C. Fernández Alonso Médico Adjunto a Urgencias

Transcripción

1 C. Fernández Alonso Médico Adjunto a Urgencias

2 CONCEPTOS DOLOR! Es una experiencia sensorial y emocional desagradabe, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión. (Merskey 1979)! experiencia perceptiva 3D (Melzack y Cassey) :! sensorial o discriminativa: localización, calidad, intensidad! cognitiva o evaluativa: significado del paciente a su dolor! afectiva o motivacional: consecuencias individuales del dolor! Clasificación (IASP) Torre de Babel (Derasari 2002):! Tiempo de evolución! Fisiopatológica! intensidad Survey of chronic pain in Europe. Breivik et aleuropean Journal of Pain 10 (2006)

3 DOLOR: clasificación temporal! Dolor Crónico o persistente: aquel que persiste durante más tiempo del previsto para su curación tras tratamiento adecuado. *3 meses para IASP, ACR; 6 meses DSM-IV! Dolor irruptivo o disurruptivo: exacerbación transitoria del dolor crónico estable. = Dolor crónico recurrente.

4 DOLOR: clasificación por intensidad! Escala&Visual&Analógica&(EVA).& Leve:1-3 / Moderado 4-6 / Intenso >6, Insoportable 9-10 &&&&&0&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&10& No&dolor&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Dolor&insoportable&! Escala&facial&de&Wang.& leve moderado severo insoportable

5 Clasifiación fisiopatológica: DOLOR NOCICEPTIVO! Fase Periférica (transducción, inicio transmisión) - nociceptores, 1ª Neurona en gg raquídeo - fibras aferentes sensoriales primarias (A-δ, C) Fase Central (transmisión + modulación + percepción) -Espinal: - Fibras (A-δ, C) liberan NT (+) en mbna presináptica (Glu, sust.p ) - (+) 2ª Neurona en Sust. gris asta posterior medular (R AMPA, NMDA ) -Supraespinal: -Vías Espinotalámicas (3ª Neurona) hasta cortex -Modulan: opioide, α-adr(na), 5-HT, Ach, GABA

6 Aspectos Fisiopatológicos en DN a) Cambios en la terminal nerviosa: formación del neuroma: a) Disminución del umbral de respuesta de nociceptores --- alteración en nº y distribución de canales de Na, Ca,K b) Cambios a nivel espinal: hiperexcitabilidad ( wind up ) y reorganización sináptica del asta dorsal. a) Fibras Ad y C Glutam, Sust.P R (AMPA,NMDA,NK1): Excitan b) Disminuyen receptores inhibitorios (GABA, mu) c) Apoptosis de fibras C y alteración de fibras beta c) Cambios a nivel supraespinal: a) alteración de la segregación espinal (asta dorsal- Sist.P) b) Deficit modulación inhibitoria ( opioides endógenos). c) Hiperexcitabilidad talámica. Gálvez R et al. Medicina de Familia (And) 2006;1:35-49.

7 CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS Neuropatía diabética

8 PREVALENCIA DE DOLOR EN URGENCIAS Triage N= % con dolor sin dolor Intensidad Dolor = Nivel Urgencia 45% Severo Moderado Leve 50% 5% 45% 3% 3% Triage&Dolor N=8115 dolor abdominal nociceptivo / neuropático / mixto? 1% 1% 2% 1% 1% 8% 3% 23% 4% 5% 12% 5% 6% 11% 10% problemas EE MEG dolor torácico cefalea problemas urinarios infecc local/absceso exantemas dolor garganta lumbalgia disnea otalgia heridas caidas TCE agresiones otros Estudio observacional 2º semestre 2009 en Triaje Urgencias HCSC

9 El#dolor:#un#problema#de#salud#! El dolor crónico no es solamente un síntoma, sino que constituye en sí mismo un problema de salud (OMS) 2 Ansiedad Funcionalidad social Depresión Alteraciones de sueño Funcionalidad laboral Deterioro de la calidad de vida de los pacientes Impacto en el entorno social y familiar de los pacientes Impacto económico en el Sistema Sanitario Movilidad reducida 1 Survey of chronic pain in Europe. Breivik et aleuropean Journal of Pain 10 (2006) 2 World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007

10 Problemas#en#el#tratamiento#del#dolor#crónico# 1. Comunicación médico - paciente Es la clave para el manejo satisfactorio del dolor y conseguir un tratamiento eficaz Realmente los pacientes están bien tratados? Cuáles son sus preferencias, sus necesidades reales? Se manejan sus expectativas? Están alineados los médicos y pacientes?

11 Problemas#en#el#tratamiento#del#dolor#crónico# 2. Infratratamiento Existen más abandonos por los efectos adversos que por falta de eficacia 31% dolor insoportable 40% no se trató satisfactoriamente 64% analgesia insuficiente Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:

12 Problemas#en#el#tratamiento#del#dolor#crónico# 3. Círculo vicioso del dolor Los tratamientos actuales están limitados debido al difícil equilibrio entre analgesia y tolerabilidad

13 Problemas#en#el#tratamiento#del#dolor#crónico# 4. Aproximación multidimensional y Multimodal Existe una concienciación limitada en cuanto al dolor neuropático, nociceptivo así como en las opciones farmacológicas para cada uno de ellos Conforme aumenta la intensidad de dolor, el componente neuropático se hace más prevalente. Su tratamiento sigue suponiendo un desafío

14 Escala&analgésica&de&la&O.M.S.& WHO.%Anesth%Analg,%1988;%67: % Soporte emocional Comunicación Atención familiar No opioides ± coadyuvantes Opiáceos menores ± No opioides ± coadyuantes Opiáceos mayores ± No opioides ± coadyuvantes Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón 4º escalón: analgesia espinal y 5º bloqueo nervioso

15 Primer&escalón&! Dolor%nociceptivo%%(no%neuropático)%%! Dolor%de%intensidad%leve4moderada.%%! Si%techo%analgésico%y%no%desarrollan%dependencia% %! Paracetamol%/%Metamizol%! Acción%preferentemente%central%! Mecanismo%desconocido%(NO?)%! AINES%% %! Acción%preferentemente%Periférica%! Inhibición%inespecífica%o%selectiva%COX42%

16 AINES Vía de admón. Dosis máxima (mg / día) Nº dosis / día SALICILATOS A.A.S vo mg 3-4 Acetilsalicilato de lisina vo, i.v mg 4 PROPIÓNICOS Ibuprofeno Vo, rectal 2400 mg Dexibuprofeno vo Dexketoprofeno vo, i.v 100 (vo), 150 (iv) 3-6 (vo), 2-3 (iv) Naproxeno vo, rectal, i.m ( 1 retard) Ketoprofeno vo, rectal, i.m Flurbiprofeno Vo, ACÉTICOS Y DERIVADOS Indometacina Vo, rectal, i.v , 2(retard) Aceclofenaco Vo, i.m Diclofenaco Vo, rectal, i.m (2 retard) Ketorolaco Vo, i.m, i.v 40 (vo), 90 (im, iv) 4-6 (vo), 4 (im, iv) OXICANES Piroxicam Vo, rectal, im 20 1 Lornoxicam Vo meloxicam Vo, rectal 15 1 tenoxicam Vo 20 1 Selective COX-2 inhibitors Celecoxib Vo Etoricoxib Vo Parecoxib i.m, i.v OTROS Nabumetona Vo Ácido mefenámico Vo

17 OPIOIDES, clasificacion: Agonistas puros Codeína* Tramadol*,** Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona Hidromorfona Tapentadol*** *débiles, ** +ISRS, ***+ISRS+Na Agonistas/Antagonistas Nalorfina Pentazocina Nalbufina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas Naloxona y Naltrexona

18 Segundo&escalón&! Dolor%crónico%de%intensidad%moderada4severa.%! Poseen%techo%analgésica%y%bajo%desarrollo%de% dependencia.% % Retard: /12h

19 Tercer&escalón&! Dolor%de%intensidad%severa%! No%tienen%techo%terapeútico.% MORFINA VÍA PAUTAS No dar con opioides débiles Solución acuosa de morfina V.O Cada 4 horas Útil en rangos extremos de dosis Comprimidos de liberación rápida de 10 y 20 mg Comprimidos de liberación lenta de 5, 10, 15, 30, 60,100,200 V.O V.R V.O 4 h se puede machacar, masticar y fraccionar Cada 12 h no se puede machacar ni masticar ni fraccionar Sobres de liberación lenta de 30 mg V.O Cada 12h Cápsulas de liberación gradual de 10, 30, 60, 100, 200 mg Ampollas al 1 o al 2% (10mg/1ml y 40 mg/2ml) V.O S.C I.V Cada 12 h en microgránulos útil en sonda nasogastrica Cada 4h Cada 4h o en perfusión cada 24h

20 TERCER&escalón& PRINCIPIO ACTIVO FENTANILO BUPRENORFINA* HIDROMORFONA PRESENTACIÓN Parche (25,50,75,100 mcgr/h) Comp. (transmucoso) 400mcgr Amp iv Parche (35, 52 5, 70 mcgr/h) Comp sl (0,2 mg) Ampolla (100mg) Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h) OXICODONA Comp. De 5,10,20,40,80 mg ( cada 12h) *Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas.

21 Equivalencias&& PRINCIPIO ACTIVO Dosis equivalente Factor de Conversión MORFINA ORAL 10 mg 1 (2:1 sc, 3:1 iv) HIDROMORFONA 2mg 5:1 OXICODONA 5 mg 2:1 TRAMADOL 50 mg 1:5 CODEÍNA 100 mg 1:10

22 Equivalencias&

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24 Reflexiones

25 Limitaciones Escalera OMS En el Dolor Agudo y postoperatorio (1,2) Dolor irruptivo: Ascensor analgésico? En el dolor neuropático AINES, corticoides no indicados (3) Controversia de opioides (4) 1. Romero J, Gálvez R, Ruíz S Se sostiene la escalera analgésica de la OMS? Rev. Soc.Esp del dolor, Vol 15, nº1 Enero-Febrero Torres LM, Calderon E, Pernía A et al. De la Escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor 9:(2002);5: Gálvez R, Ruiz S, Romero J. Propuesta de una nueva escalera Analgésica para el dolor neuropático Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);6: Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003; 349:1943.

26 Opioides#en#dolor#crónico#no#oncológico# Opioides efectivos para aliviar el dolor neuropático crónico Sobre todo tramadol y opioides mayores (Dosis mayores) (1,2) Metanálisis (hasta 8 semanas) eficacia similar a gabapentina (3) Opioides efectivos para aliviar el dolor nociceptivo no oncológico (artritis, lumbalgia) y/o neuropático crónico Metanálisis con Oxicodona y morfina (no codeina ni propoxifeno) superioridad frente a naproxeno y nortriptilina (4) 1. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, et al. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med 2003; 348: Foley KM. Opioids and chronic neuropathic pain. N Engl J Med 2003; 348: Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Efficacy and safety of opioid agonists in the treatment of neuropathic pain of nonmalignant origin: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293: Martell BA, O'Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007; 146:116.

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30 Aprobados por AEM: Parches: Lidocaína al 5% (Versatis) Capsaicina al 8% (Qutenza) Tapentadol (Palexia): analgésico central vía oral, con doble efecto (opioide +IRNA) dolor nociceptivo/neuropático Disponible actualmente:

31 Versa=s & &Qué&es?&! Tratamiento&tópico,&fácil&de&usar,&para&el&dolor& neuropático&localizado&asociado&con&una&infección& previa&por&herpes&zoster&(nph)&& & Mecanismo de acción Tópico Eficacia Rápida y Sostenida Buena Seguridad y Tolerabilidad Opción terapéutica valiosa para el tratamiento de la NPH * Versatis está indicado para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado a infección previa por herpes zoster (neuralgia posherpética, NPH). (Ficha Técnica Versatis )

32 Neuralgia&postherpé=ca&

33 Nivel%medular:% 1 Inhibición%presináptica%espinal% Tapentadol Palexia Inhibición%postsináptica% %!%Disminuye%la%transmisión%ascendente%del%dolor% 2 2 Nivel supraespinal: Potenciación vías inhibidoras descendentes! Modifica el balance entre la facilitación y la inhibición descendente (vía NA / α2-ar) 1 3 Nivel medular: 3 Bloquea la recaptación de NA/inhibición mediada α2-ar! Potencia el control inhibitorio Nueva clase analgesia central: sinergia espinal / supraespinal de MOR-NRI

