Dengue y vasculitis leucocitoclástica

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María Carmen Campos Ramos
hace 7 años
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1 278 PRESENTACIÓN DE CASOS Dengue y vasculitis leucocitoclástica Mónica Barraza* Ricardo Gómez** Juan Guillermo Santacruz*** Resumen Se describe el caso de una paciente con dengue clásico que después de una semana de inicio de los síntomas presentó lesiones eritematosas en los miembros inferiores compatibles con vasculitis leucocitoclástica, asociación raramente descrita en la literatura. Para ello, se hizo una breve revisión de la fisiopatología y de los probables mecanismos implicados en la vasculitis. Palabras clave: dengue, vasculitis cutánea leucocitoclástica. Abstract We describe a patient who presented classic dengue and one week alter the onset of the symptoms she presented eritematous lesions in legs compatible with leukocytoclastic vasculitis, an association rarely found in the literature. In this case we reviewed briefly its pathology and possible mechanisms involved in vasculitis. Key words: dengue, cutaneous vasculitis, leukocytoclastic vasculitis. Caso clínico Se presenta el caso de una paciente de 26 años, natural y procedente de Bogotá, que consultó al Hospital Universitario San Ignacio por sintomatología de 6 días de evolución dada por dolor lumbar intenso asociado con fiebre no cuantificada, hiporexia, cefalea y mialgias. Como antecedentes de exposiciones, la paciente había viajado a Girardot una semana antes del inicio de la enfermedad actual. * Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. ** Médico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. *** Docente, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. BARRAZA M., GÓMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

2 279 En el examen físico de ingreso se encontró febril, con presión arterial de 120/80 mmhg, frecuencia cardiaca de 82 pulsaciones por minuto y dolor a la palpación en los miembros inferiores. Se obtuvieron hemogramas seriados (tabla 1) en los que se halló descenso del recuento plaquetario e inversión de la fórmula leucocitaria con predominio linfocitario durante el curso de la enfermedad. El parcial de orina no demostró infección urinaria. Dada la sospecha de dengue clásico, se solicitaron anticuerpos IgM para dengue que confirmaron la infección. Tabla 1 Evolución hematológica Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Neutrófilos Linfocitos mm 3 % % % % ,2g/dl , ,7g/dl ,3 20, ,0g/dl 40, ,3g/dl 37, ,8 39,7 Durante el primer día de estancia hospitalaria la paciente presentó exantema morbiliforme en el abdomen y en los miembros inferiores que evolucionó al día siguiente a lesiones maculopapulares eritematosas confluentes asociadas con dolor articular y edema bimaleolar (figura 1); el compromiso fue menor en los miembros superiores (figura 2). Figura 1. Compromiso cutáneo de miembros inferiores. Figura 2. Compromiso cutáneo de miembros superiores. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 3

3 280 Ante estas manifestaciones clínicas, se tomó biopsia de las lesiones en la que se encontró epidermis normal, extravasación de eritrocitos en la dermis, edema de vasos sanguíneos, infiltrado inflamatorio perivascular y cariorrexis (figuras 3 y 4), hallazgos histopatológicos compatibles con vasculitis leucocitoclástica. Figura 3. Hallazgos histopatológicos de biopsia cutánea en los que se observa extravasación de eritrocitos en la dermis, infiltrado inflamatorio perivascular y cariorrexis (HE 10x). Figura 4. Hallazgos histopatológicos (HE 20x). BARRAZA M., GÓMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

4 281 La paciente fue manejada con hidratación, analgésicos (acetaminofén) y evolucionó favorablemente con atenuación espontánea de las lesiones dérmicas, mejoría de los síntomas sistémicos razón por la cual se le dio alta hospitalaria. Discusión El dengue es un virus ARN de cadena simple, de la familia Flaviviridae, género Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Es la principal causa de infecciones por arbovirus en el mundo. Causa anualmente de 50 a 100 millones de enfermos, especialmente en los trópicos, de los que comprende casos de dengue hemorrágico[1]. El mosquito Aedes aegypti se distribuye en casi el 80% del territorio situado entre los y los metros sobre el nivel de mar. La enfermedad se manifiesta como endemia en los sitios donde habita el vector permanentemente y, como epidemia, cuando circula un nuevo serotipo en una región con población susceptible o con condiciones ecológicas favorables. Los factores condicionantes de la transmisión del dengue en nuestro medio están dados por la temperatura ambiental entre 15 y 40 C, humedad relativa moderada o alta, viviendas desprotegidas, almacenamiento de agua por más de 7 días, uso de tanques destapados, abundancia de focos de proliferación de mosquitos y densidad de las hembras adultas[2]. En Colombia se han presentado cinco epidemias: en por virus dengue 2, en por virus dengue 3, en por virus dengue 1, en por virus dengue 1 y 4, y en 1985 por virus dengue 2[3]; entre abril de 1995 y noviembre de 1997 se presentó una epidemia de dengue en Ibagué en la cual se notificaron casos y se aisló virus dengue 2 del suero de 7 pacientes[4]. Durante el 2003 el SIVIGILA registró casos de dengue en el país, de los cuales correspondieron a dengue hemorrágico y a dengue clásico; el número de casos disminuyó 29% en relación con el año previo[5]. Las manifestaciones dérmicas están dadas por un discreto exantema macular, pruriginoso, de distribución troncular con extensión periférica; en ocasiones, con compromiso de mucosas, y con cambios histológicos inespecíficos en la dermis dados por una vasculitis linfocitaria menor[6]. La asociación entre dengue y vasculitis es poco común. Se ha descrito un caso de vasculitis linfocitaria en un hombre de 37 años procedente de Manila admitido en el Hospital Universitario de Nagasaki, Japón, con inicio súbito de fiebre, malestar y tres días después de su admisión, presentó un exantema eritematoso que simulaba una rubéola y una semana UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 3

5 282 después, aparición de lesiones purpúricas. La biopsia demostró vasculitis linfocitaria con predominio de células T[7]. El término leucocitoclástico se aplica a la vasculitis mediada por complejos inmunes. Se cree que la causa principal del daño de los vasos es la precipitación de complejos inmunes circulantes a lo largo de la pared, aunque se ha determinado que la infección de células endoteliales hace parte del proceso inflamatorio[8]. El mecanismo fisiopatológico está dado por la reacción tipo III de Arthus que ocurre cuando el complejo antígeno-anticuerpo, ya sea IgG ó IgM, activa directamente la cascada del complemento. Este proceso está confinado a los capilares y las vénulas poscapilares del plejo superficial y se relaciona con la ingestión o exposición a medicamentos, productos químicos, alimentos, factores inmunológicos (factor reumatoideo o crioglobulina) o infecciones. Ésta última incluye reacciones con antígenos no viables de microorganismos entre los que se encuentran estreptococos, estafilococos, virus de la hepatitis B y C, virus de influenza, citomegalovirus, parvovirus BI9 y micobacterias[9]. Entre las causas menos frecuentes se citan las infecciones por enterovirus, Yersinia sp., Chlamydia, cirrosis o hematomas[10]. La vasculitis leucocitoclástica se caracteriza en la histología por la infiltración de células polimorfonucleares, cariorrexis de su núcleo (leucocitoclasia) y daño de las paredes de los vasos con compromiso de su luz y extravasación de eritrocitos, hallazgos observados en el caso clínico descrito, e inusuales en el dengue clásico. Se deben esperar nuevas descripciones de casos clínicos similares para determinar la asociación entre estas dos entidades. Bibliografía 1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escarlating problem. BMJ 2002; 324: Rosso F, Restrepo MT et al. Dengue hemorrágico en el Hospital Universitario del Valle, Colombia Médica 1994; 25: Instituto Nacional de Salud, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. Boletín epidemiológico semanal: situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por vectores Consultado en: colepidemiologia/cce/vsp/ 2004!2004_sivigila_08.pdf. 4. Camacho T, De la Hoz F et al. Incomplete surveillance of a Dengue- 2 epidemic in Ibagué, Colombia, Biomédica 2004; 24: BARRAZA M., GÓMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

6 Gobernación del Huila, Secretaría Departamental de Salud. Informe epidemiológico departamental, No. 1: Comportamiento del dengue en el Huila período Consultado en: descargas/especial-dengue. pdf. 6. Desruelles F, Lamaury I et al. Cutaneomucous manifestations of dengue. Ann Dermatol Venereol 1997; 124: Ishikawa H, Okada S, Katayama I, Mazaki H, Nagatake T, Hasebe F, Igarashi A. A Japanese case of dengue fever with lymphocytic vasculitis: diagnosis by polymerase chain reaction. J Dermatol 1999; 26: Sunderkotter C, Seeliger S et al. Different pathways leading to cutaneous leukocytoclastic vasculitis in mice. Exp Dermatol 2001; 10: Crowson AN, Mihm MC, Magro CM. Cutaneous vasculitis: a review. J Cutan Pathol 2003; 30: Bonnefoy M, Claudy AL. Prospective study of factors associated with leukocytoclastic vasculitis. Ann Dermatol Venereol 1988; 115: UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 47 Nº 3

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