ALVAREZ BERIUTZKA DIAZ MA VIRGINIA MORALES ANGELA VERA ZORAIDA

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1 ALVAREZ BERIUTZKA DIAZ MA VIRGINIA MORALES ANGELA VERA ZORAIDA FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009 BARQUISIMETO, 11 DE NOVIEMBRE DEL 2009

2 ALVAREZ BERIUTZKA DIAZ MA VIRGINIA MORALES ANGELA VERA ZORAIDA FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009

3 BARQUISIMETO, 11 DE NOVIEMBRE DEL 2009 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009 AUTORES: ALVAREZ BERIUTZKA DIAZ MA VIRGINIA MORALES ANGELA VERA ZORAIDA TUTOR: DRA. ISABEL MEZA ASESOR: DRA. ROSSI D APOLLO

4 FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009 TUTOR: DRA.ISABEL MEZA ASESOR: DRA. ROSSI D APOLLO

5 FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009 POR LOS AUTORES: ALVAREZ BERIUTZKA DIAZ MA VIRGINIA MORALES ANGELA VERA ZORAIDA TUTOR: DRA.ISABEL MEZA JURADO JURADO BARQUISIMETO, NOVIEMBRE DEL 2009

6 AGRADECIMENTO A Dios, ante todo por permitirnos estar aquí, por la salud, fortaleza, entendimiento, conocimiento, paciencia y por guiarnos siempre por el buen camino. A todos aquellos pacientes que acuden a la consulta de medicina interna sin ellos no habría sido posible la realización de este trabajo. A nuestra tutora la Dra. Isabel meza por asesorarnos y orientarnos siempre. paciencia. A nuestra asesora metodológica la Dra. Rossi D APollo por su colaboración y A la Licda. Mariella Giménez y al laboratorio clínico de Ascardio cuya ayuda fué invaluable para realizar este trabajo de investigación, gracias por su excelente atención. A la Dra. Edith luz Herrera médico internista del ambulatorio Agua Viva y docente UCLA bajo cuya supervisión y colaboración se culminó el estudio. A todo el personal que labora en el ambulatorio urbano tipo I Agua Viva por la recepción y colaboración que nos brindaron. A todos gracias

7 FUNCION RENAL Y PRESENCIA DE FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I AGUA VIVA EN EL LAPSO JULIO-NOVIEMBRE DEL 2009 POR : Álvarez Beriutzka, Díaz María Virginia, Morales Ángela, Vera Zoraida RESUMEN Actualmente la diabetes mellitus afecta a más de 250 millones de personas en el mundo y se espera que esta cifra alcance 380 millones para el La hiperglicemia crónica producida en dicha patología, provoca complicaciones en distintos órganos mediante diversos mecanismos fisiopatológicos. La nefropatía diabética, ocurre en un 20 a 40% de los pacientes diabéticos y es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, para determinar la función renal y la presencia de factores asociados en pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a la consulta de medicina interna del ambulatorio urbano tipo I Agua Viva en el lapso julio-noviembre del Se obtuvo que 76% de los pacientes estudiados presentó función renal alterada, de los cuales 62% se encontraban hipofiltrantes y 38% hiperfiltrantes. 67% no tenían adecuado control glicémico, de los pacientes con alteración en la función renal 69% no tuvo control glicémico adecuado, además 60% tenían más de 10 años de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hubo un predominio en sexo femenino, 63% de los pacientes con alteración en la función renal, 69% de la población presentó IMC >25 y función renal alterada. 63% de los pacientes que presentaban función renal alterada, padecían de hipertensión arterial. La mayoría de las personas tenía edades entre 61 y 70 años. 56% de los diabéticos con TFG alterada presentaba 2 o más factores de riesgo. Palabras Clave: Diabetes Mellitus, Complicaciones Crónicas; nefropatía diabética, función renal, Índice de Crockroft-Gault, Factores asociados.

8 INDICE CAPITULO PÁGINA AGRADECIMIENTO vi RESUMEN. vii I. INTRODUCCION. 9 II. METODOLOGIA 33 III. RESULTADOS IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES 48 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.. 55 VI. ANEXOS... 57

9 I.- INTRODUCCION El conocimiento de la Diabetes y de sus principales síntomas se remonta a miles de años antes de la era cristiana, se describió en la India, China y Egipto, en el siglo II d.c Areteo de Capadocia le da el nombre a la diabetes la cual era hasta entonces conocida simplemente como poliuria, deriva del griego sifón haciendo referencia al signo más llamativo de esta enfermedad que es la eliminación excesiva de agua a través del riñón. En el siglo IX, Avicena describe con precisión esta patología, en su famoso canon de la medicina, en 1679 Tomas Willis es quien realiza una descripción magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por sus síntomas como entidad clínica añadiéndole el nombre mellitus que deriva del latín miel refiriéndose al sabor dulce de la orina de dichos pacientes y diferenciándola a su vez de la diabetes insípida. Un siglo después Matthew Dopson, identifica la presencia de glucosa en la orina, y en 1921 Banting y Best aíslan la insulina y cambia el porvenir y la vida de los diabéticos.(1) La Diabetes es un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, bien sea como resultado de defectos en la secreción de la insulina, en su acción o ambas, que afecta el metabolismo intermedio, y se puede acompañar de complicaciones agudas y crónicas estas últimas pueden ser macro o microvasculares. (2) Se ha experimentado un incremento alarmante en la prevalencia mundial de la Diabetes Mellitus (DM) en los últimos decenios, así como también de los llamados pacientes pre-diabéticos. Aunque la prevalencia de la Diabetes tipo 1 se ha incrementado, se espera que la DM tipo 2 aumente con más rapidez en el futuro debido a un incremento de la obesidad y una disminución de la actividad física a nivel mundial (3). Este tipo representa el 90-95% del total de personas que padecen dicha enfermedad (1), y dado que está en aumento su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo. La prevalencia es semejante en varones y mujeres dentro de la mayor parte de los grupos de edad, pero es ligeramente más elevada en los varones mayores de 60 años (3).

10 Actualmente la Diabetes Mellitus afecta a más de 250 millones de personas en el mundo y se espera que esta cifra alcance los 380 millones para el Canadá pertenece a la región norteamericana, la región con la prevalencia más alta, con un 9.2% o 28.3 millones de personas con diabetes en la población adulta, para 2007 Canadá tenía 2.2 millones de personas con diabetes y se espera que se alcance los 3.1 millones en Anualmente 7 millones de personas desarrollan Diabetes (4). Así, cada año 3.8 millones de muertes se atribuyen a esta enfermedad y un número mayor mueren de eventos cardiovasculares agravados por desórdenes de lípidos relacionados con la Diabetes e hipertensión. Cada 10 segundos una persona muere por causas relacionadas con la Diabetes, y al mismo tiempo, dos personas la desarrollan; además es considerada la cuarta causa mundial de muerte por enfermedad. Para el 2025, el mayor aumento en la prevalencia de la Diabetes tendrá lugar en países en desarrollo (4). La prevalencia real de la Diabetes Mellitus, es desconocida en Latinoamérica y el Caribe, ya que los países de esta zona del mundo, no han desarrollado sistemas de vigilancia epidemiológica, que permitan disponer de los datos necesarios para cuantificar la enfermedad, por lo tanto, la única fuente de información disponible para hacer una aproximación a la magnitud del problema, la constituyen investigaciones realizadas en dichos países sobre el tema, presentándose el inconveniente de que los trabajos reflejan grandes diferencias metodológicas, lo cual hace que sus resultados no sean comparables(5); sin embargo, la Organización Panamericana Sanitaria, ha señalado que en el año 2000, 19 millones de personas presentaban DM en Latinoamérica y el Caribe, las proyecciones establecen que esta cifra se incrementaría a 40 millones en el año 2025 (5,6,7). Además, se ha calculado que la prevalencia de Diabetes Mellitus en América Latina, aumentará en 250% en los próximos 20 años (1, 6), con lo que se incrementará también la frecuencia de sus complicaciones, como la ceguera, la insuficiencia renal crónica y el pie diabético. También es necesario tener presente que la Diabetes Mellitus está reconocida como un equivalente cardiovascular, debido a su fuerte asociación con la enfermedad

11 coronaria (7,8), y la importante carga económica, pues los pacientes diabéticos consumen 11% del presupuesto total de salud en los Estados Unidos de América y alrededor de 6% del costo en salud en América Latina y el Caribe (3,5). Actualmente Venezuela, cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica y factores de riesgo de la enfermedad que tiende a subestimar la tasa real. Asimismo la Diabetes Mellitus, debe ser considerada en nuestro País como un problema de salud pública, debido a su magnitud, trascendencia (alta tasa de discapacidad) y por su vulnerabilidad del daño para ser intervenido como la identificación de factores de riesgo, estrategias promocionales existentes y medios de diagnostico de aplicación masiva (7). Sin embargo, según las estadísticas vitales de nuestro país publicadas por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) para el año 2006, en el ámbito nacional la Diabetes figura en el quinto lugar de las diez principales causas de mortalidad, representan 3434 muertes (4.63%) en la población masculina y se encontró ligeramente más elevado en la población femenina con 3747 muertes (7.98%). En el estado Lara es la sexta causa de mortalidad, con un total de 515 muertes que representan un 6,86% para el año 2006 (9). En otro orden de ideas, la Diabetes Mellitus se clasifica de la siguiente manera: Diabetes tipo 1 o Diabetes Juvenil, es producida por la destrucción de las células beta del páncreas, como resultado de diversos factores genéticos, ambientales, e inmunitarios hasta conducir a la deficiencia absoluta de insulina.(2,3) Diabetes tipo 2 caracterizada por tres alteraciones fisiopatológicas: el trastorno de la secreción de la insulina, resistencia periférica a esta y producción hepática excesiva de glucosa.(3) Otras formas especificas de Diabetes son: Defectos genéticos de las células beta; defectos genéticos en la acción de la insulina; enfermedades del páncreas exocrino; endocrinopatías; la diabetes inducida por drogas y químicos; infecciosas por ejemplo la infección de ciertos

12 virus ha sido asociada con la destrucción de las células beta del páncreas; y la Diabetes Gestacional (DMG); las cuales no son objeto de estudio del presente trabajo.(2) Ahora bien, según la ADA existen tres métodos para realizar el diagnóstico de Diabetes y cada una debe ser confirmada en un día subsecuente, a menos de que estén presentes síntomas inequívocos de hiperglicemia, siendo criterios para el diagnostico los siguientes: Glicemia en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/l), ayuno es definido como ausencia de ingesta calórica por lo menos durante 8 horas. En más de una ocasión. Síntomas de hiperglicemia y una glucosa en plasma casual mayor o igual a 200mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier momento del día sin relación al tiempo de la última comida. Los síntomas clásicos de hiperglicemia incluyen poliuria, polidipsia, y pérdida inexplicable de peso. Glucosa en plasma mayor o igual 200mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas después de la carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. El examen debe realizarse como describe la Organización Mundial de la Salud (OMS) utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua. En ausencia de de hiperglicemias inequívocas, estos criterios deberán ser confirmados en la repetición del examen un día diferente (6). Específicamente la DM tipo 1 ocurre en individuos que tienen una predisposición genética, al momento del nacimiento tienen una masa normal de células beta pero comienzan a perderla por destrucción inmunitaria a lo largo de meses o años. Se ha pensado que este proceso se desencadena por un estímulo infeccioso o ambiental, luego de lo cual aparecen inmunomarcadores y empieza a declinar la masa de células beta y lo que trastorna progresivamente la secreción de insulina. Las características clínicas de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se han destruido alrededor del 80% de las células beta, y las

13 células beta residuales son insuficientes para mantener la tolerancia a la glucosa, generalmente cuando aumentan las necesidades de insulina, como puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad, aparece la diabetes franca con el déficit completo de insulina (3). Por su parte la fisiopatología de la Diabetes tipo 2 se caracteriza por un trastorno en la secreción de insulina y/o resistencia periférica a esta, acompañado de una producción hepática excesiva de glucosa. Esta resistencia a la insulina tiene un importante componente genético y se ve aumentada en la obesidad, en especial la de tipo visceral o central la cual es frecuente en esta forma de Diabetes, ya que los adipocitos secretan cierto número de productos biológicos que modulan la secreción de insulina, la acción de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la resistencia a dicha hormona (3). Cabe agregar que en fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, porque las células beta pancreáticas compensan aumentando la producción de insulina, a medida que avanza la enfermedad los islotes pancreáticos se hacen insuficientes, desarrollándose primero intolerancia a los carbohidratos caracterizadas por grandes elevaciones de la glicemia post prandial, a medida que declina la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa, aparece la Diabetes manifiesta con hiperglicemia en ayunas, finalmente ocurre el fallo de las células beta. A menudo se encuentran elevados marcadores inflamatorios como IL-6 y proteína C reactiva por lo que se ha planteado su papel en el desarrollo de la enfermedad (3). No obstante, todavía no se ha dilucidado el mecanismo molecular preciso de la resistencia a la insulina en la Diabetes Mellitus tipo 2, se cree que el factor predominante son los defectos posteriores al receptor, por su parte, otra teoría propone que las concentraciones elevadas de ácidos grasos libres, lo que ocurre con frecuencia en la obesidad, puede contribuir a la patogénesis de este tipo de diabetes, ya que los ácidos grasos libres pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el músculo esquelético, promover la producción de este azúcar por el hígado y trastornar la función de la célula beta (3).

14 En efecto durante la DM de tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglicemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el período post prandial, el aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en un fase temprana de la evolución de la Diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético.(3) Por su parte, la hiperglicemia crónica provoca complicaciones en distintos órganos, ya que en esta condición aumenta las especies reactivas del oxígeno como resultado de su autooxidación, por lo que su metabolismo propicia la acumulación de metabolitos como la fructosa, el sorbitol y las triosas fosfatos. Estos últimos generan alfaoxoaldehídos reactivos con alta capacidad de unirse a proteínas y generar stress oxidativo, además hay aumento de la síntesis de diacilgliceroles a partir de las triosas fosfatos, las cuales activan a las proteínas cinasas C. Por otra parte, la alteración de la proporción normal entre nucleòtidos de niacinamida reducidos con respecto a los oxidados conduce a una baja eficiencia de los sistemas antioxidantes. Estas desregulaciones metabólicas causan alteración en la transducción de la señal, en la expresión anormal de genes, además de daño tisular, lo que propicia complicaciones en los pacientes con Diabetes (10). La disfunción endotelial es el evento inicial de la ateroesclerosis y predispone a la pared vascular a diversas alteraciones, tales como vasoespasmo y la trombosis. Los mecanismos por los que existe disfunción endotelial no son conocidos, es probable que se deba a una menor biodisponibilidad de oxido nítrico debido al aumento del stress oxidativo secundario a la hiperglicemia prolongada. Así mismo, recientemente se ha descrito una asociación entre resistencia a la insulina y niveles plasmáticos de dimetil arginina asimétrica (ADMA) un inhibidor endógeno de la oxido nítrico sintasa, sugiriendo que la DM de tipo 2 podría existir también una inhibición de la síntesis de oxido nítrico.(11)

15 La hiperglicemia se asocia con cambios metabólicos como la glicaciòn del colágeno y proteínas, oxidación de lipoproteínas de baja densidad, aumento de la captación de glucosa por la vía de los polioles, o la activación de la proteín kinasa c, factores todos ellos asociados con un aumento de la generación de radicales libres los productos de glicosilaciòn avanzada (AGEs) también intervienen en la disfunción endotelial mediante la activación de receptores específicos y el aumento de la producción de radicales libres. La disfunción endotelial se asocia con la micro y macroangiopatía diabéticas, es un factor per sé de riesgo para el padecimiento de eventos cardiovasculares y predice el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica a largo plazo.(11) Los niveles de diversos marcadores de inflamación como la proteína C reactiva, el fibrinógeno, interleuquinas (IL) o moléculas de adhesión, se asocian con un aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular, con la presencia de microalbuminuria, así como con el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2. Ello sugiere que el estado microinflamatorio crónico en la DM tipo2 está implicado en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. La obesidad parece desempeñar un papel importante en este proceso, ya que el tejido adiposo segrega numerosas sustancias biológicamente activas, tales como la leptina, ácidos grasos no esterificados, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa, factor tisular, PAI-1, angiotensina II entre otros, que favorecen tanto la disfunción endotelial como el estado microinflamatorio. El stress oxidativo y los AGEs favorecen el desarrollo de un estado inflamatorio crónico (11). La DM predispone a anomalías en los sistemas de coagulación y fibrinólisis y de la funcionalidad plaquetaria que favorecen el proceso trombótico y dificulta la lisis del coágulo una vez formado. Así mismo, en la DM tipo 2 la adhesividad al endotelio vascular y la agregabilidad plaquetaria están aumentadas. Además en el paciente diabético el remodelado arterial negativo se ha implicado junto con la hiperplasia intimal exagerada, en la oclusión arterial (11).

16 En otro orden de ideas, las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus son: la Cetoacidosis Diabética (más frecuente en pacientes con DM tipo 1), y Estado Hiperosmolar Hiperglicémico; ambos trastornos se acompañan de déficit de insulina absoluta o relativa, deficiencia de volumen y anormalidades en el equilibrio acido-base. En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, raramente aparecen estas complicaciones o son producidas por un factor desencadenante como por ejemplo infecciones (en especial el estado hiperosmolar hiperglicémico); en ellos es más frecuente la aparición de complicaciones crónicas, ya que estos pacientes manejan cifras de hiperglicemias sostenidas mucho tiempo antes de realizarse el diagnóstico de Diabetes, lo que favorece a que se produzca daño en los distintos órganos y sistemas (3,6). Las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus pueden afectar a muchos sistemas orgánicos, siendo responsables de gran parte de morbilidad y mortalidad que acompaña a este trastorno (8). Estas complicaciones, dependiendo de si afectan o no vasos capilares sanguíneos, pequeños o de mayor calibre, se clasifican en micro y macrovasculares respectivamente. Las microvasculares se relacionan principalmente como un daño al endotelio y músculo liso de la microvasculatura y se manifiesta como nefropatía, retinopatía y neuropatía diabética. Estas complicaciones emergen por influencias genéticas sobre las cuales se yuxtaponen trastornos metabólicos y hemodinámicos, que tiene como característica anatómica el engrosamiento de las membranas basales de los vasos capilares, lo que posteriormente conduce a angiopatía oclusiva, hipoxia y daño del tejido. El aumento de estas complicaciones se correlaciona en la mayoría de los casos con la severidad y duración de la hiperglucemia crónica (10). Las complicaciones macrovasculares son las más comunes en la DM tipo 2, incluyen a un grupo de trastornos que se caracterizan por ateroesclerosis y enfermedad isquémica del corazón en todas sus modalidades, y son una de las principales causas de muerte en el paciente diabético (10). Estas afecciones son conocidas también como enfermedad cardiovascular, la cual incluye la enfermedad cardiaca coronaria, el accidente cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica (7).

17 Existen diversos factores que promueven el desarrollo de una ateroesclerosis acelerada y la afectación cardiaca en la DM tipo 2: la disfunción endotelial, la inflamación, el estado protrombótico, la hiperagregabilidad plaquetaria, el remodelado vascular, o la miocardiopatía. Estos procesos, junto con la dislipidemia y la hipertensión, que frecuentemente se asocian a la diabetes tipo 2, aumentan de forma sinérgica el riesgo cardiovascular en estos pacientes (11). La retinopatía diabética es una de las principales complicaciones microvasculares y es la primera causa de ceguera entre los años, suele ocurrir hacia el final del primer decenio de la enfermedad o al principio del segundo, los mecanismos fisiopatológicos comprenden pérdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana, y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todos los cuales pueden provocar isquemia retiniana con la consiguiente neovascularización en respuesta (3). Otra de las complicaciones microvasculares es la neuropatía diabética está presente en alrededor del 50% de los pacientes con DM de larga evolución, puede manifestarse de diversas formas, ocurre perdida de fibras nerviosas tanto mielínicas como amielínicas puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía vegetativa (autónoma) o combinaciones de ellas (3,12). De las complicaciones microvasculares, el riñón es uno de los principales órganos comprometidos, en fases avanzadas de la enfermedad, por el deterioro acumulado producto de hiperglicemias crónicas, lleva al paciente a la insuficiencia renal crónica. La nefropatía diabética ocurre en 20-40% de pacientes con diabetes siendo esta la causa más frecuente de enfermedad renal terminal o insuficiencia renal crónica (13). Gracias a las descripciones de Kimmelstiel y Wilson, en 1936, se empezaron a conocer las lesiones nodulares intercapilares en los glomérulos comprendiendo mejor el cuadro clínico de los pacientes con insuficiencia renal. Dolger en 1947, informó la

18 presentación de albuminuria e hipertensión arterial en 50% de los diabéticos juveniles con retinopatía cuando tenían aproximadamente 13 años de evolución de la enfermedad. Posteriormente otros estudios realizados han demostrado la importancia de la asociación de la DM y el deterioro de la función renal a largo plazo (13). Así pues, el incremento en la morbi - mortalidad por DM se relaciona con el daño renal en estos pacientes, ocasionando que aumente hasta dos veces el riesgo de muerte. Cuando se analizan los nuevos casos de enfermedad renal terminal, aproximadamente el 33% de estos, corresponde a nefropatía diabética, lo que convierte este padecimiento en la causa más común de enfermedad renal terminal en el mundo occidental (13). La nefropatía diabética es un síndrome caracterizado por la presencia de proteinuria, disminución progresiva de la función glomerular y elevación de la presión arterial (7). Dicha patología es la primera causa de nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos (2,4) ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con diabetes (8) asimismo en Venezuela, esta enfermedad representa el primer motivo de ingreso a las unidades de diálisis. (7) Aunque no se conocen por completo los mecanismos a través de los cuales la hiperglicemia crónica conduce a nefropatía comprenden los siguientes: interacción de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, productos terminales de la glucosilación avanzada), alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración glomerular, aumento de la presión capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomérulo (aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial, fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por receptores de angiotensina (3). Entre los factores de riesgo asociados con la aparición de nefropatía diabética podemos mencionar: La hipertensión, la hiperglicemia crónica, el tabaquismo, la microalbuminuria; hiperlipidemia; y tiempo de evolución de la enfermedad, la

19 microalbuminuria tiende a estar presente entre los 5-10 años del inicio de la enfermedad (en los pacientes con DM tipo1), pero en los del tipo 2 la microalbuminuria puede hallarse en cualquier momento, incluyendo en el momento del diagnóstico de la DM, sin embargo, los valores de microalbuminuria pueden aumentar progresivamente llegando después de años a proteinuria.(6,7,14) El estudio UKPDS demostró que el buen control glicèmico reducía un 12% los eventos relacionados con la Diabetes, un 10% las muertes relacionadas con la diabetes, un 16% la incidencia de infarto del miocardio y un 25% las complicaciones microvasculares. El mal control glicémico es un factor de riesgo de nefropatía diabética y se correlaciona con la pérdida de función renal en pacientes con nefropatía, por lo que actualmente se preconiza un buen control de la glicemia, la prueba más aplicada para conocer el control de la glicemia es la hemoglobina glucosilada o glucohemoglobina, esta prueba tiene la ventaja de no depender de la capacidad del individuo para el auto registro de los controles de glicemia, no se altera por las modificaciones inmediatas de la glicemia, o por el intervalo transcurrido desde la última comida; la glucohemoglobina se forma cuando la glucosa reacciona por un mecanismo no enzimático con la molécula de la hemoglobina A y posee varias fracciones de las cuales la mayor es la hemoglobina A1c (HbA1c) que es un porcentaje de la glucohemoglobina total (HbA1) varían en proporción a la cifra promedio de vida del eritrocito, lo cual permite contar con un índice de control de glucemias de las ultimas 6 a 12 semanas anteriores(12), según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) el objetivo ideal de control de la glicemia tomando como parámetro la HbA1c indica que debe ser menor al 7% (3,11). El UKPDS demostró que cada punto porcentual de reducción de la HbA1c disminuye en 35% las complicaciones microangiopaticas (3). La prevalencia de la hipertensión en pacientes diabéticos duplica a la observada en la población no diabética, un control más estricto de la presión arterial mejora el pronóstico cardiovascular en los pacientes diabéticos hipertensos. El estudio UKPDS demostró que un control estricto de la presión arterial (alcanzando niveles de presión arterial 144/82mmhg) reducía un 24%el riesgo de eventos relacionados con la Diabetes, un 32% la mortalidad

20 debida a esta patología, un 44% de los accidentes vasculares cerebrales, y un 37% la complicaciones microvasculares, especialmente la retinopatía diabética. El objetivo terapéutico es conseguir unas cifras tensionales inferiores a 130/85mmhg, y cifras menores de 125/75mmhg en pacientes diabéticos con proteinuria superior a 1g/24h (11). La ADA recomienda medir la tensión arterial en cada control del paciente diabético, aquellos pacientes que presenten cifras de tensión arterial sistólica mayor o igual a 130 mmhg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 80 mmhg deben realizarse una segunda toma otro día, si presenta nuevamente tensión arterial sistólica mayor o igual a 130 mmhg o diastólica mayor o igual de 80 mmhg se confirma el diagnóstico de hipertensión y deben iniciar tratamiento (6). El curso natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una sucesión de acontecimientos que se definió inicialmente en los individuos con DM tipo 1, los cuales parecen ser semejantes en los que tienen el tipo 2. Después del diagnóstico suele aumentar la filtración glomerular, lo cual conlleva a hipertrofia renal, el aumento del tamaño refleja principalmente cambios en el túbulo-intersticio dados por hiperplasia e hipertrofia del túbulo, asociados con incremento de la tasa de filtración glomerular (TFG) (14). También ocurre un aumento en el volumen glomerular y en la superficie capilar. La hiperfiltraciòn parece depender de la hiperglucemia, porque es revertida por el tratamiento intensivo. La hipertrofia glomerular e intersticial es una de las alteraciones estructurales iniciales de la nefropatía diabética, la génesis de la hiperfiltración glomerular es multifactorial y principalmente se debe a la vasodilatación, más acentuada en la arteriola aferente que en la eferente (14). Después de algunos años, surge glomeruloesclerosis, que se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal glomerular, expansión del material de matriz de colágeno dentro de la región del mesangio, así como arterioloesclerosis.(3,12) En los primeros años de esa evolución histológica no se deteriora la función renal y en los estudios corrientes con tiras colorimétricas en orina no se advierten signos de proteinuria. Muchos pacientes siguen mostrando cambios mesangiales y de la pared capilar

21 conforme avanza la Diabetes, pero solo una minoría presenta glomerulopatía lo bastante extensa para causar enfermedad renal terminal (3,12). La biopsia renal de estos individuos suele indicar una expansión más notable de volumen mesangial y depósitos difusos de matriz mesangial. Sobre tal base, los datos de las pruebas corrientes de la función renal (mediciones de creatinina sérica y análisis de orina) siguen aportando resultados normales durante un período silencioso largo, dado que evoluciona lentamente el deterioro glomerular (12). Para el momento en que se inicia la proteinuria microscópica, la función renal sigue siendo normal, pero suele haber hipertensión. Sin embargo, después de un lapso variable (unos 3 años) disminuye la filtración glomerular, lo que se refleja por aumento de creatinina sérica. En esta situación es frecuente la aparición de proteinuria masiva y el síndrome nefrótico, y a menudo presagia el avance hasta insuficiencia renal (3,12). Una vez que aumenta la creatinina sérica (la cual traduce una disminución de 40-50% en la filtración glomerular), casi todos los individuos terminan por mostrar enfermedad renal terminal en un período de 10 años. Sin embargo, la evolución es variable, en particular en diabéticos de tipo 2, en quienes puede persistir proteinuria moderada durante años, sin deterioro notable en las función renal (12). Típicamente la insuficiencia renal se puede desarrollar luego de 20 a 30 años después del diagnóstico de Diabetes (8). La nefropatía que se desarrolla en la Diabetes de tipo 2 difiere de la de tipo 1 en los siguientes aspectos: 1) Puede haber oligoalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento en el que se diagnostica la DM tipo 2, lo que refleja su largo período asintomático; 2) Es más frecuente que la oligoalbuminuria o nefropatía manifiesta vayan acompañadas de hipertensión en la DM tipo 2; y 3) La oligoalbuminuria predice menos la progresión de nefropatía manifiesta en la DM tipo2. Finalmente, debe señalarse que en la DM de tipo 2 la albuminuria puede

