Factores Psicosociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Pacientes con Diabetes Mellitus: Un Modelo de Ruta

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO EXPERIMENTAL DE HUMANIDADES Y ARTES PROGRAMA LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA Factores Psicosociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Pacientes con Diabetes Mellitus: Un Modelo de Ruta Proyecto de investigación presentado por: Marianny A. MARIN BARCOS Juan E. MUBAYED MATERANO Tutor: Daniel SILVA Barquisimeto, Julio 2012

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO EXPERIMENTAL DE HUMANIDADES Y ARTES PROGRAMA LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA Factores Psicosociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Pacientes con Diabetes Mellitus: Un Modelo de Ruta Proyecto de investigación presentado por: Marianny A. MARIN BARCOS Juan E. MUBAYED MATERANO al Programa Licenciatura en Psicologia Como un requisito para obtener el título de Licenciado en Psicología Tutor: Daniel SILVA Barquisimeto, Julio 2012

3 DEDICATORIA Quiero dedicar este trabajo a personas que constituyen pilares fundamentales para mí, que me ayudaron a crecer como ser humano y a mantenerme frente a la difícil pero muy satisfactoria tarea de graduarme de Psicóloga. A mis padres, las personas que me han ayudado a seguir mis estudios, quienes me han apoyado incondicionalmente en todo momento y para todo lo que he necesitado, ustedes han sido el incentivo para llegar hasta el final de una de mis metas más importantes los amo. A mis hermanos, quienes me han enseñado la perseverancia y quienes me han apoyado incondicionalmente para terminar mi carrera, Elías gracias por enseñarme que todo lo que uno se propone sea lo difícil que sea uno lo logra. Marianny Marín

4 AGRADECIMIENTOS A nuestro estimado profesor Víctor López, quien siempre con su buena disposición, amabilidad y buen ánimo, nos apoyó en todo momento, nos guio y nos contagió de su dedicación y amor por la investigación, no sólo a través de este estudio desde la mayor parte de la carrera. A Luisa Angelluci, Dr. José María Reyes, Dra. María Gómez, Lic. Maritza Sepeda, Lic. Javier Martínez y nuestra estimada Alejandra por haber sido parte importante de la realización de esta investigación, con la ayuda de cada uno de ustedes este proyecto fue más llevadero. A nuestros compañeros de corte, Gabriela Sánchez y Jesús Guerrero quienes formaron parte de este camino. Al igual que a Juan Chacón, Rosmary Jiménez y Nathaly por formar parte del vacío de los datos gracias a ustedes todo fue más llevadero y divertido. Y a todas las personas que estuvieron con nosotros en los momentos de incertidumbre y nuestro gran compañero de toda la carrera Luis Oropeza. En fin a todos aquellos que nos acompañaron Gracias por estar presentes

5 ÍNDICE GENERAL Pág. PRESENTACIÓN AGRADECIMIENTOS INDICE GENERAL INDICE DE TABLAS Y FIGURAS RESUMEN i ii iii v vii I. INTRODUCCIÓN 8 II. MARCO TEÓRICO 11 III. MÉTODO 39 Problema 39 Hipótesis 41 Variables 42 Tipo y diseño de investigación 45 Población y muestra 47 Instrumentos 48 Procedimiento 53 Consideraciones éticas 55 IV. RESULTADOS 57 V. DISCUSIÓN 81 VI. CONCLUSIONES 91 VII. LIMITACIONES 94 VIII. RECOMENDACIONES 95 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 97 X. ANEXOS 105 iii

6 Anexo A. Sumario de adherencia al tratamiento 105 Anexo B. Escala de estrés percibido de cohen 108 Anexo C. Cuestionario de apoyo social percibido 110 Anexo D. Escala de autoeficacia generalizada 112 Anexo E. Escala Graffar 114 Anexo F.Coeficientes de correlación de las dimensiones de la escala de adherencia al tratamiento 116 Anexo G. Coeficientes de regresión de las dimensiones de adherencia al tratamiento. 118 Anexo H. Coeficientes de correlación y regresión de la escala de apoyo social percibido 120 Anexo I. Coeficientes de regresión de la dimensión de estrés percibido 122 positivo. iv