34 Analgesia#mul8modal# " &Combinación&de&fármacos&con& mecanismos#de#acción# complementarios# " &Selección&de&dosis&que&permite& alcanzar&un&efecto#sinérgico#y# minimizar#efectos#adversos# " &Existe&evidencia&cienKfica&sobre&la& eficacia#y#seguridad&de&la&asociación& de&fármacos& " &Un&esquema&de&dosis&adecuado& mejora&la&adherencia&al&tratamiento&y& el&cumplimiento&del&paciente& Langford)RM)et)al.)Clin)Rheumatol.)2006;)25:)S2<S8) Plancarte)et)al.)Cancerologia.)2006;)1:)273<281) Demeules)et)al.)Eur)J)Anaesthesiol.)2003;)20:)7<12))

35 ! 3.000&a.C.&! Primer&documento&médico&! Farmacopea&extensa&! 22&remedios&analgésicos&! Corteza&del&sauce&! Opio&

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37 ! En&la&actualidad&existe&una&amplia&experiencia&de&Terapia& Multimodal en el dolor agudo postoperatorio, en el cual, se incorporaron conceptos de combinación de anestésicos empleados en la propia cirugía del paciente.! Las combinaciones más empleadas ha sido la de AINES, analgésicos-antipiréticos y opioides por vía parenteral con anestésicos locales infiltrados en la herida o con bloqueo de nervios periféricos.

38 Analgesia&mul=modal&o&balanceada&

39 Combinaciones#analgésicas## Gran interés no solo en el ámbito quirúrgico sino también en Urgencias Hasta la fecha no existe evidencia suficiente Los AINES junto a los opioides parecen ser sinérgicos pero no está claro si son más seguros (hay un estudio donde disminuyeron un 25% de efectos secundarios) y junto al paracetamol no han demostrado ventajas. La combinación de opioides (codeína y morfina) y paracetamol parece mejorar la calidad de vida y la de tramadol con metamizol resulta ambigua, pues la combinación en proporción 1:1 demostró ser sinérgica pero menos segura, mientras que en proporción 1:0.3 fueron más seguros pero con efecto aditivo, no sinérgico.

40 Combinaciones#analgésicas## Analgésico# Acción# periférica# Acción#central# Paracetamol/codeína# +# +++# Acción# an8inflamatoria# Paracetamol/tramadol# +# +++# Ibuprofeno/codeína# +++# +++# +++#! Tramadol + AINES (naproxeno, acetomifen, flurbiprofen) Schug)SA.)Clin)Rheumatol.)2006;)25:)S16 S21) Edwards)JE)et)al.)J)Pain)Symptom)Managem.)2002;)23: ) Moore)A)et)al.)Pain.)1997;)70:)193<201) Toms)L))et)al.)Cochrane)Database)Syst)Rev.)2009;)21:CD001547) Dworkin RH,et al. Arch Neurol. 2003;60(11): )

41 Asociaciones&en&Dolor&Neuropá=co&! Pobre&evidencia:&! En&PND:&Venlafaxina&&&gabapentina 1&&! En&PND:&Gabapentina&&&morfina 2&! En&NPH,&PND:&Apósito&de&lidocaína&al&5%&&& Pregabalina 3 & 1. Simpson DA. Gabapentin and venlafaxine for the treatment of painful diabetic neuropathy. Journal of clinical neuromuscular disease. 2001;3: Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005; 352: Baron R et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabeticpolyneuropathy: An open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25:

42 CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS! Requiere Abordaje Multidimensional y Multidisciplinar! Comunicación médico / paciente! Tratamiento adecuado según fisiopatología, intensidad! Equilibrio Eficacia / Tolerabilidad! Adaptación de la Escalera de la OMS! Terapia Multimodal

43 Cesáreo Fernández Alonso. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias MANEJO&DEL&DOLOR&EN&URGENCIAS&...Al fin y al cabo perseguimos...

44 MANEJO&DEL&DOLOR&EN&URGENCIAS& Cesáreo Fernández Alonso. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias