Actualidades en Imagenología del Tórax TEP Pulmonar. Dr. José Luis Criales Cortés MEXICO

Transcripción

1 Actualidades en Imagenología del Tórax TEP Pulmonar Dr. José Luis Criales Cortés MEXICO

2 TEP Diagnóstico por Imagen objetivos didácticos Definir el el términot Evaluar la la utilidad de los diferentes métodos m de Imagen para el el Diagnóstico Describir la la técnica t y los hallazgos de la la TC Helicoidal (TCH) en TEP, comparando TCDU vs TCMD Definir los datos de TEP crónica en TCH Describir el el uso de TCH en TVP

3 Tromboembolia Pulmonar (TEP) Definición : Enclavamiendo en las arterias pulmonares de un trombo (émbolo) originado en alguna parte del sistema venoso Palabras clave: trombo >>> émbolo

4 Tromboembolia Pulmonar (TEP) No debe entenderse como una enfermedad en sí, sino como complicación de la trombosis venosa profunda (TVP)

5 90 a 95% venas profundas de las extremidades inferiores

6 TEP Métodos de Diagnóstico Radiografía a simple GammagrafíaV/P Angiografía a Pulmonar RM TC Haz electrónico TC Helicoidal DU, TCMD

7 TC Helicoidal 1994 ProSpeed Detector único Work-Station Advantage Windows CT Scanner de México 2000 LightSpeed 4 Multidetector Clínica Lomas Altas 2004 Discovery 16 - Multidetector CT Scanner del Sur

8 TEP Radiografía Simple Jeffrey R. Galvin, M.D. and James J. Choi, B.S. 14% Normal 68% Atelectasias/opacidades parénquima 48% Derrame Pleural 35% Opacidad con base Pleural 24% Elevación del diafragma

9 TEP Radiografía Simple Jeffrey R. Galvin, M.D. and James J. Choi, B.S. 15% Prominencia de la arteria pulmonar 7% Signo de Westermark 7% Cardiomegalia 5% Edema Pulmonar

10 TEP Radiografía Normal 14% Tromboflebitis, tos, disnea, Gammagrama +, +, LII

11 Atelectasias / opacidades parenquimatosas 68 %

12 Atelectasia -Derrame Pleural 48% 68%

13 Opacidad con base en la Pleura joroba de Hampton 68% 35 %

14 Elevación del diafragma 24 %

15 Prominencia de la arteria pulmonar 15 %

16 Signo de Westermark 7 %

17 Cardiomegalia - edema 7 %

18 TEP - Angiografía El mas sensible y especifico? Potencial empleo de fibrinolíticos Embolectomía Posibilidad de medir presiones Dificultad en subsegmentarias 4% morbilidad, 0.2% mortalidad

19 TEP - Angiografía

20 Angiografía - TEP 22 pacientes Detección de trombos en arterias subsegmentarias Sensibilidad promedio 66% Williams S, Radiology 1999, 210 p.689

21 TC Helicoidal - TEP El mayor aporte de la TCH en el TóraxT Mas útil en vasos proximales, menos en subsegmentarios Pacientes con alto riesgo para Angiografía Valoración preoperatoria en crónicos candidatos a cirugía Menos invasivo (ventaja en pacientes con HAP)

22 TC Helicoidal tiempo de corte = ó < 1seg corte y desplazamiento simultáneos ISD = 0 seg (grupos), una apnea contraste optimización, pico vascularidad reconstrucciones segmentarias mejoría a reconstrucciones 3D (SSD, MIP)

23 TC Helicoidal Inyector automático tico Seguridad Optimización n del contraste Control de flujo y volumen Estructura/Contraste

24 TC Helicoidal - TEP uno de los primeros informes, 39 pacientes 100 ml - 3 a 5 ml/seg - delay 12 a 20 seg 5 x 5 mm / pitch 1 / área de 12 a 15 cm Sensibilidad :100% Especificidad: 96% TCH = ó > que Angiografía Arterias de 2do a 4to orden M. M. Remy-Jardin, Radiology 92; 92; 185:

25 TC Helicoidal - TEP No existe una técnica t ideal Estado del paciente Equipo disponible Evaluación óptima requiere opacificación densa de los vasos Estudio dinámico

26 TEP - TC Helicoidal Técnica 100ml ml/seg - delay 20 seg

27 TCH - TEP criterio directo: visualización n del trombo en la luz arterial criterios indirectos: pared arterial irregular o nodular estrechez abrupta interrupción n de ramas lobares o segmentarias

