Varón de 77años con dolor neuropático en tratamiento crónico con corticoides

Transcripción

1 Varón de 77años con dolor neuropático en tratamiento crónico con corticoides Servicio de Medicina Interna III - HCSC Dr Fabio L. Procaccini Residente Nefrología 1er año HCSC 03/10/2014

2 Enfermedad actual Motivo de Ingreso Remitido por su Médico de Atención Primaria por dolor agudo de tipo neuropático en costado izquierdo con irradiación dorsal extendida, tras pasar los últimos 20 días con fiebre y exantema pápulo-vesicular en la misma zona. Situación Basal Independiente para las actividades básicas de la vida diaria

3 Antecedentes Médico-Quirúrgicos MEDICOS HTA Hipercolesterolemia Ex fumador (20 paquetes/año) Asma Hipertrofia prostática benigna QUIRURGICOS Apendicectomía Exéresis de masa en rodilla izquierda Pólipos nasales recidivantes

4 Tratamiento habitual Prednisona 5mg Simvastatina 20mg Fluticasona/Salmeterol 50/500mcg 2 veces al día Dutasterida/tamsulosina 0,4/0,5mg Amilorida/hidroclorotiazida 5/50mg 1/2 al día Lorazepam 0,5 mg

5 Exploración física TA=137/74 mmhg - FC=79 lpm - T=36.5 C - FR=24 - SatO2=97% Consciente y orientado en las 3 esferas AC: rítmico, sin soplos AP: murmullo vesicular conservado Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA conservados Ausencia de adenopatías EEII: no edemas, no signos de TVP, pulsos presentes Equimosis en manubrio esternal y pantorrilla derecha Hiperestesia generalizada en espalda con prevalencia izquierda

6 Herpes zoster Indicaciones para Tratamiento Antiviral (ACICLOVIR 800mg x días) Edad 50 años Dolor moderado o severo Erupción cutánea extendida Erupción cutánea en cara Complicaciones de herpes zoster Paciente inmunodeprimido N Engl J Med 2013;369:

7 Dosis Dosis maxima Efecto colateral Oxicodona 5mg/4hr 120mg Náusea, vómito, vértigo Tramadol 50mg x2/día 400mg Náusea, vómito, vértigo Gabapentina 300mg 3600mg Ataxia, edemas, vértigo Pregabalina 75mg 600mg Ataxia, edemas, vértigo Nortriptilina (amitriptilina) 25mg 150mg Sequedad mucosas, visión borrosa, retención urinaria Lidocaina Parche 5%/12h Irritación local Cloruro Mórfico 5-30mg Vómito, estreñimiento, somnolencia N Engl J Med 2013;369:

8 Analítica Hemograma Hb 12,6 g/dl, Leucocitos 14100/uL, Plaquetas /uL FORMULA LEUCITARIA Neutrofilos 60,6% Linfocitos 14,1% Monocitos 8,9% Eosinofilos 16% Basofilos 0,4% Reactantes de fase aguda VSG: 53 PCR 16,9 Ferritina 501 ng/ml

9 Analítica Iones Na 136 meq/l - K 4,7 meq/l - Ca 8,7 meq/l - P 3,3 meq/l Función renal Creatinina 1,08 mg/dl - Filtrado Glomerular 65,8 ml/min Función Hepática AST 45 - ALT 56 - GGT 310 Bilirrubina tot 0,4 mg/dl Otros Glucosa 67 mg/dl Colesterol tot 142 mg/dl

10 Urianalisis COLOR Amarillo claro TURBIDEZ Negativo DENSIDAD = Ph = 5.0 PROTEINAS = 0.0 mg/dl GLUCOSA = 0.0 mg/dl CUERPOS CETONICOS = 0.0 mg/dl BILIRRUBINA = 0.0 mg/dl UROBILINOGENO = 0.2 mg/dl HEMATIES = mg/dl LEUCOCITOS = 75.0 /ul NITRITOS Negativo SEDIMENTO Presencia de cilindros hialinos, hematíes >50/campo (microhematuria), leucocitos 10-15/campo CULTIVO = negativo

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12 Rx Tórax Consolidación pulmonar en base derecha, no presente en placas previas, posible neumonía si compatible con clínica. Elevación de hemidiafragma derecho. Ecografía abdominal Colelitiasis. Quistes renales corticales bilaterales, el mayor de 13mm en riñón izquierdo y quistes sinusales renales derechos.

13 Neurálgia post-herpética Herpes Zoster en paciente en tratamiento crónico con prednisona Neumonía Broncoaspiración tras vómitos por opiodides? RAO Amitriptilina?

14 EOSINOFILIA (E 16%, 2200/uL)??? Eosinofilia >500/uL Hipereosinofilia >1500/uL PREDNISONA (5mg)??? Asma refractario sin reagudizaciones nocturnas, sin espirometria reciente, que no afecta las actividades diarias del paciente

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16 Placa de senos paranasales en 2004 Veladura completa de ambos senos maxilares en relación con sinusitis maxilar bilateral

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18 Placa de Torax AP y LAT en 2006 Engrosamiento pleural apical derecho con elevación del hilio pulmonar derecho y tractos lineales apicales derechos, hallazgos sugerentes de proceso inflamatorio o infeccioso crónico previo a dicho nivel

19 TC sin contraste en 2004 Imagen nodular en apices pulmonares asociada a lesión cicatricial. Múltiples nódulos subpleurales en ambos lóbulos superiores. Areas de de vidrio deslustrado parcheado afectando a bases pulmonares.

20 Diagnóstico diferencial Enfermedad respiratoria por hipersensibilidad a Aspirina Neumonía eosinofílica crónica Síndrome hiperesinofílico Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Aspergillus Fumigatus) Vasculitis Parasitosis (strongyloides, toxocara, echinococcus, trichinella, schistosoma) Virus (HIV, HTLV1) Enfermedades hematológicas (tos sin asma) (serología negativa) (no adenopatías, larga evolución)

21 Auto-anticuerpos Anti-mieloperoxidasa panca - POSITIVOS (>8.0 con sistema Bioplex, normal hasta 1.0) Anti-proteinasa 3 canca - NEGATIVOS Anti-membrana basal glomerular - NEGATIVOS

22 Granulomatosis eosinofilica con poliangeitis Dr. Jacob Churg Dra. Lotte Strauss

23 CRITERIOS DIAGNOSTICOS GEP American Rheumatism Asociation (necesarios 4 sobre 6) Asma bronquial Eosinofilia >10% Mononeuropatía o polineuropatía Infiltrados pulmonares migrantes o transitorios Alteración a nivel de los senos paranasales Eosinofilia extravascular

24 Afectación pulmonar en GEP Opacidades transitorias y parcheadas, sin distribución lobar o segmentaria Opacidades simétricas con distribución axillar y periférica Opacidades peri-hilares con adenopatías Opacidad intersticial difusa o miliar Hemorragia pulmonar con amplia veladura Nódulos bilaterales sin cavitación Efusiones pleurales en el 30% de los pacientes de natura exudativa y eosinofilica

25 Consideraciones Muchos pacientes con GEP necesitan largos ciclos de tratamiento con corticoides para el control del asma bronquial Un tratamiento prolongado del asma con corticoides puede ocultar parcialmente o totalmente los signos clínicos específicos de GEP. Por eso muchas manifestaciones clínicas surgen a la evidencia al bajar o cesar las dosis de corticoides Dudosa afectación renal con síndrome nefrítico (HTA + micro hematuria + oliguria progresiva) Orina de 12h negativa por proteinuria ANCA+ = más riesgo de GMN rápidamente progresiva tipo III (pauci inmune) Criterios ARA de 1990

26 Tratamiento final Prednisona 30mg con pauta descendente Seguimiento por medicina interna y reumatología TC control Considerarar Azatioprina

27 listen to the patient William Osler Grazie per l attenzione