22 ser secundaria a factores no relacionados con la DM como hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, afección prostática o infección. (3) Para el despistaje de nefropatía diabética se debe incluir lo siguiente: realizar una prueba anual para valorar la excreción de albúmina urinaria en pacientes diabéticos tipo 1 con diagnóstico de la enfermedad mayor de 5 años y en todos los pacientes diabéticos tipo 2, iniciando en el momento del diagnóstico (6). También se debe medir la creatinina sérica al menos una vez al año en todos los adultos con Diabetes sin tomar en cuenta el grado de excreción urinaria de albúmina. La creatinina sérica deberá ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y estadificar el nivel de enfermedad renal crónica si está presente (6). La valoración de la función renal y medición del nivel de albuminuria mediante métodos de tamizaje que permitan detectar la presencia de microalbuminuria, puede realizarse midiendo el coeficiente albúmina-creatinina de una muestra de orina tomada al momento (método de preferencia) o la recolección de orina en 24 horas, el cual es un método más complicado que añade poca precisión y exactitud al resultado final. Un método menos costoso, pero susceptible a determinar falsos negativos y falsos positivos es tomar solamente una muestra casual de orina, en la búsqueda de albúmina, bien sea por inmunoensayo ó usando bandas reactivas específicas para detectar microalbuminuria, y sin medir la creatinina urinaria simultáneamente, esta susceptibilidad a dar falsos resultados se debe a las variaciones en la concentración urinaria de albúmina debido a la hidratación del paciente entre otros factores que pueden modificarla (6). Debido a dicha variabilidad en la excreción de albúmina urinaria, se deben tomar tres muestras en un período de 3 a 6 meses de las cuales 2 deben resultar patológicas para realizar el diagnóstico. Diversos factores, como: el ejercicio en las últimas 24 horas, infecciones, fiebre, hiperglicemia acentuada, así como hipertensión arterial, pueden alterar la excreción de albúmina urinaria por encima de sus valores normales.(6) Si se realiza

23 detección de albuminuria anormal en conjunto con la tasa de filtración glomerular puede ser útil para estadificar la enfermedad renal crónica.(6) Según la clasificación de la National Kidney Foundation, la enfermedad renal se clasifica en cinco estadios, esta clasificación se basa principalmente en la tasa de filtración glomerular, razón por la cual difiere de otros sistemas, cuya representación se hace principalmente mediante la excreción urinaria de albúmina (6). Estadios de la enfermedad renal crónica Descripción del estadio GFR (ml/min per 1.73 m2 superficie corporal) 1 Daño renal* con TFG normal o incrementada 90 2 Daño renal* con TFG levemente disminuida Moderadamente disminuida TFG Severamente disminuida TFG insuficiencia renal menor de 15 o diálisis *Daño renal definido como anormalidades patológicas en estudios de orina, sangre o imágenes (6). Diversos estudios han demostrado en un alto porcentaje, disminución de la TFG en ausencia de un aumento en la excreción de albúmina urinaria. Por otro lado datos epidemiológicos, sugieren que una fracción sustancial de individuos diabéticos con enfermedad renal crónica, tienen albuminuria mínima o no detectable (6). De tal modo que la creatinina sérica debe ser medida al menos anualmente en adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción urinaria de albúmina. La creatinina sérica deberá ser utilizada para estimar la TFG y mediante ésta clasificar el estadio de la enfermedad renal crónica. La TFG puede ser estimada mediante el uso de fórmulas como la ecuación de Cockroft-Gault, así mismo se podrá usar la fórmula de

24 predicción que toma datos del estudio Modification of Diet and Renal Disease (MDRD).(6) Las Complicaciones de la enfermedad renal se correlacionan con el nivel de la función renal. Cabe destacar que cuando la TFG estimada es menor de 60ml/min por 1.73 m2, es preciso estudiar si hay anemia, malnutrición, o enfermedad metabólica de los huesos (6). De lo antes expuesto resalta la importancia de determinar funcionalismo renal en los pacientes diabéticos, en especial en aquellos que padecen de Diabetes Mellitus de tipo 2,en los cuales debe determinarse desde el mismo momento de hacer el diagnóstico.(6) Al evaluarse la función renal deben tenerse en cuenta dos aspectos primordiales: Decidir si existe o no, compromiso de la función renal; y Evaluar cuantitativamente dicha función.(14) El estudio cuantitativo de la función renal, incluye la evaluación de diversos aspectos, entre ellos la tasa de filtración glomerular (TFG) y la función tubular. El glomérulo puede evaluarse bajo tres aspectos: la capacidad de retener en circulación los elementos formes de la sangre (eritrocitos), la capacidad de mantener en el espacio intravascular las macromoléculas y la capacidad para filtrar y depurar la fase acuosa del plasma; la medición de la TFG hace referencia a este último punto y es uno de los exámenes más útiles para evaluar la función renal.(14) Tradicionalmente se ha considerado que el parámetro que mejor representa la función renal es el filtrado glomerular (FG) medido como aclaramiento de inulina(15), esta medición se puede realizar mediante las determinaciones de la excreción y la concentración plasmática de una sustancia que sea filtrada libremente a través de los glomérulos, y que no se excrete o se reabsorba en los túbulos, además no debe ser tóxica, ni metabolizarse en el organismo, la inulina (un polímero de la fructosa) satisface estos criterios en los

25 humanos.(16) a pesar de ser la técnica más sensible y específica, es una práctica laboriosa y prácticamente imposible de llevar a cabo en la práctica clínica habitual, por lo que permanece como herramienta de investigación.(14) La filtración glomerular es una medida directa de la función renal y es reflejo de la masa renal funcionante. Según la National Kidney Foundation la tasa de filtración glomerular considerada normal es ml/min/1.73m2.(17) Los aspectos principales de esta medida son: 1) La reducción de la filtración glomerular se correlaciona con la variedad de las alteraciones estructurales, como la fibrosis tubulointersticial y con la aparición de síntomas cuando disminuye por debajo de 10-15ml/min;(15) 2) La monitorización de las variaciones de la filtración glomerular delimita la progresión de la enfermedad renal, siendo un potente predictor del tiempo hasta que se inicie el fallo renal y las complicaciones de la nefropatía crónica; (15) 3) El cálculo de la filtración glomerular permite la dosificación apropiada de los fármacos excretados por el glomérulo. La determinación precisa del filtrado glomerular es difícil de realizar, puede ser imprecisa y ser relativamente insensible para detectar precozmente la enfermedad renal. Cada una de las pruebas disponibles para medir el filtrado glomerular presenta distintos problemas.(15) Los compuestos radioactivos tienen un uso limitado por las medidas de seguridad que precisan, la utilización de isótopos radioactivos es un método más práctico que el de inulina observándose diferencias mínimas, debidas principalmente a la unión a proteínas y a una mínima secreción tubular, por lo que pueden sobreestimar el filtrado glomerular en pacientes con insuficiencia renal.(15)

26 El método más utilizado para estimar la TFG es la Depuración de creatinina endógena, la creatinina es derivada del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la ingesta diaria de carne; es liberada al plasma a una tasa relativamente constante, se filtra libremente en el glomérulo y no se reabsorbe ni se metaboliza en el riñón. La depuración de creatinina generalmente se determina en orina recogida durante 24 horas, dado que recolecciones en tiempo menor tienden a dar resultados menos exactos subestimando la verdadera TFG. (14) En pacientes con función renal normal, la depuración de creatinina suministra información muy aproximada sobre la TFG. Sin embargo existen algunas limitaciones en su uso y hay dos errores importantes que pueden limitar su exactitud: la causa más común es la recolección inadecuada de la orina en 24 horas y en segundo lugar el aumento en la secreción de creatinina que ocurre tempranamente en el curso de la enfermedad renal progresiva.(14) La medida de la creatinina sérica no debe utilizarse de forma aislada para valorar función renal, aunque por su rapidez y sencillez, ha venido utilizándose como medida del FG de forma habitual, para su correcta interpretación hay que tener en cuenta algunos inconvenientes: como los cromógenos, la eliminación extra renal y el descenso en la masa muscular que afecta los niveles de creatinina sérica. Además se debe considerar la edad, el sexo y la superficie corporal.(15) En la práctica clínica habitual el FG debe estimarse a partir de las ecuaciones basadas en la creatinina sérica, preferentemente antes que la depuración de creatinina en orina de 24 horas. Sólo en situaciones especiales (malnutrición u obesidad, enfermedades músculo esqueléticas, dietas especiales, cirróticos, amputados, entre otras) debe calcularse depuración de creatinina en orina de 24 horas.(11)

27 Entre las distintas ecuaciones, las que se recomiendan por estar validadas en mayor número de estudios y de pacientes son MDRD abreviada (Modification of Diet and Renal Disease), la de Cockcroft-Gault y la MDRD-7 (si se mide la albúmina plasmática).(15) La creatinina se produce a ritmo constante y se filtra libremente por el glomérulo, por lo que conociendo la creatinina sérica, la creatinina urinaria y el volumen de diuresis se calcula el aclaramiento de creatinina para estimar el FG. Esta fórmula resuelve el problema de la variación interindividual dependiente de la masa muscular que produce la creatinina plasmática. Los principales problemas son la recolección de la orina y la variación en la secreción tubular, que pueden infra o sobreestimar el FG.(15,16) La recolección incorrecta de la orina hace impreciso el cálculo del aclaramiento de creatinina. El coeficiente de variación en la excreción de creatinina llega a ser hasta del 70%, mientras que si se eliminan los errores en la recolección, varía entre un 3% y un 14%. El FG a partir de ecuaciones que incluyen la creatinina plasmática es menor porcentaje de error que se produce al medir el aclaramiento de creatinina, no sólo por los errores en la recolección de orina, sino también por las variaciones diarias en el FG y en la secreción de creatinina.(15) Se han desarrollado numerosas fórmulas para estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la concentración de la creatinina plasmática. En todas ellas se considera el inverso de la creatinina plasmática como la variable independiente con mayor peso para calcular el FG. La variabilidad en la creatinina sérica representa un 80% de la variabilidad del FG.(15) Las fórmulas incluyen el peso o la altura, el sexo, la edad, la raza y otras variables multiplicadas por distintos factores de corrección. Estas se basan en la idea de que la excreción de creatinina es constante e igual a la producción de la misma, que a su vez, es proporcional a la masa muscular, y se puede estimar a partir de la edad, sexo y peso del individuo. La fórmula más simple, y la más utilizada hasta ahora, ha sido la de Cockcroft - Gault. Esta ecuación se derivó del estudio de 249 pacientes sin enfermedad renal y se

