HIPOCALCEMIA EN URGENCIAS. ANDRES ARTURO CUELLAR MD ENDOCRINÓLOGO Grupo en Endocrinología Oncológica Instituto Nacional de Cancerología

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1 HIPOCALCEMIA EN URGENCIAS ANDRES ARTURO CUELLAR MD ENDOCRINÓLOGO Grupo en Endocrinología Oncológica Instituto Nacional de Cancerología

2 Preguntas Ante un paciente con calcio en 6.5mg/dl corregido por albumina, con signos clínicos de hipocalcemia; sin antecedentes quirúrgicos ni de radioterapia. El mejor examen a realizar en el enfoque diagnostico es: 1. Creatinina OH vitamina D. 3. EKG. 4. PTH

3 Cual de estas causas de hipocalcemia se caracteriza por: PTH baja, fosforo alto, 25 OH Vit D normal, creatinina normal. 1. Hipoparatiroidismo primario 2. Pseudohipoparatiroidismo. 3. Hipoparatiroidismo secundario

4 Alteración bioquímica potencialmente mortal que se asocia a frecuentes errores en el diagnostico y tratamiento. Prevalencia: 18% en pacientes hospitalizados 85% en pacientes en cuidado critico. Hallazgo asintomático en el laboratorio. Alteración metabólica que con un alto riesgo para la vida Presentación: Aguda; síntomas severos que requiere intervención y corrección Crónica: Asintomática. Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

5 LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA ESTA BASADA EN LA EXPERIENCIA MAS QUE EN ESTUDIOS CONTROLADOS

6 A quien le da hipocalcemia y por que?

7 Los principales factores que influyen en los niveles séricos del calcio son: o o o o PTH Vitamina D Calcio ionizado Fosforo Las principales causas son las alteraciones en la PTH y niveles de Vit D. Fadil M Hannan Investigating hypocalcaemia BMJ 2013;346

8 N Engl J Med 2007;357:

9 Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

10 - Hipocalcemia con bajos niveles de Vit D. - Hipocalcemia con reducción de la función de PTH

11 Cómo se manifiesta la Hipocalcemia? Agudas. Irritabilidad neuromuscular Parestesias en la región perioral, manos y pies Calambres, hiperreflexia y espasmos musculares Irritabilidad, depresión y síntomas psicóticos En casos severos laringoespasmo y crisis epilépticas Tetania Cardiacas Angina. Insuficiencia cardiaca congestiva o síncope, debidos a alteraciones en la contractilidad o la conducción QT prolongado. Papiledema Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):

12 Crónicas Calcificación de ganglios basales. Signos extrapiramidales Parkinsonismo Demencia Cataratas subcapsulares Piel seca En el examen clínico neurológico pueden encontrarse signos de tetania latente Chvostec (presente en 1-4% de individuos sanos y en el 94% de pacientes con hipocalcemia verdadera) Trousseau o espasmos carpo-pedales. Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):

13 Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

14 Que paraclínicos solicitar?

15 Confirmar hipocalcemia corrigiendo el calcio con albumina. En paciente críticamente enfermos descartar alteraciones acido base. Definir la hipocalcemia a través de los niveles de PTH. Realizar Mg sérico. Fósforo, creatinina.

16 Niveles de calcio total < 8.5mg/dl. Interpretación de laboratorios: Medición de los niveles de albúmina. Reducción de 1gr/dl de albúmina reducirá en 0.8mgr/dl del calcio total sin afectar el calcio ionizado o libre sin producir signos o síntomas de hipocalcemia. El calcio debe ser corregido a la luz de los niveles de albumina Calcio corregido = Calcio total + 0,8 x (4 - albúmina) Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

17 Metabolismo de Calcio Hipoalbuminemia Interpretación de laboratorios: Concentraciones de proteínas (en particular la albúmina) fluctúan considerablemente los niveles totales de calcio pueden variar El calcio ionizado, cuyo nivel está regulada por hormonas, se mantiene relativamente estable. En la sobrecarga de volumen Enfermedad crónica Malnutrición o síndrome nefrótico Proteínas séricas se encuentran reducidas, calcio plasmático total es baja, pero el calcio ionizado es normal. Este fenómeno se llama pseudohipocalcemia. Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.

18 Trastornos acido base Los cambios en el ph pueden alterar la constante de equilibrio del complejo de albúmina - calcio, con la reducción en la acidosis y alcalosis que la unión mejora. La formula del calcio corregido no es precisa en estos casos. El calcio ionizado debe ser realizado. JPEN J Parenter Enteral Nutr May-Jun;28(3):133-41

19 Regulación Hormonal Las principales hormonas que regulan el calcio son la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D a través de efectos sobre el hueso, el riñón y el tracto gastrointestinal. Autorregulación del calcio a través del receptor sensor del calcio en la G. Paratiroides inhibiendo la secreción de PTH CaSR en asa de Henle; estimulando la excreción renal de calcio. Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.

20 PTH PTH intacta en suero proporcionan información crítica en pacientes con hipocalcemia, pero se pueden interpretar correctamente sólo cuando el calcio en suero se mide simultáneamente. La hipocalcemia es el estímulo más potente de la secreción de PTH. Reducida o inapropiadamente normal en pacientes con hipoparatiroidismo Elevada en pacientes con ERC, deficiencia de Vit D, pseudohipoparatiroidismo Normal o baja en hipomagnesemia, hipocalcemia autosómica dominante Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.

21 Up To Date Data from: Haden ST, Brown EM, Hurwitz S, et al. The effects of age and gender on parathyroid hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329.

22 PTH Baja Alteraciones genéticas Alteraciones del desarrollo de G. Paratiroides Síntesis de PTH Mutaciones activantes del receptor sensor de calcio Post quirúrgicas (tiroidectomia, paratiroidectomia irradiación) Autoinmunes S. Poliglandular autoinmune. Hipoparatiroidismo aislado Infiltrativas Radiación S. De hueso hambriento HIV Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

23 Hipocalcemia con PTH baja Hipopara post qx. Tiroides, paratiroides, cáncer de cabeza y cuello o Transitoria; dias, semanas o meses. 20% de los pacientes o Permanente 0.8-3% o Intermitente Post paratiroidectomia; transitorio o Supresión de paratiroides restantes por la hipercalcemia previa o S. Hueso hambriento Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

24 Autoinmune - Anticuerpos contra el CaRS - S. Poliglandular autoinmune. * Candidiasis mucocutanea, insuficiencia adrenal. Destrucción de la glándula paratiroides - Irradiación, enf de deposito, infiltrativas, HIV. Desarrollo anormal de la glándula paratiroides. - Defectos genéticos ligados X. - Hipoparatiroidismo autosómico recesivo. - Mutaciones en el factor transcripcional (GCMB) - S. DiGeorge. Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

25 PTH elevada Deficiencia o Resistencia de vitamina D Múltiples causas Resistencia a la PTH Missense mutation in PTH Pseudohipoparatiroidismo Hipomagnesemia Enfermedad renal Disminución de calcio circulante Hiperfosfatemia S lisis tumoral Pancreatitis aguda Metástasis Osteoblasticas Alcalosis respiratoria Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

26 Hipocalcemia con PTH elevada PTH incrementada a los bajos niveles circulantes de calcio Intento de movilizar calcio desde el riñón y hueso y elevar 1,25 oh vit D. Déficit de Vit D. Disminución en la ingesta-absorción Reducida exposición a la luz ultravioleta Disminución de la 25 hidroxilación ERC Disminución de la producción de 1,25OH Vit D. Hiperfosfatemia Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

27 Resistencia a la PTH Pseudohipopartiroidismo Falta de respuesta a la PTH: Riñón hueso. - Hipocalcemia - Hiperfosfatemia - PTH elevada Mutación de GNAS1 codifica para; sαg Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664-73

28 Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664-73

29 J Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):

30 Magnesio Concentraciones por debajo de 0.8 meq/l (1 mg/dl o 0.4 mmol/l) causan hipocalcemia por induccion de la resistencia o deficiencia de PTH. Determinación en pacientes cuya causa no es obvia; resolución en cuestión de minutos u horas. Administración empírica de Mg en hipocalcemia inexplicable. Algunos pacientes con niveles normales de Mg sérico responden al manejo. van den Bergh WMNeurocrit Care. 2008;8(3):413.

