Hiperprolactinemia: estudio con R.M.

Transcripción

1 U. García-Nieto Onrubia; M.E. López Puchau; V. Martínez Sanjuan; A. Brisa Ferrandis y S. Roch Penderia. Clínica E.R.E.S.A. Valencia Resumen Se estudia retrospectivamente una serie de 236 casos de hiperprolactinemia con resonancia magnética (R.M.), para intentar determinar cuál es la mejor pauta de exploración en estos pacientes. A tal efecto, se realizan varios tipos de proyecciones y pulsos de secuencia, pudiéndose comprobar que en las lesiones de pequeño tamaño «10 mm), la secuencia spin echo potenciada en TI (SE-WTl) en proyección coronal es la más diagnóstica, siendo obligatorio el uso de contraste paramagnético, cuando el estudio en vacío es negativo. PALABRAS CLAVE: Hipófisis, Hiperprolactinemia, Prolactinomas, Resonancia magnética. Summary KEY WüRDS: Pituitary, Hyperprolactinemia, Prolactinoma, Magnetic resonance imaging. Introducción En la actualidad, se acepta de forma unánime que la resonancia magnética (R.M.) es la técnica de diagnóstico por la imagen más idónea para el estudio de las lesiones de hipófisis 5. 6 La controversia surge a la hora de establecer cuál puede ser la pauta exploradora más correcta en lo que a proyecciones, secuencias y uso de material de contraste se refiere 7 11 Por otra parte conviene revisar los signos directos e indirectos de lesión ocupante de espacio en la hipófisis y analizar el valor de cada uno de ellos. El propósito de este trabajo, basado en una amplia casuística es el de exponer nuestra experiencia en todos estos aspectos. The authors analyze a series of 236 patients with hyperprolactinemia studied with magnetic resonance imaging (M.R.I.), in an attempt to determine the best protocol for diagnosis in these patients. We have tested several patterns of M.R.I. projections and sequences verifying that the coronal projection with Tl-weighted spin-echo sequence was the best for the diagnosis of small size lesions «10 mm). At the same time, we conclude that the use of a paramagnetic contrast agent is mandatory whefi the pre-contrast scan is negative. Pacientes y métodos En el transcursp de dos años, hemos estudiado con R.M. 236 casos de hiperprolactinemia (225 mujeres y 11 varones) con una edad media de 29 años (rango entre 15 y 47 años). En la inmensa mayoría, la cifra de prolactina fue superior a 150 ng/ml, oscilando entre 120 y 210 ng/ml (normal ng/ml). Los signos clínicos que se derivaron de este aumento de prolactina fueron: amenorrea (21 %), galactorrea (39%), amenorrea y galactorrea (29%), acromegalia (10%), e hipogonadismo (1 %).. En todos los pacientes de la serie, previamente a la realización de la R.M., se practicaron las oportunas pruebas de laboratorio, para descartar las causas fisiológicas (embarazo, lactancia) y patológicas no centrales (Insuficiencia renal crónica, cirrosis, hipotiroidismo) como posible origen de la hiperprolactinemia. Los estudiso de R.M. fueron realizados con un equipo de 0.5 T. (Gyrex V, Elscint). A todos los pacients se les realizó una proyección coronal en secuencia SE-TI, esta misma secuencia fue utilizada en un 72% de los casos en proyección sagital, mientras que una secuencia SE-T2 en proyección axial fue utilizada en un 28% de los casos. Por último una secuencia en 3D Flash con proyección coronal fue utilizada en el 68% y en proyección sagital en un 21 %. El gadolinio (Gd-DPTA) fue usado por embolada intravenosa a una dosis de 0.15 cc/kgr. peso, en el 76% en proyección coronal con secuencia SE-TI, en un 40% en proyección sagital yen un 21 % en coronal 3D Flash. A todos los pacientes se les realizó un mínimo de tres secuencias y un máximo de cinco, con un tiempo de exploración que osciló entre 28y 45 mino 55

2 TABLA CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA Diagnóstico Resultados N de casos Normal 126 S. Turca Vacía 16 Macroadenomas 23 Microadenomas 71 Total % 53% 7% 10% 30% 100% Los estudios se realizaron con cortes de espesor de 2-3 mm según la secuencia, un F.O.V. entre 22 y 25 cm y una matriz de reconstrucción de 200x200. De los 236 casos estudiados de hiperprolactinemia, más de la mitad 53% fueron interpretados como normales, considerando patológicos el 47% restantes, destacando de éste último grupo la presencia de 71 microprolactinomas (M.P.), que constituyen la base de este estudio (Tabla 1). El diagnóstico de silla turca vacía (6%) es fácil de hacer, tras realizar un corte sagital de línea media con secuencia rápida de GE T2, con efecto mielográfico, que demuestra la ausencia de hipófisis y la ocupación de la silla por el LCR de la cisterna supraselar (Fig. 1). Los macroadenomas hipofisarios (l0%), de tamaño superior a 10 mm con un máximo de 36 mm y una media de 17 mm, fueron de señal baja en SE-TI y 3D FLASH, Y alta señal en SE-T2, salvo dos casos que fueron de alta señal en TI debido a la presencia de hemorragia intratumoral que se comprobó con cirugía. Los M.P. constituyeron el grupo más numeroso dentro de los estudios patológicos (Tabla Il), todos ellos de menos de 10 mm de tamaño y que se mostraron en las secuencias de tiempo de repetición corto como lesiones hipointensas (69%), isointensas (21 %) e hiperintensas (10%); existió por tanto un cambio de señal diagnóstico en un 79% de los casos siendo preciso el uso de Gd-DPTA en el 21 % restante para poder poner de manifiesto la lesión. Fig. 1.- Silla turc;a vacía: Corte sagital de línea media en secuencia G.E. potenciadas en 12. El efecto mielográfico del L. CR. es muy demostrativo. Fig. 2.- Corte coronal SE. Ti. Nótese la elevación del contorno superior de la glándula y la desviación del tallo hipofisario por M.P. de lóbulo derecho. 56

3 Fig. 3 A Y3 B.- Corte coronal,se.tl sin y con GD-DTPA. El uso del contraste no aporta ningún signo nuevo. De los signos indirectos de lesión ocupante de espacio, la desviación del tallo hipofisario y la alteración del contorno superior de la hipófisis fueron los más frecuentes (Tabla I1I). (Fig. 2). Tan sólo 15 casos de M.P. (19%) se confirmaron con cirugía, el resto fue sometido a tratamiento con bromocriptina. En 22 casos (30%) se realizó un estudio de control tras 6 ó 12 meses de tratamiento con bromocriptina, no apreciándose en ninguno de ellos, cambios significativos de TABLA 11 MICROPROLACTINOMAS (71 Casos) Tamaño (en mm.) N de casos tamaño, y sólo en tres casos, encontramos un cambio de señal en el M.P., por probable hemorragia intratumoral. Discusión Actualmente se acepta que la R.M., es la técnica de diagnóstico por la imagen más adecuada para el estudio de las lesiones de hipófisis 5. 6, si bien esta técnica puede ser utilizada de muy distintas formas, por ello, los resultados pueden ser muy dispares en las distintas series publicadas 3. Creemos que la proyección coronal es la idónea, debido en parte a la ausencia de artefactos provocados por la superposición de las carótidas y sobre todo porque permi- TABLA 111 SIGNOS INDIRECTOS DE M.P. (71 Casos) Desviación del tallo hipofisario Alteración del contorno superior Alteración del suelo selar N de casos % % 66% 16% 57

4 Fig. 4.- Corte coronal 3D Flash sin contraste. La lesión es de alta señal por alto contenido hemorrágico. Nótese el realce vascular en este tipo de secuencia. te un estudio comparativo de las dos mitades de la glándula, tomando al tallo hipofisario como eje central de referencia; de hecho en la serie que aquí se presenta, todos los diagnósticos de M.P., se basaron en esta proyección, de tal forma que un 25% de las lesiones pasaban desapercibidas en la proyección sagital, mientras que la proyección axial resultó ser diagnóstica sólo cuando el tumor sobrepasó los 10 mm de tamaño. Referente a las secuencias de pulso más útiles para el diagnóstico, existen trabajos con resultados muy distintos?'!!. Nosotros pensamos que las secuencias SE-TI y 3D Flash son las mejores, si bien la primera de ellas nos ha dado los mejores resultados, probablemente porque la 3D Flash exige un campo magnético más alto, con mayor homogeneidad y mayor potencia de gradientes, que permita estudios con un TE corto y cortes de espesor fino, factores todos ellos que no reúne un equipo de 0.5 T. La secuencia SE-T2, a diferencia de lo que ocurre en los macroadenomas, creemos que tiene escaso valor, ya que requiere más tiempo de exploración, la relación señal/ruido es más baja, no permite un estudio comparativo tras la administración de Gd-DPTA7 y, además en nuestra casuística hemos podido comprobar como lesiones vistas en SE-TI, pasaban desapercibidas en SE-T2, (tres casos), dando por consiguiente lugar a falsos negativos. Acerca del uso de contraste Lv., algunos autores lo encuentran muy útip'!o mientras que otros piensan de forma distinta 4 A la vista de nuestros resultados creemos que si el M.P. es visto en el estudio en vacío, el uso de contraste no aporta ningún beneficio, (Fig. 3A YB). Ahora bien, en el caso contrario su uso es obligatorio, pues es la única forma de evidenciar aquellos M.P. isointensos como ocurrió en 22 casos de nuestra serie, si bien recomendamos utilizar un 25% menos de agente de contraste del que corresponde en función del peso del paciente para evitar una excesiva tinción de la glándula que puede enmascarar pequeñas lesiones. Este problema seguramente no existe hoy en día con los nuevos equipos de R.M. de alto campo que disponen de secuencias rápidas y cortes más finos que permiten hacer un estudio dinámico, que da mayor fiabilidad y sensibilidad a esta técnica, al permitir ver de forma secuencial la forma de captación, de acuerdo con la distribución anatómica de los plexos que irrigan la glándula hipofisaria. En un extremo opuesto, están los estudios diferidos a la inyección del contraste, con los que no tenemos experiencia, pero que en opinión de algunos autores 8 IO. son útiles ya que ponen de manifiesto lesiones no identificadas en el estudio inmediato tras la administración del contraste. El signo diagnóstico más fiable de M.P. es la presencia de un cambio de señal en la glándula, de forma más o menos redondeada y con unos bordes no bien definidos; este cambio de señal parece depender del contenido celular. agua y sangre comparado con el tejido glandular normal. En la mayoría de los casos, el M.P. es de baja señal en las secuencias de TR corto y de alta señal en las de TR largo. Excepciones a esta norma existen en distinto porcentaje según las series publicadas pero parecen estar en relación con la presencia de hemorragias, trombosis intratumorales o presencia de sustancias oleosas segregadas por el propio tumor. (Fig. 4). Los signos indirectos, cobran su máximo valor en aquellos casos en los que la lesión por ser isointensa, no es vista de forma directa; de estos signos creemos que la asimetría en el contorno superior de la glándula con presencia de un joroba, es el de mayor valor diagnóstico, pues si bien puede existir una hiperplasia o hipertrofía de una parte de la glándula, este hecho es muy raro. Otros signos indirectos de menor valor, pero no por ello despreciables, son la desviación del tallo hipofisario y la erosión o asimetrías en el suelo selar; el primero de ellos puede ser una variante de la normalidad, producida por una invaginación de la aracnoides posterior l o simplemente por incorrecta colocación del paciente. Normal- 58

5 mente la desviación se produce hacia el lado contralateral del M.P., pero se ha descrito algún caso en que se produce hacia el mismo lado de la lesión; por otro lado, asimetrías en la osteogénesis de la silla turca o de la neumatización del seno esfenoidal pueden ser causa del segundo signo recién mencionado. Sobre el éfecto hemorrágico que la bromocriptina tiene en los prolactinomas l 2, nuestros resultados no demuestran un valor significativo ya que las cifras de lesiones que pasaron de baja a alta señal tras el tratamiento (14%) apenas difieren de las lesiones de alta señal encontradas en pacientes sin tratamiento (10%). No hemos observado una reducción en el tamaño del M.P. tras el tratamiento con bromocriptina. Bibliografía 1. AHMAD!, H., LARSSON, EM. R. linkins, l.r: Normal pituitary gland: Coronal MR imaging of infundibular tilt. Radio1ogy 1990; 177: DAVIS, O.P.C. HOFFMAN, l.e., MALKO, l.a ET AL.: Gadolinium-DTPA an MR imaging of pituitary adenoma: a preliminary reporto AlNR 1987; 8: DOPPMAN, l.l., FRANK, l.a., DWYER, A.l. ET AL.: Gado1inium DTPA enhanced MR imaging of ACTH-secreting microadenoma of the pituitary gland. l. Comp. Assist Tomogr. 1988; 12: DWYER, Al., FRANK, l.a., DOPPMAN, l.l. ET AL.: Pituitary adenomas in patients with Cuhsing disease: initia1 experience with GD-DTPA enhanced MR. imaging. Radio1ogy 1987; 163: GINHANI, G., AVATENEO, T., POTERIZONI, F., SORRENTENO, T.: TC e RM a confronto nello studio dell'ipofisi. Radio1 Med. (Torino) 1989; 77: KLIBANSKI, A, ZERVAS, N.T.: Diagnosis and management of hormona-secreting pituitary adenomas. N. Engl. l. Med. 1990; 324: KULKARNI, M.V., FRANCIAS, L.K., Mc ARoLE, e.b. YEA KLEY, l.w. HAAR, F.L.: 1.5 T. MR-imaging of pituitary microadenomas: technica1 considerations and CT. corre1ation. AlNR 1988;9: NAKAMURA, T. SCHOERNER, W. BITTNER, Re. FÉLIX, R: The va1ue of paramagnetic contrast agent gado1inium DTPA in the diagnosis of pituitary adenomas. Neuroradio1gy. 1988; 30: POJUNOS, K.W., DANIELS, D.L., WILLIAMS, AL., HAUGH TON, V.M.: MR imaging of pro1actin secreting microadenomas. AlNR 1986; 7: la. STERNER, V.E., WIMBERGER, D., IMHOF, H., KNosp, E., HAJEK, P.: GD-DTPA in MR diagnosis of pituitary adenomas. RaFa 1989; 150: STUONEK, T., STENENAEREET, A., BECKERS, A., LUYPA ERT, R. ET AL.: Pituitary microadenomas: Diagnosis with two and three dimensional MR imaging at 1.5 T. before and after inyections of gadolinium. Radiology. 1990; 176: YOUSEM, D.M., ARRINGTON, l.a, ZINREICH, S.J., KUMAR, Al., BRYAN, R.N.: Pituitary adenomas: posible role of bromocriptine in intratumoral hemorrhage. Radio1ogy 1989; 17: García-Nieto Onrubia, J.J.; López Puchau, M.E.; Martínez Sanjuan, V.; Brisa Ferrandis, A. y Roch Penderia, S.: Hiperprolactinemia: estudio con R.M ; 6: