medicamentosas o dermatofitos, entre otras. Lo sola presencia de alguno de estos factores puede ser

Transcripción

1 Otitis Externa MV Pablo Manzuc La inflamación del Conducto Auditivo Externo (CAE) es una afección frecuente de los caninos. Su etiología depende de complejas interacciones entre factores desencadenantes, predisponentes y perpetuantes por lo que la correcta investigación y corrección de estos factores llevara a una terapia eficaz. Los factores desencadenantes, iniciadores o primarios son aquellos que por si solos pueden ser causa iniciadora de otitis. Entre ellos, los más frecuentes son las enfermedades alérgicas (Atopía, Aspecto Clave Alergia alimentaria), los ácaros (Otodectes cynotis) y los Las otitis recidivantes (uni o bilaterales) son ocasionadas en su cuerpos extraños. También las otitis pueden estar gran mayoría por la ausencia de iniciadas por enfermedades endócrinas (hipotiroidismo), manejo o el manejo deficiente de trastornos queratoseborreicos primarios y secundarios, los factores iniciadores. A modo de ejemplo, las otitis de base enfermedades autoinmunes (complejo pénfigo, celulitis alérgica tienden a recidivar (aún facial juvenil), reacciones habiendo hecho un adecuado Otodectes cynotis en un extendido de Otitis Externa. medicamentosas o dermatofitos, entre otras. Lo sola presencia de alguno de estos factores puede ser control microbiológico del conducto auditivo externo) si no se es efectivo en el manejo a largo plazo de la alergia. causa de otitis, y su correcto tratamiento traerá aparejado la no recurrencia de la enfermedad ótica. Las otitis alérgicas pueden ir acompañadas de síntomas cutáneos. El CAE suele estar eritematoso, hiperqueratótico, con gran cantidad de células de descamación, excesivo cerumen (otitis ceruminosa) y una proliferación desmedida de la levadura Malassezia pachydermatis, que actúa como perpetuante y agravante de la otitis. Los factores perpetuantes son aquellos que no solo agravan el cuadro ótico sino que evitan la cura total aun habiendo eliminado la causa desencadenante. Los factores perpetuantes son fundamentalmente gérmenes (bacterias o levaduras). Estos pueden modificarse en el transcurso del cuadro ótico, pudiendo cambiar en la medida que la otitis progresa. Una otitis perpetuada inicialmente por Malassezia pachydermatis, puede ser luego perpetuada por Staphylococcus intermedius Malassezia pachydermatis en un extendido de Otitis Externa (100x).

2 o por algún bacilo gram negativo. Por tanto deben evaluarse de rutina a lo largo de todo el cuadro ótico a fin de detectar cambios en los mismos. Entre los factores perpetuantes más importantes se encuentran: a) Otitis media: Debería investigarse la presencia de una otitis media mediante la observación de la membrana timpánica o por radiología de las bullas timpánicas. b) Levaduras: La mas comúnmente encontrada es Malassezia pachydermatis. Es un habitante normal del CAE y se considera un factor perpetuante de otitis cuando posee un sobrecrecimiento superior o igual a 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos (100x). También pueden hallarse ocasionalmente Cándidas. c) MO Gram (+): En mas del 95 % de los casos, el gram (+) implicado en la perpetuación de la otitis es Staphylococcus intermedius. Es también un habitante normal del CAE y por lo tanto su sola presencia no indica que se trata de un factor perpetuante. Sin embargo, si se encuentra acompañado de células inflamatorias (neutrófilos y/o macrófagos) y hay indicios de fagocitosis (cuerpos bacterianos dentro de las células fagocíticas) puede ser considerado factor perpetuante y debe ser tratado convenientemente. Un dato importante a tener en cuenta es que muchos laboratorios bacteriológicos confunden al Staphylococcus intermedius con el Staphylococcus aureus, e informan