31 Metabolitos de Vit D. El déficit de Vit D, aumenta la secreción de PTH Causa hipocalcemia (disminución de la absorción intestinal de calcio) Suspensión del efecto inhibidor del calcitriol en la producción de PTH. Medición de niveles 25 OH vit D 1, 25 OH vit D. Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

32 Hipoparatiroidism o Mutación activante del receptor sensor de calcio Hipomagnesemia Resistencia PTH (Pseudohipoparat iroidismo) PTH Ca Corregido Fosforo Mg 25OH D 1,25 OH 2D Baja Bajo Elevado Normal Normal Normal/ Bajo Normal/ Baja Normal/ Baja Creatinina Normal Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal Bajo Normal Bajo Normal Normal Normal Elevada Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal Deficiencia de Vit D Elevada Normal/ Bajo Bajo/ Normal ERC Elevada Bajo Elevado Elevado/ Normal Normal Bajo Normal/ alto Normal/ Bajo Bajo Normal Elevado Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

33 Medicamentos Cinacalcet Queladores de calcio Foscanet Fenitoina Bisfosfonato

34 Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ 7 JUNE 2008 VOLUME 336

35 Manejo Calcio intravenoso * Pacientes sintomaticos (espasmos carpodedales, tetania, convulsiones), QT prolongado * Pacientes asintomáticos Ca corregido <7.5mg/dL. Calcio Oral * Síntomas leves, con calcio mayor a 7.5mg/dL. Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

36 Severo agudo/hipocalcemia sintomático Gluconato de calcio 10% (90mg de calcio elemental en 10mL) Bolo 1-2gr de gluconato de Calcio( equivalente a mg de calcio elemental) 50mL de DAD 5% pasar en min. Infusión de mg/kg/h. Concentración 1mg/ml. Preparara llevando 5 amp de gluconato de calcio al 10% a 500cc con DAD5% Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

37 Hipomagnesemia concomitante Infundir 2 gr de sulfato de Mg en solución al 10% en min. Continuar con infusión 1gr en 100 ml en 1 hora. La suplementación se debe continuar hasta que el Mg sérico sea mayor a 0.8mg/dl Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

38 Sintomática leve o hipocalcemia crónica Calcio corregido entre 7.5 8mg/dl mg de calcio elemental Carbonato de calcio: 40% de Ca elemental Citrato de Calcio: 21% de Ca elemental Calcitriol mcg BID. Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

39 Hipoparatiroidismo Ca Objetivo 8-8.5mg/dl. Seguimiento con calcio urinario, calcio sérico y fosforo inicialmente semanal posteriormente 3-6 meses. La adición de PTH recombinante (1-84) es una opción. Dralle H 1, Mejia G 2, Fierro F 3, Cuéllar A 3, Tapiero M 3, Cadena E 4, Moreno A 4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment

40 Post Quirúrgico Se recomienda la administración de calcio 1 día post qx. Reducción hipocalcemia sintomática Disminución de estancia hospitalaria Disminución de esquemas endovenosos. 3 gr de Ca día, 1 mcg de calcitriol al día x 3 semanas y titular. Dralle H 1, Mejia G 2, Fierro F 3, Cuéllar A 3, Tapiero M 3, Cadena E 4, Moreno A 4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment

41 Measure 25(OH) 2 Vit D 3 (2 months PreOp) Low: Start Substitution Normal: To Surgery PTHi CaT >8 <8.5 2 PTHi 5-15 CaT >8 <8.5 PTHi 5-15 CaT >7.5 <8 PTHi <5 CaT <7.5 Elemental Calcium 600 mg/d PO for Discharge Elemental Calcium 1200 mg/d Calcitriol 0.5 μg/d for Discharge Elemental Calcium 2400 mg/d Calcitriol 1 μg/d Elemental Calcium 3000 to 6000 mg/d Calcitriol 1.5 to 2 μg/d Severe symptoms or persistent CaT <7.5: Add IV Ca 1 mg/kg.h Dralle H 1, Mejia G 2, Fierro F 3, Cuéllar A 3, Tapiero M 3, Cadena E 4, Moreno A 4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment

42 Nuevas terapias en hipoparatiroidismo PTH recombinante Beneficio en el mantenimiento del calcio sérico, en pacientes refractarios a Calcio mas + Vit D rpth (1-34) Teriparatide Vida media corta requiere aplicación cada 12 horas o en bomba de infusión rpth (1-84) Natpara Aumento de los niveles de calcio con pico 6-8 horas, activación de la vitamina las 10 horas Administración cada 24 horas Aprobado FDA Dralle H 1, Mejia G 2, Fierro F 3, Cuéllar A 3, Tapiero M 3, Cadena E 4, Moreno A 4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment

43 Déficit de Vitamina D Si los niveles de 25 OH Vitamina D se encuentran por debajo de 20ng/ml. Iniciar con UI por sem x 6-8 semanas Continuar 1000 UI día. Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

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