7 ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1: Operacionalización de la escala de apoyo social percibido 49 Tabla 2: Operacionalización de la escala de estrés percibido 50 Tabla 3: Alfa de cronbach de la escala de adherencia al tratamiento 58 Tabla 4: Ítems componentes de los factores de la escala de Adherencia 63 Tabla 5: Alfa de cronbach de la escala de apoyo social percibido 59 Tabla 6: ítems componentes de los factores de la escala de Apoyo Social 64 Tabla 7: Alfa de cronbach de la escala de estrés percibido 61 Tabla 8: ítems componentes de los factores de la escala de estrés percibido 65 Tabla 9: Alfa de cronbach de la escala de autoeficacia general 62 Tabla 10: Estadísticos descriptivos de las variables implicadas en el modelo 66 Tabla11: Coeficientes de correlación de adherencia al tratamiento 75 Tabla 12: Coeficientes de regresión y su significancia para adherencia 76 Tabla 13: Coeficientes de correlación de apoyo social percibido 77 Tabla 14: Coeficientes de regresión y su significancia para apoyo social 77 Tabla 15: Coeficientes de correlación de autoeficacia generalizada 78 Tabla 16: Coeficientes de regresión y su significancia para autoeficacia generalizada 78 Tabla 17: Coeficientes de correlación de estrés percibido 79 Tabla 18: Coeficientes de regresión y su significancia para estrés percibido 79 v

8 ÍNDICE DE FIGURAS/GRÁFICOS Pág. Figura 1: Modelo de la cebolla propuesto por Dahlgren y Whitehead ( Figura 2: Diagrama de ruta propuesto 41 Gráfico 1: Histograma de adherencia al tratamiento 67 Gráfico 2: Histograma de adherencia a la dieta 67 Gráfico 3: Histograma de adherencia al ejercicio 68 Gráfico 4: Histograma de adherencia al control glicémico 68 Gráfico 5: Histograma de adherencia al cuidado de los pies 69 Gráfico 6: Histograma variable adherencia a la medicación 70 Gráfico 7: Histograma de estrés percibido 70 Gráfico 8: Histograma de estrés percibido positivo 71 Gráfico 9: Histograma de estrés percibido negativo 71 Gráfico10: Histograma de autoeficacia generalizada 72 Gráfico 11: Histograma de apoyo social percibido 72 Gráfico 12: Histograma de apoyo social percibido de amigos y conocidos cercanos 73 Gráfico 13: Histograma de apoyo social percibido de familia 73 Gráfico14: Histograma de apoyo social de grupos sociales 74 Figura 3: Diagrama de ruta obtenido 80 vi

9 RESUMEN Las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan los primeros lugares entre las principales causas de enfermedad y muerte en Venezuela. Específicamente, la diabetes es una enfermedad crónica que va en aumento en su prevalencia a través del mundo ocasionando grandes costos en los sistemas de salud las conductas no adherentes al tratamiento vienen dadas por una compleja interrelación de factores, entre los cuales se encuentran los derivados del paciente, su entorno económico, cultural, social, tratamiento farmacológico entre otros. De esta manera, determinar las variables que se encuentran asociadas directa e indirectamente con la adherencia al tratamiento, se ha convertido en un reto dentro del área de la psicología de la salud, por tal razón el presente estudio tuvo como objetivo general; verificar mediante un modelo de ruta, si la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus se asociaba a factores psicológicos, como estrés percibido, autoeficacia generalizada, apoyo social y a factores sociodemográficos como el sexo, edad, nivel socioeconómico y tiempo de evolución con la enfermedad, identificándose además las posibles relaciones de estos factores entre sí. Dentro de los hallazgos más importantes se evidencia que la adherencia al tratamiento de las personas con diabetes en la población seleccionada está determinada por el tiempo de evolución que éstas poseen con la enfermedad y la autoeficacia generalizada. Asimismo, el apoyo social es percibido con altos niveles por mujeres, con niveles elevados de autoeficacia generalizada, es importante señalar que aunque las personas han percibido en el último mes situaciones impredecibles y fuera de control, poseen altos grados de autoeficacia general para enfrentarlas. PALABRAS CLAVES: Diabetes mellitus, adherencias al tratamiento, autoeficacia generalizada, estrés percibido, apoyo social. vii

