Diagnóstico y Manejo del Recién Nacido Cianótico. Dr. Javier Kattan S. Unidad de Neonatología Pontificia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Diagnóstico y Manejo del Recién Nacido Cianótico Dr. Javier Kattan S. Unidad de Neonatología Pontificia Universidad Católica de Chile

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4 Recién Nacido Cianótico cianosis clínica con Hb reducida 5 g/dl anemia vrs policitemia

5 H+, PCO2, temp, 2,3-DPG

6 Causas de Cianosis pulmonar cardíaca hematológica metabólica

7 Causas pulmonares de cianosis Enfermedad de Membrana Hialina Neumonia Sindrome aspirativo meconial Hipoplasia pulmonar Neumotórax Hernia diafragmática Quilotórax - Derrame pleural congénito Enfisema lobar congénito Malformación adenomatoídea quística congénita Secuestro pulmonar Agenesia pulmonar Displasia alvéolo-capilar Linfangectasia pulmonar

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9 Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) a) Adaptación vascular anormal. RVP por injuria aguda que produce vasoconstricción pulmonar (asfixia, acidosis, enf. respiratorias). Morfología de vasos pulmonares es normal. b) Hipoplasia pulmonar. En ellos la RVP elevada se debe a una hipoplasia de sus vasos. Ej. hernia diafragmática y el Sindr. de Potter. Morfológicamente: <diámetro y N de vasos. c) Mal desarrollo de los vasos pulmonares: muscularización excesiva por injuria crónica vasoconstricción in utero. Ej cardiopatías con obstrucción del retorno venoso pulm, hipoxia crónica in útero y dosis altas de antipg en la madre.

10 Interacciones Fisiopatológicas de la HPP: Pr Art. Pulm > Pr Art Sistémica Vasoconstricción Pulm Cambios Estruct Shunt de Der Izq x FO y ductus Hipoxia PCO2 Acidosis Disfunción Miocárdica Sobrecarga Der Enf Pulmonar Asfixia

11 Causas no pulmonares de cianosis Cardiopatías Congénitas Hipertensión pulmonar primaria del RN Metahemoglobinemia Hipoglicemia Sepsis Frio

12 Diagnóstico Cardiopatía vrs enfermedad pulmonar > distrés respiratorio, > taquipnea Examen físico - saturación, PA, pulsos Radiografía tórax temprana Test hiperoxia PaO2 > 150 mmhg, poco probable cardiopatía PaO2 < 100 mmhg, probable cardiopatía o HPP grave

13 Cardiopatías congénitas cianóticas las 5 T s TGA Tetralogía de Fallot Truncus arteriosus TAPVR (drenaje venoso anómalo total) TVA (anomalías válvula tricúspide)

14 Qs ; Qp ; Qep

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16 TGA 4% de cardiopatías congénitas Cardiopatía congénita más frecuente en RNs que se presentan con cianosis Sin soplo cardíaco o soplo sistólico eyectivo Saturación postductal > que preductal Emergencia médica PG E1 - septostomía de Rashkind

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19 Tetralogía de Fallot

20 Tetralogía de Fallot 6 % de cardiopatías congénitas Derecha Izquierda Flujo pulmonar disminuido Soplo sistólico eyectivo Tamaño cardíaco normal Corazón en sueco Según hipoxemia - PG E1

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22 Truncus arteriosus

23 Truncus arteriosus 0.7 % de cardiopatías congénitas CIV + gran arteria (truncus) Derecha izquierda por CIV Latido VD prominente, soplo sistólico Desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva

24 TAPVR Drenaje venoso anómalo total

25 TAPVR Drenaje venoso anómalo total Supracardíaco Cardíaco Infracardíaco No obstructivo Obstructivo vena vertical izquierda vena innominada seno coronario aurícula derecha vena portal, ductus venoso, cava inferior, vena hepática

26 TAPVR Drenaje venoso anómalo total Supracardíaco Cardíaco Infracardíaco No obstructivo Obstructivo

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29 TVA Anomalías válvula tricúspide Atresia tricuspídea

30 TVA Anomalías válvula tricúspide Atresia tricuspídea 2.5 % de cardiopatías congénitas asociada a estenosis o atresia pulmonar dependiente de CIA con cortocircuito D cardiomegalia, aurícula derecha prominente I

31 TVA Anomalías válvula tricúspide Anomalía de Ebstein

32 TVA Anomalías válvula tricúspide Anomalía de Ebstein mala inserción del velo anterior de válvula tricúspide válvula generalmente insuficiente 30 a 80 % tienen CIA con cortocircuito D segundo ruido desdoblado gran cardiomegalia - V. derecho prominente flujo pulmonar disminuido ECG: P altas en D2 I

33 Metahemoglobinemia Oxidación: Fe+2 Fe+3 Grupo heme no puede ligar O2 Si Metah. > 1.5 g/dl ó 15% aparece cianosis con oxímetro de pulso en valores altos Sangre característica café chocolate > riesgo en RN por baja actividad enzimas y Hb fetal Producido por anomalías G. Rojo o por exposición exógena a sustancias oxidantes

