ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Transcripción

1 FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA GRUPO 3: FÁTIMA DEL AMO JAVIER GARCIA ESTHER GIL DANIEL GIMENEZ Mª AMPARO GIMENEZ ESTHER GINER MÓNICA GÓMEZ

2 EII AGUDA APENDICITIS EII CRÓNICA ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA

3 EII aguda: Apendicitis

4 Concepto: Apendicitis aguda Es la infección e inflamación del apéndice cecal (vermiforme) que comienza en la mucosa y se propaga a todas sus capas en una zona localizada o en toda su extensión.

5 Apendicitis aguda Etiología: Se trata de una de quirúrgicas más frecuentes las Obstrucción del lumen apendicular Fecalito urgencias Reacción linfoidea secundaria a proceso infeccioso Parásitos Cuerpo extraño

6 Apendicitis aguda Etiología: Se inicia con obstrucción, seguida por incremento de la presión intraluminal, disminución del drenaje venoso, trombosis, hemorragia, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice. Al evolucionar, la arteria apendicular se ocluye debido a la inflamación, produciéndose una estasis venosa con perforación.

7 Apendicitis aguda Epidemiología: Puede producirse a cualquier edad con una probabilidad del 7-10 %, siendo más frecuente en hombres entre los años, y rara en < 3 años y > 60 años. Pacientes con abdomen corresponden a apendicitis aguda. agudo, 50%

8 Apendicitis aguda Fisiopatología: Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego. Por su longitud y escaso diámetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres gangrenosa. etapas: catarral, supurada o

9 Apendicitis aguda Etapas CATARRAL= congestión y edema. El apéndice cecal está turgente, erecto, rojizo, y conserva el brillo de la serosa peritoneal. SUPURADA = ulceración, infiltración leucocitaria, focos de pus y congestión intensa. Color rojo intenso. GANGRENOSA = rojo-negruzco con placas gris-verdoso, tromboflebitis y trombosis en arteria apendicular

10 Apendicitis aguda Pruebas diagnósticas: El diagnóstico se realiza por la asociación: dolor en fosa ilíaca derecha, defensa en fosa ilíaca hiperleucocitosis. derecha, fiebre moderada, El diagnóstico se basa en un examen físico completo y pruebas radiológicas. de laboratorio y

11 Pruebas diagnósticas: Apendicitis aguda Examen físico: Antes de la cirugía: Examen del abdomen sensibilidad y tensión para verificar el nivel Examen del recto para verificar el nivel de sensibilidad y el aumento de tamaño del apéndice. de Laboratorio: Hemograma: leucocitosis (entre y 15000/mm predominio de neutrófilos (más del 75%). /mm 3), ), con Radiológicos: Radiografía simple del abdomen, ultrasonido abdominal. Muestra un cuadrante inferior derecho de mayor densidad o niveles de flujo de aire localizados.

12 Diagnóstico diferencial Apendicitis aguda Cuando el diagnóstico es difícil, la apendicitis se puede confundir con otros cuadros que causan dolor abdominal agudo, como la rotura de un absceso diverticular, un embarazo ectópico o la obstrucción intestinal. La ecografía y la laparoscopia se utilizan a veces para diagnosticar la apendicitis. En las localizaciones atípicas el diagnóstico es más difícil. En el niño los signos son más difusos, a menudo enmascarados con una gastroenteritis febril. En el anciano los síntomas pueden ser escasos aún en casos graves.

13 Apendicitis aguda Manifestaciones clínicas: La secuencia clínica clásica es: Dolor Anorexia (pérdida de apetito) Náuseas (con o sin vómitos) Fiebre.

14 Manifestaciones clínicas: Apendicitis aguda Dolor Se inicia en epigastrio o región periumbilical y después se localiza fosa ilíaca derecha. A la palpación: máximo dolor en el punto de McBurney (1), que se localiza a dos tercios de la distancia entre el ombligo (2) y la cresta ilíaca anterosuperior derecha (3).

15 Manifestaciones clínicas: Dolor Apendicitis aguda Otro signo es el Blumberg, o dolor provocado a la descompresión derecha. brusca de la fosa ilíaca El signo de Rovsing consiste en la aparición del dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir la fosa ilíaca izquierda.

16 Apendicitis aguda Manifestaciones clínicas: Cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Aumenta la fiebre, el pulso y su estado general se agrava. Aunque alguno de estos signos no esté presente, lo que hará pensar en posibilidad de una apendicitis es el dolor agudo (súbito) en la fosa la ilíaca derecha, que se prolongue más de 6hs.

17 Apendicitis aguda Tratamiento: Una vez realizado el diagnóstico el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico consiste en hidratación (líquidos iv) y administración de antibióticos. No deben darse analgésicos porque enmascaran el cuadro clínico y dificultan el diagnóstico. La apendicectomía (remoción quirúrgica del apéndice) se lleva a cabo tan pronto como sea posible para reducir el riesgo de perforación.

18 Apendicitis aguda Apendicectomía: Técnica abierta, se realiza una pequeña incisión en la parte inferior derecha del abdomen. Se localiza el apéndice, luego se libera de las estructuras circundantes y se extirpa. Laparoscopia: cirugía menos invasiva. Requiere pequeñas incisiones que permitan la introducción de los instrumentos quirúrgicos.

19 Apendicectomía Apendicitis aguda

20 Laparoscopia Apendicitis aguda

21 Apendicitis aguda Complicaciones: Perforación peritonitis. La frecuencia de perforación es mayor en niños pequeños y en ancianos. Puede ocurrir en cualquier momento después de 24 h del inicio del dolor. Complicaciones tras la apendicectomía: Infección de la herida. Absceso intraabdominal. Obstrucción mecánica del intestino delgado (íleo paralítico).

22 Cuidados enfermeros: Apendicitis aguda Los objetivos de enfermería son: Prequirúrgicos: Mantener en dieta absoluta Prevenir deficiencia volumen de líquidos Reducir la ansiedad Postquirúrgicos: Control satisfactorio del dolor Control constantes vitales Control diuresis Alivio náuseas y vómitos Recuperación motilidad intestinal Tolerancia ingesta progresiva Evolución satisfactoria herida Deambulación precoz

23 Apendicitis aguda Cuidados enfermeros al ingreso Historia y exploración clínicas. Historia de la última ingestión oral y frecuencia de los vómitos Reposo en cama Dieta absoluta. Solicitud de pruebas diagnósticas diferenciales Valoración de los electrolitos séricos

24 Apendicitis aguda Cuidados enfermeros preoperatorio Perfusión iv para restituir la pérdida de líquidos, favorecer la diuresis y mantener una vía permeable. Controlar Tª, PA, pulso y respiración. Administración de antibióticos. SNG si hay evidencia de íleo paralítico o existen vómitos. No se aplica enema porque pueden provocar perforación. Informar al paciente y su familia del tratamiento a realizar y solicitar su conformidad. Documentar la información.

25 Apendicitis aguda Cuidados enfermeros postoperatorio Colocar al paciente en decúbito dorsal con la cabeza lateralizada. Cuando recupere la conciencia colocar en semi-fowler, para reducir tensión en la herida. Administración de analgésicos prescritos. Administración de líquidos iv. Cuando se restablece el peristaltismo se pueden administrar líquidos por vía oral y posteriormente alimentación blanda. Se estimula la deambulación precoz.

26 Alta Apendicitis aguda Se puede dar el alta el mismo día de la intervención, siempre que la Tª se mantenga dentro de los límites normales y no haya una molestia exagerada en la zona de la operación. Indicar los cuidados que se deben dar a la herida. Las actividades normales se reanudan al cabo de 2-4 semanas.

27 EII crónicas:

28 Concepto Es un proceso inflamatorio granulomatoso crónico de todas las capas de la pared del tubo digestivo que presenta una distribución discontinua de las lesiones. También conocida como: enteritis regional, colitis de Crohn o colitis granulomatosa. Enfermedad inflamatoria crónica que afecta al colon y al recto. Se caracteriza por ulceraciones múltiples localizadas en la mucosa. Evoluciona por períodos de exacerbación y remisiones.

29 Etiología Factores Inmunológicos Factores psicosomáticos Enfermedad de Crohn Los estudios muestran anormalidades de la inmunidad celular y humoral en personas con estos trastornos. Se han observado Anticuerpos linfocitotóxicos pero no se ha demostrado la relación etiológica. Muchos individuos con colitis ulcerosa son dependientes, pasivos, inmaduros, perfeccionistas y deseosos de agradar. No tienen conductas de adaptación apropiadas: incluyen retracción, negación y represión. La enfermedad crónica, el aislamiento social, la frustración y el estrés aumenta la actividad del intestino en estos pacientes y exacerba la enfermedad.

30 Etiología Factores genéticos Enfermedad de Crohn No se ha identificado una anormalidad cromosómica específica. Factores ambientales Factores Microbianos Se puede desencadenar a raíz de: - Plaguicidas - Aditivos de alimentos -Tabaco: La CU tiende a aparecer en no fumadores, mientras que el tabaco aumenta el riesgo de padecer la EC - Radiación investigaciones indican que una microbacteria es el agente causante de estas enfermedades.

31 Epidemiología Máxima incidencia a los años Sin diferencia significativa de sexo El tabaquismo es un factor de riesgo en EC Se encuentra en aumento en el mundo desarrollado Muestra una mayor incidencia en zonas urbanas y en grupos socioeconómicos altos

32 Fisiopatología Segmento Histopatología Temprana Tardía Carácter Colon en extensión variable Abscesos en cripta Úlcera de la mucosa Microulceraciones mucosa Continuo Afectación Pancolitis (60%) Colon izquierdo (25%) Recto (15%) de la Enfermedad de Crohn Cualquier segmento tracto GI (de la boca hasta el ano) Engrosamiento transmural Granulomas profundos y penetrantes Discontinuo Ileocólica (70%) Ileal (20%) Cólica (10%)

33 Colitis Ulcerosa- Localización Enfermedad de Crohn- Localización

34 Pruebas diagnósticas Anticuerpos antinucleares positivos: Detectan procesos inflamatorios Laborat orio -Pruebas séricas: Hematocrito y hemoglobina bajos Leucocitosis Albúmina baja Desequilibrio electrolítico (diarrea y vómitos VSG: alto Anemia -Coprocultivo: Descartar disentería provocada por Entamoeba histolytica -Pruebas séricas: Hematocrito y nivel de hemoglobina: reducidos Leucocitosis Reducción en los niveles de proteína C reactiva y albúmina (indica desnutrición) -Coprocultivo: Sangre oculta en heces Esteatorrea (exceso de grasa en las heces) Descartar infección por parásitos o bacterias

35 Pruebas diagnósticas Radiografías Colonoscopia + Biopsia Enema de bario Ataque difuso SI hay acortamiento del colon No hay edema de la mucosa Estrechamiento (estenosis) del colon Mucosa roja y granular con Úlceras que forman pseudopólipos (sangre, pus o moco) Irregularidades en la mucosa (estrías finas) Acortamiento y estrechamiento del colon Dilatación de las asas intest. Pseudopólipos Lesiones discontinuas Engrosamiento de la pared intestinal Edema de la mucosa Estenosis, fístulas Estrechamiento del colon Ulceras separadas por mucosa en parte derecha del colon Estenosis Obstrucciones Ulceración en empedrado Fisuras y fístulas

36 Radiografía en enfermedad de Crohn Es frecuente disminución calibre de la la del luz intestinal, con una mucosa de superficie irregular, lo que a nivel de la última asa ileal da lugar al "signo de la cuerda"

37 Pruebas diagnósticas: enema de bario

38 Enema de bario en Aparecen ulceraciones y fisuras profundas que rodean áreas de mucosa inflamada dando lugar al patrón empedrado" "en

39 Enema de bario en Aparecen las ulceraciones, al principio son pequeñas, superficiales y uniformes. En fases más avanzadas las úlceras se hacen extensas y profundas

40 Manifestaciones clínicas Localización Extensión inflamación Distribución de lesiones Rectorragia Lesión perianal Compromiso del recto Recto Hemicolon izquierdo Mucosa Submucosa Continua Común y grave Íleon terminal Hemicolon derecho Transmural Discontinua Por lo general, no hay Raro y leve (10-25%) Común (75-80%) Sí No

41 Manifestaciones clínicas Mucosa Ulcerada sin fisuras Úlceras pequeñas Fisuras lineales en empedrado GRANULOMA Serosa Normal Serositis Fístulas Raras Comunes Ataque rectal Casi 100% 20% de promedio Diarrea Grave (Moco y pus) Menos grave (Sanguinolenta) Curso clínico Remisiones y agravaciones Prolongado Variable Dolor abdominal Moderado (infrecuente) Casi constante (frecuente)

42 Manifestaciones clínicas Fiebre Anorexia Masa palpable Inconstante Leve-moderada No Muy frecuente Severa Frecuente Retraso de talla Megacolon tóxico Riesgo malignización Recurrencias postcolectomía Leve Sí Elevado Pronunciado Infrecuente Relativo Rara 70%

43 Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios Antibacterianos Inmunosupresores Antidiarreicos Aminosalicilatos Sulfasalacina (vo) Olsalacina (vo) Mesalacina (vo o via rectal) Corticosteroides Hidrocortisona (enemas) Prednisona (vo) Budesonida Metronidazol (vo ó iv) Ciclosporina (iv) Azatioprina (vo) Loperamida (vo) Defenoxilato (vo) Codeína (vo)

44 Tratamiento nutricional Dieta regular equilibrada durante los períodos de remisión: conseguir ingesta calórica, proteica y vitamínica suficiente y mantener el peso corporal ideal. Exclusión de alimentos muy especiados y de productos lácteos (si existe intolerancia a la lactosa) Suplementos para corregir carencias de ácido fólico, vitamina B12, calcio, magnesio, cinc y hierro. Para pacientes con estenosis (causan obstrucciones): dieta con bajo contenido en residuos. En algunos casos graves se suspenderá la ingesta oral administrando líquidos iv. Nutrición parenteral si necesita reposo intestinal

45 Tratamiento quirúrgico Ileostomía continente de Kock con anastomosis ileoanal: consiste en la construcción de un reservorio usando los 30 cm distales del íleon. Reservorio ileal con anastomosis ileoanal: consiste en la formación de un reservorio doblando sobre sí mismo 45 cm de íleon terminal. En la, son comunes las recurrencias

46 Ileostomía continente de Kock con anastomosis ileoanal:

47

48 Reservorio ileal con anastomosis ileoanal

49 Bolsas ostomía

50 Complicaciones Fístulas hacia las asas intestinales, órganos vecinos (vejiga, vagina) o la piel los Abscesos, fisuras o perianal fístulas en región Anemia, malnutrición y retraso crecimiento (déficit de vitaminas y de hierro) Obstrucción intestinal Hemorragia Perforaciones del

51 Extensas lesiones fistulizadas y ulceradas del ano y periné en un paciente con

52 Complicaciones Hemorragia coagulación) masiva (infrecuente excepto trastorno Megacolon grueso) tóxico (dilatación tóxica del intestino Perforación con posible peritonitis (asociada o no a megacolon tóxico) Anemia, malnutrición y pérdida de peso Cáncer colorrectal. El riesgo es mayor en pacientes con afectación de todo el colon y en los que la enfermedad lleva una evolución superior a los 15 años.

53 Complicaciones Megacolon tóxico: Complicación potencialmente mortal Se caracteriza por: - Colon muy dilatado - Distensión abdominal - Fiebre - Dolor abdominal - Shock

54 Cuidados enfermeros Valoración inicial: Elaborar historial de salud para identificar: Inicio, duración y características del dolor abdominal Presencia de diarrea o urgencia fecal Esfuerzo al defecar (tenesmo) Náusea, anorexia o pérdida de peso Historial familiar de enteropatía inflamatoria Hábitos alimenticios: también cantidad alcohol, cafeína y nitotina diaria y semanal Hábitos de eliminación intestinal: características, frecuencia, sangre, pus, grasa, moco.. Documentar alergias: sobretodo intolerancia a leche o lactosa Trastornos de sueño debidos al dolor o a la diarrea

55 Cuidados enfermeros Valoración inicial: Objetiva Auscultación del abdomen para oír ruidos intestinales y determinar sus características Palpación para detectar distensión, sensibilidad o dolor. Inspección de la piel para descubrir evidencias de tractos de fístula o síntomas de deshidratación. Presencia de sangre o moco en heces.

56 Cuidados enfermeros Planificación y ejecución: Lograr evacuaciones normales Alivio del dolor y los cólicos abdominales Prevención de deficiencias de volumen de líquidos Conservar alimentación y peso óptimos Evitar la fatiga Reducir la ansiedad Capacidad de afrontamiento Prevención de lesiones cutáneas Conocer y comprender el proceso de la enfermedad y el régimen terapéutico Ausencia de complicaciones

57 Cuidados enfermeros Intervenciones de enfermería: Mantenimiento de los patrones normales de eliminación Alivio del dolor Mantenimiento de la ingestión de líquidos Medidas nutricionales Alentar el reposo Reducción de la ansiedad Medidas de adaptación Prevención del deterioro de la piel Control y tratamiento de complicaciones potenciales Enseñanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar

58 Cuidados tras ostomía

59 GRACIAS!!