10 8 Introducción Las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan los primeros lugares entre las principales causas de enfermedad y muerte. Gutiérrez (2010) señala que del total de muertes reportadas en Venezuela, 22,47 % son ocasionadas por la violencia según el último anuario registrado en el 2008 de mortalidad. Seguidamente, en cuanto a las enfermedades crónicas, se encuentran las cardiovasculares y el cáncer, ocupando el primer y segundo lugar de causas de defunciones, con 20,6 y 14, 81% respectivamente. También, las enfermedades crónicas que afligen letalmente a los venezolanos son las cerebrovasculares y la diabetes, registrándose 18 mil 400 fallecimientos, del total de 133 mil 651 reportadas. Específicamente, la diabetes es una enfermedad crónica que va en aumento en su prevalencia a través del mundo ocasionando grandes costos en los sistemas de salud. (Smith, Paul, Kelly, Whitford, O`Shea y O`Dowd, 2011). Con relación a las implicaciones tanto físicas como psicológicas que produce esta enfermedad, conllevan a que el tratamiento sea complejo por lo que la adherencia viene determinada por diversas variables, Kalyango, Owino y Nambuya, (2008) señalan que estudios con respecto a la adherencia en las enfermedades crónicas es de aproximadamente 50% para las indicaciones de los medicamentos, y con porcentajes muchos más bajo para las prescripciones del modo de vivir, afectando la calidad de vida del paciente, aumentando la mortalidad, la morbilidad y el costo económico para la sociedad. Para Cáceres (2004) las conductas indicativas de una no adherencia, es provocada por una complicada interrelación de factores, encentrándose los originados del paciente y su medio económico, cultural y social, y lospropios de la enfermedad en sí, además del tratamiento farmacológico y sus características, así como, aquellosprovenientes de los servicios de salud y del personal que asiste al paciente. Ortiz, Ortiz, Gatica y Gómez (2011) señalan que varios estudios han corroboradola presencia decomponentes psicológicos y sociales en relación con la adherencia al tratamiento, siendo el estrés y sus estilos de afrontamiento, sintomatología depresiva y percepción de apoyo social. Con respecto a los resultados de este estudio, se evidencióla existencia deuna correlación inversa del estrés con el cumplimiento de la dieta general, mientras que Lozano y Salazar (2007) en sus conclusiones reflejan que el

11 9 estrés percibido no afectó los niveles de índice de hemoglobina glicosilada (HbA1c), siendo esta última según Urquiza (2009) un examen para medir la glucosa en sangre, puesto que, el valor de HbA1c muestra una correlación con el nivel de glucosa en sangre. Con respecto a la autoeficacia, Wynn Nyunt, Howteerakul, Suwannapong y Rajatanun (2010) señalan que los pacientes con un alto nivel de autoeficacia manifestaron 5,29 veces más probabilidades de poseer un mejor control de la glicemia; mientras que, Sarkar, Fisher y Schillinger, (2006) no descubrieron una asociación entre autoeficacia y adherencia a la medicación, pero si en el cumplimiento de pautas de ejercicios, dieta y cuidado de manos y pies. Por otra parte, Klomegah (2006); obtiene en sus resultados, que en la percepción de apoyo social, la mayoría de los participantes en este estudio, reconocieron su importancia en el manejo de la dieta y el control del nivel de glicemia, en contradicción con estos resultados Ortiz et al. (2011) señalan que, el apoyo social percibido y la sintomatología depresiva, no están relacionadas significativamente con la adherencia al tratamiento. También es importante, señalar la existencia de factores sociodemográficos,que puedenser considerados como predictores con la adherencia al tratamiento, en diversos estudios con pacientes diabéticos. Samaniego y Álvarez (2006) en sus conclusiones, refieren que el sexo femenino muestra un mejor control del padecimiento, en este caso del control glicémico, que los hombres, debido a que las mujeres de esta muestra son hogareñas y de bajo nivel de escolaridad, adquiriendo de esta manera mayor disposición para el control de su enfermedad y acudir a las consultas médicas. Otra variable, que según estudios se asocia a la adherencia es la edad; Martín, Riquelme y Lechuga (2007) reportan en sus resultados, que el cumplimiento terapéutico está influido por variables de carácter socioeconómico tales como la edad, la escolaridad y la ocupación laboral. Por último, y no menos importante el tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes diabéticos,está asociado a la adherencia al tratamiento, pues Zuart, Ruiz, Vázquez, Martínez y Linaldi (2010) concluyen que, cuanto más tiempo adquiera un paciente con

12 10 el diagnóstico de diabetes, menos probable es que muestre un cumplimiento de las prescripciones dadas por el médico tratante. De esta manera, determinar las variables que se encuentran asociadas directa e indirectamente con la adherencia al tratamiento, se ha convertido en un reto dentro del área de la psicología de la salud, puesto que, las revisiones teóricas señalan inconsistencias con respecto a estos resultados. Asimismo, es importante señalar que han sido estudiadas de manera aislada, con metodologías distintas, alcanzando resultados que no permiten la integración de una serie de variables que puedan asociarse al fenómeno de adherencia, siendo esta una condición multifactorial en las enfermedades de carácter crónico; por tal razón el presente estudio tuvo como objetivo general; verificar mediante un modelo estructural, si la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus se asociaba a factores psicológicos, como estrés percibido, autoeficacia generalizada, apoyo social percibido y a factores sociodemográficos como el género, edad, nivel socioeconómico y tiempo de evolución con la enfermedad, identificándose además las posibles relaciones de estos factores entre sí. Los resultados de este estudio y sus conclusiones pueden aportar a la Psicología de la salud la implementación de estrategias de intervención orientadas al mejoramiento de aquellas características que favorecen el logro de resultados positivos en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas, además colaborará en el área de la salud, permitiendo conocer aspectos psicológicos y sociodemográficos que intervienen en la comprensión de la adherencia al tratamiento en los pacientes diabéticos.

13 11 Marco teórico En este apartado, se describió con detalles cada uno de los factores que forman parte del estudio de la adherencia al tratamiento en la diabetes, para un mayor entendimiento en la primera parte, se resaltó la prevalencia de esta patología a nivel mundial, sus cifras alarmantes que van en aumento, su definición en base a diversos autores junto con su respectiva clasificación y tratamiento. En la segunda parte, se hizo alusión al fenómeno de adherencia al tratamiento, desde la perspectiva de varios investigadores y las implicaciones psicológicas relacionadas a la diabetes, así como también, se destacó el paradigma del proceso salud-enfermedad, la evolución de sus conceptos hasta la actualidad y su relación con el campo de la psicología de la salud. En la tercera parte, se señaló cada uno de los factores psicológicos o modificables asociados a la adherencia al tratamiento según diversos autores, como la autoeficacia generalizada, el apoyo social y el estrés percibido; así como también los factores sociodemográficos o no modificables asociados a esta adherencia como el género, la edad, el nivel socioeconómico, el tiempo de evolución de la enfermedad y las relaciones entre sí de estas variables psicológicas y sociodemográficas. Diabetes Prevalencia La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un reporte del 2012, comunica que el impacto de las enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares, diabetes, algunos tipos de cánceres y las enfermedades respiratorias, se han elevado de forma considerable, perturbandoal mundo desarrollado y a los países en desarrollo, concurriendo en personas de cualquier edad. Estas enfermedades poseen estilos de vida no saludables, ya que comparten factores de riesgos como el abuso del tabaco, alcohol, sedentarismo y alimentación rica en carbohidratos. Según Gross (2010) citado en Hurtado (2010) en América Latina en el año 2008, las enfermedades de índole crónica, comoel cáncer, la diabetes y los accidentes

14 12 cerebrovasculares, entre otras, han provocado muertes en la región latinoamericana. Por otra parte según Gutiérrez (2010) en la capital de Venezuela Caracas, las patologíascrónicascomo las enfermedades cardiacas y el cáncer, ocupan el primer y segundo lugar de causas de muertes, con 20,6 y 14, 81% señalando también las cerebrovasculares y la diabetes, que suman 18 mil 400 defunciones, del total de 133 mil 651 registradas. El aumento de estas últimas cifras indica la preferencia hacia un estilo de vida poco saludable, por lo que controlar el abuso de tabaco y alcohol, realizar actividades físicas, reducir el estrés y mantener una dieta saludable pueden influir en que estas cifras desciendan. Definición Para comprender lo alarmante que es el aumento de esta patología a nivel mundial, es necesario conocer su definición con base a diversos autores y sus implicaciones. De esta manera, la diabetes es creída como una enfermedad que causa trastornos en múltiples órganos del individuo y en importantes áreasde la vida de éste, ya sea a nivel personal, social y económico. Por lo tanto, según diversos autores las complicaciones y comorbilidades médicas de la diabetes conciben un impacto en la calidad de vida, mortalidad y en los sistemas de salud(pérez y Martínez, 2011). Para Klomegah (2006) según autores la diabetes mellitus es una perturbación endocrina crónica determinada por disfunciones en el metabolismo de la glucosa, debido a problemas en la producción y aprovechamiento de la hormona insulina, esta enfermedad representa uno de los mayores complicaciones de salud que enfrenta la población de los Estados Unidos, puesto que, el coste y la carga que impone a los pacientes y su alta morbilidad y mortalidad son bastante altas. Por su parte Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci y Kasper (1994) señalan que: La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente. La verdadera incidencia es difícil de determinar por los diferentes criterios diagnósticos que se aplican, pero probablemente oscila entre el 1 y el 2 % de la población si la hiperglucemia después del ayuno es el criterio diagnóstico. Esta enfermedad se caracteriza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan los ojos, riñones, sistema nervioso, y vasos sanguíneos. La población de pacientes no es homogénea y se han descrito diversos síndromes diabéticos (p.2281).

15 13 Clasificación En relación a lo anterior, luego de saber las concepciones de la diabetes es necesario conocer sus tipos o clasificaciones. Según Martínez, Vega, Nava y Anguiano (2010) refieren que,según diversos autores las enfermedades como la diabetes incluye una serie de alteracionesdonde el común denominador es la hiperglicemia, debido a un déficit en la secreción de insulina o por un trastorno en el efecto biológico de esta. La diabetes se clasifica de la siguiente manera: Diabetes mellitus (DMID) tipo I dependiente de insulina, DM tipo II no dependiente de insulina (DMNID); la cual se caracterizan porque el organismo no produce suficiente insulina o no puede aprovecharla; la diabetes gestacional y la diabetes mellitus secundaria, provocada por una intolerancia a la glucosa; el tratamiento médico dependerá del tipo de diabetes que padezca el paciente. Diabetes tipo I Concerniente a lo anterior, se describe detalladamente la clasificación de diabetes tipo I, según Cline, Daly, Easton, Hutton, Kohler, Rourke, Sande, Stein, Trier y Zvaifler (1983) consideran que la misma consiste en que: En los pacientes con este tipo de diabetes la secreción de insulina endógena es mínima o nula. El inicio de la enfermedad es brusco con intensas poliurias, polifagia, pérdida de peso y fatiga. Los sujetos afectados son muy propensos a la cetosis, y es frecuente que sea un episodio de cetoacidosis diabética el que lleve al enfermo a buscar tratamiento. Esta forma de la enfermedad se denomina también diabetes mellitus de comienzo juvenil o diabetes mellitus con tendencia a la cetosis en otras clasificaciones. Los pacientes suelen perder peso y muestran un peso igual o algo inferior al ideal, lo que hace que sean extraordinariamente sensibles a la administración de insulina exógena, sobre todo del tipo normal. Este tipo de diabetes puede aparecer a cualquier edad, aunque la incidencia máxima suele observarse hacia la mitad de la primera década de la vida y nuevamente en el periodo del crecimiento máximo durante la adolescencia (p. 1883). Asimismo, la diabetes tipo I o insulinodependiente, según autores consiste en una enfermedad autoinmune que es provocada cuando el sistema inmunológico ataca a las células productoras de la insulina del páncreas, destruyéndolas. Este proceso puede aparecer antes de cumplir los treinta años de edad y dispone al organismo a no poseer la

16 14 capacidad de producir insulina, por lo que la persona se ve obligada a inyectarse cierta sustancia (Brannon y Feist, 2001, p.369). Diabetes tipo II La diabetes tipo II o no insulinodependiente, según Devlin (2004) citado en Villalobos, Quiros y León(2007) radica en que la insulina está presente en el organismo, pero se produce una resistencia de los tejidos a la acción de la insulina, asociado a una producción insuficiente de esta, que no puede superar la resistencia. Este tipo de diabetes compone el 80-90% de los casos determinados que, aparecen normalmente en personas obesas de edad madura o ancianas, debido a que la capacidad de los tejidos para reconocer a la insulina es proporcional a la cantidad de grasa corporal, siendo la obesidad el factor determinante en la aparición de la diabetes tipo II. Con respecto a lo anterior, la diabetes mellitus tipo II es originada por la insuficiencia en la producción y utilización de insulina, llevando como consecuencia una elevación anormal de la glicemia. Esta hiperglicemia afecta varios sistemas del organismo desencadenandocomplicaciones tales como: retinopatías, cardiopatías, nefropatías y neuropatías (Lozano y Salazar, 2007). Por su parte Balcázar, Gurrola, Bonilla, Colín y Esquivel (2007) señala que diferentes autores consideran que la diabetes mellitus tipo II, es resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales,jugando un papel esencial los estilos de vida, como la alimentación, la actividad física, la presencia de obesidad, el consumo de alcohol y consumo de cigarrillo, se han relacionado a la ocurrencia, el curso clínico y un deficiente control de la enfermedad. Tratamiento De la misma manera, se destaca el tratamiento de la diabetes, según Cline, Daly, Easton, Hutton, Kohler, Rourke, Sande, Stein, Trier y Zvaifler (1983): Han transcurrido ya ó años desde las primeras descripciones de la diabetes como entidad clínica, pero hasta la extracción de la insulina del tejido pancreático por Banting y Best, en 1921, no pudo disponerse de un tratamiento eficaz a largo plazo. A partir del desarrollo de la insulina cristalina, se ha avanzado en el tratamiento de la enfermedad gracias a los progresos efectuados en la farmacología de la insulina derivados de una combinación con otras proteínas, como la protamina, o de la formación de precipitados cristalinos con cinc (p. 1883).