34 Causas exógenas de Metahemoglobinemia Analgésicos Benzocaina Lidocaina Prilocaina Anilinas Antihipertensivos hidralazina nitroprusiato Nitritos y nitratos óxido nítrico nitroglicerina aguas contaminadas

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36 Manejo Inicial A B C reanimación Vía venosa central y vía arterial Cardiopatía vrs enfermedad pulmonar Examen físico - saturación, PA, pulsos Radiografía tórax temprana, gases en sangre Test hiperoxia: PaO2 > 150 ó < 100 mmhg Sospecha causa respiratoria/sepsis: antibióticos Sospecha cardiopatía - infusión PG E1 Traslado precoz - estable

37 Caso Clínico 1 RNT 40 sem, 3890 g, parto con meconio Apgar 5-7 Probable hipertensión pulmonar Saturación preductal 70%, postductal 55 %

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39 Cardiopatías congénitas cianóticas las 5 T s TGA Tetralogía de Fallot Truncus arteriosus TAPVR (drenaje venoso anómalo total) TVA (anomalías válvula tricúspide)

40 Caso Clínico 2 RN 37 sem, 2624 g, madre 19a G1PO Cesárea por desaceleraciones variables Apgar3-6-8 Cianosis persistente y dificultad respiratoria Intubado a las 2 horas de vida PaO2 38 en FiO2 1.0

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42 Causas pulmonares de cianosis Sindrome de distrés respiratorio Neumonia Sindrome aspirativo meconial Hipoplasia pulmonar Neumotórax Hernia diafragmática congénita Quilotórax - Derrame pleural congénito Enfisema lobar congénito Malformación adenomatoídea quística congénita Secuestro pulmonar Agenesia pulmonar Displasia alvéolo-capilar Linfangectasia pulmonar

43 Caso Clínico 3 RN 40 sem, 3960 g, madre 35a Apgar 9 9 Reingresa a las 3 semanas de vida por cianosis, irritabilidad y taquipnea. Retracción subcostal, FC 180, FR 50, sin soplos, saturación 91 % con FiO2 1.0 sin mejoría del color. Rx tórax normal, PO2 79

44 Causas no pulmonares de cianosis Cardiopatías Congénitas Hipertensión pulmonar primaria del RN Metahemoglobinemia Hipoglicemia Sepsis Frio

45 Caso Clínico 4 RNT 3180 g, madre 39 años G2P1 con diabetes bien manejada con insulina A las 3 semanas de vida presenta dificultad respiratoria y quejido. PaO2 34, saturación 80 con FiO2 0.21

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47 Cardiopatías congénitas cianóticas las 5 T s TGA Tetralogía de Fallot Truncus arteriosus TAPVR (drenaje venoso anómalo total) TVA (anomalías válvula tricúspide)

48 Caso Clínico 5 RNT 41 sem, madre 32a antec. Sd convulsivo en tto con ác valproico. RN nace cianótico y sin esfuerzo respiratorio espontáneo

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52 Caso Clínico 6 Antecedentes maternos: Madre 28 años, primigesta, sin patología previa. Embarazo: Controlado, fisiológico hasta las 41+3 semanas, cuando se decide inducción. Parto: Trabajo de parto con variables complicadas frecuentes y presencia de meconio. Nace RN masculino, 3600 grs, con doble circular irreductible y presencia de meconio espeso (puré de arveja). Se encuentra hipotónico y sin esfuerzo respiratorio espontáneo.

53 Requiere O2 el altas concentraciones para lograr saturación sobre 90% Exámenes Gases arteriales: ph: 7,15 po2: 30 mmhg pco2: 55 mmhg HCO3: 11 BE: -14

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58 Caso clínico Caso Clínico 7 Madre M3, sin antecedentes ecográficos ni de evolución del embarazo conocidos. Cesárea electiva Hospital Curicó 04/08/05. RNPT sem, APGAR: 1 =3, 5 =6, 10 =8. PN: 2.650gr, TN: 46cm, CC: 35cm, sexo masculino. Atención inmediata: reanimación con VPP con mascarilla Evolucionó con SDR progresivo y aumento requerimientos de O2. Se intuba y traslada a Hospital de Talca.

59 Hospital Talca 1º día vida Ingresó con FiO2 100%, sat 88-89%, PAM 47. Al ex. físico destacó: mal perfundido, MV(+) bilateral, menor a izq., sin soplos. Tope opresivo luego de pasar cuerdas vocales con TET estenosis?. Ecocardiografía: - Gran dilatación de AD y VD. - Septum interventricular abombado hacia VI. - AI pequeña. - Obs. drenaje venoso pulmonar anómalo total.

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61 Se derivó a PUC, por plan AUGE, con dg.: RNPT 36-37sem Sindrome de dificultad respiratoria Obs. Hipertensión pulmonar persistente Obs. cardiopatía congénita. Obs. sepsis.

62 Antes del traslado se realizó toracotomía derecha por Neumotórax. Se cambió TET, destacó intubación difícil por stop en vía aérea. Durante traslado paciente grave.

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65 Anatomía Patológica Estenosis Traqueal

66 Anatomía Patológica Estenosis traqueal BFD Foco neumónico

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