28 diseñó para predecir el aclaramiento de creatinina. Aunque presenta buena correlación con el FG calculado con iothalamate (contraste radiológico) y con 99Tc-DTPA (radioisótopos) sobrestima el FG hasta en un 23% en los valores bajos y presenta gran dispersión de los datos. Sin embargo, la depuración de creatinina en orina de 24 horas, es menos precisa para estimar el FG (variabilidad 22%) que la estimación mediante la fórmula de Cockcroft (variabilidad 10%).(15) Cockcroft-Gault*=Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmática en mg/dl)(15) Basándose en datos del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) se han desarrollado varias ecuaciones que predicen el FG a partir de una combinación de variables demográficas (edad, sexo, raza) y bioquímicas (creatinina, albúmina, nitrógeno ureico en sangre y orina) verificadas en un gran número de pacientes (más de 500), con características diversas y diversos grados de insuficiencia renal, aunque no en pacientes sin enfermedad renal. Derivada de este estudio, Levey y colaboradores desarrollaron una fórmula abreviada o modificada que precisa sólo la edad, la raza, el sexo y la creatinina plasmática, para estimar el FG (MDRD modificada).(15,18) Sin embargo, la ecuación de Cockcroft-Gault se mostró superior a la ecuación 7 del MDRD (diferencias medias de 9 a 10,7 ml/min en sujetos sanos y de 11,8 a 18,8 ml/min en diabéticos, respectivamente) en una población con FG normal comparado con el aclaramiento de inulina. Estudiando el grupo de pacientes con creatinina plasmática menor de 1,5 mg/dl con iohexol como medida del FG, las fórmulas más precisas, que presentaban menor dispersión fueron la ecuación 7 del MDRD y la ecuación abreviada del MDRD. Sin embargo, la fórmula de Cockcroft- Gault presentaba menor sesgo (Cockcroft-Gault -26,5 ml/min, MDRD-7-46 ml/min y MDRD abreviada -41,7 ml/min) lo que la hacía más adecuada para este grupo de pacientes.(15)

29 Cabe destacar que las ecuaciones no son útiles en pacientes inestables con respecto al balance de creatinina. Por ello no deben usarse para estimar el FG durante la insuficiencia renal aguda, ni en la fase de resolución de este proceso. Tampoco deben utilizarse en los pacientes que presenten alteraciones en las relaciones entre edad, sexo, masa muscular y producción de creatinina. Esto incluye pacientes de edad avanzada con poca masa muscular, anorexia, casos tratados con fármacos que bloquean la secreción de creatinina, amputados, sujetos malnutridos y pacientes con aportes de creatinina reducidos por dietas vegetarianas o excesivas por ingesta de creatina. (15) En pacientes cirróticos se ha demostrado que las fórmulas MDRD-7 y Cockcroft- Gault sobrestiman el FG en 18,7 ml/min y 30,1 ml/min respectivamente, siendo ambas muy imprecisas, por lo que se recomienda utilizar medidas de aclaramiento renal con recolección de orina, preferentemente usar medidas del FG por radioisótopos o contrastes radiológicos, si se dispone de ellas y la situación clínica lo permite, La estimación es sólo un cálculo aproximado y no una medida exacta.(15) Sin embargo, tanto la creatinina como el aclaramiento suministran información menos precisa sobre la función renal. Así mismo, el clínico debe conocer las limitaciones de las fórmulas para su correcta utilización y disponer de las diversas herramientas de medida del FG en caso de que la situación clínica o la evolución del paciente fueran discordantes.(15) Por esta razón se hace necesario recalcar que la Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica, que está asociada a daño, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, en especial ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Tomando en consideración, que es una enfermedad que va in crecendo a nivel mundial, en especial la DM tipo2, y que al momento de realizar el diagnóstico, el individuo ha manejado cifras de hiperglicemia durante un período relativamente prolongado, por lo que muchos de estos pacientes presentan daños macro y microvasculares incluso desde el momento del diagnóstico, siendo la nefropatía diabética

30 una de las principales complicaciones microvasculares, es necesario implantar medidas preventivas. Ya que la falla renal condiciona a la disminución de la calidad de vida del paciente, condena al individuo a la discapacidad laboral, representa además una catástrofe en cuanto a la economía mundial tomando en consideración el elevado costo en cuanto al sistema de salud se refiere, afectando por ende la productividad, lo cual se ve reflejado en el campo de la economía. La importancia radica principalmente en que Venezuela, no cuenta con una fuente de datos, en cuanto a las políticas de salud para estimar la incidencia, prevalencia, monitoreo del control metabólico, complicaciones agudas y crónicas en dichos pacientes. En el Edo. Lara se han realizado diversos estudios de investigación, acerca de función renal, todos relacionados con la microalbuminuria en pacientes con DM tipo 2, tomando en consideración que la microalbuminuria no es un parámetro fiel en cuanto al diagnóstico de nefropatía diabética en estadios tempranos de la misma, es necesario realizar posteriormente estudios de investigación dirigidos a este tópico, tomando en cuenta parámetros para estimar función renal de modo preciso ya que la microalbuminuria puede estar presente en pacientes diabéticos por otras causas y no necesariamente refleja daño renal a consecuencia de la diabetes per se. Igualmente es preciso promover en el Edo. Lara, la realización de investigaciones dirigidas al estudio del control metabólico en estos pacientes, siendo uno de los parámetros de control más importantes la HbA1c, pues ésta refleja la hiperglicemia crónica, uno de los hallazgos de mayor relevancia en el desarrollo de la enfermedad renal. En octubre del 2008, se realizó un estudio de investigación en el ambulatorio urbano tipo I de Agua Viva, el cual contó con 22 pacientes diabéticos mayores de 30 años, obteniéndose como resultado que el 40% eran cumplidores irregulares del tratamiento farmacológico, de los cuales la mayoría presentaron niveles elevados de hemoglobina glucosilada, incluso más de la mitad de dichos pacientes que si cumplían con un tratamiento regular presentaron cifras de HbA1c alteradas. De lo anteriormente expuesto se concluye que por el estado de hiperglicemia crónica de estos pacientes, tienen mayores