17 15 En este sentido, Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci y Kasper (1994) ponen de manifiesto que: La insulina es necesaria para el tratamiento de todos los pacientes con DMID y de muchos con enfermedad no insulinodependiente. Todos los pacientes con DMNID que no responden a la dieta deben ser tratados con esta hormona, si el médico no emplea los agentes orales. Los síntomas de la diabetes se controlan bastante bien con insulina, pero es muy difícil mantener unos niveles normales de glucemia a lo largo de 24 horas (p. 2289). En cuanto a los pacientes con diabetes no insulino dependiente (DMNID), estos debentomar en cuenta las limitaciones dietéticas y apegarse a sus horarios de medicación oral (Brannon y Feist, 2001, p.371). De igual manera, con respecto al plan de tratamiento, éste debe contener las prescripciones de las metas terapéuticas, el manejo no farmacológico, la medicación, la información que el paciente de su condición, el automonitoreo y la atención a lascomplicaciones que se puedan presentar. Actualmente, la Asociación Americana de Diabetes publicó los patrones de atención médica para pacientes con diabetes mellitus, recomendándose además de lo mencionado anteriormente, el diseño de un plan de manejo donde debe conformarse una asociación terapéutica individualizada entre el paciente y la familia, el médico y otros miembros del equipo de atención médica. También se deben abordar una serie de metas que tienen como objetivo incorporar a las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento y facilitar su capacitación (Arredondo, Marquéz, Moreno y Bazán, 2006). Con respecto a la diabetes y principalmente su tratamiento, la psicología tiene mucho por hacer en este terreno, basándose en el modelo psicológico de la salud propuesto por Ribes (1990)citado en Rodriguez y Garcia (2011) aplicándose ala diabetes ypresentando cinco saberes en este modelo, que deben incluir los pacientes a su vida cotidiana; el primer tipo de saber tiene relación con conocimientos sobre la patología: qué es la diabetes, cómo se manifiesta, cómo se origina y cómo se trata, el segundotiene que ver con la identificación del paciente, de sus conductas instrumentales de riesgo, el tercer tipo se relaciona con el motivo por que el paciente debe tener adherencia terapéutica, el cuarto tipo se refiere al reconocimiento de aquellas situaciones que incrementan la ocurrencia de que la persona se alimente inadecuadamente, y el quinto

18 16 tipo de saber, es concerniente a la conciencia de realizar conductas alternativas de comportamiento que contrarresten las prácticas no saludables. La Organización Panamericana de la Salud (2007) señala que para prestar una atención eficaz a las personas que padecen de patologíascrónicas se requieren equipos de salud multidisciplinarios que integren médicos, enfermeros, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, entre otros profesionales de gran importancia para garantizar las intervenciones en estas enfermedades, con una combinación de aptitudes apropiada, por lo que es necesario ampliar las competencias de los profesionales de la salud para quepuedan hacer frente a las complejidades de las afecciones crónicas con un enfoque de equipo. Adherencia al tratamiento en pacientes diabéticos Concerniente a lo expuesto anteriormente, según diferentes autores el complejo tratamiento de la diabetes ha ido evolucionando desde el año 1922, siendo esta época donde se descubre la insulina, obteniendoque actualmente, las insulinas análogas pueden imitar la acción fisiológica del páncreas, permitiendo a los pacientes que sufren esta condición contar con una excelente calidad de vida. Es importante resaltar que a pesar de disponer de mejores tratamientos, se han reportado en varias investigaciones pobres resultados de control metabólicolo asociándose con bajas tasas de adherencia al tratamiento (Ortiz, 2006). Con respecto a la definición de esta última terminología denominada adherencia al tratamiento Holguín, Correa, Arrivillaga, Cáceres, Valera(2006) afirman que puede ser conceptualizada como la colaboración y participación voluntaria del paciente en el seguimiento de las indicaciones terapéuticas y medidas generales proporcionadas por el médico especialista, para conseguir u bienestar en la vida de estas personas, las cuales van más allá de la obediencia pasiva de las indicaciones del profesional de la salud. Según este autor, existen investigaciones que refieren que término adhesión se utiliza para referirse a una implicación más activa y de cooperación voluntaria del paciente, con el propósito de conseguir un resultado deseado. Es por estas razones, que el término de adherencia al tratamiento, podría ser apreciado como la clave del éxito en los programas

