INDICE. VII. Resultados 45. VIII. Discusión 54. IX. Conclusiones 58. X. Bibliografía 59. XI. Anexos 64

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1 INDICE TEMA PAGINA I. Resumen 2 II. Introducción 3 III. Hipótesis 11 IV. Marco Teórico 12 Situación de la Diabetes en Chile 12 Educación para la Salud 17 La Entrevista Motivacional 21 La Familia 25 V. Objetivos 29 VI. Metodología 31 Diseño del Estudio 31 Población 32 Variables 33 Descripción de la Intervención 38 VII. Resultados 45 VIII. Discusión 54 IX. Conclusiones 58 X. Bibliografía 59 XI. Anexos 64 Anexo 1: DESCRIPCIÓN EX POST DEL PROCESO DE INTERVENCION Anexo 2: DESCRIPCIÓN DE LA VISITA DOMICILIARIA Anexo 2.1: INSTRUMENTO DE APOYO A LA VISITA DOMICILIARIA Anexo 3: DESCRIPCIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Anexo 3.1 PROTOCOLO PACIENTE DIABETICO ENTREVISTA MOTIVACIONAL Anexo 4: DESCRIPCIÓN DE LOS TALLERES DE EDUCACION GRUPAL Anexo 5: DESCRIPCIÓN DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN USUARIA Anexo 5.1: INSTRUMENTO DE ENCUESTA DE SATISFACCIÓN USUARIA Anexo 6: DESCRIPCIÓN DE LA EVALUACION DEL APOYO FAMILIAR Anexo 6.1: INSTRUMENTO DE EVALUACION DEL APOYO FAMILIAR Anexo 7: ENCUESTA PARA EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES 1

2 RESUMEN La diabetes es una enfermedad prevalente en Chile, en la que se han demostrado beneficios claros del diagnóstico precoz y de un adecuado manejo posterior, para evitar complicaciones invalidantes, letales y costosas. A continuación se presenta un proyecto de intervención en pacientes diabéticos bajo control en el Centro de Salud Familiar Bernardo Leighton de la Comuna de Puente Alto. Su propósito es contribuir al cumplimiento del objetivo sanitario de mejorar el control metabólico de las personas diabéticas tipo dos. Se desarrollara un programa de atención dirigido a los pacientes y a sus familias, que tiene como estrategia utilizar intervenciones que caracterizan el desarrollo de las acciones del nivel primario de atención, como son la educación en salud, tanto individual como grupal, y el enfoque sistémico familiar. En el caso de la educación, se propone una adaptación de este concepto a la educación diabetológica; conjuntamente, se fortalecer el enfoque sistémico familiar con todas las herramientas que éste aporta para el acercamiento y mejor conocimiento de las personas que padecen esta enfermedad. Los resultados de esta intervención son comparados con los de un grupo de pacientes en que se mantiene el manejo tradicional. Con la utilización y potenciación de estos elementos, educación y enfoque familiar, se pretende contribuir a mejorar el control metabólico de las personas diabéticas; y de este modo se espera evitar y/o retrasar la aparición de complicaciones, aumentar la autonomía del paciente en el manejo de su cuadro, potenciar la red de apoyo familiar y disminuir los costos sociales de la enfermedad. 2

3 INTRODUCCION La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas, no transmisibles, que ha incrementado marcadamente su prevalencia en este siglo (1). Es un síndrome que se caracteriza por hiperglicemia, y desordenes en el metabolismo de Hidratos de Carbono, Lípidos y Proteínas, estando asociada a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción y/o acción de la hormona Insulina (2). Sin embargo, estas anomalías son sólo una parte del síndrome diabético, cuyo curso clínico y pronóstico están determinados por la evolución de sus complicaciones microvasculares (oculares, renales, nerviosas) y macrovasculares que configurarán la auténtica enfermedad diabética (1). La Clasificación de la Diabetes Mellitus (DM), incluye cuatro categorías: DM tipo 1 y tipo 2, otros tipos específicos y diabetes gestacional. Esta clasificación, propuesta en 1997 por la Asociación de Diabetes Americana (ADA), agrupa a los diabéticos por sus características clínicas y no por el tipo de tratamiento (1). Tipos de Diabetes Mellitus: 1. Diabetes Mellitus insulino dependiente (D.M.I.D.) o Tipo 1: Aproximadamente un 10% del total de los diabéticos corresponde a este tipo, es propia de los niños y adultos jóvenes menores de 30 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. Requiere insulina para mantener la vida y la causa más frecuente de la deficiencia insulínica es la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. 2. Diabetes Mellitus no insulino dependiente (D.M.N.I.D.) o Tipo 2: Es la forma más frecuente, cerca del 90% del total de los diabéticos corresponde a este tipo, se caracteriza por un comienzo insidioso, generalmente después de 40 años, y se asocia generalmente a obesidad y factores genéticos. Con frecuencia se asocia con otros factores 3

4 de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad y tabaquismo, lo que le confiere altas tasas de morbimortalidad, que limitan la calidad y la esperanza de vida de las personas con este tipo de diabetes. 3. Otros tipos específicos de diabetes: En este grupo se incluyen aquellos casos de DM en los que existe una clara etiología y/o relación con otros procesos patológicos: alteraciones genéticas, enfermedad pancreática, endocrina, administración de ciertos medicamentos y distintos síndromes genéticos. 4. Diabetes Gestacional: Trastornos de la regulación de la glucosa que aparece en el curso del embarazo en una mujer no diagnosticada previamente de diabetes. Su importancia reside en que presentan un mayor riesgo de morbilidad neonatal. Magnitud del Problema: La forma como se registran los datos de morbimortalidad por diabetes no siempre permite diferenciar la diabetes tipo II, que es objeto de este estudio; de modo que en algunos casos las cifras se refieren a este grupo específico y, en otros, al total de diabetes. El número de personas que padecen de Diabetes Mellitus tipo 2 en las Américas fue estimado en 35 millones en el año De éstas, 19 millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe. Más aún, las proyecciones indican que en el año 2025 la cantidad de personas que padecerán de diabetes en las Américas ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe (3). En lo que se refiere a la mortalidad, de 3 millones anuales de defunciones en América Latina y el Caribe, el 3.8% corresponde a DM tipo 2(4) Particularmente en el caso de Chile esta enfermedad presenta una prevalencia de un 3,9% dato obtenido en una muestra poblacional representativa de adultos de años de edad 4

5 en ambos sexos en la Encuesta de Factores de Riesgo realizada en Valparaíso en el contexto del Programa Carmen (Conjunto de Acciones para la intervención multifactorial de las enfermedades no transmisibles). Para la DM la prevalencia se construyo integrando la información de la encuesta y los casos nuevos identificados por la prueba de tolerancia a la glucosa (5). En este estudio se obtuvieron además resultados de la distribución de la enfermedad tanto por sexo como por edad arrojando los siguientes resultados: Cuadro 1 Prevalencia porcentual de Diabetes Mellitus según sexo y edad Grupo Etareo HOMBRES MUJERES 25 a 34 años 0,7 1,6 35 a 44 años 1,8 1,7 45 a 54 años 5,6 4,6 55 a 64 años 9,6 9,2 TOTAL 4,0 3,8 Encuesta de base Valparaíso 1997 (5) Estos datos son confirmados en la Encuesta Nacional de Salud Chile 2003, demostrando una prevalencia para la diabetes de un 4,2%, la que aumenta progresivamente con la edad, alcanzando en el grupo de 45 a 64 años al 9,4% y en el grupo de 65 años y más al 15,2%(6). Otro indicador que nos muestra el impacto de esta enfermedad es la mortalidad, que representa un 2,9% de la mortalidad por todas las causas, alcanza una tasa de 19,2 por habitantes y que muestra una clara tendencia al aumento en todos los países y también en Chile; en los últimos 10 años la tasa de mortalidad ha aumentado en un 22.4%(7). Si bien es cierto se ha profundizado en el conocimiento de la diabetes en lo que dice relación con la etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones, los logros que se 5

6 obtienen en cuanto al tratamiento y diagnostico oportuno de esta enfermedad son bajos ya que existen varios factores que aumentan su morbimortalidad. Se estima que en la mayoría de los países alrededor del 50% de las personas que tienen esta enfermedad son diagnosticados y por lo tanto controlados, y de estos sólo el 20 al 30% tiene un buen control metabólico. El 68% de los casos de DM tipo 2 se diagnostican generalmente a consecuencia de la manifestación clínica de alguna de sus complicaciones crónicas; por lo tanto, alrededor de dos tercios de la población con DM tipo 2 tiene o está en riesgo de sufrir complicaciones crónicas (8). Las complicaciones crónicas más frecuentes de la enfermedad corresponden a trastornos visuales, enfermedad renal y amputaciones de miembros inferiores)(8). Además la DM tipo 2 se considera un factor de riesgo cardiovascular mayor, dado que la prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo es, a lo menos, el doble del de la población no diabética. Por otra parte, la sobrevida de las personas con DM tipo 2 que han tenido un evento coronario es aproximadamente la mitad de la de los no diabéticos (9) Tanto por sus complicaciones secundarias como porque incrementa el riesgo de muerte prematura, esta enfermedad impone una carga considerable a los servicios de salud en el mundo. Una evidencia contundente de lo anterior es "la frecuente asociación de los Factores de Riesgo Cardiovascular FRCV con la DM tipo 2, por lo que los sistemas de salud están y estarían afrontando en América Latina un aumento casi epidémico de esta enfermedad y del síndrome metabólico vascular"(10). Aproximadamente el 50% de los diabéticos tipo II tiene una evolución de la enfermedad de 5 años; el simple envejecimiento de este grupo generará un aumento del número de personas con complicaciones"(10). Lo anterior traerá asociado un incremento en los costos de la atención de salud en cada paciente, debido al deficiente control metabólico y a los 6

7 FRCV que potencian el incremento de las complicaciones crónicas y de la demanda de atención en los diferentes servicios de salud(11).además el costo del tratamiento de las complicaciones crónicas representa la mitad de los costos de atención de la DM, mientras que la otra mitad se destina al tratamiento de la DM per se (12-13). En términos sociales, contribuyen a aumentar los costos indirectos de la enfermedad el ausentismo laboral y el retiro anticipado (14). Sin embargo, hay cada vez más pruebas de que el diagnóstico precoz de la diabetes y una atención sanitaria oportuna, eficaz, centrada en las necesidades del paciente y que contemplen estrategias de prevención, retrasarían la aparición de las complicaciones secundarias que constituyen la causa más importante de la morbimortalidad, y de los altos costos del tratamiento de la DM tipo 2 y reducirían la mortalidad en este grupo (15). Lograr desarrollar un tipo de atención con las características antes mencionadas depende, al menos en parte, de la calidad de la atención brindada a las personas con DM tipo 2, la que debe orientarse a mejorar sus condiciones clínicas y sociales. Esto debe incluir al menos tres principios básicos (15): 1. Motivación, conocimientos, aptitudes y práctica clínica para el control de la DM en los integrantes del equipo de salud. 2. Acceso del paciente a la atención, fármacos específicos, tiras reactivas y otros elementos necesarios para su control y tratamiento 3. Motivación, adherencia y participación activa de los pacientes en el control y tratamiento de su enfermedad. Los resultados del programa piloto de control de la calidad de atención de personas con DM (Qualidiab) muestran una población diabética con un deficiente control metabólico y alta presencia de los factores de riesgo cardiovascular, además de presentar frecuentes 7

8 complicaciones micro y macroangiopáticas. Existen deficiencias, además, en la realización de procedimientos diagnósticos y calidad e intensidad de los tratamientos administrados, como así también la calidad y cantidad de los conocimientos de los pacientes en lo que se relaciona a su enfermedad (15). Respecto a esto, cabe consignar que sólo una pequeña proporción de personas con DM tipo 2 controla su enfermedad únicamente con dieta, contrastando con cifras más altas descritas en la literatura (16). Esto indica que los médicos y, probablemente sus pacientes, se adhieren más fácilmente al uso de fármacos que a los cambios en el estilo de vida (dieta y actividad física) aumentando así el costo del tratamiento y sometiendo al paciente al riesgo de los efectos secundarios de los fármacos (16). Cabe agregar que muchos de los ajustes reclamados por las autoridades políticas implican disminución en el gasto en salud, y que existen pruebas objetivas de que las estrategias preventivas tienen habitualmente una mejor relación costo-beneficio que las de recuperación y rehabilitación (10-17). La educación del equipo y de los pacientes con DM en conjunto con sus familias constituye, por lo tanto, una estrategia apropiada y eficaz para corregir los errores detectados, disminuir los costos socioeconómicos de la enfermedad y reducir considerablemente las complicaciones secundarias, con la mejora consiguiente de la calidad de vida de estas personas. Es decir, se hace necesario implementar un plan de atención donde se incorpore la educación diabetológica y la orientación sistémica familiar como los elemento centrales catalizadores que permitan fortalecer el manejo de la diabetes, la calidad de vida de las personas y sus familias así como mejorar la efectividad de las acciones. 8

9 La necesidad de alcanzar estos resultados nos lleva a enfocarnos en los aspectos menos estudiados de la diabetes, los aspectos psicosociales, y su relación con la enfermedad. Estos nos mostrarán cómo potenciar las conductas que mantengan apego al tratamiento por parte del paciente, y cómo lograr que la familia se convierta en el principal apoyo del enfermo para el cuidado de su enfermedad. Por lo tanto, es importante comprobar si al modificar el estilo de atención dirigido a las personas DM tipo 2 se logra mejorar el control metabólico de estas, para lo cual se implementará un programa de atención que cumple con las características señaladas y se comparará sus resultados con los del manejo tradicional. El área de estudio se emplazara en el nivel primario de atención, en el Centro de Salud Familiar Bernardo Leighton el que se ubica en la zona Sur - Oriente del Area Metropolitana, en la comuna de Puente Alto, y es uno de los cinco centros de salud con que cuenta esta comuna. Este Centro dispone de un Programa de Atención dirigido a pacientes que presentan alguna patología crónica dentro de los cuales se encuentra la población de diabéticos, los que se caracterizan por tener un alto nivel de descompensación e inasistencia. Presentando en el último corte estadístico de Septiembre del 2003 un 60% de descompensación y un 40% de inasistencia. El programa actual tiene un enfoque biomédico, que no involucra a la familia y con actividades educativas aisladas. Desde el punto de vista del desarrollo e implementación de este proyecto es importante destacar que existe la disposición por parte del equipo de salud del centro para desarrollar y participar de una intervención que modifique la modalidad de atención existente, y logre mejorar el control metabólico de estos pacientes. 9

10 HIPOTESIS Como consecuencia de la implementación de un Programa de Atención dirigido a los diabéticos bajo control en el CESFAM Bernardo Leighton, se espera el cumplimiento de la siguiente hipótesis: Al mejorar la calidad de atención de las personas diabéticas desde dos perspectivas, la primera incorporando el enfoque Sistémico Familiar y la segunda introduciendo programas de educación diabetológica en forma sistemática, se lograra generar mayores competencias 10

11 en los diabéticos y sus familias para el manejo de esta patología, trayendo como resultado un mejor control metabólico. MARCO TEORICO SITUACIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 EN CHILE Como se señaló en la introducción, la prevalencia de diabetes tipo II se estima en un 4.2% de la población general (4,8% en hombres y 3,8% en mujeres), la cual se eleva en mayores de 44 años y en mujeres mas pobres (6). Cabe mencionar que la población diabética bajo control es sólo un 39% de la población diabética estimada. (6) 11

12 En Chile la mortalidad por diabetes muestra una tenencia ascendente, llegando a una tasa de 15,8 por 100 mil habitantes en (7) En Chile en el año 1996 se suscribe la declaración de diabetes de Las Américas (DOTA) mediante la cual los estados miembros de la OPS reconocen a la Diabetes Mellitus como un problema de salud cada vez más importante en la región. Y en este contexto en el año 1998 en los meses de agosto y septiembre se aplica el instrumento Diabe Care cuyo principal objetivo es mejorar la calidad de atención de las personas diabéticas mediante la obtención de información que permite dimensionar el problema de la diabetes en este país en lo referente a la calidad de atención prestada por los servicios de salud como así también evaluar las conductas de autocontrol de las personas en relación con su condición de diabético, obteniéndose los siguientes resultados(18). Se encuestó a una muestra representativa de los diabéticos bajo control en el sistema público de atención; el 85% de los encuestados provenían del nivel primario de atención y el 15% restante, de establecimientos de mayor complejidad. En relación al nivel de atención y su distribución por sexo se consigna que hay una mayor proporción de mujeres en los establecimientos del nivel primario de atención; sin embargo en los hospitales y consultorios de especialidad la proporción de hombres es mayor. Al hecho de tener diabetes se agregan, en algunos pacientes, factores de riesgo cardiovascular que se distribuyen de la siguiente manera: Tabaquismo 12%; aproximadamente 2/3 de ellos lo hacia a diario; mas del 10% fumaba 20 o más cigarrillos al día. Sedentarismo: 57,5% no cumplía con realizar actividad física programada con un mínimo de 1/2 hora tres veces por semana. 12

13 Estado Nutritivo: 40.9% de las pacientes era obeso y 33% sobre peso, siendo las mujeres el grupo predominante en los estados nutricionales de obesidad y sobrepeso. Hipertensión: 58,6% La proporción de hipertensos en el grupo de los DM tipo 2 es siempre mayor que en los diabéticos tipo 1 Colesterol: Sólo el 43,8% de los pacientes tenía un perfil lipídico completo, por lo que no es posible extrapolar esta situación a la del universo de los pacientes diabéticos en programa. En relación con el desarrollo de habilidades de autocontrol: sólo el 4.1% de los DM tipo II realizaba algún examen de autocontrol, y el 13,1% era miembro de alguna organización para pacientes diabéticos. Otro elemento que tiene que ver con el desarrollo de medidas de autocontrol es la Educación Grupal; en el estudio se definió educación suficiente, si tenia el antecedente de haber recibido al menos 45 minutos de instrucción en los últimos 12 meses en cada uno de los temas señalados, encontrándose la siguiente distribución: Alimentación 57,9% Hipoglicemia 34,2% Cuidado de los Pies 55,4% Autocontrol 13,7% Complicaciones Secundaria 46,1% 13

14 En este ítem no aparece consignado el tema de la calidad de las intervenciones educativas y tampoco el nivel de aprendizaje obtenido. Otros resultados obtenidos en este estudio fueron: 82,2% de los pacientes tenía registro de glicemia en ayunas. De éstos un 70% de los pacientes tenían glicemias elevadas y sólo un 14% dentro de lo considerado normal. En relación a la hemoglobina glicosilada (HbA1c), sólo un 12,1% de la personas encuestadas tenían un examen de (HbA1c); de estas personas el 80% tenía niveles dentro de un rango considerado bueno o aceptable. A pesar que este examen es un muy buen predictor del control metabólico de las personas con diabetes esta resultado no nos permite evaluar el nivel de compensación de las personas encuestadas ya que la cobertura de este examen es baja, tanto en el estudio como a nivel nacional (19,1%). Se definieron como criterios óptimos de compensación los siguientes: paciente asintomático, en relación con el estado metabólico, normo peso, Glicemia en ayunas<130 mg/dl, Hemoglobina Glicosilada A1c 7%, Col-total <200, Col-HDL >40, Col-LDL <100 y TGC <150)(9) La Creatinina, Microalbuminuria y Examen de los Ojos también presentan una baja cobertura. Frecuencia de Complicaciones: La frecuencia más alta de complicaciones se observa para amputación de algún segmento de extremidad inferior, seguido por enfermedad cerebrovascular, ceguera, infarto agudo al miocardio e insuficiencia renal crónica. También se obtuvieron datos sobre la frecuencia de síntomas en la población diabética siendo la neuropatía periférica que tenía mayor sintomatología Se hizo además una estimación de la cobertura del examen de los pies arrojando en el ámbito nacional que 7 de cada 10 diabéticos tenía examen de pie pese a la alta cobertura de 14

15 este examen, la mayoría estaba incompleto, especialmente en lo que se refiere a la exploración de la sensibilidad vibratoria. A partir de los datos obtenidos en el estudio antes mencionados; podemos afirmar que el perfil del paciente diabético se caracteriza por Obesidad exógena, Hipertensión Arterial, Sedentarismo y malos hábitos alimentarios los que también generan trastornos en el control metabólico de la glucosa y de los lípidos séricos constituyéndose así la DM tipo 2 en un factor de riesgo cardiovascular per se, no se observan conductas de autocontrol por parte de las personas diabéticas y el enfoque de atención no prioriza los elementos de prevención secundaria de la enfermedad existiendo bajas coberturas de exámenes (Perfil Lipídico y HbA1c) y el uso de técnicas educativas no siempre se ve fortalecido. Por todo esto, el abordaje de la DM tipo II desde el nivel primario de atención debe modificarse, es importante introducir cambios que mejoren el efectividad de las acciones, que se logre entender las características multicausales que tiene esta patología y a partir de esto se desarrollen iniciativas integrales de atención. (19 20) Siguiendo a Alberto Barceló, Silvya Robles, et al (17) la combinación de un programa de educación en diabetes y la automonitorización domiciliaria de la glicemia consiguió mejorar el control metabólico, gracias al aumento de los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad y un mejor cumplimiento de las indicaciones dietéticas. Por lo que este tipo de intervenciones, son las claves para desplazar visión asistencial y proponer en su lugar un accionar preventivo que ponga como pilar la educación en salud. La estrategia para llevar a cabo esta propuesta, es diversificar los ámbitos con relación al manejo de estos pacientes, realizando acciones que favorezcan un acercamiento real al problema, principalmente en relación con los conocimientos, las percepciones, las actitudes, los temores y las practicas de los pacientes frente a su enfermedad (21). Estos 15

16 elementos se traducen en necesidades de información y de apoyo en el cambio de conductas, convirtiendo los procesos educativos como claves en las intervenciones preventivas del manejo de la DM tipo 2 y la incorporación activa de la familia para lograr un impacto positivo en el manejo de estos pacientes (21). Consecuentemente con lo anterior podemos afirmar que "la educación sobre diabetes es importante porque permite informar, motivar y fortalecer a los afectados y a sus familias para controlar, prevenir o retardar las complicaciones individuales y en el seno de la familia"(22) EDUCACIÓN EN SALUD La educación para la salud es un proceso que se entiende como un elemento fundamental para mejorar la efectividad de las acciones que se realizan en el nivel primario de atención (23). Su propósito es informar y motivar a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludable, además de propiciar cambios ambientales (24), es decir su objetivo es generar cambios en las conductas de las personas y promover la salud (25). 16

17 Esta metodología de intervención considera al paciente de manera integral, o sea, coloca a la persona al centro de la atención, como objeto de la misma y como sujeto responsable de su propio cuidado, en su contexto familiar, cultural y valórico, fortaleciendo el cuidado de su salud (26). La Educación en Salud no es un elemento secundario, y esto lo confirma la definición de la OMS, la cual considera la educación sanitaria como una parte fundamental en el tratamiento de la diabetes y la única solución eficaz para el control de la enfermedad y la prevención de sus complicaciones (27). LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA propiamente tal no es más que educación para la salud y se debe entender como un proceso dirigido a la adquisición de CONOCIMIENTOS, TÉCNICAS y HABILIDADES que, modificando actitudes y hábitos, mejoran la calidad de vida de las personas que tienen diabetes (23). En la diabetes el tratamiento no puede ser efectivo si el paciente no conoce las medidas preventivas (control glicémico, dieta adecuada, ejercicio etc.), de lo anterior se desprende que ninguno de los objetivos que sé proponen para llevar con éxito el tratamiento podrá cumplirse a menos que se desarrollen programas efectivos de educación y estos fundamentalmente en el nivel primario de atención (28). Se ha constatado que la educación en salud no mejora únicamente los conocimientos y la toma de decisiones, sino que además reduce el costo sanitario y social de la enfermedad (30). En resumen es importante enfatizar que la Educación Sanitaria dirigida a personas con condición de diabetes debe garantizar el mejor aprendizaje posible y debe evolucionar de una relación emisor - receptor a una comunicación en que el profesional de la salud comparte sus conocimientos, y el receptor pasa de una actitud pasiva a otra activa y responsable (30) 17

18 Por lo tanto la educación dirigida a las personas diabéticas debe tener las siguientes características, según criterios mencionados por investigadores en educación para la salud (31): - PROCESO ACTIVIDAD/ EFECTO ADECUADO: Para lograr los objetivos específicos: Cada actividad exige y adiestra capacidades especificas, por lo tanto, debe haber concordancia entre las capacidades que los objetivos específicos aspiran a desarrollar y las actividades que realmente son capaces de activar y desarrollar esas capacidades - RENDIMIENTO OBJETIVO PROPUESTO/OBJETIVO ALCANZADO ALTO: Para esto es necesario evaluar el grado en que se consiguieron los objetivos específicos, esto equivale a decir, se trata de medir en que medida las actividades tuvieron los efectos esperados en los educandos - RECURSOS: En cantidad y calidad adecuados para la realización de las actividades - DISTRIBUCIÓN DE LAS RESPONSABILIDADES: Porcentaje de las actividades en que la responsabilidad de enseñar se concentra mayoritariamente en el educando. Un criterio empírico para determinar este punto es que la responsabilidad del docente o monitor no debería exceder el 25% del total del proceso de enseñanza/aprendizaje. Sin embargo, el docente o monitor debe estar siempre acompañando todo el proceso. - POLIGONALIDAD DE LA INTERVENCIÓN: Las intervenciones aisladas tienden a tener menos efectos que las intervenciones incorporadas en un conjunto de intervenciones que comparten el mismo objetivo final. Este axioma reposa en la creencia de que el éxito de la intervención se hace más probable si los efectos de cada 18

19 intervención particular son reforzados por otras intervenciones diferentes en forma, pero dirigidas al mismo fin. - ARTICULACIÓN LOGICA: La intervención entrena a los participantes en el estilo de deducción específico de los temas tratados. Este estilo de deducción explicita las relaciones que pueden establecerse entre los temas señalados - CONGRUENCIA OBJETIVOS/ACTIVIDADES EN LA EVALUACIÓN: Una vez que los evaluadores tengan la información respecto de cuales fueron los objetivos específicos y cuales fueron las actividades a que estos fueron traducidos, pueden evaluar el grado de adecuación entre ambos conjuntos de elementos. Con la utilización de estas características en forma adecuada podemos asegurar un buen resultado docente. Es importante entonces reconocer a la persona diabética también desde los elementos de índole emocional, cognitivo y conductual que actúan y a menudo, sin una aparente lógica que lo sustente. Como describe Borrell: "la conducta humana se compone de resortes condicionados y ciegos que nada tienen que ver con la voluntad de cambio, ni con la racionalidad de algunos argumentos. También se compone de oscuros beneficios contradictorios e incluso absurdos para el espectador ignorante de la realidad profunda del paciente". Cuando identificamos esta lógica nos podemos desplazar desde un modelo educativo centrado prioritariamente en proporcionar información (tanto sobre los peligros de la conducta actual, así como de las ventajas de la propuesta de cambio), y poco flexible, (donde los elementos irracionales de las actitudes del consultante no son considerados), hacia un modelo centrado en las necesidades del paciente (29). 19

20 En el primer caso, como frecuentemente ocurre en el modelo tradicional, si no se observan cambios se insiste dando "más de lo mismo" y se obtienen resultados escasos y desproporcionados al esfuerzo invertido, situación que generalmente origina desgaste y frustración tanto en el equipo de salud como en el paciente (29) LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Uno de los objetivos de este trabajo es aplicar un modelo de educación individual basada esencialmente en trabajar la motivación del sujeto para cambiar el hábito o actitud por otro más saludable; y uno de los elementos de esta intervención será La entrevista 20

21 motivacional que es el instrumento que el profesional de Atención Primaria debe conocer y utilizar en el proceso de educación al paciente. El desarrollo de esta actividad, requiere de un adecuado entrenamiento por parte del sanitario, ya que supone un cambio conceptual con respecto al modelo informativo clásico (32). La Entrevista Motivacional se caracteriza por aplicar una serie de habilidades de comunicación centradas en la experiencia del consultante, bajo un clima de empatía, interés, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones de este. Trata de conseguir que estas decisiones partan del sujeto y que se obtengan tras una correcta información por parte del profesional y después de verificar la necesaria comprensión del paciente acerca de su enfermedad y de las distintas opciones terapéuticas recomendadas (32). A la hora de informar al paciente, debemos tener en cuenta que el éxito en todo proceso de comunicación viene marcado por la bidireccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que se deben dar las condiciones para que pueda interrumpir y opinar en cualquier momento, explorando los conocimientos y creencias previas de este, y apoyándonos en ellos para conseguir que los mensajes sean correctamente interpretados (32). En virtud de que la diabetes requiere de un manejo cotidiano independiente de los equipos de salud, es necesario que todo diabético perciba su propia conducta como parte de la responsabilidad en el control de la enfermedad (33). Con ello trasladamos el peso del cambio en los hábitos hacia la propia persona diabética, ayudando nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestructurando sus creencias y negociando los cambios propuestos. MODELOS DE CAMBIOS DE CONDUCTA El referente conceptual usado para la entrevista motivacional es la Teoría de los Estadios o Etapas del Cambio, la que nos permite comprenderlos elementos que influyen en las 21