10:00-10:30 Vasopressors/Inotròpics Ponent: Pau Torrabadella. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

Transcripción

1 Jornada de Residents de la SOCMIC Sessió de residents Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica Dijous, 20 de febrer de :00h. Sales de L'Acadèmia Can Caralleu 10:00-10:30 Vasopressors/Inotròpics Ponent: Pau Torrabadella. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

2 Resumen Importancia del soporte cardio-vascular Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro Alteraciones HMD en el shock séptico Utilización de aminas Qué amina? Efectos de las aminas Dopamina ó noradrenalina Inotropos Lo que ocurre en la macrocirculación ocurre en la microcirculación? Vasopresina Suriving Sepsis Campaign

3 No entiendes realmente algo al menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela Albert EINSTEIN

4 Supervivencia en el modelo de peritonitis Natanson C. Am J Physiol Heart Circ 1990 González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

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6 Tiempos en la reanimación del shock The golden hours

7 fraction of total patients Early appropiate antibiotic treatment 1.0 survival fraction cumulative antibiotic initiation patients with septic shock Median time to effective antimicrobial therapy was 6 hrs time from hypotension onset (hrs) Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:

8 Evolution Sepsis Treatment in 42 ICUs Spain (Edusepsis) *p< 0.05

9 P. Torrabadella de Reynoso 9

10 Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality EGDT Rivers recommended resuscitation within 6 hours (NEJM 2001;345: ). 594 patients who had been admitted to the hospital with severe sepsis and septic shock A univariate analysis showed that the median amount of fluid within the first 3 hours was higher in those who survived to discharge than in those who died (2085 vs 1600 ml; P =.007). Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26. Presented January 20, 2013

11 Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality The receipt of more total fluid in the first 3 h after sepsis onset was associated with a decrease in hospital mortality (odds ratio, 0.34; 95% confidence interval, ; P =.008) Even though the 2 groups survivors and patients who died in the hospital received the same total amount of fluid in the first 6 hours, there was a big difference in mortality and other clinical outcomes in the group that received a greater proportion of fluid in the first 3 h Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26. Presented January 20, 2013

12 Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality

13 Tiempos en la reanimación del shock <3h aminas? <3h fluidos <3h antibióticos

14 Qué alteraciones HMD hay?

15 HIPOTENSIÓN PERFUSIÓN TISULAR Confusión mental Frialdad cutánea Acidosis Hiperlactacidemia Oliguria SHOCK

16 TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN Edema Empeoramiento de la oxigenación... FLUÍDOS FÁRMACOS PRESORES Vasoconstricción excesiva & hipoxia tisular Taquifilaxia Taquicardia... Resucitación insuficiente Persistencia de hipoxia celular

17 Alteraciones HMD en la sepsis González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

18 HMD en distintos tipos de shock CO SVR CVP/PW Volemia Distributive Hypovolemic Cardiogenic Obstructive CO, Cardiac output; SVR, systemic vascular resistance; CVP, central venous pressure; PAWP, pulmonary artery wedge pressure.

19 IC Perfusión normal Hipoperfusión ligera mmhg Hipoperfusión grave Shock Clasificación clínica de la IC (Forrester, et al. Am J Cardiol 1977;39:137) 4,5 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 0,5 Normal Hipovolemia mortalidad 18 2,2% 10,1% Congestión 22,4% 55,5% Shock ,2 PCP mmhg Dr. Pablo Torrabadella Hipovolemia Congestión pulmonar ligera Congestión pulmonar ligera

20 Modificación de la clasificación clínica de la IC basada en Forrester Perfusión normal Hipoperfusión ligera Hipoperfusión grave Shock 4,5 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 0,5 Hiperdinamia Normal Hipovolemia Hipovolemia 18 Congestión Hipervolemia Congestión PCP mmhg Dr. Pablo Torrabadella 20 pulmonar ligera Shock Congestión 3,5 pulmonar ligera 2,2

21 Hupoperfusión grave Hupoperfusión moderada Nueve patrones hemodinámicos en la sepsis. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) es constante. IC l/m/m2 4,5 Límites de Forrester Hiperdinamia hipovolémica Hiperdinamia normovolémica Hipervolemia 3,5 Hipovolemia Normal Edema pulmonar 2,5 2,2 1,5 Shock hipovolémico Bajo gasto Shock cardiogénico Congestión pulmonar Edema pulmonar franco PCP mmhg

22 Evolución de los patrones hemodinámicos en la sepsis: hiperdinamia, hipovolemia y fallo cardíaco, dependiendo de la fase y del tratamiento IC l/m/m2 4,5 Límites de Forrester Hiperdinamia hipovolémica Hiperdinamia normovolémica Hipervolemia Evolución HMD 3,5 Hipovolemia Normal Edema pulmonar 2,5 2,2 1,5 Shock hipovolémico Bajo gasto Shock cardiogénico PCP mmhg

23 Volumen, inotrópicos o vasopresores

24 Se utilizan a menudo las aminas?

25 Rivers NEJM 2001 Tratamiento del shock séptico Fluidos: (100%) - Standard 3,5 L/6 h. - TPO 5,0 L/6h. Vasopresores: - Standard 30,3% - TPO 27,4% Inotropos: - Standard 0,8% - TPO 15,7%

26 Aminas antes o después del volumen?

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29 Buy time in the golden hours

30 Efectos adversos de los vasoconstrictores en shock hipovolémico Isquemia mesentérica Hiperlactacidemia Diarrea (Isquemia intestinal) Isquemia cardíaca Disfunción renal Disminución del gasto cardíaco Efectos dispares sobre la supervivencia

31 Qué amina?

32 Efectos de las aminas

33 Acción de los fármacos vasoactivos más utilizados en ug/kg/min Acción beta-2 alfa-1 alfa-2 beta-1 Noradrenalina Adrenalina Fenilefrina Dobutamina Dopamina

34 Recomendación y nivel de evidencia

35 Dopamina, adrenalina o noradrenalina De Backer CCM 2003: Similar hemodynamic effects, but epinephrine can impair splanchnic circulation in severe septic shock De Backer. NEJM 2010: No significant difference in the rate of death, but dopamine was associated with a greater number of adverse events in shock Vasu TS. JICM 2012: Superiority of norepinephrine over dopamine for in-hospital or 28-day mortality in septic shock

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41 J Intensive Care Med May-Jun;27(3): doi: / Epub 2011 Mar 24. Norepinephrine or dopamine for septic shock: systematic review of randomized clinical trials. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. CONCLUSIONS: The analysis of the pooled studies that included a critically ill population with shock predominantly secondary to sepsis showed superiority of norepinephrine over dopamine for inhospital or 28-day mortality.

42 No más dopamina!

43 Recomendaciones

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46 Meta-análisis chino Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue Aug;25(8): doi: /cma. j. issn [Effectiveness of norepinephrine versus dopamine for septic shock: a meta analysis] Zhou FH, Song Q. RESULTS: Eleven trials with 1718 cases were enrolled. Meta analysis showed that compared with dopamine, norepinephrine could decrease the mortality (RR=0.89, 95%CI , P=0.02). There were a decreased heart rate (SMD=-2.23, 95%CI to -0.71, P=0.004), cardiac index (SMD=-0.71, 95%CI to -0.35, P=0.0001) and an increased systemic vascular resistance index (SMD=1.39, 95%CI , P=0.001) were found in norepinephrine group compared with dopamine group. However, there were no significant differences on the effect of mean artery pressure (SMD=0.64, 95%CI , P=0.47), oxygen delivery (SMD=-0.54, 95%CI , P=0.27), oxygen consumption(smd=- 0.49, 95%CI , P=0.27) and lactic acid (SMD=-0.24, 95%CI , P=0.48) between these two vasopressors. CONCLUSIONS: Norepinephrine is associated with an improved hemodynamics and decreased mortality compared with dopamine in septic shock patients.

47 Dosis de aminas

48 Dosis EV de fármacos vasoactivos en ug/kg/min Dosis inicial media máxima Noradrenalina 0,05 0,5-2,0 4 Adrenalina 0,04 0,1-0,4 3 Fenilefrina 0,3 0,4-3,1 10 Dobutamina Dopamina Levosimendán ,10 0.2

49 Noradrenalina

50 Dosis de noradrenalina 1 ug/min = 0,014 ug/kg/min 5 ug/min = 0,07 ug/kg/min 8 ug/min = 0,11 ug/kg/min 12 ug/min = 0,15 ug/kg/min 15 ug/min = 0,21 ug/kg/min 30 ug/min = 0,43 ug/kg/min 90 ug/min = 1,29 ug/kg/min 210 ug/min = 3,00 ug/kg/min Baja s Medias Altas Muy altas 2 ml/h 4 ml/h 8 ml/h 12 ml/h 24 ml/h 32 ml/h

