Beneficios del Protector Gonadal

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA SEMINARIO IMAGENOLOGIA Y FISICA MEDICA Beneficios del Protector Gonadal CARRERA: Tecnología Médica CARRERA: Tecnología Médica MENCIÓN: Radiología y Física Médica MENCIÓN: CURSO: Radiolog ía Quinto y Física año Médica CURSO: ALUMNO: Quinto año Cristopher Geraldo Marambio ALUMNO: FECHA: Cristopher Geraldo Marambio FECHA: PROFESORA: TM Beatriz Alfaro Silva PROFESORA: SECRETARIO DOCENTE: TM Beatriz TM Alfaro Alexis Silva Troncoso V. SECRETARIO DOCENTE: TM Alexis Troncoso V.

2 Índice 1.- Introducción: Embriología del aparato urogenital: Displasia del desarrollo de la cadera: Es necesario efectuar screening de DDC con métodos de imágenes?: Radiografía de Pelvis Ultrasonografía de caderas (US) Daños producidos por la radiación Propuesta de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) en relación a Niveles de referencia de dosis diagnósticos Protector Gonadal Factores que aumentan la mala calidad de la Radiografía de pelvis pediátrica Que dice la Dirección Nacional de Protección Radiológica del Reino Unido (NRPB) en relación al protector gonadal? Legislación española sobre el uso del protector gonadal Otras Recomendaciones internacionales en relación al uso del protector gonadal Existe alguna sanción legal en nuestro país debido al no uso del protector gonadal sabiendo que en las niñas la distribución de las gónadas es variable y no existe la certeza que efectivamente el protector cubre la zona correcta? Qué nos ofrece actualmente el mercado en relación a la protección gonadal? Bibliografía 21 2

3 1.- Introducción La radiografía de pelvis pediátrica es el examen de screening para la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) y es tomada en nuestro país a los niños de 3 meses. La DDC afecta a 1 ó 2 de cada 1000 nacidos vivos, pero llama la atención la discordancia de esta cifra con el número de casos diagnosticados (300 casos por 1000 nacidos vivos). Este error se debe principalmente a la deficiencia técnica de las radiografías, que conlleva a una mala interpretación de éstas y a radiografías mal informadas por parte de los traumatólogos. Una de las consecuencias de un diagnóstico errado es el tratamiento de niños que efectivamente no presentan DDC. Por este motivo en países como Estados Unidos o en Europa no se toma la radiografía de pelvis pediátrica para diagnosticar una DDC, sino que se realiza un examen clínico el cual basta para detectarla. En nuestro país la radiografía de pelvis pediátrica al ser un examen de rutina, surge la necesidad de aplicar medidas tendientes a incrementar la efectividad de este procedimiento, tanto para disminuir la cantidad de diagnósticos errados, como la cantidad de radiación a la que se somete a los lactantes. Se deben tener presente los principios de protección radiológica y exponer lo menos que sea razonablemente posible (ALARA) a los niños a la radiación. Además hay que tener en cuenta que con esta radiografía se está irradiando directamente las gónadas del paciente, órganos muy radiosensibles por su alto potencial reproductivo, que podrían verse sometidos a alguna mutación por causa de los rayos X. Es por esto que surge la necesidad de la utilización del protector gonadal, el cual en muchos centros médicos de nuestro país esta hecho a base de plomo y diseñado para cubrir las gónadas del paciente a fin de disminuir la radiación que llega a ellas. Si bien se ha comprobado que el protector gonadal de plomo puede reducir en más de un 90% la dosis de radiación absorbida, cabe la duda de su efectividad, considerando la ubicación de las gónadas en el menor de 3 meses, ya que se ha demostrado que ésta no es fija, sino que varía según algunos factores, como el frío en los varones o la repleción de la vejiga en las niñas. Otro hecho que hace dudar sobre la efectividad de su uso es que el protector gonadal de plomo en ocasiones contribuye indirectamente a aumentar la radiación recibida por el menor, ya que constituye un motivo de repetición de las radiografías cuando su ubicación no es la adecuada. Además, en algunas ocasiones, este aditamento, al no ser correctamente posicionado, obstaculiza la visión de estructuras anatómicas importantes a la hora de hacer un diagnóstico. En nuestro país se encuentra disponible el nuevo parche protector radiológico gonadal desechable CleanCap Gonad Shield, el cual no esta diseñado en base a plomo, es desechable y capaz de frenar el 97.2% de la radiación. Este protector fue desarrollado por la empresa Surikat Group en colaboración a un grupo de profesionales Médicos y Tecnólogos Médicos. El producto ha tenido gran aceptación en diferentes instituciones de salud, dentro de las cuales se pueden destacar Clínica Las Condes, Clínica Dávila, Centro Radiológico Fleming e Integramédica, a las cuales se les ha entregado las primeras muestras para evaluar su inclusión en los exámenes de exploración radiológica con tal de ir constantemente resguardando la protección y salud de sus pacientes. Con el siguiente informe se pretende aclarar si es efectivo o no el uso del protector gonadal en la radiografía de pelvis pediátrica. 2.- Embriología del aparato urogenital La organización morfofuncional del aparato genital del individuo adulto está estrechamente asociada al concepto del sexo, pero si bien el sexo queda determinado al momento de la fecundación (sexo cromosómico), la organización morfológica del aparato genital es tardía y se estructura a partir de componentes genitales indiferenciados del embrión. La existencia de sexo cromosómico, gatilla, durante el periodo embrionario, la organización de testículos u ovarios (sexo gonadal). 3