19 17 de intervención en los sistemas de salud, que contribuyen en gran proporción a que desciendan los porcentajes de enfermedades crónicas en el mundo. Asimismo, la no adherencia en las enfermedades de índole crónico ha sido señaladas con 80% por falta de medicamentos indicados por el médico, investigaciones previasconcluyen que específicamente la adhesión al tratamiento de la diabetes en general, va de 23 a 77% estos trabajos han establecido resultados variados en cuanto a los factores relacionados con la falta de seguimiento a las prescripciones médicas; señalando los servicios de salud y los factores implicadoscon los medicamentos, la psicoeducación, los efectos de la medicación y la carga de pastillasque podrían ser los que inducen a un pobre control glicémico (Kalyango, Owino y Nambuya, 2008). En relación con lo anterior, Yach (2004) citado en un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud, titulado Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action; señala que el incumplimiento del tratamiento, es la principal causa de noobtener los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a las personas con diabetes, y formaparte del inicio de las complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, disminuyendo así la calidad de vida de los pacientes, aumentando la probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos, obteniendo como resultado un manejo deficiente de los sistemas de salud. Señalando además, que todas estas consecuencias directas alteran la capacidad de los sistemas sanitarios, de todo el mundo para lograr sus fines enrelación con la salud de la población. También, a pesar de los formidables esfuerzos ampliados por los profesionales de la salud durante los últimos 50 años, para pretenderdar una solución a la problemática de la no adherencia a los cumplimientos terapéuticos. Es esencial señalar, que uno de las problemáticas con el que se puede encontrar un clínico en sus intervenciones es que, el paciente no siga las indicaciones, a pesar de disponer de herramientas eficaces para mejorar la calidad de vida o incluso prevenir las complicaciones que implican las enfermedades crónicas (Oblitas, 2008). Implicaciones psicológicas relacionadas a la diabetes Concerniente a lo anterior, es relevante mencionar que diversos estudios han demostrado la existencia de implicaciones psicológicas en la diabetes, las cuales pueden

20 18 explicarse a través de varios modelos teóricos que se dedican al comportamiento en general y que también se han manejado para analizar el problema de la adherencia y la falta de la misma. Asimismo, en base a esto Brannon y Feist (2001) señalan que: El modelo conductual de la adherencia se basa en los principios del condicionamiento operante propuestos por B.F. Skinner (1953). La clave del condicionamiento operante consiste en el refuerzo contingente a cualquier respuesta que impulse el organismo, en este caso a la persona, a un mayor cumplimiento de las recomendaciones médicas. Los psicólogos han utilizado el reforzamiento para fortalecer el comportamiento de la adherencia. También se encuentran las teorías cognitivas del aprendizaje las cuales están basadas en los mismo principios de aprendizaje que subyacen a los modelos conductuales, pero incluyen conceptos adicionales, como la interpretación de las personas y la evaluación de su situación, su respuesta emocional y su percibida capacidad para afrontar los síntomas de la enfermedad (p. 109). Según la Asociación Americana de Diabetes en su reporte del 2012; señala que los problemas tanto psicológicos como sociales pueden perturbar al paciente y a su familia para cumplir con el tratamiento de la diabetes y las diferentes metas que deben alcanzar, lo que compromete el estado de salud. Por consiguiente, Samaniego y Álvarez (2006) establecen que diferentes autores reconocen la relación significativa entre los factores psicológicos con las enfermedades,por lo que se ha convertido en un tema relevante y de interés por diversos campos en los últimos tiempos, cuyas investigaciones tratan de ofrecer respuestas a las preguntas que han surgido respecto del origen y desarrollo de diversas enfermedades como el cáncer, el asma, la artritis y la diabetes mellitus. Además, existen numerosas investigaciones dirigidas al estudio de la enfermedad crónica; de las cuales se ha obtenido un importanteaceptación, sobre las repercusiones psicológicas que produce una enfermedad como lo es la diabetes mellitus, ya que se posee una amplia información proveniente de los trabajos efectuados sobre el impacto de este tipo de condición. Con respecto a esto, según Higashida (1995) citado en Olvera y Soria(2008) presumen que el curso de un trastorno crónico involucra un proceso de cambio en la actividad física, laboral y social de los pacientes. De la misma manera, estas personas se ven forzadasa adaptarse a nuevos hábitos por una condición que puede persistir toda la vida y en el aspecto psicológico asumir el rol de un paciente que padece una enfermedad crónica. Asimismo, cuando hablamos de enfermedades crónicas, el predominio de factores emocionales y comportamentales que aprecian tanto el paciente como su familia, deben tomarse en cuenta, dado que son estos factores, los que permiten que la