Dr. Ángel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodríguez. Dra. Yuridia Fombona Hernández

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Ricardo Flores Padilla
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1 Dr. Ángel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodríguez Dra. Yuridia Fombona Hernández Monterrey, NL. 10-Abri-2015

2 Dolor en la planta Causa mayor de consulta al especialista 1-2 millones/ año EUA PRINCIPALES CAUSAS Fascitis Plantar Atrofia plantar Atrapamiento del nervio de Baxter Fracturas de Calcáneo por estrés Síndrome de Túnel del Tarso

3 Bandas de Tejido fibroso Inserción del calcáneo a falanges proximales Septos verticales dividen en porciones Lateral Medial Central FASCIA PLANTAR Poco elástica Requiere >1000N para romperse Elongación máxima: 4% de su longitud

5 Tejido fibro-elástico, septado Forma de U Absorbe y distribuye carga El talón concentra hasta 250% de peso al correr 40 años: inicia deterioro Biomechanical analysis of heel pad tissues Center of Mechanics of Biological Materials, University of Padova, Italy

8 CORTES HISTOLÓGICOS DE LA PIEL DEL TALÓN

9 ETIOLOGÍA Cambios mecánicos Fascitis proximal Fascitis plantar distal Ruptura Fracturas de calcáneo por estrés Espondiloartropatías Alteraciones neurológicas

10 FASCIA PLANTAR Es una aponeurosis tendinosa que histológica y mecánicamente comparte rasgos con tendones y ligamentos.

11 FASCITIS PLANTAR 1 de 10 personas lo padeceran Mujeres de años 2 millones de personas/ año 300 millones de dólares/ año FACTORES DE RIESGO: Edad Sobreentrenamiento Movilidad subtalar reducida Dorsiflexión limitada Pie plano Obesidad Bipedestación prolongada Profesiones de riesgo

12 50% de pacientes presentan Espolón calcáneo No se considera Causa Localizado en el Flexor corto de los Dedos Histológicamente se observa: Microlesiones Necrosis del colágeno Degeneración de tejido fibroso/adiposo El ancho y elasticidad de este tejido Edad Peso corporal

13 FISIOPATOLOGÍ Excesiva deformidad tensil Macrofagos, Linfocitos y células plasmáticas infiltran la Entesis calcanea DESTRUCCIÓN de tejido Lesión persistente Proceso de reparación insuficiente Vascularización inmadura Fibrosis A CARGA DE PESO Falta de Respuesta al tratamiento convencional Necrosis y reemplazo por tejido indiferenciado Disminuyendo la irrigación al engrosar las paredes vasculares DOLOR PERSISTENTE Engrosamiento de la fascia FASCIOSIS Rigidez Rigidez es causa de Aumento de presión hidrostática en el tejido Durante la marcha

14 Microtrauma y Tensión No inflamatorio Fasciosis Degeneración mixoide Desorientación de fibras de colágeno Hiperplasia angiofibroblástica Calcificación Reduce Dorsiflexión por: Contractura del T. Aquíles Contractura de M. Gastrocnemios

15 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Estado de salud general Tratamientos previos Síntomas constitucionales Actividades ocupacionales y recreativas

16 Semiología del dolor Sin irradiación Dolor del Primer Paso Maniobras de Dorsiflexión Hipersensibilidad de la planta Dolor que no cede con reposo o Dolor nocturno Tumor o Infección Bilateral Proceso sistémico Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Espondiloartropatías seronegativas

17 Dolor neurítico / Disestesias Compresión nerviosa Dolor postraumático Fractura o Ruptura de la fascia Pie plano/ cavo Factor causante/ contribuyente Radiculopatía L5-S1

18 Punto de Máximo Dolor 1. Atrofia plantar 2. FP 3. A. Baxter 4. Fx por estrés 5. STT

19 DIAGNÓSTICO Pobre utilidad de estudios de Imagen RX: Con apoyo Cambios degenerativos / Fx Ecografía TAC: traumático IRM: rupturas, lesiones ocupativas, lesiones del túnel del tarso Electromiografía

20 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Efectivo en 90% AOFAS: mínimo 6-12 meses Descanso Uso de Hielo AINES Ejercicios de Estiramiento 6-10 meses Contractura en Equino en 83% Carga diferida con uso de Bota corta Ortesis Plantillas Insertos para talón

21 60 60 segundos veces al día

23 Modificación de actividades AINE Celebrex Ejercicios Ortesis Pérdida de peso Evitar estar descalzo Resuelve 80% en 1 año Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:

24 ANTIINFLAMATORIOS VO INYECTADOS TÓPICOS Sin evidencia clara de su beneficio Seguimiento de a 1, 2 o 6 meses ESTEROIDES Complicaciones» 10% Rupturas de FP» Atrofia» A largo plazo Disfunción del N. plantar lateral Esguinces de medio-pie Fracturas por estrés Dedo en martillo

25 32 Px (37 pies) años FP recidivante Al menos 1 a de evolución 1-12 semanas con bota RESULTADOS Resolución completa 25% (7) Mejoría 17 (61%) Sin Mejoría 4 (14% 42% -- completamente satisfechos 12% -- satisfechos con reserva 46% -- insatisfechos

26 Edad años IMC Sin valor predictivo Duración de los síntomas 7 meses

27 Liberación endoscópica Recuperación más rápida Pobres resultados Resección de Gastrocnemios FP recidivante Lesión neurológica Parestesias No lesiona estructuras de la fascia plantar

28 ATROFIA DEL COJIN ADIPOSO DEL TALÓN Dolor NO reproducible pasivamente No todas las atrofias son sintomáticas Espesor mayor en Hombres Medida en Rx lateral con apoyo IMR edema y atrofia

29 Manejo: Reposo AINE Zapatos cómodos Ortesis

30 SÍNDROME DE TUNEL DEL TARSO Túnel del Tarso 2,5-3 cm T. Tibial posterior// T. Flexor largo// NAV tibial// flexor del Hallux Compresión del N. Tibial Posterior y distal al Maleolo Medial bajo el Retinaculo Flexor FACTORES DE RIESGO Pie plano Fracturas Lesiones ocupativas Tenosinovitis M. Abductor del Hallux accesorio DM // AR

31 Percusión del trayecto distal del Tibial Examen de la Dorsiflexión-eversión Windlass test (flexión dorsal y palpación)

32 DIAGNÓSTICO IRM EMG MANEJO AINE Esteroides?? Inmovilización Ortesis (Pie plano) Liberación Qx del túnel» Resultados impredescibles

33 ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PLANTAR (de BAXTER) Nervio sensitivo y motor M. intrínsecos de la planta» 4 son inervados por el NPM Entrada a la Planta: Profundo al ABD del Hallux Entre el cuadrado plantar y el flexor corto

34 Funciones Motora» M. Plantar cuadrado» Flexor corto de los dedos» Abductor del 5º Dedo Sensibilidad» Región lateral de la planta» Periostio del Calcáneo» Ligamento plantar largo

35 Dolor urente irradiado Sensibilidad disminuida CRÓNICO Coexiste con FP Insuficiencia del Tibial Posterior Contractura en equino Incrementa el Dolor EMG 60% de alteraciones 80% -- N. Plantar lateral 20% -- N. Plantar medial MANEJO Conservador 3 meses Descompresión quirúrgica Resección del espolón calcáneo Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:

36 FRACTURAS POR ESTRÉS 2ª localización más frecuente Atletas // Militares // Adultos mayores Presentación y Exploración Aumento abrupto de la actividad física Dolor intenso a pesar del reposo Squeeze test (compresión) Inflamación Equimosis

37 Inmovilización por 4-8 semanas Manejo de Osteopenia Vit D Densitometría Manejo Quirúrgico por: Desplazamiento Mala unión

38 FIBROMATOSIS PLANTAR O ENFERMDEDAD DE Hombre Infancia --- 6ª década Raza blanca LEDDERHOSE ASOCIADO CON: DM Dislipidemia Trauma repetido Epilepsia Historia familiar 13%

39 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Reemplaza la aponeurosis plantar Fases Proliferativa actividad fibroblástica Involutiva formación de nódulos Residual contractura DM: 5-10 veces más riesgo Asociado a E. Dupuytren Hipoxia // Estrés oxidativo Epilepsia Fenobarbital

40 CLASIFICACIÓN Superficial (fascia) Palmar (Contractura de Dupuytren) Plantar (Enfermedad de Ladderhose) Peniana (Enfermedad de Peyronie) Cojinetes cutáneos Profunda (músculo-aponeurótica) Extraabdominal (Dermoide extraabdominal) Abdominal (Dermoide abdominal) Intraabdominal (Dermoide intraabdominal) Pelvica Mesentérica Síndrome de Gardner (Poliposis adenomatosa familiar)

41 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Proliferación de tejido fibroso Parte media plantar// Palma Dolor Nódulos palpables Contractura 25% Lesión de cm Infiltrativa Uni/Bilateral 20-50% Niños (Nódulos anteromediales plantares benignos de la infancia) Involucra talón Menor agresividad DIAGNÓSTICO Clínica US IRM

42 Manejo AINE Modificación de actividades Esteroides intralesional Ortesis // Terapia física No modifican la Evolución

43 TRATAMIENTOS NUEVOS Terapia de choque extracorporeo Inducir revascularización Liberar Factores de crecimiento locales, reclutar células madre Tasa de Éxito: 34-88% 60% disminución de dolor Seguimiento a meses Mediciones US» Grosor plantar: mm 25 Px (35 pies) con FP resistente RESULTADOS:» Cambios de grosor» Mejoría de dolor» Sólo los primeros 12 m

44 Microtenotomia por radiofrecuencia Estimula angiogenesis» tejido avascular» fascia fibrosa Promueve» Factores de crecimiento fibroblástico» Factores de crecimiento endotelial vascular» Células vasculares Éxito en Tendinopatías (Aquíles)??» no existen estudios comparativos en FP crónica

45 2 años de seguimiento 29 Px (35 pies) con dolor > 6 meses EVA a 1 mes // 1año // 2 años posterior al procedimiento

46 Terapia con laser de bajo nivel 30 pacientes Seguimiento a 12 m Tx 2v/semana por 3 semanas (6 tx) Mejoría pobre, máxima en los primeros 6 meses

47 CRIOCIRUGÍA Cambios a corto y largo plazo 137 pies de 106 pacientes con 6m de Tx conservador fallido Seguimiento de 24 meses Edad media: 56años EVA a las 3 semanas y a los 24 meses 3 semanas 1.6 (p< ) 24 meses 1.1 (p< )

48 Inyección de Plasma Rico en Plaquetas Estimula la migración fibroblástica y su proliferación Regulariza la vascularización Incrementa depósitos de colágeno. 45% de mejoría en 6m, 79-96%

49 Mejoría de Dolor y Función en 3-8 semanas» Hasta en 50% a las 6 sem» Duración del efecto hasta 14 sem Administración en 2 grupos de Px (36)» Esteroides Intralesional» Toxina Botulínico tipo A IM Se evaluó dolor y función A 6 meses: Mayor mejoría con Tóxina Botulínica / Ejercicios

51 Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: Chronic plantar fasciitis is mediated by local hemodynamics: implications for emerging therapies. N Am J Med Sci Jan; 7(1); 1-5. Biomechanical analysis of heel pad tissues Center of Mechanics of Biological Materials, University of Padova, Italy

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