28 TEP: TCH /Gamma VP/Angio 54 pacientes con Gamma indeterminada Angio standard de referencia TCH - TEP (segmentarias( y subsegmentarias) Sensibilidad: 67% Especificidad: 100% TCH > Gammagrafía TCH pude ser técnica t de escrutinio Garg Gargy cols, cols, Radiology Julio Julio 98; 98;

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30 TEP: TCH 46 % defecto completo 37% defecto parcial 12% defecto mural 5% defecto en vía v a de tren M. Remy-Jardin Jardin, Radiology 92; 185: 381

31 T.E.P.

32 TEP TC Helicoidal Baja sensibilidad para arterias subsegmentarias

33 TEP-TCH fallas de diagnóstico 1.pobre opacificación de los vasos 2.confusión con ganglios intersegmentarios 3.hipodensidad en la rama derecha (tej linfoide)

34 1.pobre opacificación de las arterias pulmonares

35 2. confusión con ganglios intersegmentarios

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37 Hipodensidad en la APD Tejido linfoide?, simula trombo; su forma y atenuación son características. NO CONFUNDIR

38 TCH Multicorte

39 TCH Multicorte - Ventajas mayor cobertura mejor calidad de imagen menor tiempo de adquisición menos artificios de movimiento o respiración

40 TCH Multicorte - Ventajas cortes mas delgados mejores reconstrucciones volumetricas y 3D Utilización óptima del contraste

41 TC Multidetector Protocolo TEP Grosor de corte: 1.25 mm Velocidad de recorrido: 7.5 mm/seg Distancia eje Z: 150 mm - caudocraneal Contraste: 120 ml/350/4ml por seg. Delay: 16 seg Reconstrucciones: VR, MPR, MIP, SSD.

42 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único (DU) vs Multidetector (MD) Comparación visibilidad y conección arterias pulmonares 93 ptes, con sospecha de TEP, 48 MD, 45 DU Zonas : Central, Media y Periférica Grados de visibilidad y conexión Ventana standard y modificada Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

43 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único (DU) vs Multidetector (MD) ZONAS Central : Tronco principal, ramas derecha e izquierda hasta su bifurcación Media : porción superior: arco aórtico / inferior: vena pulmonar inferior / lateral: mitad del campo pulmonar Periférica: lo demás Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

44 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector GRADOS DE VISIBILIDAD 1. No visibles 2. Minimamente visibles 3. Parcialmente visibles 4. Adecuadamente visibles 5. Totalmente visibles Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

45 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector VENTANAS STANDARD: Amplitud = 400 U.H. / Nivel = 40 U.H. MODIFICADA: Amplitud = 1000 U.H. / Nivel = -100 U.H. Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

46 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector 1= no demostrado, 2= demostrado mínimamente, 3= demostrado parcialmente, 4= adecuadamente demostrado, 5= totalmente demostrado Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

47 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector Detector único,ventana de mediastino, Zona Media (Grado 3), Zona Periférica (Grado1) Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

48 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector Detector único,ventana modificada, mejor demostración de la Zona Periférica (Grado 3) Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

49 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector Reconstrucciones multiplanares, mejoran la determinación de la conexión entre vasos Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

50 Angio TC Helicoidal Pulmonar Detector único vs Multidetector MD > DU en vasos periféricos La visibilidad mejora significativamente con las ventanas modificadas en ambos sistemas Las reconstrucciones multiplanares favorecen el analisis de la conexión entre las ramas arteriales Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single Detector Row Spiral CT. Radiology. 2001;221:

51 TEP - TCMD

52 TEP - TCMD

53 TEP - TCMD

54 TEP-TCMD

55 TEP

56 TEP Reconstrucciones Multiplanares

57 TC Multicorte - TEP 60 pacientes Colimación 1.25 Mejor para arterias segmentarias y subsegmenatrias Menos variabilidad interobservador Pulmonary Embolism: Optimization of Small Pulmonary Artery Visualization at Multi Detector Row CT1 Ella A. Kazerooni, MD, MS and Philip N. Cascade, MD Radiology 2003;227:

58

59 TCMD 16 - TEP CT Scanner del Sur

60 TCMD 16 - TEP CT Scanner del Sur

61 TCMD 16 - TEP CT Scanner del Sur

62 TCMD 16 - TEP CT Scanner del Sur

63 TCMD 4 - TEP

64 TCMD 4 - TEP

65 TCMD 4 - TEP

66 TCMD 4 - TEP

67 TCMD 4 - TEP

68 TCMD 4 - TEP

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73 Angio TC - Cuantificación de la Tromboembolia Pulmonar (TEP) para establecer el pronóstico 59 pacientes hospitalizados TC Multidetector Indice de TEP p =.002 Indice de 60% Wu S.A, CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of Patient Outcome Initial Experience. Radiology 2004;230:

74 Angio TC - Cuantificación de la Embolia Pulmonar para establecer el pronóstico Multidetector (GE Light-speed QXi) Colimación: 1.25 mm Velocidad: 7.5 mm/seg - Pitch 6 15 cm cobertura eje Z Caudo-craneal 130 ml, 4 ml/seg, delay 16 seg. Wu S.A, CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of Patient Outcome Initial Experience. Radiology 2004;230:

75 Indice de TEP I = N x D N : número de ramas segmentarias afectadas D: grado de obstrucción 1 (parcial) 2 (completa) Subsegmentarias: segmentaria parcial TOTAL en %, el 100% es unindice de 20 para cada pulmón (40) Wu S.A, CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of Patient Outcome Initial Experience. Radiology 2004;230:

76 Angio TC - Cuantificación de la Embolia Pulmonar para establecer el pronóstico Indice de 60% Wu S.A, CT Pulmonary Angiography: Quantification of Pulmonary Embolus as a Predictor of Patient Outcome Initial Experience. Radiology 2004;230:

77 Signos de TEP crónica no resuelta Hipertrofia, trombos y calcificaciones en el VD Calcificaciones en AP Colaterales de arterias bronquiales Patrón n en mosaico

78 Calcificaciones en AP Lupus, TEPC no resuelta

79 Colaterales de arterias bronquiales El aumento de la presión en las arterias pulmonares favorece el desarrollo de colaterales dependientes de las arterias bronquiales

80 TCDU patrón n en mosaico Hipodensas: oligohemia, vasos delgados Hiperdensas: vascularizadas, vasos gruesos

81 TEPC: TCH (vasos proximales) 39 pacientes 17 correlación n quirúrgica rgica Sens: : 100% Esp: : 91% VPP 96.5% VPN 100% Precisión n global: 97.4% Matheus,, Sandoval, Criales, Cardoso / I.N.Cardiología - CT Scanner de MéxicoM

82 TCH Control post endarterectomía Pre Post

83 TCH TEP / Detección incidental pacientes 18 casos (1%) hallazgo incidental Confirmación angio gammagrafía el diagnóstico incidental influye positivamente en el manejo de los pacientes Winston. RadioGraphics 96; 201:23

84 TEP + Infarto Detección incidental Médico, Fumador, estudio de NPS Flebitis MII, Tos, Disnea, Hemoptoico.

85 Venografía - TC 1. Katz y cols. Venous Phase of Combined CT Venography and Pulmonary Angiography: Review of current Experience 2. Hajjam y cols. Combined Double Helical Phlebography of the lower Extremities and CT Pulmonary Angiography: New Approach of Thromboembolic Disease Diagnosis

86 Venografía - TC Post Angio TCH de Torax 3 a 5 min, post inyección (fase venosa 210 a 270 seg) Cortes cada 5 cm, 10 mm de colimación Del diafragma al tobillo

87 VENOGRAFIA POR TC RECUERDO ANATOMICO Vena femoral común medial a la arteria Vena femoral superficial lateral a la arteria Vena poplitea posterior a la arteria

88 Venografía - TC TVP

89 TEP RM / Ventajas Nuevas secuencias prometedoras No requiere iodo 3D Gadolinio MIP MPR - VR Venografía RM (VESPA,,) Útil en embarazadas Meaney Meaneyet et al: al: New New England Journal Journal of of Medicine 1997; 1997; (20): (20):

90 3D + Gadolinio

91 3D + Gadolinio

92 3D + Gadolinio

93 RM Venografía Venous Enhanced Substracted Peak Arterial (VESPA)

94 TEP RM / Desventajas Mayor costo Menos disponibilidad del equipo adecuado Experiencia clínica limitada Subsegmentarias?

95 TEP Conclusiones I 1. TEP es una complicación de TVP 2. Rx normal (14%), bandas de atelectasia lo más frecuente (68%) 3. Angiografía, indicaciones específicas 4. Angiografía baja Sensibilidad en arterias subsegmentarias 5. TCH el de mayor impacto desde 1992

96 TEP Conclusiones II 6. TCHDU baja Sensibilidad en subsegmentarias 7. TCMD avance significativo, mayor Sensibilidad y mejor en subsegmentarias 8. Venografía TC, muy útil y sencilla 9. RM secuencias prometedoras, experiencia clínica limitada