Más allá del tromboembolismo pulmonar en la evaluación con TCMD

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1 Más allá del tromboembolismo pulmonar en la evaluación con TCMD Poster no.: S-0256 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. I. Rossi Prieto, P. Diez Martinez, M. Castano Reyero, C Hayoun, E. Zabía Galíndez, M. A. Sánchez-Nistal ; Madrid/ES, 2 Montreal/CA Palabras clave: Embolismo / Trombosis, Procedimiento diagnóstico, TCAngiografía, Vasos pulmonares, Tórax DOI: /seram2012/S-0256 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente Revisar el papel de la TCMD en la evaluación del tromboembolismo pulmonar (TEP). Describir los signos directos e indirectos de TEP agudo y crónico en la TCMD. Evaluar los falsos positivos en el diagnóstico de TEP con la TCMD. Analizar qué signos de la TCMD afectan al pronóstico del paciente. INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos, del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y con menor frecuencia de las pélvicas. Por ello, cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y el TEP, su consecuencia más grave. Más del 90% de los TEP proceden de una TVP de miembros inferiores. A pesar de los avances en la profilaxis, las técnicas diagnósticas y las opciones terapéuticas, el tromboembolismo continúa siendo un problema de salud muy importante, con una incidencia de alrededor de 1,5 por 1000 personas al año, una recurrencia elevada de hasta el 7% en 6 meses y una mortalidad alta. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente después del infarto agudo de miocardio y el ictus, y resulta en miles de muertes cada año debido a que a menudo no es detectado ya que el diagnóstico clínico de TEP puede resultar muy complicado, porque los síntomas y signos que presentan los pacientes son por lo general poco específicos. Existen múltiples factores de riesgo de tromboembolismo que afectan a la incidencia del mismo (Tabla 1). Images for this section: Página 2 de 24

3 Table 1 Página 3 de 24

4 Revisión del tema La TCMD ha reemplazado a la angiografía como estudio de referencia del embolismo pulmonar. Se ha convertido en el principal medio diagnóstico por su amplia disponibilidad y alto valor predictivo negativo, porque ofrece diagnósticos alternativos (pericarditis, disección aórtica, neumotórax ) y porque permite valorar la severidad del TEP. La severidad del TEP se puede estudiar en la TC mediante diferentes aspectos, desde el embolismo pulmonar en sí mismo hasta las consecuencias en el resto del organismo y, determinando el origen del embolismo pulmonar que es la trombosis venosa: a) la obstrucción de la vascularización pulmonar; b) las consecuencias de la obstrucción de la vascularización pulmonar en el corazón; c) las consecuencias a nivel de las estructuras abdominales y torácicas; y d) la carga del trombo en las venas abdominales y de los miembros inferiores, lo cual representa el riesgo para episodios recurrentes de TEP. Para determinar qué estudios hay que realizar a cada paciente es importante identificar clínicamente a los pacientes de alto riesgo, que son aquéllos que presentan alguna de estas características: - Inestabilidad hemodinámica: fallo circulatorio e hipotensión. - Signos clínicos de insuficiencia cardiaca (IC) derecha: Taquicardia, PVY elevada, galope derecho à TEP submasivo. - Disfunción cardiopulmonar preexistente: >70 años, ICC, EPOC. - Signos sobrecarga del VD en ECG: inversión de onda T. - Elevación de troponinas y PN-proBNP. En función de estos datos, se sigue un protocolo distinto si el paciente tiene bajo riesgo (Fig. 1) o si es de alto riesgo (Fig. 2). Merecen una atención especial las pacientes embarazadas, a las que se les debe aplicar un protocolo distinto (Fig. 3). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TEP MEDIANTE TC Para establecer un correcto diagnóstico de TEP es recomendable realizar la TC con los siguientes parámetros (Tabla 2). Página 4 de 24

5 Tanto el embolismo pulmonar agudo como el crónico causan defectos de repleción intraluminales que deben tener una interfase nítida con el contraste intravascular. - Embolismo Pulmonar Agudo: Completo: ausencia de realce de la luz de una arteria que puede estar aumentada de tamaño (Fig. 4a). Defecto de repleción parcial central rodeado por contraste, produciendo el signo "polo mint" (Fig. 4b) en las imágenes adquiridas perpendicularmente al eje largo del vaso y el signo del "raíl del tren" (Fig. 4c) en las imágenes longitudinales del vaso. Defecto de repleción intraluminal periférico que forma ángulos agudos con la pared arterial (Fig. 4d y 4e). Signos indirectos de TEP agudo: son signos no específicos. a) Patrón en mosaico: por un incremento del volumen intravascular en las regiones pulmonares no obstruidas, por edema pulmonar en estas zonas o, por ambas (Fig. 5a) b) Áreas del parénquima pulmonar hiperdensas en forma de cuña que representan infartos pulmonares, con tractos lineales (Fig. 5b, 5c, 5d y 5e). - Embolismo pulmonar crónico: Defecto intraluminal periférico, en forma de media luna, que forma un ángulo obtuso con la pared del vaso (Fig. 6a y 6b). Oclusión completa de un vaso que es de menor tamaño que los vasos adyacentes (Fig. 6c). Recanalización de arterias distales. Bandas o estenosis que se visualizan como líneas dentro de la arteria rodeadas de contraste intravenoso (Fig. 6d y 6e). Signos indirectos de TEP crónicos: son signos no específicos. a) Vasos colaterales bronquiales o sistémicos (Fig. 7a y 7b). b) Calcificación en el engrosamiento excéntrico de los vasos. c) Perfusión arterial no uniforme o patrón en mosaico (Fig. 7c). d) El trombo organizado de un TEP crónico puede causar irregularidades de la íntima, bandas y estenosis de la arteria, y cualquiera de estos fenómenos puede llevar a una Página 5 de 24

6 hipertensión pulmonar (Fig. 8), cuyos signos secundarios en una TC son diámetro de la arteria pulmonar principal mayor de 33mm, derrame pericárdico y vasos pulmonares tortuosos. e) Dilatación postestenótica o aneurisma. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN EL TEP - Factores relacionados con el paciente: a) Movimiento respiratorio: se ven mejor con la ventana de parénquima pulmonar y producen el signo "de la gaviota" (Fig. 9a y 9b). Estos artefactos se reducen al emplear las TC multidetectores ya que requieren tiempos de apnea más cortos. b) Ruido: es más frecuente en obesos (Fig. 9c). Se reduce al aumentar el grosor del detector, pero disminuye la sensibilidad para detectar TEP. c) Catéter de la arteria pulmonar: causa artefactos de endurecimiento del haz o simula un embolismo pulmonar. La identificación del catéter con ventana ósea o en el scout demostrará la verdadera naturaleza de este falso positivo. d) Relacionados con el flujo: en la inspiración profunda entra sangre poco realzada en la aurícula y ventrículo derechos y, en las arterias pulmonares justo antes de la adquisición de la imagen, produciendo una interrupción transitoria del realce del contraste en ambos lóbulos inferiores. Este artefacto se reducirá según las TC sean más rápidas. - Factores técnicos: a) Ventana: un contraste del vaso muy brillante puede oscurecer un émbolo. Recomendamos nivel de 100 UH y anchura de ventana de 700 UH. b) Endurecimiento del haz: sobre las arterias pulmonar y lobar superior derechas por el contraste intravenoso denso en la vena cava superior. Presentan una apariencia pobremente definida y radiada (Fig. 9d). c) Algoritmo pulmonar: reconstrucción empleada para mejorar imágenes de bronquio e intersticio. Se pueden evitar usando el algoritmo estándar. d) Volumen parcial: es el resultado de una imagen axial de un vaso orientado axialmente. Las imágenes contiguas no demostrarán más defectos de repleción y, los márgenes no son nítidos. Además, una de las imágenes contiguas suele demostrar parénquima pulmonar o bronquios adyacentes. Se reducirá con el uso rutinario de detectores más estrechos. Página 6 de 24

7 e) Escalón: líneas de baja atenuación transversales a un vaso. Se acentúan con el movimiento cardiaco y respiratorio. - Factores anatómicos: a) Adenopatías hiliares: son extramurales y el contorno liso normal del vaso relleno de contraste está preservado (Fig. 10a). b) Bifurcación vascular: en las imágenes axiales pueden simular defectos de repleción. (Fig. 10b). Para estos 2 factores es útil revisar las reconstrucciones multiplanares. c) Venas pulmonares: por la pobre mezcla de la sangre no realzada y el contraste intravenoso, o si la TC se realiza demasiado pronto tras el inicio de inyección de contraste (Fig. 10c). Se puede evitar observando las venas en el nivel de la aurícula derecha en imágenes contiguas. - Factores patológicos: a) Tapón de moco: la identificación de la arteria pulmonar rellena de contraste que acompaña al bronquio demuestra que es un artefacto (Fig. 11a). b) Aumento de la resistencia vascular localizada: puede ser el resultado de consolidaciones pulmonares o atelectasias. La sangre no realzada o poco realzada dentro del vaso afectado puede simular un embolismo pulmonar. c) Trombosis in situ en la arteria pulmonar amputada: los criterios diagnósticos son: a) trombo únicamente en el lugar de la cirugía y b) ausencia de otro trombo arterial pulmonar lejos de la cirugía. d) Sarcoma de la arteria pulmonar primario: masas unilaterales, lobulares y heterogéneamente realzadas (Fig. 11b). A diferencia del TEP agudo, tanto el sarcoma de la arteria pulmonar como el TEP crónico presentan realce; sin embargo, el sarcoma de la arteria pulmonar es lobulado y forma un ángulo agudo con la pared del vaso, mientras que el embolismo pulmonar crónico forma un ángulo obtuso. e) Émbolo tumoral: las signos del émbolo tumoral en la TC son las siguientes: a) un gran émbolo en las arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias; b) un émbolo tumoral pequeño en las arterias subsegmentarias y produce dilatación vascular y un aspecto en cuentas de rosario que aumenta de tamaño con el tiempo, y c) un émbolo tumoral pequeño en las arteriolas del lóbulo pulmonar secundario y producen un patrón en "yema de árbol". Página 7 de 24

8 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS PRONÓSTICOS La estratificación del riesgo después de un TEP agudo es importante ya que permite instaurar un tratamiento adecuado. Se describen factores pronósticos significativos (ratio VD/VI >1 y, diámetro de VCS y ácigos) y, otros controvertidos (score de trombo en arterias pulmonares, diámetro de arteria pulmonar, inversión del tabique interventricular y reflujo de contraste a VCI). - Significativos: a) Ratio VD/VI: Tras un TEP inicial, los pacientes presentan alto riesgo de colapso circulatorio secundario a IC derecha y, un posterior TEP puede ser fatal. El ecocardiograma se puede utilizar como una técnica de primera línea en pacientes inestables ya que reconoce la insuficiencia cardiaca derecha aguda y permite la visualización del trombo en las cavidades cardiacas derechas o en algunas localizaciones de las arterias pulmonares centrales y, además proporciona diagnósticos alternativos como disección aórtica, enfermedad pericárdica, infarto miocárdico e insuficiencia valvular. Además de demostrar la repercusión hemodinámica del embolismo pulmonar, el ecocardiograma permite la valoración del pronóstico del TEP agudo. Sin embargo, el ecocardiograma tiene limitaciones en demostrar que el embolismo pulmonar es la causa de la sobrecarga de presión del ventrículo derecho. Debido a las limitaciones del ecocardiograma en la demostración del TEP como la causa de la sobrecarga de presión del ventrículo derecho, la TCMD se ha convertido en un único test que permite el diagnóstico exacto de enfermedad tromboembólica venosa, la valoración de la severidad del embolismo pulmonar, así como la predicción del pronóstico del paciente. Además, también identifica datos de IC derecha y son: a) dilatación ventricular derecha (VD es mayor que el VI en el eje corto) (Fig. 12a); b) desviación del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo (Fig. 12b); o c) un índice de embolismo pulmonar mayor del 60%. El eje corto del ventrículo derecho, el eje corto del ventrículo izquierdo, y particularmente el ratio de los ejes cortos VD/VI, han demostrado una correlación significativa con la severidad del embolismo pulmonar o riesgo de muerte. El intervalo de crecimiento del ratio de los diámetros VD/VI desde una TC previa negativa para TEP a una TC actual positiva para TEP es significativamente más exacto que el ratio de los diámetros medido únicamente en la exploración positiva para predecir la mortalidad después de sufrir un TEP. Página 8 de 24

9 b) Diámetro de vena cava superior (VCS): un incremento agudo del volumen y de la presión en el corazón derecho se asocia a las manifestaciones en las estructuras venosas sistémicas. Varios estudios encontraron como hallazgos significativos los distintos diámetros de la VCS en pacientes con TEP severo y en pacientes con TEP no severo (Fig. 12c). - Controvertidos: a) Score de trombo en las arterias pulmonares:la presencia, localización y el grado de obstrucción de los trombos arteriales pueden ser puntuados según cuatro sistemas de puntuación distintos propuestos por Miller et al, Walsh et al, Qanadli et al, y Mastora et al. Sin embargo, no son predictores de insuficiencia cardiaca derecha y de muerte del paciente. b) Diámetro de la arteria pulmonar: un diámetro de la arteria pulmonar mayor de 30mm indica una presión arterial pulmonar mayor de 20mm Hg (Fig.13a). Collomb et al demostraron que el diámetro de la arteria pulmonar principal (APP) era significativamente distinto entre pacientes con TEP severo y en pacientes con TEP no severo. Sin embargo, el diámetro de la arteria pulmonar principal o el ratio de los diámetros APP/Aorta no fueron un indicador de severidad del TEP agudo en otros tres estudios. c) Inversión del tabique interventricular: se relaciona con una obstrucción severa de la arteria pulmonar y, es un indicador de severidad del TEP(Fig. 13b). Sin embargo, no es específico para TEP, ya que se puede identificar en numerosos casos de hipertensión arterial pulmonar crónica. d) Reflujo de contraste a la vena cava inferior: es una manifestación de la IC derecha. Ha sido descrito como un predictor de la mortalidad en pacientes con embolismo pulmonar severo (Fig. 13c). Sin embargo, Collomb et al no encontraron una diferencia significativa entre los pacientes con embolismo pulmonar severo y los pacientes con embolismo pulmonar no severo. Images for this section: Página 9 de 24

10 Fig. 1 Página 10 de 24

11 Fig. 2 Página 11 de 24

12 Fig. 3 Página 12 de 24

13 Table 2 Página 13 de 24

14 Fig. 4 Página 14 de 24

15 Fig. 5 Página 15 de 24

16 Fig. 6 Página 16 de 24

17 Fig. 7 Página 17 de 24

18 Fig. 8 Página 18 de 24

19 Fig. 9 Página 19 de 24

20 Fig. 10 Página 20 de 24

21 Fig. 11 Página 21 de 24

22 Fig. 12 Página 22 de 24

23 Fig. 13 Página 23 de 24

24 Conclusiones El TEP es una enfermedad frecuente y mortal que debe ser diagnosticada precozmente. La TCMD es el principal medio diagnóstico, ya que realiza un diagnóstico exacto de enfermedad tromboembólica venosa, valora la severidad del TEP y predice el pronóstico del paciente. Además posee una amplia disponibilidad y permite realizar diagnósticos alternativos. La TCMD permite hacer un diagnóstico diferencial entre TEP agudo y crónico. Sin embargo, hemos observado que existen algunos falsos positivos en el diagnóstico del TEP con la TCMD, por lo que debemos examinar estos estudios con cautela para no realizar un diagnóstico erróneo. La estratificación del riesgo después de un TEP agudo es esencial ya que permite instaurar un tratamiento adecuado. En esto último la TCMD es una herramienta fundamental, ya que determina los datos de insuficiencia cardiaca derecha que es el indicador más exacto de la severidad del embolismo pulmonar. Página 24 de 24