a este ultimo como resultado de un cultivo del primero. El Staphylococcus aureus es un MO mucho mas patógeno, mas difícil de combatir y puede estar presente como perpetuante en las otitis aunque con una frecuencia muy baja. Otro MO gram (+) que puede hallarse es el Streptococcus, aunque es también un habitantes natural del CAE y muy raramente está involucrado en la perpetuación de la otitis. d) MO Gram (-): Al no hallarse naturalmente como habitantes del CAE, su presencia en los exudados de otitis es un indicio que se trata de un factor perpetuante. En mas del 90 % de los casos, los gérmenes gram (-) involucrados en la perpetuación de las otitis son Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. Estos causa frecuente de terapias Aspecto Clave Las otitis refractarias se ocasionan en la mayoría de los casos por un manejo inadecuado de los factores perpetuantes. frustrantes, largas y muchas veces infructuosas. Si se encuentra un germen gram(-) en un exudado ótico, es importante realizar un cultivo con su correspondiente antibiograma para poder predecir la sensibilidad antimicrobiana, ya que con frecuencia (especialmente las Pseudomonas), ofrecen múltiples resistencias a los antibióticos comunes. Los factores predisponentes son aquellos que generan condiciones que facilitan el desarrollo de una otitis, potenciando a los factores Aspecto Clave desencadenantes y facilitando la colonización de MO que Los tumores del conducto auditivo actúan como perpetuantes. Entre estos encontramos las externo pueden actuar como orejas péndulas (Cocker), los conductos auditivos predisponente o como perpetuante en un cuadro ótico. estrechos (Shar Pei Chino, otitis proliferativas), los Por lo tanto deben ser retirados animales que se mojan frecuentemente la cabeza quirúrgicamente para lograr la resolución completa de la otitis.

3 (Labradores o perros de caza), traumas repetidos con hisopos, etc. Los factores predisponentes de por si solos no son causa de otitis. La mayoría de las veces las otitis tienen una causa desencadenante, 1 o 2 factores perpetuantes y un variado numero de factores predisponentes. Diagnóstico El diagnóstico integral y completo de las otitis es el paso clave para luego poder implementar una adecuada terapéutica. En este sentido, el diagnóstico de todas las otitis debe incluir: a- La sospecha e investigación de los factores iniciadores. b- La identificación de los factores perpetuantes c- La evaluación de los factores predisponentes. Para cumplir estos objetivos, se dispone de los siguientes métodos complementarios: Citología por hisopado del CAE Es la técnica inicial para evaluar las posibles causas de una otitis, siendo especialmente útil para la evaluación de los factores perpetuantes. Los hisopados deben ser tomados tan profundo en el CAE como sea posible. No es preciso que el hisopo sea estéril. Una vez tomada la muestra se debe hacer rodar el hisopo sobre un portaobjetos limpio en varios puntos del mismo. Es muy útil realizar una segunda preparación en otro portaobjetos. Cambiando de hisopo se debe realizar la misma técnica en el otro oído. Las muestras serán teñidas con coloraciones para citología (May Grünguald-Giemsa, Diff quick, etc.) y para bacterioscopia (gram) La observación microscópica aportara los siguientes datos: 1) Células de descamación: Su presencia en exceso es sugestiva de una otitis alérgica. Es frecuente observar cocos en diplos y levaduras adheridas a estas células. Cuando la cantidad de estos gérmenes no es significativa no se justifican los tratamientos con antibióticos o antimicóticos, se recomiendan los lavajes con antisépticos suaves y la investigación y/o tratamiento del proceso alérgico. 2) Células inflamatorias: Principalmente son polimorfonucleares neutrófilos (con o sin cambios líticos nucleares) y macrófagos. Usualmente van acompañados de un gran numero de bacterias fuera o dentro de su citoplasma. Cuando una bacteria esta dentro del citoplasma Aspecto Clave En las otitis bilaterales, debe evaluarse cada oído de manera individual. En muchas ocasiones, los gérmenes perpetuantes son diferentes en ambos conductos auditivos externos Células de descamación en extendido citológico de un paciente afectado de otitis externa alérgica. de los fagocitos, indica claramente la participación activa

4 del germen en el proceso séptico. En muchas ocasiones los neutrófilos se rompen al momento de la toma de muestra, apareciendo en el preparado múltiples hilos de cromatina, lo cual evita la apreciación de las figuras de fagocitosis. En este caso solo se puede evaluar la cantidad de gérmenes presentes. Casi siempre los PMN neutrófilos van acompañados de un exudado purulento, de mayor o menor intensidad, el cual debe ser eliminado previo al tratamiento tópico ya que interfiere con la actividad de algunas drogas e incluso llega a inactivar a determinados antibióticos como los aminoglucósidos (gentamicina, neomicina, amikacina, tobramicina, etc.) 3) Malassezias: Malassezia pachydermatis es una levadura lipofílica cuyo sobrecrecimiento incrementa y perpetua la sintomatología de una otitis. Se considera sobrecrecimiento cuando aparecen mas de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos y en este caso es justificable el tratamiento especifico. Los sobrecrecimientos de Malassezias pueden verse junto a gran cantidad de células de descamación o junto a cocos gram (+) y PMN neutrófilos. Esta ultima asociación se observa frecuentemente. Malassezia pachydermatis es sensible a antisépticos como la clorhexidina, y a antimicóticos como el ketoconazol y el miconazol, aunque no a la griseofulvina. 4) Cocos gram (+): En mas del 95 % de los casos, el coco gram (+) presente en exudados óticos es Staphylococcus intermedius. Este es un MO que en las citologías suele aparecer en diplos, con una cápsula que no toma el colorante de gram. Su sola presencia no es indicativa de su participación en la otitis. Como la enorme mayoría de las otitis bacterianas por gram (+) son perpetuadas por este germen, se puede inferir con un muy buen margen de seguridad que los cocos en diplos observados en las citologías corresponde a Staphylococcus intermedius. Si aun sospechamos que se trata de un organismo gram (+) diferente o si la otitis no responde a los antibióticos comunes utilizados para esta bacteria, debemos realizar un cultivo y un antibiograma informando al laboratorio que podría tratarse de Staphylococcus intermedius, para evitar confusiones con otros Staphylococcus. Si Staphylococcus intermedius se halla sobre las células de descamación, en un número no significativo y sin células de inflamación, es indicativo que se encuentra como residente natural sin intervenir en la patogenia de la otitis. Cuando lo encontramos en un numero elevado, junto a polimorfonucleares neutrófilos, con cambios líticos nucleares e indicios de fagocitosis, es indicativo que esta interviniendo en el proceso. Staphylococcus intermedius suele verse asociado a Malassezia sp. en muchos hisopados de otitis. En estos casos podría ser Staphylococcus intermedius el germen perpetuante y ser la Malassezia solo un hallazgo incidental (indicios de fagocitosis de cocos con células de la inflamación, junto a menos de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos), podría ser Malassezia el MO que actúa como perpetuante y Staphylococcus intermedius estar solo como residente (mas de 10 levaduras por campo de inmersión de 1000 aumentos, junto a escasos cocos, pocas células de la inflamación y falta de indicios de fagocitosis), o podrían estar ambos interviniendo en la patogenia de la otitis.

