tiempo, se consigue una mejora clínicamente significativa en los niveles de HbA 1c. Esta reducción fue mayor durante el primer año, pero mantenida a lo largo del tiempo, se consigue una reducción de insulina (12). Una de las consecuencias de la Diabetes es la Hiperglucemia o niveles elevados de glucosa en sangre, que conlleva alteraciones de los Hidratos de Carbono, grasas y proteínas. Aunque lo peor son las complicaciones a largo plazo, como son: Retinopatías, nefropatías y Neuropatías, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, vasculopatías periféricas y otras complicaciones (13). En las tres últimas décadas ha aumentado la prevalencia de obesidad infantil en Norteamérica, lo que da lugar a problemas de salud, incluyendo la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Con respecto a la DM2, la edad de aparición ha descendido, presentándose más frecuentemente entre 10 y 19 años. Así, 1 de cada 3 casos nuevos de diabetes en jóvenes menores de 18 años es del tipo 2, aunque esto depende de la etnia de la población. Esta tendencia ya se extiende a nivel internacional (14). 7

8 4. OBJETIVO El objetivo principal de esta revisión es actualizar los conocimientos sobre los macronutrientes, los tipos de dietas y sus efectos en la Diabetes Mellitus 2, así como conocer el mejor y más efectivo tipo de dieta o estilo de vida para mantener niveles óptimos de glucosa a corto y largo plazo. Esto mejorará la efectividad del tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 a través del consejo dietético del profesional de Enfermería, lo que reportará en un mayor conocimiento del paciente y un mejor control de la enfermedad. Como objetivo específico se plantea la obtención de información útil sobre recomendaciones dietéticas para aplicar en la Consulta de Enfermería, con el fin de proporcionar esta información a pacientes con DM2, y que los pacientes mantengan niveles óptimos de glucosa en sangre y HbA 1c (Hemoglobina glicosilada), lo que beneficiaría la salud y bienestar del paciente con Diabetes. 8

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10 5. METODOLOGÍA. A través de esta revisión bibliográfica, se ha actualizado la información de los diferentes macro-nutrientes con respecto a diferentes enfoques de dieta, así como recomendaciones dietéticas y cómo éstos influyen en la Diabetes Mellitus 2 (DM2). Se realizó en primer lugar, una búsqueda en un tesauro, para determinar los diferentes descriptores que se utilizarán posteriormente en la búsqueda que se realizará. El tesauro elegido es el Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). A través de este tesauro obtuve los siguientes resultados: 1. Diabetes : con éste término se obtuvieron 14 resultados, de los cuales, los más próximos al objetivo eran: Diabetes Mellitus y Diabetes Mellitus type 2. Utilicé en la búsqueda el descriptor Diabetes Mellitus para generalizar más en los resultados. 2. Dieta : con este término se obtienen 32 descriptores, de los cuales los utilizados para la búsqueda fueron: Dietary Carbohydrates, Dietary Proteins, Diet Vegetarian, Dietary Fats, Diet Mediterranean y Dietary Fiber. 3. A través de un artículo obtuve otro descriptor utilizado para la búsqueda: Dietary Advice (consejo dietético), el cual se utilizó para encontrar artículos complementarios ampliando la búsqueda con más términos relacionados. Posteriormente a la obtención de los descriptores se realizó una búsqueda bibliográfica a través de diversas Bases de Datos de internet para la consulta en publicaciones electrónicas. Tales Bases de datos son: PubMed, Medline, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Lilacs, Cinahl y Cochrane Plus. Los resultados de las búsquedas a través de los descriptores obtenidos se reflejan en la siguiente tabla: 10

11 PALABRAS CLAVE. Dieta Carbohidratos/ Hidratos de carbono PUBMED MEDLINE SCIELO BVS LILACS CINAHL COCHRANE PLUS /5* /10* Dieta Proteínas Dieta Vegetariana Dieta Grasas Dieta Mediterránea Dieta Fibra Consejo Dietético * Resultado de introducir: Dieta Carbohidratos y Dieta Hidratos de Carbono en aquellas Bases de Datos en las que se incluía el Español para poder realizar la búsqueda. Los resultados obtenidos en las búsquedas de las diferentes Bases de Datos se muestran sin ningún tipo de acotación. Por eso se consideró preciso realizar una acotación de la búsqueda para obtener los artículos de la forma más concreta posible. Como criterios de inclusión: 1. Artículos que se realizaron con Humanos. 2. Artículos a los que se pudiera acceder al texto completo 3. Artículos publicados en los últimos 5 años. 11

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13 6. RESULTADOS. Descripción de los estudios. De entre todos los artículos relacionados con la búsqueda realizada, se eligieron 8 artículos como base en la realización de esta revisión. 1. Mediterranean diet and Diabetes: Prevention and Treatment, Georgoulis M. et al. (2014), es una revisión bibliográfica que hace referencia a la Dieta Mediterránea y su relación con la Diabetes, recogiendo aspectos de la Prevención y Tratamiento, que se utilizó para hablar específicamente de la Dieta Mediterránea y cómo influye en el tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 (1). 2. Evidence-based diabetes nutrition therapy recommendations are effective: the key is individualization. Franz M.J. et al. (2014), es también una revisión bibliográfica de recomendaciones basadas en la evidencia de terapia nutricional y que recomiendan una individualización en el consejo dietético. Este artículo fue escogido por su aportación de los diferentes enfoques de dietas (6). 3. Vegetarian diets and incidence of diabetes in the Adventis Health Study-2. Tonstad S. et al. (2013), se incluyó un estudio sobre una población con una dieta fundamentalmente vegetariana, que cubría las expectativas de una dieta rica en Hidratos de Carbono, aunque sólo hace referencia al riesgo de Diabetes, no dando resultados específicos sobre cómo afecta a los valores de glucemia y HbA 1c (19). 4. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systematic review of RCT greater than 12 weeks Castañeda- González L. et al. (2011), estudio escogido es una revisión sistemática de dietas bajas en Hidratos de Carbono y su influencia en la diabetes, el cual fue escogido porque aportaba cifras del control glucémico y de HbA 1c de dietas con Hidratos de carbono (10). 5. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized trial. Christensen A.S. et al. (2013), es un estudio que recoge el efecto de la fruta en la diabetes y en el que se incluyen dos grupos: uno con de mayor ingesta de lo recomendado habitualmente y un segundo grupo en el que se limita la ingesta como la recomendación habitual (21). 6. Dietary fiber for the treatment of type 2 Diabetes Mellitus: a Meta-analysis. Post R.E. et al. (2012), artículo escogido es un meta-análisis de cómo influye la ingesta de fibra en la dieta y su efecto sobre el control glucémico en personas diabéticas (22). 13

14 7. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomized controlled trial. Larsen R.N. et al. (2012), artículo que aporta información de los efectos de las dietas altas en proteínas y cómo afectan éstas a los valores de glucemia y HbA 1c (18). 8. Macronutrients, Food groups and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, Wheeler M.L. et al. (2012), es una revisión que aporta información de macronutrientes de la dieta, aunque la información más utilizada de esta revisión por su variedad, fue la referente a las grasas y cómo afectan éstas a los valores de glucemia (23) MACRO-NUTRIENTES. La dieta habitual incluye 3 macro-nutrientes principales, que son los pilares de una dieta: Hidratos de carbono o Carbohidratos, Proteínas y Grasas o Lípidos. Sin embargo, a la hora de determinar qué proporción de estos macro-nutrientes son óptimos para el control de la glucemia, no está clara la proporción ideal (15). Se recomienda una pérdida de peso para las personas que tienen sobrepeso u obesidad, debido al riesgo de padecer diabetes y a que queda demostrado que una pérdida de peso moderada mejora la resistencia a la insulina. A la hora de formular una terapia nutricional, es necesario tener en cuenta las preferencias alimenticias personales. Dietas bajas en Hidratos de Carbono, bajas en grasas, bajas en calorías o también la Dieta Mediterránea, pueden ser eficaces a corto plazo (3). En cuanto a las proteínas y su papel en la dieta en las personas diabéticas es complejo. La ADA recomienda en 2013 enfocar la dieta de forma individualizada con respecto a la ingesta de proteínas, considerando el estado metabólico, perfil lipídico y función renal de cada persona (16). En la dieta, la composición de macro-nutrientes se relaciona con el riesgo a largo plazo de DM2, y como principales causantes, las ingestas de Hidratos de carbono, grasas y, en menor medida, las proteínas. Alimentos ricos en proteínas, como la carne roja y la carne procesada, se relacionan con una mayor incidencia de DM2, mientras que el consumo de legumbres se asocia con un menor riesgo. Siendo dos tipos de proteínas, un elevado consumo de proteínas de origen animal está asociado con un mayor riesgo, frente a las proteínas de origen vegetal que se asocia a menor riesgo. La explicación podría estar en el tratamiento de las carnes rojas y las procesadas, que contienen nitratos y hierro, que podrían influir 14

15 potencialmente en el desarrollo de la enfermedad, así como en los efectos de la secreción de insulina y la resistencia hacia ésta (7) Los Hidratos de Carbono en la Dieta de pacientes con DM2 A través de la terapia nutricional a pacientes diabéticos, se han obtenido buenos resultados glucémicos, que se traducen en una mejora del perfil lipídico, pérdida de peso, disminución de la Tensión Arterial, menor necesidad de medicación o incluso, menor incidencia de las enfermedades relacionadas con la diabetes (6). Una de las posibilidades de mejora del perfil glucémico es la dieta alta en Hidratos de carbono, pues resultan beneficiosas en programas de reducción de peso a corto plazo en pacientes con obesidad, pero cuyos efectos a largo plazo resultan desconocidos (10). Esto se lleva a cabo mediante la disminución de la energía y grasas, para lo que es fundamental la proporción de Hidratos de carbono, integrada fundamentalmente por aquellos provenientes de frutas y verduras, granos enteros (cereales), legumbres y productos lácteos frente a aquellos hidratos de carbono que proceden de las grasas agregadas, azúcares o incluso el sodio (6). Por otro lado, debemos tener en cuenta que una dieta baja en Hidratos de Carbono es capaz de reducir los niveles de glucemia e insulina, lo cual repercute en un aumento de la circulación de ácidos grasos que serían usados por el cuerpo como fuente energética, produciendo, además, cuerpos cetónicos (3). Entre las distintas dietas, existe una que llama la atención: la Dieta Vegetariana, muy rica en Hidratos de carbono. En esta dieta, el consumo de carne y, por tanto, el de proteínas, es menor, cuanto más estricta sea la dieta. Las proteínas son obtenidas principalmente de los vegetales y de los derivados lácteos. Tonstad et al. (19) recoge un estudio realizado sobre una población religiosa, los Adventistas del Séptimo Día, que promueven la dieta vegetariana y evitan el consumo de ciertas carnes y el marisco. La población estudiada pertenecía a la Iglesia Adventista de EE.UU. y Canadá y se realizó una recopilación de datos desde 2002 en la que se incluyeron 2 grupos atendiendo a las razas y origen étnico. Todos eran recientes casos de Diabetes o se les había informado de forma reciente de un alto nivel de azúcar en sangre. Los grupos eran: 1. Negro: en el que se incluían personas de raza negra o tez oscura. 15

16 2. No Negro: que incluían personas de raza blanca o tez clara. Los participantes eran reclutados a través de los pastores de las Iglesias y se les entregaban cuestionarios aprobados por una junta universitaria, junto con el consentimiento informado. Los cuestionarios incluían información de varias secciones: Enfermedad, Historial de medicación, frecuencia del consumo de alimentos, actividad física y otras prácticas de estilo de vida. También evaluaban el nivel educativo y los ingresos. Estos cuestionarios fueron guiados entre los grupos para facilitar la lectura y comprensión. Fueron cubiertos 130 alimentos no modificables o grupo comunes, pero también existió espacio para que los participantes incluyeran 50 alimentos más. Los cuestionarios hacen referencia a la ingesta de los nutrientes, incluyendo las vitaminas, antioxidantes y ácidos grasos. El estado vegetariano se clasificó mediante la definición de: 1. Veganos. 2. Ovo-lacto-vegetarianos. 3. Pesco-vegetarianos. 4. Semi-vegetarianos. 5. No vegetarianos. La actividad física también se evaluó mediante cuestionario entre los dos grupos. También fueron recogidas las horas de sueño y de exposición al televisor. A través del estudio se obtuvo como resultado que los nuevos diabéticos eran más viejos, con más probabilidades de pertenecer al grupo Negro, mayor IMC (Índice de Masa Corporal), menor nivel educativo y de ingresos, que duerme menos horas, que realiza menor actividad física y dedica más tiempo a ver la televisión. Habría fumado alguna vez y era menos propenso a la dieta vegetariana. Los pertenecientes al grupo de No Vegetarianos informaban de una menor actividad física. La incidencia de padecer diabetes es mayor a medida que nos desplazamos en las categorías de Vegano hacia No Vegetariano. Las dietas Vegana, Ovo-Lacto-Vegetariana y Semi-Vegetariana, son asociadas con una menor incidencia de Diabetes, mientras que para la Pesco-vegetariana la incidencia es mayor. Los Veganos, Ovo-Lacto y las dietas semi-vegetarianas, tenían un efecto protector contra la Diabetes. Pertenecer al grupo Negro se asoció con una mayor incidencia de diabetes, donde la edad y el IMC eran factores de riesgo, mientras que los que obtenían mayores ingresos y un aumento de le ejercicio físico tenían una menor incidencia. Entre los 16

17 participantes del grupo No Negro, los hallazgos fueron similares en cuanto al tipo de dieta seguido. En una revisión sistemática realizada por Castañeda-González et al. (10), recoge estudios de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA), en los que se trata de comparar los efectos de una dieta baja en Hidratos de carbono y un consumo máximo de 130 g/día con respecto a cualquier otro tipo de dieta. Las características que debían tener los estudios recogidos son: pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 y que tuviera un periodo de seguimiento mínimo de, al menos, 4 meses o 12 semanas. Quedan excluidos los pacientes con DM1, pacientes que estuvieran con tratamiento farmacológico para la reducción de peso y personas hospitalizadas. También quedaron excluidos aquellos estudios en los que la dieta incluyera cambios en el contenido y la calidad de los Hidratos de carbono, un aumento de la fibra o la sustitución de granos enteros. Entre los estudios recogidos: aquellos que comparan una dieta sin restricción de Hidratos de Carbono donde los participantes tenían DM2 e informaron de los resultados. De esta forma, de artículos potencialmente relevantes, sólo 8 fueron escogidos por cumplir las características buscadas, con un total de 664 sujetos mayores de 18 años incluidos. Por la descripción de la tasa de deserción, método de asignación e información del tratamiento, los estudios recogidos llevan a un bajo nivel de la prueba. Los Hidratos de Carbono incluidos rondaban las cantidades entre 19 g/día y 95 g/día. El seguimiento de los ensayos varía entre los 3 y los 48 meses. La dieta de intervención es una dieta baja en Hidratos de Carbono en comparación con una dieta baja en grasas, una dieta habitual, una dieta de alimentación saludable o una dieta Mediterránea baja en Hidratos de carbono. La actividad física no se abordó en estos estudios. Los resultados en el cambio de peso no fueron consistentes a través de las intervenciones. Sólo a través de una dieta baja en Hidratos de carbono (75-95 g/día) se constató un descenso en el peso de 11,4 kg frente a reducciones de entre 1,8-3,1 kg de las dietas bajas en grasas. Pero a lo largo del tiempo, no existían diferencias entre los grupos. A través de la ingesta de 75 g/día de Hidratos de carbono frente a la dieta habitual, se obtuvo la mayor reducción de peso y, en comparación, las mayores reducciones de peso se obtuvieron en las dietas bajas en Hidratos de carbono frente al resto de dietas, mientras que estas reducciones dejaron de ser significativas a medida que se alargan en el tiempo. 17

18 Existe una reducción de la HbA 1c a través de la realización de dietas bajas en Hidratos de Carbono en personas con DM2. Aunque los efectos globales de las dietas de intervención sobre los niveles de HbA 1c eran inconsistentes. De los 8 estudios consultados en la revisión, sólo dos informaron de diferencias significativas entre los grupos. Los requerimientos de insulina y medicación hipo-glucemiante con la ingesta de dietas bajas en Hidratos de carbono disminuyen de forma general La Fruta en la dieta. La contribución individual de los diferentes alimentos sigue siendo desconocida para la prevención y desarrollo de la DM2, aunque la ingesta de vegetales y frutas tienen un efecto beneficioso. Varios son los mecanismos posibles para explicar el aparente efecto beneficioso, pero los resultados de los estudios prospectivos sobre la asociación de las ingesta de frutas y verduras sobre la DM2 han sido inconsistentes. No existe una asociación significativa entre la ingesta de frutas y verduras o ambas por separado con respecto a la DM2 (20). Las Frutas contienen una amplia gama de sustancias bioactivas específicas que pueden actuar sobre el hombre como antioxidantes, reduciendo la inflamación y mejorando la función endotelial. Un alto consumo de frutas reduce el riesgo de Enfermedades Cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Sin embargo, es preocupante su consejo en personas con DM2 y se les asesora restringir su consumo a 2 piezas al día. Pocos estudios han abordado un alto consumo de frutas asociado al control glucémico y éstos no han demostrado ningún tipo de asociación entre el consumo de frutas y el valor de HbA 1c (21). Christensen et al. (21) realizó un Ensayo aleatorio con 63 sujetos elegidos de entre 136 a los que se les dio consentimiento informado por escrito y que debían haber sido diagnosticados de DM2 en los últimos 12 meses y con cifras de HbA 1c del 12% (elevadas). La duración del ensayo era de 12 semanas. Existían dos grupos de individuos asignados de forma aleatoria por ordenador y a los que se les entregaron sobres: 1- Un primer grupo que debía ingerir menos de dos piezas de fruta al día (alto en fruta). 2- Un segundo grupo que debía ingerir no más de dos piezas de fruta al día (bajo en fruta). 18

19 Los sujetos estudiados en el ensayo acudieron a visitas con especialistas en dietética, que tomarían muestras de sangre al principio y final del periodo de estudio para medir los valores de HbA 1c. Medidas como el peso corporal, la altura y la circunferencia de la cintura se registraban en la visita inicial y se comparaban al final del ensayo. La Terapia Nutricional se individualizó para cada participante y a aquellos sujetos con sobre peso se les indicó la necesidad de disminuir la ingesta de energía. En cuanto al objetivo del estudio, que era la ingesta de fruta, ésta debía ser ingerida entera y fresca. En menor medida, podían ingerirse fruta en lata o seca y los zumos quedaron excluidos. Además, se les proporcionó información a los participantes de las cantidades estándar de fruta que equivalen a una pieza, cantidad que debían registrar para las visitas de seguimiento. La Actividad Física fue valorada a través de un cuestionario. El estudio fue terminado de forma prematura debido al tiempo y a la financiación de la investigación, por lo que no fue posible determinar la HbA 1c en el periodo de 12 semanas, aunque se pudo determinar con anterioridad a dicho periodo y con una variación menor de lo esperado. La potencia real en el estudio se situó en el 90%, detectándose una diferencia del 0,7% en los niveles de HbA 1c entre los dos grupos. Al inicio del estudio, más sujetos del grupo de alta ingesta en fruta tomaban Antidiabéticos orales (ADO), aunque sin diferencias significativas entre los grupos para otras variables basales. Se realiza un registro de la fruta ingerida, existiendo tan solo uno de los sujetos de la dieta alta en fruta que disminuyó su consumo por debajo de dos piezas de fruta, aunque los resultados no se vieron afectados. La HbA 1c se redujo significativamente en ambos grupos (0.1%), pero no existió diferencia significativa en la comparación entre grupos. En cuanto al uso de ADO, no hubo cambio significativo, si bien se aumentó la dosis de ADO en 5 sujetos: 2 en el grupo de alta fruta y 3 en el de baja. En cuanto al peso y la circunferencia de la cintura, ambos grupos tuvieron una reducción significativa, de aproximadamente 2.5 y 1.7 kg en alta y baja fruta, respectivamente, y en la circunferencia de cintura la reducción fue de 4.3 y 3.0 cm en alta y baja fruta, respectivamente (de media ambas cifras), aunque estas variaciones no se asociaron con un cambio en el consumo de frutas o en la HbA 1c. La actividad física fue ligeramente mayor en el grupo de alta ingesta de frutas que en el de baja ingesta, pero sin diferencia entre los grupos. 19

20 La Fibra en la dieta. Debido a los efectos beneficiosos generales de la fibra en la salud, se recomienda una ingesta de fibra de unos 14 g/ kcal/día o alrededor de 25 g/día en mujeres adultas y 30 g/día en hombres adultos. Para los diabéticos, se aconsejan dietas que contengan más de 50 g/día para mejorar la glucemia. Sin embargo, la ingesta habitual de hasta 24 g/día no ha demostrado efectos beneficiosos sobre la glucemia. El consumo de cereales tampoco se ha asociado con un mejor control de la glucemia en personas diabéticas (6). Post et al. (22) a través de un meta-análisis, recogió información en distintas bases de datos de internet, utilizando las palabras clave fibra dietética y diabetes mellitus. En el meta-análisis se incluyeron ensayos aleatorios en los que se aumenta la ingesta de fibra y en los que se pueda evaluar la HbA 1c y/o la glucemia en ayunas de personas con DM2. Sólo se tuvieron en cuenta los estudios donde los pacientes tenían como tratamiento una terapia nutricional y no tomaban medicación oral. Los datos extraídos fueron introducidos en una hoja de cálculo Excel. Se incluyeron factores demográficos, incluyendo la población de la muestra, distribución por sexos, edad media, IMC medio. También se incluyeron las medias de las medidas de HbA 1c y glucemia en ayunas. Todo referido a los grupos de control e intervención. Las cifras de glucosa se transformaron en la unidad internacional normalizada de mmol/l como resultado de multiplicar el valor de la glucosa en sangre en ayunas en mg/dl x 0,0555. Se realizaron análisis separados para la glucemia en ayunas y HbA 1c. El número total de participantes en la glucemia en ayunas fue de 400 y de la HbA 1c fue de 324. La media de edad varió entre los 52,1 hasta los 69,1 años. La media del IMC estuvo entre los 23,4 y los 32,5. La cantidad de fibra osciló entre los 4 a 40 g/día con un incremento medio de la fibra para la intervención de 18,3 g/día. Ningún estudio informó de sesgos. En general, la intervención de la fibra fue más eficaz que el placebo en la reducción de la glucemia en ayunas. De este modo, la intervención de la dieta rica en fibra fue más eficaz que el placebo para la HbA 1c, con una reducción global por la fibra de 0,26% más que la reducción del placebo. En cuanto a la media global para la reducción de glucosa en sangre en ayunas debida a la dieta rica en fibra fue de 0,85 mmol/l (15,32 mg/dl) más que los que siguieron la dieta placebo. De los estudios consultados, siete estudios favorecieron la dieta 20

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