51 Equivalencias Para un paciente de 70 Kg ug/min ug/kg/min ml/h Dosis 1 0,014 1,5 Baja 5 0,07 8 Baja 8 0,11 11 Medias 12 0,15 18 Medias 15 0,21 21 Alta 30 0,48 42 Alta 90 1, Muy alta 210 3, Muy alta Un ampolla de 10 ml con 10 mg de bitartrato de noradrenalina. Equivale a 5 mg de noradrenallna base. Se diluye con 40 ml de SF

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53 Dose of norepinephrine in the literature Low starting doses: usually 0.1 μg/kg/m Relatively high doses: >0.5 μg/kg/m High doses: >0.9 μg/kg/m Maximum: 3.8 μg/kg/m (with 100% mortality)

54 Presentaciones ACTUALES Levophed de 4 ml al 1:1000 (1 mg = 1 ml) con 4 mg de noradrenalina base Noradrenalina inyectable Braun de 10 ml con 10 mg de n-adrenalina bitartrato Noradrenalina Normon Solución inyectable 1mg/ml, de 10 ml (noradrenalina bitartrato) 1mg de noradrenalina bitartrato = 0,5 mg de noradrenalina base

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56 Estudios con dosis altas

57 Algoritmo para el shock dependiente de dosis altas de presores

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59 Inotropos

60 Rivers NEJM 2001 Tratamiento del shock séptico Fluidos: (100%) - Standard 3,5 L/6 h. - TPO 5,0 L/6h. Vasopresores: - Standard 30,3% - TPO 27,4% Inotropos: - Standard 0,8% - TPO 15,7%

61 Evolución según IVS basal y después de DBT González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

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64 Rev. Bras. Ter. Intensiva vol.23 no.3 São Paulo July/Sept Microcirculatory assessment: a new weapon in the treatment of sepsis? Guilherme Loures Penna I,III ; Diamantino Ribeiro Salgado II ; André Miguel Japiassú I ; Marcelo Kalichsztein I ; Gustavo Freitas Nobre I ; Nivaldo Villela II ; Eliete Bouskela III

65 Vasopresina

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71 Efectos adversos

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73 Vasopresina con corticoides

74 Vaso-nor 35,9-44,7% p=0,03 Vaso-nor 33,7-21,3% p=0,06

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76 No diferencia en mortalidad

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79 Surviving Sepsis Campaign 2013

82 Vasopressor (I) We recommend norepinephrine as the first-choice vasopressor (grade 1B) We suggest epinephrine (added to and potentially substituted for norepinephrine) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (grade 2B) P. Torrabadella de Reynoso 82

83 Vasopressor (II) Vasopressin (up to 0.03 U/min) can be added to norepinephrine with the intent of raising MAP to target or decreasing norepinephrine dosage (UG) Low-dose vasopressin is not recommended as the single initial vasopressor for sepsis-induced hypotension, and vasopressin doses higher than U/min should be reserved for salvage therapy (failure to achieve an adequate MAP with other vasopressor agents) (UG) P. Torrabadella de Reynoso 83

84 Vasopressor (III) We suggest dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C) Phenylephrine is not recommended except: (a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias (b) cardiac output is known to be high and blood pressure persistently low (c) as salvage therapy when combined inotrope/ vasopressor drugs and low-dose vasopressin have failed to achieve the MAP target (grade 1C) P. Torrabadella de Reynoso 84

86 Inotropic We recommend that a trial of dobutamine infusion up to 20 μg/kg/min be administered or added to vasopressor (if in use) in the presence of: a) myocardial dysfunction, as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving adequate intravascular volume and adequate MAP (grade 1C) P. Torrabadella de Reynoso 86

87 Resumen Importancia del soporte cardio-vascular Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro Alteraciones HMD en el shock séptico Utilización de aminas Qué amina? Efectos de las aminas Dopamina ó noradrenalina Inotropos Lo que ocurre en la macrocirculación ocurre en la microcirculación? Vasopresina Suriving Sepsis Campaign

88 To take home 1. Las carácterísticas del shock séptico son: hipovolemia, vasodilatación, depresión miocárdica y alteración de la microcirculación 2. Las aminas a emplear son noradrenalina, noradrenalina y noradrenalina (a veces dobutamina) 3. Las dosis inicial 0,05, habitual 0,05-2, máxima 4 4. Dobutamina puede emplearse si hay evidencia de disfunción cardíaca o hipoperfusión con volemia y PAM correctas a dosis entre Vasopresina probablemente no