5 Staphylococcus intermedius también puede asociarse a gérmenes gram (-). En estos casos el exudado suele ser purulento y contener una gran cantidad de polimorfonucleares neutrófilos. También en este caso el factor perpetuante puede ser solo 1 germen o los dos. En la enorme mayoría de los casos, los gérmenes gram (-) se ven involucrados en el cuadro y los gram (+) pueden estarlo si se hallan en un numero elevado o están siendo fagocitados. Aquí se justifica realizar un cultivo para poder identificar al germen gram (-) y un antibiograma. Tengamos en cuenta que en el cultivo también podrán crecer los cocos gram (+) mas allá que estén involucrados en la otitis o no. Esto ultimo lo debemos juzgar en base a los datos citológicos. Staphylococcus intermedius es sensible a múltiples antibióticos, siendo muy rara la resistencia. Los mas efectivos son la cefalexina, las fluoroquinolonas, la eritromicina, la lincomicina, etc. También es sensible a la gentamicina aunque a altas concentraciones. Teniendo en cuenta que todos los aminoglucósidos se inactivan en exudados purulentos, cuando se aplique gentamicina local se debe hacer antes una buena limpieza del CAE. Generalmente los demás aminoglucósidos son poco efectivos frente a Staphylococcus intermedius (amikacina, tobramicina, neomicina, etc.). 5) Bacilos gram (-): Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. son los gérmenes gram (-) mas frecuentemente aislados de exudados óticos. Son indistinguibles por bacterioscopia, aunque Proteus tiende a ser un bacilo mas pleomórfico que Pseudomona. Generalmente forman parte de otitis purulentas junto a una gran cantidad de polimorfonucleares neutrófilos. Se pueden asociar a cocos gram (+), que actúan como perpetuantes o son meros contaminantes. No es común verlos junto a un numero considerable de Malassezia pachydermatis. Observar en una citología bacilos gram (-) es un indicio muy confiable de que esta perpetuando el cuadro, y debemos indicar un cultivo para saber si se trata de Pseudomona, Escherichia coli o de Proteus, y un antibiograma para predecir su sensibilidad antimicrobiana ya que frecuentemente ofrecen múltiples resistencias, especialmente las Pseudomonas. Estos gérmenes gram (-) son generalmente sensibles a los aminoglucósidos (especialmente amikacina y tobramicina), fluoroquinolonas, ticarcilina, ceftriaxona, cefoperazona, piperacilina y sulfadiazina argéntica. De usar aminoglucósidos, se debe hacer un buen lavaje previo del CAE para evitar que sean inactivados. Cultivos del conducto auditivo externo Es un excelente método para conocer las bacterias que están en el CAE, y predecir su sensibilidad a los antibióticos. Nunca debe ser empleada como método inicial para evaluar al paciente con otitis, sino debe realizarse solo luego de obtener los resultados de un estudio citológico, ya que los resultados de un cultivo bacteriológico solo deben evaluarse a la luz de los estudios citológicos previos. Los cultivos microbianos presentan los siguientes inconvenientes: 1- Nos indica la presencia o ausencia de una bacteria, sin brindar datos de su real intervención en el cuadro ótico. Si se observa desarrollo de bacterias bacilares gram (-),

6 ésta forma parte del cuadro ótico. Sin embargo en ocasiones se observa desarrollo de Staphylococcus intermedius siendo éste solo contaminante y sin intervención en el cuadro ótico. 2- Generalmente no brinda datos acerca de levaduras. En la observación directa se observan menos levaduras de las que realmente están en el conducto auditivo externo (se diluyen en el medio de transporte). En los cultivos se observa desarrollo solo cuando la carga es muy alta. Muchas veces, otitis perpetuada por Malassezia pachydermatis brindan cultivos negativos. 3- No brinda datos del tipo de células con que cursa la otitis (células de descamación o células inflamatorias) 4- No puede realizarse si se esta aplicando una terapia con antibióticos. 5- Muchos estadios iniciales de la otitis cursan sin gérmenes perpetuantes. En estos casos, el paciente presenta signología ótica y cultivos negativos. Esto ocurre generalmente en otitis alérgicas, donde el cuadro ótico se inicia con prurito en el conducto auditivo externo sin la intervención de gérmenes. Este tipo de otitis, si continua el cuadro alérgico, generará condiciones favorables en el conducto auditivo externo para el desarrollo de algún germen perpetuante. Tanto la citología como los cultivos brindan información diferente, aunque complementaria entre si. El método inicial para evaluar un exudado ótico es la citología ya que brinda datos suficientes para iniciar una terapia racional. Los cultivos los reservamos para cuando: a- La citología nos informe la presencia de gérmenes gram (-) b- La terapia convencional fundamentada en datos citológicos no es efectiva, y se sospecha de algún otro MO. En estos casos es menester tener en cuenta que de no controlar TODOS LOS FACTORES INVOLUCRADOS (desencadenantes, perpetuantes y predisponentes), la terapia va a ser infructuosa a pesar de ser adecuada para los gérmenes perpetuantes. Cuando indicamos un cultivo, debemos tener en cuenta que hay que suspender toda terapia con drogas antimicrobianas al menos 15 días antes de la toma de muestra. Además debemos tener una sospecha mínima del germen que esta causando problemas. Esta sospecha puede estar fundada en los datos citológicos; y sobre la base de esta sospecha es muy útil solicitar al laboratorio que se coteje la sensibilidad del germen aislado frente a antibióticos que sean potencialmente utilizables. De esta forma evitamos que el laboratorio nos informe que el germen es sensible a antibióticos extremadamente caros, imposibles de conseguir, muy tóxicos, con una presentación incompatible para el tratamiento de otitis o que no son aplicables debido al tipo de otitis que presenta el paciente. Cada antibiótico que sea cotejado frente al germen aislado debe ser potencialmente aplicable en ese caso de otitis. De esta forma optimizaremos el uso de los datos brindados por el cultivo. Extendidos para observación de parásitos

7 Tienen por objeto intentar determinar la presencia de Otodectes cynotis. Se toma un hisopo y se recoge material del conducto auditivo externo. Este material se lo deposita en un portaobjeto (con o sin vaselina) y se lo observa en el microscopio. El ácaro se observa fácilmente a menor aumento, aunque su ausencia no descarta que la otitis no haya sido por él iniciada. La población de Otodectes cynotis disminuye mucho si se suman a la otitis factores perpetuantes bacterianos que generan un exudado purulento, el cual perjudica la viabilidad del ácaro, disminuyendo su número y dificultando su identificación. Otoscopia Tiene por objeto explorar el epitelio del conducto auditivo externo, la posible presencia de tumores, el estado de la membrana timpánica (para lo cual se requiere la sedación del paciente y la utilización de otoscopios con cono largo), la identificación de cuerpos extraños (causa iniciadora de otitis unilaterales) y la observación de Otodectes cynotis (se ven como pequeños puntos blancos moviéndose sobre el cerumen). La realización de una correcta otoscopia requiere la remoción de exudados que dificultan la observación de las estructuras. Es por tanto una técnica que se realiza junto con la limpieza del conducto auditivo externo. Radiología de Bullas Timpánicas Se realizan para identificar posibles opacidades indicativas de otitis media. Es necesario tener en cuenta que las otitis medias se suelen originar a partir de gérmenes que atraviesan el tímpano. La opacidad o las reacciones periósticas en las bullas timpánicas son sugestivas de otitis media. Tratamiento Una terapéutica exitosa se basa en la previa identificación de todos los factores que interactúan en un caso particular de otitis. Por lo tanto podemos dividirla en 3 partes que se realizarán simultáneamente: 1- Manejo de los factores iniciadores: errores en esta etapa traerán aparejadas otitis recidivantes. Las otitis de base alérgica responden adecuadamente a los corticoides (locales o sistémicos), aunque debieran emplearse otras medidas que minimicen la signología alérgica a largo plazo. Si existe hipotiroidismo, debe realizarse la terapia específica con T4. La otocariasis puede manejarse adecuadamente con amitraz (500 ppm en vaselina, 3 a 4 gotas dentro del conducto auditivo externo), ivermectina (aunque no es un medicamento aprobado para usar en perros, resulta muy efectiva) por vía subcutánea (400 μg/kg de peso cada 7 días por 2 o 3 aplicaciones) u oral (400 μg/kg de peso oral cada 24 horas por 3 semanas). La aplicación de fipronil en pipetas (spot on) dentro del conducto auditivo externo también resulta efectiva en controlar los ácaros. Los cuerpos

8 extraños deben ser adecuadamente removidos y los tumores del conducto auditivo externo deben ser extirpados y remitidos a un laboratorio de histopatología. 2- Manejo de los factores perpetuantes: fallas en el manejo de los factores perpetuantes traerán aparejadas otitis refractarias. Si se identifica otitis media, la mayoría de las metodologías médicas son inefectivas y debe recurrirse a métodos quirúrgicos. Si el germen considerado perpetuante es Malassezia pachydermatis, puede utilizarse ketoconazol (local o sistémico) o miconazol (local) aplicados 2 veces por día. La población de levaduras cae rapidamente. La terapia puede continuarse 15 días para luego hacer un control citológico. Normalmente ya no hay levaduras en el oído. Si aún hubiera, la terapia puede continuarse 1 a 2 semanas más. Si el germen considerado perpetuante es Staphylococcus intermedius pueden utilizarse Aspecto Clave Muchas otitis que recién inician no tienen gérmenes perpetuantes (son inicialmente asépticas), por lo que la utilización de antibióticos o antimicóticos de forma empírica no es una medida adecuada. Muchos fracasos terapéuticos se originan en considerar a las otitis siempre producidas por gérmenes. antibióticos para gram (+) como fluoroquinolonas locales (enrofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina), cefalosporinas locales o sistémicas (cefalotina o cefalexina) o incluso gentamicina local. La terapia debe realizarse cada 12 hs por 14 días y luego se debe rechequear mediante un estudio citológico la población bacteriana. Si esta ha desaparecido puede suspenderse la terapia, si aun quedan bacterias, la terapia debe continuarse 1 a 2 semanas más. Si el germen considerado perpetuante es un bacilo gram (-) como Pseudomona aeruginosa, Proteus sp o Escherichia coli, la elección del antibiótico dependerá de los resultados del antibiograma. De forma empírica pueden realizarse terapias con antibióticos para gram (-) como aminoglucósidos locales (gentamicina, amikacina o tobramicina), cefalosporinas de 3ra generación locales (ceftriaxona, cefoperazona), penicilinas anti Pseudomona locales (ticarcilina o piperacilina) o también pueden utilizarse fluoroquinolonas locales, aunque los bacilos gram (-) generan rapidamente resistencia. La terapia debe realizarse por 2 semanas y luego rechequear mediante citología la población bacteriana. Es menester tener en cuenta 2 factores: 1) los antibióticos utilizados ven perjudicada su eficacia cuando la cantidad de exudado es muy grande o hay mucha pus en el oído, por lo que en estos casos es fundamental realizar una limpieza profunda, y 2) cualquiera de estas drogas puede pasar al oído medio si hay ruptura timpánica y producir signología neurológica, por tanto es conveniente asegurarse que la membrana timpánica esté intacta antes de iniciar alguna de estas terapias. Los antibióticos en presentaciones inyectables (cefalotina, ceftriaxona, cefoperazona, ticarcilina, piperacilina, enrofloxacina, amikacina, etc) o en otras (tobramicina oftálmica) pueden utilizarse localmente en el conducto auditivo externo siempre que exista integridad de la membrana timpánica. 3- Manejo de los factores predisponentes: los pabellones auriculares péndulos pueden sujetarse a la parte superior de la cabeza a fin de lograr una adecuada ventilación del conducto auditivo externo durante la terapia. Los pelos en el conducto auditivo externo deben ser retirados. Aquellos individuos que se mojan los oídos deben ser alejados del agua durante la terapia. El propietario no debe realizar limpiezas con hisopos del conducto auditivo externo. Algunos factores predisponentes no son manejables, como

9 los conductos estrechos del Shar Pei. Las otitis crónicas proliferativas deben recibir terapia quirúrgica. Los lavajes del conducto auditivo externo deben realizarse a fin de eliminar exudados y permitir una eficacia mayor de los antibióticos utilizados. Pueden realizarse con solución fisiológica, clorhexidina o iodopovidona diluida. La técnica debe realizarse bajo anestesia y utilizando sondas urinarias que permitan realizar flushing del conducto auditivo externo desde adentro hacia fuera. El momento del lavaje se aprovecha para realizar la otoscopia, que informará no solo la presencia de exudados adheridos al epitelio (que deben ser removidos) sino también el estado de la membrana timpánica. Previo a realizar el lavaje, deben tomarse las muestras para citología y para cultivo. Estando el paciente anestesiado puede aprovecharse también para realizar la radiografía de bullas timpánicas si el médico actuante lo considera pertinente. Normalmente no hace falta realizar más de una limpieza, al inicio de la terapia, y con objetivos tanto diagnósticos como terapéuticos. Conclusiones Las otitis son afecciones muchas veces complejas de resolver. Una correcta aproximación a los factores que la producen y perpetúan, sumado a una adecuada utilización de los métodos diagnósticos disponibles, arribará a una terapéutica racional y exitosa.