4 En el embrión masculino, los testículos elaboran testosterona, hormona esteroidal responsable de la masculinización de la vía genital, de las glándulas anexas, de los genitales externos y del hipotálamo. Al mismo tiempo secretan la hormona antimülleriana, que se encarga de la involución de los conductos de Müller, por ende, de la desaparición de los esbozos de la vía genital femenina. Una evolución similar a las vías genitales, bajo la presencia o ausencia de testosterona, ocurre en los genitales externos, el hipotálamo y la glándula mamaria: la testosterona que alcanza los esbozos indiferenciados de los genitales externos es metabolizada a dihidrotestosterona (DHT), permitiendo la diferenciación de genitales de tipo masculino. En el hipotálamo, las neuronas captan testosterona y la aromatizan a estradiol, lo cual induce la defeminización hipotalámica del feto masculino. En el feto femenino, la ausencia de esteroides, masculinos o femeninos, permite conservar la organización indiferenciada inicial de los genitales externos y del hipotálamo. De este modo, sus órganos reproductores prácticamente no se modifican durante el desarrollo posterior. (1-2) 2.1 Descenso de los Testículos Además de su temprana migración caudal, los testículos abandonan posteriormente la cavidad abdominal y descienden el escroto. Para el tercer mes de la vida fetal se localizan retroperitonealmente en la falsa pelvis. Una banda fibromuscular (gubernaculum) se extiende desde el polo inferior de los testículos, a través de las capas musculares en desarrollo de la pared abdominal anterior, hasta terminar en el tejido subcutáneo del crecimiento escrotal. El timón testicular tiene otros cordones subsidiarios que se extienden a regiones adyacentes. Justamente abajo del polo inferior de los testículos, el peritoneo hace hernia como un divertículo a lo largo de la parte anterior del gubernaculum, terminando por alcanzar el sacro escrotal a través de los músculos abdominales anteriores. El testículo permanece en el extremo abdominal del conducto inguinal hasta el 7mo mes. Entonces pasa a través del conducto inguinal por atrás (pero invaginando) del divertículo vaginal. Normalmente alcanza el saco escrotal al final del 8vo mes. El testículo desciende por el anillo inguinal y sobre el borde del pubis y está presente en el escroto en el momento del nacimiento. Como se nombró anteriormente, los testículos alcanzan el saco escrotal hacia el octavo mes de vida intrauterina, Es de esperar, en varones, que a los tres meses al realizar la radiografía de pelvis el protector se disponga sobre el escroto por encontrarse en esta zona las gónadas. Sin embargo, existen ocasiones donde el descenso de los testículos no se lleva a cabo, tal y como ocurre en la criptorquidia y con los testículos retractiles. (3) a) Criptorquidia La criptorquidia es la falta de descenso permanente del testículo desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testículo ectópico. Ambas condiciones se conocen como testículos no descendidos. La incidencia de criptorquidia en recién nacidos prematuros es del 30% y en los de término, 3.4%, y durante el primer año de vida, especialmente en los 3 primeros meses, el descenso testicular ocurre en el 95% de los prematuros y en el 75% de los niños de término, por el elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A partir del primer año de vida y hasta la edad adulta la incidencia de criptorquidia se mantiene en un 0.8 a un 1%. La incidencia es mayor a menor peso de nacimiento. En menores de 1800 g la incidencia es del 65% y en menores de 900 g es de casi el 100%. Los casos bilaterales oscilan entre un 10 y un 20%. Un 20% de las criptorquidias se presenta como testículos no palpables. La incidencia de anorquia o ausencia testicular unilateral es del 3-5% de los testículos no descendidos. Existe una tendencia familiar de un 14% en los niños con antecedentes de criptorquidia en un miembro de su familia. La 4

5 criptorquidia puede formar parte de algunos síndromes como: Klinelfelter, Noonan, Prader Willi, hipogonadismo hipogonadotrófico y de algunos estados de intersexo. Durante el periodo de recién nacido el examen testicular es más fácil, ya que el escroto es grande, el tejido subcutáneo es escaso y el reflejo cremasteriano es mínimo, existiendo poco error diagnóstico. Para evaluar la criptorquidia en niños mayores es importante el antecedente del examen neonatal. Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en: intraabdominales (sobre el anillo inguinal interno), canaliculares- entre el anillo inguinal interno y el externo-, ectópicos y no palpables, los testículos ectópicos pueden encontrase en el periné, el canal femoral, el bolsillo inguinal superficial, el suprapubiano o escrotal superficial. El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, para los testículos palpables unilaterales el ultrasonido inguinal permite descartar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno. Otros exámenes como el ultrasonido abdominal, la peritoneografía, el TAC, la venografía o la arteriografía espermática o la RM, no son utilizados en la actualidad, por ser exámenes invasivos, de alto costo, de bajo rendimiento y que requieren el uso de anestesia. Desde su incorporación, la laparoscopía se ha transformado en el examen de elección para la ubicación de los testículos no palpables. Es obligatorio descartar la presencia de tejido testicular intraabdominal, ya que esta ubicación se asocia a una alta incidencia de cáncer testicular. En el caso de testículos no palpables bilaterales es indispensable realizar inicialmente un examen cromosómico y un estudio endocrinológico, en la búsqueda de alteraciones genéticas para un diagnóstico diferencial de anorquia. Las indicaciones quirúrgicas de la criptorquidia se deben a razones estéticas y sicológicas por el efecto que causa un escroto vacío, para evitar una infertilidad futura, como también hacer accesible el testículo al autoexamen, lo que es fundamental en la detección temprana de tumores testiculares. Para los testículos no palpables, la laparoscopía es una herramienta diagnóstica terapéutica. Sus hallazgos pueden ser: ausencia de tejido testicular (3-5%); un tejido testicular remanente intraabdominal (10%); un testículo intraabdominal (26%) o un cordón espermático entrando al anillo inguinal interno. (4) b) Testículos retractiles o en ascensor Si el testículo desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él sólo en forma transitoria y luego asciende, es llamado testículo retráctil o en ascensor. Esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y los 7 años, periodo en el cual los testículos retráctiles son confundidos con una criptorquidia. En casi todos los niños mayores de 13 años este reflejo está prácticamente ausente 2.2 Descenso del ovario En la mujer, el descenso de las gónadas es considerablemente menor que en el varón y los ovarios se sitúan justo por debajo del borde de la pelvis verdadera. Además de un descenso interno temprano, el ovario se llega a unir a través del gubernaculum a los tejidos del pliegue genital y entonces se fija a si mismo al conducto uterovaginal en desarrollo en el sitio de unión con las trompas uterinas. Esta parte del gubernaculum entre el ovario y el útero se transforma en el ligamento redondo del ovario; la parte entre el útero y los labios mayores llega a ser el ligamento redondo del útero. Estos ligamentos previenen el descenso extraabdominal y el ovario entra a la pelvis verdadera. Finalmente, yace por atrás de los tubos uterinos en la superficie superior del mesenterio urogenital, que ha descendido con el ovario y ahora forma el ligamento ancho. Un pequeño divertículo vaginal se forma y pasa hacia el engrosamiento labial, pero por lo común queda obliterado al término del embarazo. (3) 5

6 3.- Displasia del desarrollo de la cadera La displasia del desarrollo de caderas (DDC) es una patología que puede desarrollarse en el período prenatal o posterior al nacimiento. Está determinada en gran parte por factores mecánicos que actúan sobre la cadera y su aparato de sostén, el que puede ser normal o presentar una laxitud aumentada, lo cual puede conducir a inestabilidad articular y eventualmente luxación permanente, pasando por todos los rangos intermedios. De esta manera, los cambios morfológicos de la cabeza femoral y del acetábulo serían secundarios y se desarrollarían en el transcurso del tiempo. Las evidencias apuntan hacia esta etiopatogenia. Algunos autores han planteado que el factor primario de la DDC sería una displasia acetabular, pero se ha demostrado que esta es mas bien una consecuencia y no un factor causal de esta patología. Barlow describió el hallazgo frecuente de caderas inestables en el examen físico al nacimiento y que en un período cercano a dos semanas llegaban a estabilizarse. Probablemente ello se debe a la presencia de hormonas circulantes transferidas por la madre y cuyo efecto es relajar la musculatura, como la relaxina y otras, que producen una inestabilidad fisiológica. El término DDC ha sido aceptado casi universalmente y ha reemplazado a términos como displasia congénita de caderas, luxación de caderas, displasia luxante de caderas, etc., e incluye las caderas inestables o luxables, la luxación de caderas y la displasia acetabular. Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de DDC se incluye un ambiente fetal constreñido o estrecho como ocurre en el oligohidroamnios. De igual forma, una posición anómala en el vientre materno que provoque la extensión de las caderas y la acción de los músculos aductores es también predisponente de DDC, como ocurre en la presentación podálica. Hay también una mayor prevalencia en la descendencia directa, especialmente en lo que se refiere a padres y hermanos, de tal forma que los antecedentes familiares de DDC es otro factor a considerar. Otros elementos que se han asociado a DDC incluyen anomalías ortopédicas de las extremidades inferiores, en especial pie bot. La tortícolis muscular congénita también se ha asociado a DDC. Si se considera que la DDC es una enfermedad evolutiva en el tiempo, que se puede desarrollar tanto en el período intrauterino como en los primeros meses de vida postnatal, un examen normal en el período de recién nacido inmediato no permite descartar la presencia de esta patología. Sin embargo, la mayoría se presenta en el período neonatal y solo ocasionalmente se manifiesta en forma tardía. Debe además considerarse que el examen físico puede resultar equívoco en la detección de DDC, aun en manos experimentadas. Es claro también que el pronóstico de la DDC depende fundamentalmente de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento. (5) Embriología: para comprender la etiología y patología de la displasia del desarrollo de la cadera es necesario conocer la embriología de la articulación. En el desarrollo prenatal de la cadera hay que diferenciar el período embrionario del período fetal. El periodo embrionario comprende los dos primeros meses de la fertilización, y a su término, el embrión alcanza un tamaño de 3 cms. Durante este período se desarrollan las extremidades en su integridad, al igual que su circulación sanguínea. Los componentes de la articulación de la cadera se desarrollan a partir del mesoderma. En la 7 semana de gestación se produce una las células precartilaginosas que definen el acetábulo y la epífisis femoral y ya en la 11 semana está formada la articulación de la cadera. Tanto el acetábulo como la epífisis femoral adquieren una configuración infantil antes de que se forme el espacio articular. Por esta razón, no puede producirse una luxación de la cadera en el periodo embrionario. Hay que señalar que la cabeza femoral se forma como una estructura esférica desde el comienzo y no se modifica durante la fase de crecimiento. En cuanto a su irrigación sanguínea, está completa y tiene configuración infantil al término del periodo embrionario. Watanabe estudió 288 caderas de 144 embriones y fetos y encontró 23 fetos con displasia de cadera y ningún caso de luxación. Señaló que los casos descritos en la bibliografía con luxación en fetos corresponden a luxaciones teratológicas. En los 23 casos de displasia de 6

7 cadera encontró una hipoplasia de la articulación con acetábulo poco profundo y una hipoplasia del limbo con falta de cobertura de la epífisis femoral. Observó que ésta se mantenía estable en flexión, pero tendía a subluxarse con la extensión de la extremidad. Etiología: Aún se desconoce la causa de la displasia congénita de cadera. Por esta razón, se han elaborado muchas hipótesis para explicar los trastornos primitivos de la cadera. Algunas se refieren a un trastorno mecánico de desarrollo, es decir que la causa sería extrínseca. El oligohidramnios que limita la movilidad del feto o una actitud viciosa de éste lo expondrían a presiones que tenderían a separar la cabeza femoral del acetábulo. Estas condiciones alterarían el desarrollo de la articulación y provocarían las deformaciones que preparan la futura luxación. Esta teoría está avalada por varios hechos. Denis Brown comprobó la asociación entre un pie talo y luxación de cadera del mismo lado. Este autor sugiere que una tracción hacia arriba como consecuencia de un útero rígido puede producir el pie talo y luxar la cadera. La cadera izquierda se encuentra luxada más a menudo por ser el lado que con mayor frecuencia está aducido y apoyado contra el sacro. Por último, están los hechos comprobados en todas las experiencias publicadas de la mayor incidencia de luxaciones congénitas de la cadera en las primíparas (útero rígido) y en los niños nacidos de parto en podálica. La presentación de nalgas es de una incidencia de 2-4% de los partos vaginales. Existe una incidencia de 17% de luxación congénita de cadera en nacidos en parto de nalgas. Un factor contribuyente es que dos veces más mujeres que hombres nacen por presentación de nalgas. Además el 59% de los partos de nalgas ocurre en primíparas. También se ha indicado como hecho importante la forma de vestir de los recién nacidos. Se debe señalar, sin embargo, que sólo una minoría de los casos corresponde a estas circunstancias. La mayoría de ellos serían fundamentalmente de causa intrínseca. Esta hipótesis se halla avalada por la genética, la epidemiología y la anatomía patológica de esta afección. Genética: La herencia es un elemento importante en las consideraciones etiológicas de la displasia congénita de cadera. Esta puede ser producto de una transmisión directa de una generación a otra, o bien de una herencia atávica. Muchas pacientes que fueron tratadas por displasia congénita de cadera hoy tienen hijas con la misma patología. Se realizó un estudio en donde se examinó cuidadosamente la influencia de la displasia acetabular y de la laxitud articular comparando la incidencia de ambas en niños con inestabilidad neonatal de la cadera y en aquellos en los que se hizo posteriormente el diagnóstico de luxación. El grupo luxado presentó una proporción significativamente más amplia de displasia acetabular radiológica entre los padres que el grupo con cadera inestable. En resumen, hay varios factores que pueden contribuir a la luxación congénita de cadera, entre ellos la laxitud ligamentosa, los factores mecánicos como resultado de la inestabilidad anatómica, la posición in útero, las influencias genéticas y los factores ambientales postnatales. Epidemiología: La distribución geográfica y racial muestra grandes variaciones en la distribución de esta patología. No hay duda de que los factores genéticos y étnicos tienen un papel importante, con incidencia de displasia congénita de cadera en casos por 1000 nacidos vivos entre los lapones y los indios de Norteamérica. En cambio, casi no existe en los chinos y en los negros. Es interesante la diferencia que hay en la raza amarilla, que se pone de manifiesto en lo que ocurre en China y Japón. En Japón es una afección común; en cambio, en China es casi desconocida y se explica porque las madres tienen la costumbre de llevar a los niños en sus espaldas con las caderas flexionadas y abducidas. Un estudio realizado en Japón demuestra que la práctica de mudar a los niños con sus miembros inferiores juntos, el llamado lulo, sería una de las causas de la alta incidencia en este país. Se ha visto que la displasia acetabular, la luxación y la subluxación de cadera disminuyeron de un 5.6% en 1972 a un 0.2% en 1976, en los niños de 3 a 7 meses de edad, cuando se les enseñó a las madres japonesas a mudar a los niños con las caderas flexionadas y abducidas. El hecho de llevar a los niños con los miembros inferiores extendidos y abducidos es uno de los factores que explicaría la alta incidencia de la afección entre los niños lapones y de algunas tribus indígenas americanas. En la raza blanca, la herencia fluctúa en un porcentaje que varía en tre el 12 y el 33 %; existe una alta incidencia en países europeos como Francia, Italia, Alemania, Polonia, Hungría e Inglaterra. En Latinoamérica también se encuentran grandes variaciones regionales; Chile es uno de los países de más alta incidencia. Se considera entre 1 por 500 a 1 por 1000 nacidos vivos. 7

8 Esta distribución epidemiológica habla a favor de una etiología intrínseca a causa de cierta consanguinidad. En cuanto al sexo, un 80 a un 90% de los enfermos con displasia congénita de caderas son niñas. Más o menos la mitad de los pacientes presenta lesión bilateral. Cuando es unilateral es un poco más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho. En los casos unilaterales muy a menudo existe una displasia contralateral. La presentación al nacer es importante: se ha observado en algunas estadísticas que esta patología está presente entre un 17 y un 33% de los partos de nalgas. Otro hecho es que la enfermedad es mucho más frecuente en el primer niño que en los sucesivos. Anatomía patológica: Las condiciones anatomopatológicas encontradas en el recién nacido y en el lactante menor van evolucionando hacia cambios anatómicos y biomecánicos, a veces irreversibles. Esta evolución de las lesiones hizo que Sommerville distinguiera tres etapas en esos cambios. Primera etapa: sólo se encuentra la displasia acetabular y la laxitud capsular. Si se repone la cabeza femoral bien centrada en el cotilo y se mantiene así hasta la normalización de la laxitud capsular, es posible que el cotilo, debido a su capacidad de remodelación, corrija completamente su displasia, sea porque osifique su reborde cartilaginoso o por acción mecánica de la cabeza femoral. Esta etapa, que comienza en el nacimiento, puede prolongarse hasta los diez meses. El límite de 10 meses de edad de esta etapa se basa en el buen resultado (90%) del tratamiento funcional, con reducción estable de la cabeza femoral. Segunda etapa: el cotilo, debido a la falta de cabeza femoral en su interior, ha sufrido cambios estructurales por el desuso, o bien por el deslizamiento hacia arriba de una cabeza subluxada durante la marcha. Radiológicamente se manifiesta por un techo cotiloideo más oblicuo e irregular, y en la intervención quirúrgica se observa un relleno de toda la porción inferointerna del tejido fibroadiposo, resultante del pulvinar hipertrófico, el ligamento redondo y la porción inferior de la cápsula. En el borde superestreno hay un limbo más hipertrófico y un canal de deslizamiento esbozado o ya formado. Se puede comprobar la existencia de un neocotilo resultante de la adherencia de la porción capsular donde apoya la cabeza femoral el hueso iliaco. La cabeza femoral, por su parte, va perdiendo su esfericidad, se va aplanando y adquiere una apariencia piriforme; el cartílago articular va sufriendo modificaciones en su brillo y espesor, con algunos signos degenerativos en su zona de apoyo. Es común encontrar líquido sinovial aumentado y bajo tensión, reflejo de una irritación mecánica de la sinovial. Esta etapa se sitúa entre el inicio de la marcha (10 meses en adelante) y los 3ó 4 años. En este grupo erario se obtienen con tratamientos, sea cruentos o incruentos, resultados clínicos normales en un gran porcentaje de los casos; sin embargo, la radiología, aunque se la califique como excelente, presenta ciertos estigmas que recuerdan la lesión primitiva, y a pesar del seguimiento más allá de la pubertad no se puede asegurar que a largo plazo no habrá repercusión en la funcionalidad de la articulación. Tercera etapa: los cambios estructurales que sufren tanto el cotilo como la cabeza femoral y las partes blandas de la articulación hacen que estas lesiones sean calificadas como luxaciones inveteradas. Por ende, su tratamiento y resultados son más inciertos. 4.- Es necesario efectuar screening de DDC con métodos de imágenes? Este es un tema en que no existe una opinión unánime. En algunos países, como Estados Unidos, se recomienda efectuar screening clínico habitual y solo estudiar con algún método de imágenes a aquellos niños en quienes se sospeche una DDC, basados en el concepto de que un examen clínico acucioso permite detectar una DDC en todos los casos. Otros sostienen que todos los niños deben ser sometidos a screening masivo con un método de imágenes, ya sea con radiografía (Rx) de pelvis o ultrasonografía (US) de caderas, basados en el hecho de que el examen clínico puede ser negativo en casos de DDC, en especial considerando que en países como el nuestro el screening clínico muchas veces es efectuado por médicos o personal paramédico no experimentados y, además, por una relación costobeneficio, ya que resultaría más barato hacer un screening masivo con imágenes y detectar 8

9 precozmente aquellas caderas anormales para ser sometidas a un tratamiento en forma oportuna y, por lo tanto, de menor duración y de mucho mejor pronóstico, con importante disminución en la cantidad de secuelas. El hecho de no hacer screening radiológico llevaría a la detección tardía de algunos de los casos de DDC, los que requerirían de un tratamiento más prolongado, de mucho mayor costo y con un mayor número de secuelas. Basados en nuestra experiencia, nos atrevemos a recomendar que en nuestro medio todos los niños sean sometidos a screening con el método de imágenes más adecuado, según sea el caso. (5) 5.- Radiografía de pelvis El examen radiológico permite estudiar las estructuras óseas y las alteraciones que sobre ellas se produzcan. Como es un examen morfológico y estático no logra determinar los primeros cambios, que son alteraciones dinámicas y que inicialmente solo afectan las estructuras cartilaginosas y ligamentosas. Los primeros cambios sobre las estructuras óseas ocurren después de cuatro a seis semanas de manifestada la laxitud articular. Es por esto que su mayor rendimiento se logra cuando es obtenida después de los 2 meses de edad. Tiene la gran ventaja de ser un examen sencillo, fácil de obtener en la mayoría de los hospitales o centros de salud de nuestro país, no requiere de equipos sofisticados y es prácticamente inocuo, ya que la dosis de radiación utilizada es pequeña, pero hay que resaltar que realizar este examen de forma reiterada ocasiona un aumento de la dosis de radiación recibida por los órganos de la pelvis como las gónadas, los cuales son altamente radiosensibles. Además es sabido que los efectos de la radiación son acumulativos en el tiempo. Desgraciadamente, existe tendencia entre los médicos radiólogos y traumatólogos al sobrediagnóstico y por lo tanto al sobretratamiento por error en la interpretación del estudio radiológico. Por otro lado, al menos en nuestro país, este screening radiológico permite detectar y tratar precozmente la mayoría de los casos de DDC y de esta manera los casos de presentación tardía son muy infrecuentes. Debe además tenerse en cuenta que un examen radiológico técnicamente deficiente puede llevar a errores de interpretación con diagnósticos erróneos, especialmente en Rx rotadas o basculadas en el plano axial. 6.- Ultrasonografía de caderas (US) La US resulta muy apropiada en los primeros meses de la vida y es superior a la Rx de pelvis, ya que permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo, y permite además estudiar en forma dinámica las caderas, y su sensibilidad en la detección de DDC bordea el 100%. Son dos los aspectos que se deben examinar la estabilidad articular y la morfología acetabular, En 1980, Graf introdujo la técnica y propuso un método que solo evalúa la morfología de la cadera en un solo corte coronal y elaboró una clasificación con implicancias terapéuticas de acuerdo a la medición de ángulos de la pendiente del acetábulo óseo y del ángulo del labrum fibrocartilaginoso (método estático). Estudios posteriores han demostrado que usar solo esta metodología de examen lleva en muchos casos a un sobrediagnóstico y, por lo tanto, a un sobretratamiento. Por otro lado, al ser esta una técnica estática, no permite detectar las caderas inestables y anatómicamente normales. Posteriormente, Harcke (1984) introdujo la técnica dinámica que prácticamente reproduce el examen físico durante el procedimiento, introduciendo cortes en los planos coronal- transversal y el uso de maniobras de estrés. En nuestra experiencia, que coincide con la de otros autores, una técnica combinada, usando simultáneamente los métodos estático y dinámico, es el método más adecuado y más completo para evaluar la cadera del RN y del lactante. (5) 9

10 Probablemente la US constituye el método ideal de estudio en la detección de DDC. Desgraciadamente, requiere de un equipamiento que no está disponible en todos los centros de salud en nuestro medio, y es además un método marcadamente operador-dependiente, que requiere de un observador experimentado. Es por esto que usar esta técnica como parte de un screening masivo implica una mayor eficiencia en la detección de DDC, pero a su vez un costo mayor y menor disponibilidad con respecto a la Rx de pelvis. La US efectuada en el período neonatal inmediato detecta, en un número significativo de niños, una inestabilidad fisiológica de caderas, sin significado patológico en la gran mayoría de los casos, como ya fue mencionado, que puede llevar a someter a estos recién nacidos a un tratamiento innecesario. De las conclusiones a las que llegaron José D. Arce y Cristián García en su estudio basado en la experiencia nacional, internacional y personal (5) podemos citar: Recién nacido con alguno de los factores predisponentes de DDC antes mencionados, pero con examen físico negativo: US de caderas entre las dos y tres semanas de vida. Recién nacido con o sin factores predisponentes y examen físico alterado: US de caderas al nacer. Recién nacido sin factores predisponentes y con examen físico negativo, tanto en el período neonatal como en los controles clínicos posteriores: Rx de pelvis a los 3 meses. Una indicación relativa de US de caderas es la presencia de una Rx de pelvis dudosa o técnicamente deficiente ante un paciente con un examen físico negativo, en quien se desea conocer la real relación de la cabeza femoral cartilaginosa con el acetábulo. Debe tenerse en cuenta en todo momento la evolutividad de la DDC, de tal forma que una US negativa efectuada durante el primer mes de vida no descarta absolutamente la posibilidad que esta patología se manifieste más tardíamente. Por este motivo, en pacientes con factores predisponentes o examen físico alterado y US normal durante este período, es aconsejable controlar con Rx de pelvis a los 3 meses de edad. En general, el screening por imágenes es un buen complemento del examen físico. Pero será el seguimiento clínico, con un examen acucioso de las caderas durante los controles de niño sano, en el primer año de vida, los que permitirán un control adecuado del desarrollo de las caderas. 7.- Daños producidos por la radiación Las radiaciones producidas por los Rayos X, además de sus reconocidos beneficios médicos, pueden ser nocivas para el organismo. Ello es debido a los efectos secundarios adversos, que pueden ser de dos tipos, los previsibles y los imprevisibles. Los previsibles dependen exclusivamente de la dosis administrada, existiendo un determinado nivel por debajo del cual no existe riesgo para el individuo; por encima de ese nivel provocan lesiones en la piel, alteraciones digestivas, anemia, caída del cabello o esterilidad. Las imprevisibles dependen únicamente del azar, siendo independientes de la dosis y, por lo tanto, no existe ningún nivel de seguridad por debajo del cual no afecten adversamente la salud humana: así pues, si una sola partícula de Rayos X impacta en un punto de una célula especialmente sensible, es capaz de provocar lesiones como las malformaciones hereditarias o generar el desarrollo del cáncer. (10) Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos imprevisibles es bajísima, casi despreciable, pero existe y aumenta con las sucesivas exploraciones radiológicas, ya que las dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiación sin riesgo. Por ello, la Comisión Internacional de Protección Radiológica, creada en 1928 y que periódicamente publica sus indicaciones de dosis máxima de radiación permitida, introdujo, ya en 1965, la expresión utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, sea posible, pretendiendo compaginar los formidables beneficios de la Radiología en el diagnóstico de 10

11 enfermedades y un sentido común que limite las exploraciones, evitando sobretodo, antes de ser realizadas, aquellas que no van a aportar datos decisivos para el tratamiento del paciente. Como regla general para conocer la cantidad de radiación que recibe el paciente, según el tipo de exploración practicada, la Comisión Europea, en su Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen 2000, toma como unidad la radiografía de tórax, puesto que es la más habitual. A partir de ahí se conoce que una radiografía de cráneo equivale a 3,5 radiografías de tórax; una radiografía de abdomen significa 50 de tórax; una exploración digestiva, 150; y un TAC equivale a 400 radiografías de tórax. Los riesgos, reducidos pero posibles, son mayores cuando se trata de población infantil, por dos razones. En primer lugar, porque la mayor expectativa de vida permite que, con el paso del tiempo, se manifiesten las consecuencias de un daño que tuvo su origen en la infancia, algo que en un adulto no llegaría a ocurrir, por falta de tiempo. Y en segundo lugar, porque la actividad celular en un organismo joven es mucho mayor, pero también lo es la sensibilidad de sus células a la radiación. Estudios recientes muestran que, aún tratándose de un riesgo remoto, los primeros años de vida son, comparativamente, los que exigen mayor cautela. Por todas estas razones, los especialistas en Radiología, muy especialmente cuando se trata de población infantil, deben cuidar al máximo todo lo que signifique reducción de dosis y sistemas de protección durante la realización de las exploraciones radiológicas, utilizando, en lo posible, alternativas a la radiología que no irradian, como la Ecografía o la Resonancia Magnética. Pero estas técnicas tienen sus limitaciones y en muchas circunstancias es la Radiografía o el TAC los que ofrecen la mejor información. (6) Concluyendo, cualquier radiación se considera nociva para los niños. Deben realizarse todos los esfuerzos para reducir la exposición a la radiación sin detrimento de la información diagnóstica. La reducción de la radiación debe extremarse en las localizaciones sensibles genéticamente (gónadas) y somáticamente (ojo, tiroides, médula ósea). La reducción de la dosis puede lograrse para la zona de examen y también otras regiones del cuerpo. Debe disminuirse la dosis para realizar sólo los estudios clínicamente indicados, disminuir la exposición utilizando películas rápidas, empleando las técnicas correctas de exposición, protegiendo las gónadas y las mamas siempre que sea posible, prevenir exposiciones repetidas por movimientos, con inmovilización adecuada, educación continuada con respecto al tema, programas de calidad de puesta al día y empleo de radiografía digital de baja dosis o técnicas de radiación no ionizante (ecografía, RM), siempre que sea posible. 8.- Propuesta de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) en relación a Niveles de referencia de dosis diagnósticos. Las irradiaciones médicas constituyen la contribución más importante a las exposiciones humanas a radiación ionizante de carácter artificial. Las estadísticas mundiales indican una tendencia creciente en el número anual de prácticas así como en la cantidad de instalaciones y recursos humanos destinados a tales fines. Esto explica la preocupación creciente de las sociedades científicas y los organismos reguladores por los aspectos vinculados a la protección radiológica del paciente. Con el objeto de proteger al hombre contra los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes (RI) sin que esto conspire contra los beneficios asociados a su aplicación en los distintos ámbitos, la radioprotección se funda sobre tres principios básicos: la justificación, la optimización y la limitación de las dosis. La protección radiológica del paciente se sustenta en los dos primeros principios. 8.1 Niveles de referencia diagnósticos (NRD) La noción de NRD fue introducida por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) e incluida en la Directiva EURATOM 97/43. En el año 2001 el Comité 3 del ICRP se abocó a la preparación de un documento específico sobre este tema. Se trata de un concepto de aplicación específica en el ámbito de la exposiciones médicas referido a niveles de dosis en radiodiagnóstico determinados en base a mediciones y/o cálculos (o niveles de actividad administrada en medicina nuclear obtenidos mediante encuestas) correspondientes a 11

12 exámenes tipo realizados en pacientes o fantomas de características standard, en un dado país o región. Los NRD son indicadores de la calidad de equipos y procedimientos, no se aplican a casos individuales, no constituyen límites ni son dosis óptimas. Su valor numérico no surge de un valor promedio sino que se establece mediante un método estadístico tomando en consideración el percentilo 75 de la distribución de dosis medidas (o de las actividades administradas). Esto significa que en un 25% de los casos las dosis (o actividades) se sitúan por encima del NRD. Identificando y eliminando las causas, la curva gaussiana se desplazará hacia la izquierda con la consecuente disminución del valor de NRD. Aquí reside el rasgo dinámico del concepto de NRD: partir del conocimiento de una realidad local para intentar modificarla tendiendo a la reducción progresiva de las dosis hasta alcanzar un valor óptimo. No debe olvidarse que la noción de NRD es indisociable de la de calidad informativa de la imagen. Es asimismo un concepto evolutivo que deberá actualizarse acorde al desarrollo de la tecnología disponible en cada país y/o región. 8.2 La Propuesta Se propone generar un plan de acción de Protección Radiológica del Paciente sustentado en la búsqueda de acuerdos y convergencias con autoridades sanitarias, sociedades científicas y asociaciones profesionales. La modalidad propuesta para la ejecución de este plan de acción es la constitución de grupos de trabajo interdisciplinarios para abocarse a algunas tareas básicas: Análisis conjunto de recomendaciones y directivas internacionales a partir de documentos base y adecuación de dichas recomendaciones a las condiciones nacionales; Elaboración de guías orientativas sobre indicaciones para la solicitud de exámenes en pacientes adultos y pediátricos; Promoción de acciones tendientes a la implementación de sistemas de calidad en las exposiciones médicas; Discusión de procedimientos para pacientes adultos y pediátricos que contribuyan a la optimización de las dosis; Determinación de niveles de referencia diagnósticos (NRD); Promoción de actividades de formación de recursos humanos tendientes a introducir la noción de la cultura de la radioprotección desde el pre-grado; Promoción de la formación teórico-práctica de los especialistas, su re-entrenamiento y actualización; Aprovechamiento de herramientas informáticas para la difusión de la cultura de la seguridad (páginas WEB; enlaces a sitios de interés (internacionales, regionales y nacionales) que permitan acceder a bibliotecas virtuales, documentos, guías, materiales educativos, etc. 8.3 Perspectivas futuras El uso racional de las técnicas de diagnóstico por imágenes contribuirá a la supresión de exámenes inútiles constituyendo así una medida simple y eficaz de radioprotección. La jerarquización del principio de justificación parece plantear un cambio de paradigma en el enfoque actual de la protección radiológica del paciente. En este contexto adquiere una nueva relevancia la figura del médico que prescribe una dada práctica quien, junto al especialista en diagnóstico por imágenes, radioterapia o medicina nuclear, será co-responsable de la aplicación del principio de justificación. En lo concerniente a la optimización de las dosis como a la implementación de los NRD la convocatoria se extiende más allá de los médicos y radioproteccionistas. La figura del especialista en física médica está llamada a jugar un rol relevante en la coordinación de las acciones así como la del técnico especializado para la ejecución de las mismas. La ejecución de un plan de acción conjunto para la Protección Radiológica del Paciente en el ámbito nacional posibilitaría la optimización de recursos humanos y materiales (7) 12

13 9.- Protector gonadal Los protectores gonadales se fabrican fácilmente, de forma artesanal, en muchos centros clínicos de nuestro país. A partir de unas plantillas según sexo y edad, se cortan con gran variedad de formas y tamaños sobre una hoja de vinilo de plomo de 1mm. La exposición de las gónadas en una radiografía AP o PA que incluya el protector gonadal puede reducirse en un 95% en los niños y en un 50% en las niñas. En las niñas, un protector ubicado correctamente debe cubrir 2/3 de la pelvis en el plano transverso y cubrir completamente la base de la pelvis desde la sínfisis púbica al sacro en el plano longitudinal. La opinión profesional de médicos ecografistas indica que existe mucha variación en cuanto a la posición de los ovarios en las niñas a los 3 meses de edad. La posición de los ovarios en la pelvis varía mucho según la repleción de la vejiga. En los varones, una ubicación correcta debe cubrir desde el escroto a las regiones inguinales para proteger los testículos retráctiles. En los varones, la colocación correcta del protector evita la omisión de cualquier detalle óseo de la pelvis. Dado las variantes anatómicas en la ubicación de las gónadas en los niños, se cuestiona la efectividad del protector durante la radiografía de pelvis pediátrica, sobre todo porque por lo general no poseen el tamaño adecuado para cubrir el área de las gónadas. Además hay que mencionar el hecho de la mayor posibilidad de repeticiones de exámenes cuando el protector queda mal posicionado o se mueve durante el examen, cubriendo las zonas a estudiar. Esto trae consigo un aumento en la radiación recibida por el niño, por lo que es fundamental tener conciencia del uso adecuado de este implemento. Aaron McManus y Naomi Davis realizaron un estudio en el Manchester Children's Hospital titulado El protector gonadal en la radiografía de pelvis cubre multitud de pecados. El Objetivo de este estudio era determinar la eficacia del proceso de utilización del protector gonadal durante la radiografía de pelvis y cadera en los niños entre las edades de 0-16 años realizadas en el año El tamaño muestral fue de 1720 radiografías. (8) En su estudio notaron que la correcta ubicación del protector gonadal en las radiografías de pelvis pediátrica era baja. Lo que provocaba: 1. Aumentar la exposición a la radiación a las gónadas. 2. Cubrir zonas óseas de interés. 13

14 Los resultados de su estudio los resume la siguiente tabla: De los resultados obtenidos se desprende lo siguiente: Existen más problemas en abarcar las gónadas femeninas con precisión Existe una mayor cantidad de áreas ósea cubiertas en las mujeres En general, en los hombres, más común la no utilización del protector. Luego de los hallazgos encontrados en su estudio Recomiendan: 1) Investigar el nuevo diseño de protectores, especialmente para mujeres. 2) Aumento de conocimiento en los radiólogos (urgente). 3) Afiches en zonas de importancia para estimular a los radiólogos en la necesidad de: a) Un protector b) Corregir la aplicación del protector. 4) Re-examinar la siguiente introducción, del nuevo diseño del protector y el aumento de conocimiento. 14

15 10.- Factores que aumentan la mala calidad de la Radiografía de pelvis pediátrica Como se dijo inicialmente, la radiografía de pelvis pediátrica al ser un examen de rutina, surge la necesidad de aplicar medidas tendientes a incrementar la efectividad de este procedimiento. Una Radiografía con una mala calidad de imagen, conlleva a una mala interpretación de ésta. Dentro de los factores que afectan la calidad de la imagen, y a la vez, aumentan la tasa de repetición de exámenes, lo cual aumenta la dosis recibida por el paciente, tenemos: Protector Gonadal mal posicionado Las inmovilizaciones inadecuadas son una de las causas más importantes de mala calidad de las radiografías pediátricas. Las técnicas de inmovilización correcta mejoran la calidad de las imágenes, disminuyen la duración de la exploración y la necesidad de repetir las pruebas. Los padres, tecnólogos, asistentes y resto del personal, debidamente protegidos con delantales de plomo, pueden colaborar en la inmovilización eficaz para las radiografías convencionales. La inmovilización correcta resulta menos traumática para el paciente que la sujeción normal. Frecuentemente los lactantes se duermen con una inmovilización mecánica adecuada, especialmente si se cubren con mantas cálidas. La inmovilización es prácticamente universal para que los pacientes más pequeños conserven la posición adecuada. Puede usarse una combinación de dispositivos de inmovilización disponibles en el mercado con distintos diseños. Deficiencia técnica de las radiografías, debido a la utilización de KV y mas inadecuados Qué dice la Dirección Nacional de Protección Radiológica del Reino Unido (NRPB) en relación al protector gonadal? Diversos estudios se han llevado a cabo utilizando dosímetros termoluminiscente (TLD) para medir la dosis absorbida en los niños, tanto en el cuerpo y en las gónadas durante varios tipos de examen radiológico. La entrada de superficie de una sola dosis de exposición varía de 0,26 a 2,89 mgy en el examen pélvico dependiendo del tamaño del cuerpo del enfermo. En general se recomienda no utilizar el protector en la primera exposición radiográfica de pelvis femenina y masculina. La NRPB establece que la protección gonadal debe ser llevada a cabo siempre que sea posible y, de preferencia, en todos los procedimientos radiológicos. Esto es muy importante en aquellos pacientes que están directamente expuestos a las radiaciones, como ocurre en el caso de la radiografía de pelvis. Es importante aplicar todas las normas de protección contra las radiaciones. Los efectos de la exposición a la radiación ionizante pueden ser: (i) somática, cuando el paciente se ve afectado. (ii) genéticos, donde las siguientes generaciones están en peligro. La irradiación de las gónadas puede causar mutaciones genéticas en las células reproductivas, que sólo pueden ser evidentes en la descendencia del paciente, sin embargo, el riesgo de que se produzcan es bajo Recomendaciones sobre límites admisibles de dosis efectiva Varios métodos se han utilizado para la estimación de la dosis absorbida en diversos órganos en el cuerpo, a pesar de que es difícil de calcular la dosis exacta. Para los varones, se toma la media de dosis absorbida por la superficie de entrada a gónadas, pero es diferente para las niñas. A pesar de que la cantidad de radiación absorbida en el cuerpo es pequeña en el caso de una sola radiografía, el efecto acumulado de múltiples radiografías puede causar problemas. Esto es tanto más si el paciente es también expuesto a la radiación de una tomografía computarizada y a la fluoroscopia. 15