Abordaje en atención primaria de la exacerbación del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

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1 Revisión Abordaje en atención primaria de la exacerbación del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Jesús Molina París 1, Jesús Méndez-Cabeza Velázquez 2, Sara Nuñez Palomo 3, Gonzalo Lumbreras García 4 1 EAP Francia I. Fuenlabrada. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) 2 EAP Torrelodones. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) 3 EAP Torrelaguna. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) 4 EAP Moralzarzal. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) INTRODUCCIÓN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) representa una de las enfermedades crónicas atendidas con más frecuencia en atención primaria. Se ha convertido en una de las patologías que produce mayor morbimortalidad en todo el mundo, con una evolución lenta pero progresivamente mortal. El agente etiológico causal en la mayor parte de los casos de nuestro entorno es el tabaquismo. Se trata, por tanto, de una enfermedad evitable, cuya prevalencia futura variará según el consumo de tabaco. De ello deriva la necesidad de un abordaje multifactorial: presenta una mortalidad y morbilidad cada vez mayores (pero potencialmente modificables) y supone un enorme gasto personal, sanitario y social, motivos por los que se debe tratar la enfermedad desde un punto de vista multidisciplinar 1,2,3. La EPOC puede definirse como un trastorno permanente y lentamente progresivo producido, principalmente, por una reacción inflamatoria de los pulmones frente al humo del tabaco, que combina de forma variable la enfermedad de la pequeña vía aérea con la destrucción del parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo, demostrada mediante espirometría forzada, que puede ser parcialmente reversible y mejorar con el tratamiento farmacológico 3,4. En estos últimos años, se han incluido algunos conceptos clave en la definición de esta enfermedad, de forma que se considera en este momento como una «enfermedad respiratoria prevenible y tratable, caracterizada por la presencia de una obstrucción al flujo aéreo, generalmente progresiva e irreversible (aunque en ocasiones puede ser parcialmente reversible), habitualmente acompañada de tos y expectoración a diario, disnea y alteración del intercambio gaseoso, y producida como consecuencia de la inhalación de sustancias nocivas, especialmente el humo del tabaco, 5,6. Por tanto, la EPOC viene definida por la alteración funcional típica. Sin una espirometría correctamente realizada no se puede diagnosticar esta enfermedad, dejando los clásicos conceptos de bronquitis crónica y enfisema pulmonar incluidos dentro del de EPOC. De hecho, bronquitis crónica y enfisema casi nunca se manifiestan de forma pura y suelen coexistir en la mayoría de los pacientes. Es frecuente confundir el concepto de bronquitis crónica con el de EPOC. Conviene aclarar que la bronquitis crónica supone un exceso de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente. Es, por tanto, un concepto clínico que engloba los síntomas de tos y expectoración crónicas (que aparecen en muchos pacientes con EPOC), pero que no necesariamente provoca una disminución de los flujos aéreos espiratorios, lo que le diferencia del paciente con EPOC, en el que se puede objetivar una obstrucción al flujo aéreo (FEV 1 /FVC posbroncodilatador menor de 0,7). El estudio IBERPOC 7 ha permitido conocer la epidemiología de la EPOC en nuestro país. Es un trabajo multicéntrico, realizado en siete zonas geográficas distintas. El diagnóstico se realizó, mediante criterios espirométricos, ante la presencia de una obstrucción al flujo aéreo no reversible con broncodilatadores. Los resultados estiman una prevalencia de la EPOC en España del 9,1% en la población entre 40 y 69 años (40,3% en varones por encima de 60 años y fumadores de más de 30 paquetesaño). En cuanto al nivel de gravedad, del total de casos encontrados el 38% padecían un grado leve de la enfermedad, el 40% moderado y el 22% grave. Este estudio 2007 J&C Ediciones Médicas, S.L. 11

2 12 Jesús Molina París y cols. muestra un dato para la reflexión, el 78,2% de los pacientes no estaban diagnosticados lo que supone un retraso en el diagnóstico que implica un deterioro irreversible de la función pulmonar, que podría ser evitado con un diagnóstico precoz y un correcto abordaje terapéutico. Actualmente, la EPOC es considerada como un problema sanitario de primera magnitud dado el gran impacto personal y socioeconómico que produce. Es la patología respiratoria crónica más habitual atendida en las consultas de atención primaria y de neumología. En España es la tercera causa de muerte (tan sólo detrás de la mortalidad producida por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares), con una tasa global de 33 fallecimientos/ habitantes/año, cifra que asciende a 176 entre los mayores de 75 años. Es importante recordar que más de la mitad de los enfermos fallece en los 10 años siguientes al diagnóstico, probablemente porque éste se realiza en fases avanzadas de la enfermedad, aspecto que podría mejorar con un diagnóstico precoz. En España existen 1,7 millones de pacientes con EPOC. El impacto personal y socioeconómico de esta patología es enorme. En nuestro país, se ha calculado que el coste medio directo anual por paciente y año se sitúa alrededor de euros. De ellos, el 43,8% representan gastos hospitalarios, el 40,8% el gasto farmacéutico y el 15,4 % restante las visitas médicas y pruebas diagnósticas. La mayor ineficiencia en la utilización de recursos se debe al hecho de no diagnosticar la enfermedad en fase leve 2. EXACERBACIÓN DE LA EPOC Definición No existe una definición de exacerbación consensuada en las distintas directrices internacionales sobre la EPOC. Sin embargo, es importante, desde el punto de vista conceptual, diferenciar lo que se puede definir como una exacerbación en general, de lo que es una agudización de posible etiología infecciosa. Este hecho es así dado que en al menos el 25% de los episodios de exacerbación no se demuestra una etiología infecciosa 6,8. Recientemente, en una reunión de expertos se propuso como definición: «exacerbación es el empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación basal, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio de la medicación habitual» 9. Esta falta de consenso se debe a que no existe ninguna prueba objetiva para definir qué se considera exacerbación y, quizá por ello, clásicamente se han asimilado los conceptos de infección y de exacerbación en los pacientes con EPOC; idea errónea que ha tenido claro reflejo en el masivo empleo de antibióticos ante el más mínimo aumento de los síntomas en estos pacientes. La exacerbación de posible etiología infecciosa en un paciente con EPOC se caracteriza por un aumento de la disnea, de la expectoración y/o de la purulencia del esputo (criterios de Anthonisen 10 ). Esta etiología es más probable cuando hay dos o más de estos síntomas y, especialmente, cuando está presente la expectoración purulenta. Epidemiología Aunque su papel en la progresión de la enfermedad no está totalmente aclarado, las exacerbaciones tienen gran relevancia en su historia natural y representan la principal causa de visitas médicas (tanto hospitalarias como extrahospitalarias). Constituye el 2% de las consultas en urgencias hospitalarias, con amplias variaciones estacionales, de las que alrededor del 40% suelen ingresar para tratamiento y control evolutivo. Además supone una importante causa de mortalidad en pacientes con EPOC que precisan hospitalización (14%). Tienen gran interés sociosanitario, pues la práctica totalidad de los pacientes con EPOC van a presentar alguna en la evolución de su enfermedad, habitualmente entre una y cuatro al año, aumentando su frecuencia e importancia cuanto mayor es la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con un FEV 1 >60% presentan sólo 1,6 exacerbaciones, mientras que los que tienen un FEV 1 <40%, padecen una media de 2-3 exacerbaciones por año 11,12. Es importante destacar que la tendencia a sufrir exacerbaciones repetidas es una característica de la EPOC, de manera que aquellos pacientes que sufren un número elevado de exacerbaciones durante un periodo determinado de tiempo siguen con esta tendencia en el futuro. Además, ocasionan un deterioro de la función pulmonar que tarda tiempo en recuperarse, así como una importante disminución de la calidad de vida de los pacientes (con gran impacto personal, social y económico) y una mortalidad nada despreciable en los enfermos que precisan ingreso hospitalario 13. Generalmente son leves o moderadas, lo que permite su tratamiento en el primer nivel asistencial; pero en ocasiones serán graves, dependiendo de la causa desencadenante y la gravedad de la misma y, por otro lado, de las condiciones cardiorrespiratorias previas en las que se encuentra el paciente para afrontarlas. El nivel de gravedad de la EPOC es un factor de riesgo importante para tener una exacerbación, pero no es el único ni el determinante. Los pacientes que padecen además diabetes y trastornos cardíacos tienen mayor riesgo de presentar exacerbaciones que precisan hospitalización. Precisamente, la hospitalización tiene un peso importante en la evolución del enfermo con EPOC, de forma que desde su primer ingreso la supervivencia media es de 5-7 años. El número de exacerbaciones previas, más de 3 en el último año, es un factor que por si sólo hace aumentar la probabilidad de una próxima exacerbación. La hipersecreción mucosa puede ser también un factor de riesgo de infección respiratoria recurrente en los pacientes con EPOC 14. Etiología La guía GOLD 1 contempla causas primarias y secundarias en las exacerbaciones de pacientes con EPOC, en

3 ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA EXACERBACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC 13 función de su frecuencia e importancia en desencadenar un deterioro de la función pulmonar. Dentro de las primarias la más importante es la infección traqueobronquial y, en menor medida, la contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos 6,15. Entre las secundarias, existe un listado de enfermedades y factores iatrogénicos que se han dividido en función de su origen (tabla 1). Las infecciones respiratorias son la principal causa de las exacerbaciones de la EPOC (el 75%). De ellas, cerca de la tercera parte están originadas por virus (Rhinovirus, Virus Respiratorio Sincitial, Influenza-Parainfluenza o Coronavirus), y el resto por bacterias (principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y gérmenes atípicos como Chlamydia pneumoniae o, en menor medida, Mycoplasma pneumoniae). En pacientes con EPOC que han sido ingresados con frecuencia, en aquellos a los que se ha realizado alguna manipulación instrumental de la vía aérea o en los que han recibido cuatro o más ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, se observa un importante aumento de la presencia de infecciones originadas por bacilos Gram negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa. Siempre habrá también que tener en cuenta otros factores como la edad (mayores de 70 años), la obesidad, el etilismo y otras patologías concomitantes, que influyen desfavorablemente y pueden complicar el proceso respiratorio. Y, como ya se ha comentado, es preciso recordar que alrededor de la cuarta parte de las exacerbaciones no tiene como agente etiológico un microorganismo. Este hecho tiene importantes implicaciones terapéuticas y de manejo del paciente. La probabilidad de encontrar elevadas concentraciones de bacterias comunes en las secreciones respiratorias depende en gran medida de las características de éstas y Tabla 1. Causas secundarias de exacerbación de la EPOC Origen respiratorio Origen no respiratorio Neumotórax Incumplimiento del tratamiento Derrame pleural Disfunción cardiaca: Neumonía insuficiencia cardiaca Neoplasias pulmonares cardiopatía isquémica Obstrucción de vías aéreas arritmias y bloqueos altas auriculoventriculares Tromboembolismo pulmonar Problemas abdominales: Depresión respiratoria por: cirugía drogas colecistitis, pancreatitis... alcohol ascitis iatrogénica: reflujo gastroesofágico hipnóticos, sedantes, Infecciones no respiratorias neurolépticos Malnutrición, miopatía morfina Anemia betabloqueantes Hipo/hipertiroidismo O 2 a altas concentraciones Ansiedad y pánico (> 40%) anestesia Traumatismos costales o vertebrales Disminución de la potencia muscular alcanza el 90% cuando la expectoración es macroscópicamente purulenta 16. Las especies bacterianas implicadas con mayor frecuencia en las exacerbaciones agudas de la EPOC (50-75% de los casos con bacteriología positivas) son, en orden de importancia decreciente, las cepas no serotipables de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En una menor proporción de enfermos se aíslan en las secreciones respiratorias bacilos Gramnegativos entéricos. Al menos en el 20% de las exacerbaciones la infección es polimicrobiana 17. Además de su implicación en una proporción variable de las exacerbaciones (entre el 5-20%), Clamydia pneumoniae infecta, aparentemente de forma crónica, al 40-70% de los pacientes con EPOC. Su presencia puede documentarse mediante la detección de ADN bacteriano en biopsias bronquiales, esputo y monocitos circulantes. La infección crónica por este agente atípico se ha asociado con un mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, una frecuencia incrementada de colonización endobronquial por bacterias piógenas y un número más elevado de exacerbaciones 18. La probabilidad de implicación de los diversos agentes bacterianos varía dependiendo de diversas circunstancias, de las cuales una de las más importantes es el grado de obstrucción al flujo aéreo, determinado por el FEV La presencia de bacilos Gramnegativos en general y de Pseudomonas aeruginosa en particular, se asocia con la obstrucción grave al flujo aéreo, de manera que pacientes con un FEV 1 < 50% tienen un riesgo 6 veces mayor de sufrir una exacerbación por Haemophilus influenzae o P.aeruginosa. La edad avanzada (>65 años), el ingreso reciente en el hospital y la presencia de otras comorbilidades predisponen a la colonización faríngea por bacilos gram negativos. Desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, neoplasia o cualquier tipo de enfermedad debilitante crónica, constituyen factores de riesgo adicionales. No se ha establecido con precisión el grado de exposición previa a antibióticos que predispone a sufrir exacerbaciones causadas por bacilos Gramnegativos, pero es opinión generalizada que la administración de más de cuatro ciclos de antibióticos en el último año supone un riesgo significativo en el paciente con EPOC moderada o grave. Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos Gramnegativos y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con obstrucción leve-moderada (figura 1) 19,20. Patogenia Las exacerbaciones en un paciente con EPOC se producen sobre un sustrato inflamatorio preexistente en sus vías aéreas, que predispone también a una infección bacteriana secundaria. Precisamente, la presencia en el árbol traqueobronquial de las especies bacterianas aisladas con más frecuencia (H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis), especies habituales en la flora normal del tracto respiratorio superior, refleja el fallo de las defensas del huésped, alteraciones que en la mayoría de

4 14 Jesús Molina París y cols. FEV (% del teórico) Virus M. pneumoniae (S. aureus raro) C. pneumoniae Neumococo Haemophilus spp. H. Influenzae M. catarrhalis Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendo P. aeruginosa Bronquitis aguda EPOC leve Moderado Grave Fig. 1 Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales en las exacerbaciones de la EPOC los casos son inducidas por el tabaco. Se trata de bacterias oportunistas, con baja virulencia pero que producen colonizaciones persistentes en esta situación clínica. La colonización se produce básicamente por tres factores: alteración estructural de la mucosa traqueobronquial, que provoca disfunción del sistema mucociliar. aumento de la adhesividad de los gérmenes al epitelio respiratorio. alteraciones en el sistema de defensa inmunológico. Aunque no existan manifestaciones sistémicas ni respuesta local, las bacterias oportunistas liberan continuamente productos que inducen inflamación y daño, por lo que constante y progresivamente lesionan los bronquios. Por otro lado se encuentra el papel de los virus, que podrían actuar directamente induciendo inflamación y daño (infección primaria), aumentando la adherencia bacteriana al epitelio bronquial o favoreciendo el crecimiento de bacterias colonizadoras (infección secundaria). Se estudian actualmente marcadores inflamatorios que orienten hacia una etiología bacteriana. Las bacterias liberarían sustancias que inducen una respuesta inflamatoria actuando sobre macrófagos y células epiteliales (induciendo la producción de interleucina (IL) 1 y de factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α)), mediadores de la inflamación que determinan la liberación de IL-8. Se considera que la IL-8 es la principal quimiotaxina de los neutrófilos hacia los bronquios, que liberarían el contenido de sus lisosomas, proteasas y radicales libres, produciendo daño celular e inflamación. Entre las enzimas proteolíticas destaca la elastasa, que reduce los movimientos de los cilios y estimula la secreción de moco, por lo que éste se acumula y favorece la proliferación bacteriana y la aparición de infecciones recurrentes. La elastasa estimula a su vez la liberación de IL-8, llegando más neutrófilos, que no son funcionantes, porque la elastasa altera los receptores para las opsoninas, y no se produce la fagocitosis mediada por inmunoglobulinas (teoría del círculo vicioso). Respecto a la situación basal, sólo las exacerbaciones que cursan con expectoración purulenta (20-75% del total) y aislamiento de elevadas concentraciones de bacterias en el esputo (superiores por lo general a 10 7 UFC/ml) se asocian a un incremento de la respuesta inflamatoria local y general 16. De manera recíproca, la resolución de la exacerbación se acompaña de la desaparición de la purulencia del esputo, la reducción de los marcadores inflamatorios y la erradicación del microorganismo causal o una reducción del 90% de la carga bacteriana 21,22. Los pacientes que persisten colonizados muestran también mayores grados de inflamación durante los períodos de estabilidad clínica. La eventual relación del grado de inflamación durante los períodos de quiescencia clínica con una mayor frecuencia de exacerbaciones puede tener relevancia patogénica, debido a que el número anual de episodios agudos se ha correlacionado positivamente con el declive de la función respiratoria. En la medida que la inflamación bronquial está aumentada en los pacientes con colonización bacteriana, es razonable plantear la posibilidad de que la eliminación efectiva y persistente de los microorganismos pueda enlentecer el deterioro funcional progresivo característico de la EPOC 11. Diagnóstico El diagnóstico de exacerbación de la EPOC es principalmente clínico, y son los síntomas y los signos que el paciente presenta los que van a determinar su gravedad y la necesidad de evaluación hospitalaria 15 (Tabla 2). Para su valoración, el primer paso consiste en tener en cuenta la situación previa del paciente, realizando una completa anamnesis buscando alguna de las causas mencionadas (iatrogenia, incumplimiento, ), e intentando establecer la duración y progresión de la exacerbación. A continuación se valoran los datos clínicos, la exploración física, y se solicitan las pruebas complementarias pertinentes. En la anamnesis detallada que se debe realizar al enfermo hay que hacer hincapié en el tiempo de evolución de los síntomas, la gravedad de la disnea (Tabla 3), la limitación en la realización de las actividades de la Tabla 2. Criterios de gravedad en el paciente con exacerbación de EPOC EPOC muy grave (GOLD IV) Cualquier gravedad de la EPOC con: Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) Cianosis Alteración del nivel de conciencia Uso de musculatura accesoria de la respiración o fracaso muscular Cor pulmonale Comorbilidad grave (cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal...) Saturación de oxígeno <90% Hipotensión Arritmia cardiaca de novo Cambios en la radiografía de tórax respecto a las previas o necesidad de descartar otras enfermedades Mala evolución en la visita de seguimiento

5 ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA EXACERBACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC 15 Tabla 3. Escala de disnea GRADO 0. Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. 4. Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse. Modificada del British Medical Research Council vida cotidiana, la presencia de fiebre y/o tos productiva o la cantidad y aspecto del esputo. También pueden determinar el pronóstico la edad del enfermo, el tipo de tratamiento que sigue y sus antecedentes de agudizaciones y hospitalizaciones previas, así como la existencia de otras patologías que pudieran agravar o enmascarar su situación (diabetes, cardiopatía, inmunodeficiencia, neoplasias, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.). La manifestación clínica más habitual de la exacerbación, por la que generalmente acuden los pacientes a consulta, suele ser el incremento de la disnea, que se asocia frecuentemente a sibilancias y opresión torácica, tos persistente, fiebre y, como ya se ha reseñado, aumento de la cantidad de esputo y de su purulencia. Los datos que se pueden obtener de la exploración física variarán ostensiblemente dependiendo de la gravedad o de la causa del empeoramiento. Se debe valorar el estado de consciencia, la coloración de la piel y de las mucosas, la frecuencia respiratoria y cardíaca, la presencia de dificultad para respirar (incluso al desvertirse para ser explorado), o el uso de los músculos accesorios de la respiración. En la auscultación cardiopulmonar hay que valorar la ventilación de los campos pulmonares y la presencia de murmullo vesicular, de roncus, sibilancias, crepitantes, hipoventilación, así como el ritmo cardiaco y la presencia de soplos. A nivel abdominal se deben descartar visceromegalias. También deben palparse los pulsos periféricos para comprobar su presencia y simetría, descartar un aumento de la presión venosa yugular y valorar la presencia de edemas en miembros inferiores. En el primer nivel asistencial es de gran utilidad la realización de algunas pruebas complementarias como: Radiografía de tórax: fundamental para el diagnóstico diferencial con otras patologías, pulmonares y no pulmonares (Tabla 1). Electrocardiograma: en el diagnóstico diferencial de disnea, para descartar la existencia de arritmias, cardiopatía isquémica, o signos de hipertrofia ventricular. Su presencia o ausencia ayuda a definir el diagnóstico del paciente y su posterior manejo. Pulsioximetría: la saturación de oxígeno del paciente, respirando aire ambiente, puede ser un dato indirecto del grado de insuficiencia respiratoria. Otras pruebas, como las que determinan la función respiratoria, pueden ser útiles para determinar el deterioro del paciente, pero no se consideran indicadas en los casos de exacerbación. Sí son de gran ayuda las realizadas previamente en situación estable, que nos definen el nivel de gravedad del paciente según su valor de FEV 1, que predice en gran medida la capacidad de respuesta del enfermo ante la exacerbación y que ayuda a instaurar el tratamiento farmacológico más adecuado. Manejo terapéutico En el manejo de la exacerbación hay que considerar dos aspectos: la prevención y el tratamiento farmacológico del episodio. Prevención La vacunación antigripal, realizada con carácter anual, es fundamental para prevenir las exacerbaciones infecciosas de la EPOC y disminuir su gravedad. Es recomendable administrar la vacuna antineumocócica cada 5-7 años en pacientes de 65 o más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías, especialmente en pacientes con menos de 65 años y en los que tienen obstrucción grave. H. Influenzae es la bacteria más frecuente en las exacerbaciones del paciente con EPOC, pero los aislamientos hallados no son tipificables (carecen de cápsula), por lo que la utilidad de la vacuna disponible es escasa 6,15. Los broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio y salmeterol-formoterol) y los corticoides inhalados han demostrado reducir los síntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, disminuir la frecuencia de exacerbaciones y su gravedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC, por lo que el adecuado tratamiento del paciente, adaptado al nivel de gravedad de su enfermedad, es muy importante para evitar su deterioro clínico y la aparición de exacerbaciones. Por supuesto, sin olvidar que dejar de fumar (especialmente) y un adecuado plan de autocuidados de la enfermedad, son también estrategias demostradas para reducir la frecuencia de exacerbaciones 23. Tratamiento Debe, en primer lugar, decidirse entre tratar al paciente en su domicilio o derivarlo al hospital, según los criterios de gravedad de la exacerbación (Tabla 2). Cuando la exacerbación aguda de la EPOC se trata en el domicilio, se debe añadir (o incrementar) la dosis de broncodilatadores en todos los casos y emplear antibióticos y/o corticoides orales en algunas ocasiones. El seguimiento continuado por parte del médico de familia (que incluye evaluar nuevamente al paciente en 48 horas), una buena educación sanitaria del paciente y un correcto cumplimiento de la terapia indicada, son necesarios para el éxito terapéutico. En el momento de instaurar el tratamiento más adecuado, es importante tener en cuenta que existe un alto

6 16 Jesús Molina París y cols. porcentaje de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones, que según las series publicadas oscila entre el 13 y el 25%. El fracaso del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC repercute directamente en la calidad de vida del paciente, aumenta el número de visitas al médico, la solicitud de estudios diagnósticos, las estancias hospitalarias y los días de baja laboral, sin mencionar el deterioro del problema respiratorio que la exacerbación conlleva, especialmente cuando el enfermo requiere hospitalización 24. Por ello es importante identificar aquellos factores que influyen en el fracaso del tratamiento ambulatorio, ya que permite al médico la instauración de tratamientos más enérgicos y un mejor control de los pacientes. Se han observado algunas situaciones en las que es más difícil el tratamiento y, por tanto, hay más posibilidad de recidiva y un mayor riesgo de ingreso y peor pronóstico para el paciente. Serían enfermos con un deterioro importante de la función pulmonar o bien con una disnea basal moderada-grave. También los que tienen una historia de exacerbaciones frecuentes en los años anteriores, los que presentan comorbilidad grave asociada, los de edad más avanzada y aquellos que refieren una clínica de broncorrea crónica (que multiplica por 5 las posibilidades de tener que ingresar por agudización de la EPOC y por 3,5 el riesgo de fallecer por infección pulmonar) (Tabla 4). La mayoría de las exacerbaciones susceptibles de tratamiento en atención primaria ocurren en pacientes con obstrucción leve o moderada (FEV 1 >50%). Incluso muchos pacientes con EPOC grave serán tratados inicialmente en el primer nivel asistencial. En todos los casos de exacerbación debe realizarse un seguimiento a las horas de la primera consulta, para modificar o ajustar el tratamiento, si es preciso, o para remitir al paciente al hospital cuando la evolución lo indique 15. El tratamiento debe consistir en medidas generales (asegurar una buena hidratación, respirar aire no contaminado y no fumar), y farmacológicas, que deben individualizarse, pero que se basan en la administración de broncodilatadores 1-8,15 (Tabla 5) 13 : Aumentar la dosis de β 2 -adrenérgicos de corta duración (o iniciar el tratamiento con los mismos si no los utilizaba), hasta un máximo de 4 inhalaciones cada 4 horas, preferentemente con cámara espaciadora. Tabla 4. Factores de riesgo de fracaso terapéutico en la exacerbación de la EPOC Alteración de la función pulmonar (FEV1 <35%), (OR: 4,3) Disnea basal moderada-grave Incremento en el número de exacerbaciones previas (más de 3 por año) Incremento en el número de visitas por síntomas respiratorios (más de 3 por año) Comorbilidad cardiovascular (OR: 8,8) Tratamiento antibiótico inadecuado Oxigenoterapia domiciliaria OR: Odds ratio Incrementar, o asociar si no lo usaba, bromuro de ipratropio hasta 4 inhalaciones cada 4-6 horas, preferentemente con cámara espaciadora. Según los antecedentes del paciente (crisis anteriores, ingresos por EPOC...), su tratamiento de fondo, la gravedad de la enfermedad (EPOC grave), o cuando en el control clínico que debería realizarse a las 48 horas para evaluar la evolución el paciente no ha mejorado, se debe valorar la administración de mg de prednisona durante 10 días. No se recomienda la administración intravenosa de aminofilina, ya que es poco beneficiosa y puede provocar fácilmente efectos tóxicos. Uno de los tratamientos que reduce los días de exacerbación es la administración de corticoides orales. Han demostrado reducir el número de fracasos terapéuticos, el tiempo de hospitalización y el necesario para la recuperación (con las implicaciones económicas y personales que ello tiene), y ayudan a restablecer la función pulmonar más precozmente (evidencia A) 25. Los tratamientos continuados con ellos, no se recomiendan al no obtenerse mejores resultados y, por el contrario, existir más riesgo de efectos secundarios (especialmente hiperglucemia) y mayor tasa de reinfecciones 26. Otro tratamiento que reduce los días de exacerbación es la utilización de antibióticos, siempre que estén indicados. Con esta premisa, estudios controlados y un metaanálisis 27 han demostrado que la administración de antibióticos es eficaz en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Los antibióticos aceleran la resolución del cuadro y disminuyen la incidencia de deterioro clínico. Todos los consensos recomiendan tener presente los criterios de Anthonisen 10, que deben evaluarse en Tabla 5. Tratamiento de la exacerbación de la EPOC EPOC leve y moderada Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalada Antibióticos, cuando están indicados Considerar la administración de corticoides orales, sobre todo si el cuadro cursa con broncoespasmo Valorar la evolución en horas EPOC grave o leve-moderada sin mejoría en horas Remitir y tratar preferiblemente en un servicio de urgencias Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalada Combinar ipratropio con agonista 2 de acción corta en dosis altas Considerar el empleo de nebulizador: salbutamol, 1 ml (5 µg) + ipratropio 500 µg/4 h Antibióticos, cuando están indicados Corticoides por vía sistémica (prednisona mg/día por vía oral u otro corticoide equivalente) en pauta descendente, o suprimir en 7-14 días Considerar la administración de teofilinas de liberación retardada Oxigenoterapia cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria (gasometría arterial-pulsioximetría) Diuréticos (furosemida) si el paciente presenta insuficiencia cardíaca derecha Valorar el ingreso hospitalario si no hay mejoría en las 12 horas inmediatas

7 ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA EXACERBACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC 17 todos aquellos pacientes con EPOC moderada-grave. Según estos criterios, debería administrarse antibioterapia en caso de presentar dos o más de las siguientes situaciones: Aumento claro de la disnea Aumento claro de la cantidad del esputo Aumento de la purulencia del esputo Los antibióticos deberían usarse, en general, si se cumplen las tres condiciones; si sólo se cumplen dos, se debe valorar individualmente al paciente (sobre todo en EPOC leve-moderada); y si se cumple una, posiblemente no deberían administrarse antibióticos, salvo en pacientes con EPOC grave por el elevado riesgo de fracaso terapéutico. La purulencia del esputo constituye la característica clínica que probablemente unifica a los beneficiarios de la administración de antibióticos, ya que la presencia de concentraciones elevadas de bacterias en estas circunstancias es prácticamente constante. Cuando las exacerbaciones no se acompañan de expectoración purulenta la indicación de antibióticos es más dudosa. No obstante, el riesgo de colonización de las secreciones respiratorias por bacterias potencialmente patógenas es elevado en los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo, en aquellos que continúan fumando y en los que han sufrido más de dos exacerbaciones en el año previo 28. Esto concuerda con la idea de aconsejar el uso de antibióticos en los enfermos más graves, no dependiendo tanto de los síntomas del paciente. No justificaría, por tanto, el elevado número de antibióticos usado en los pacientes con EPOC tratados en atención primaria, habitualmente menos graves. La sensibilidad antimicrobiana es un aspecto importante a tener en cuenta también en la prescripción de un antibiótico. Ésta se realiza, en la mayoría de los casos, de forma empírica, lo que se complica en muchas ocasiones por las resistencias a los agentes patógenos más habituales. El diagnóstico bacteriológico es complicado por la dificultad de recoger una muestra válida y la imposibilidad de distinguir si las bacterias aisladas son realmente las causantes del cuadro clínico (recordar que se encuentran habitualmente en vías aéreas altas y en la mayoría de pacientes con EPOC estable). El esputo es la muestra más fácil de obtener, pero presenta los problemas comentados y, además, debe ser procesado rápidamente. Sin embargo, el cultivo es imprescindible para determinar la sensibilidad a los antibióticos. Las diferencias entre países (incluso entre regiones de un mismo país) en este aspecto son muy marcadas, por lo que es imprescindible tener en cuenta en la elección de antibióticos la tasa de cepas resistentes de la comunidad donde se trabaja. España se encuentra entre los países con mayores tasas de resistencia a antibióticos de los dos patógenos que con más frecuencia causan exacerbaciones de la EPOC, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae. Esta resistencia se relaciona directamente con la utilización de antimicrobianos, prescripción (y también consumo) que históricamente no se ha realizado correctamente. Básicamente, se encuentra aumentada en pacientes con mayor número de agudizaciones tratadas con antibióticos, aquellos que han tenido que ser ingresados en un hospital en los tres meses previos, en pacientes mayores de 80 años y en aquellos que cumplen inadecuadamente el tratamiento prescrito (el mal cumplimiento se asocia en muchos casos a una selección de cepas resistentes). La evidencia epidemiológica, sustentada por modelos matemáticos sugiere que, bajo determinadas condiciones, la expansión del uso de un antibiótico en la comunidad irá asociado inexorablemente a un aumento de la prevalencia de la resistencia al mismo 28, por ello se debe asumir que no existe, ni probablemente existirá, ningún antibiótico que esté exento del problema de promover el incremento de resistencias si la utilización del mismo en una comunidad es lo suficientemente elevada. Las «recetas» para aminorar el impacto de la utilización de antibióticos en la prevalencia de resistencia son relativamente simples: 1) Minimizar la prevalencia de uso de cada uno de los antibióticos, o proporción de individuos que en un momento dado los reciben. Puede hacerse de dos formas: a) restringiendo la incidencia de prescripción a aquellos que realmente los requieren y/o acortando la duración de los tratamientos a la mínima eficaz. Este último aspecto es relevante, no sólo porque reduce la prevalencia de uso, sino porque la resistencia debida a mutaciones tarda unos 4-5 días en hacerse clínicamente significativa b) diversificando al máximo las opciones terapéuticas disponibles que no compartan mecanismos comunes de resistencia. De esta forma se consigue que la proporción de individuos que toma un antibiótico sea mínima y que cada uno de los antibióticos pueda contribuir a eliminar de la comunidad los microorganismos resistentes a los demás. 2) Minimizar la selección de mutantes resistentes, mediante el empleo de antibióticos con bajo potencial selectivo, administrados en pautas (dosis e intervalos) que optimicen su eficacia antibacteriana y durante el menor tiempo posible. Por otro lado, un espectro circunscrito a los patógenos de interés contribuirá a evitar la selección de mutantes resistentes en otros patógenos potenciales (E. coli, por ejemplo). En resumen, las recomendaciones para la elección del tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones en pacientes con EPOC se diseñan teniendo en cuenta los siguientes puntos: a) los microorganismos más probables, en función de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y de la frecuencia de tratamiento antibiótico recibido en episodios previos, b) los factores de riesgo, recogidos en la tabla 4, c) los patrones actuales de sensibilidad a los antimicrobianos en el entorno, y d) el riesgo de generar resistencias de los antibióticos disponibles en atención primaria (riesgo inherente

8 18 Jesús Molina París y cols. tanto al mismo antibiótico como a la duración de las pautas de tratamiento). Es importante recordar la ventaja de trabajar en atención primaria en cuanto a la posibilidad de seguimiento del paciente, por lo que se debe valorar nuevamente la situación en unos días, especialmente si no existe una respuesta adecuada al tratamiento instaurado. Como se ha comentado, los microorganismos aislados más frecuentemente en este tipo de pacientes suelen ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, por ello el tratamiento antimicrobiano empírico recomendado, teniendo en cuenta el patrón de sensibilidad en nuestro país, consiste en la utilización de penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos/cetólidos 15,30. Entre las penicilinas, la administración de amoxicilinaácido clavulánico (a dosis de 875/125 mg cada 8 horas), consigue una concentración sérica que cubre la mayor parte de las cepas de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae aisladas en los últimos años en España. Las cefalosporinas activas frente a estos gérmenes son la cefuroxima, la cefpodoxima y el cefditoreno (in vitro, la más activa de las tres). Las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) son activas prácticamente frente al 100% de las cepas de ambos patógenos. Alcanzan una elevada concentración en la secreción bronquial y tienen un efecto bactericida rápido, por lo que pueden resultar muy eficaces, especialmente en exacerbaciones de pacientes con EPOC grave o muy grave y también en pacientes con EPOC moderada con factores de riesgo asociados con altas tasas de fracaso terapéutico. En España, alrededor del 35% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina), y la mayor parte de las cepas de H. influenzae son resistentes a ellos por lo que, en este momento, deben considerarse como tratamiento alternativo en pacientes en los que no se puedan utilizar betalactámicos ni fluoroquinolonas. La telitromicina es un cetólido muy activo frente a S. pneumoniae (cerca del 100%) y, como azitromicina, es activo frente a un alto porcentaje de cepas de H. influenzae, pero debe utilizarse con precaución por su posible hepatotoxicidad. En las exacerbaciones de la EPOC el tratamiento antimicrobiano debe mantenerse de 7 a 10 días (aunque pueden realizarse pautas de 5 días con levofloxacino, moxifloxacino, cefditoreno y telitromicina). En los pacientes con riesgo elevado de colonización por Pseudomonas aeruginosa, sólo el ciprofloxacino y el levofloxacino son agentes que deben considerarse para el tratamiento empírico. Resumiendo lo expuesto, el tratamiento de la exacerbación en el paciente con EPOC debe ser individualizado y se podrían realizar las siguientes recomendaciones orientativas, en función de la gravedad de la enfermedad de base, de los factores de riesgo asociados (especialmente comorbilidad grave), y del riesgo de participación de P.aeruginosa en la exacerbación: En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV 1 > 50%), sin factores de riesgo, predomina S. pneumoniae (Fig. 1) como microorganismo causal más probable. Conforme la alteración funcional es mayor, aumenta la proporción de H. influenzae y de M. catarrhalis. La carga bacteriana no suele ser alta y, en ausencia de factores de riesgo, la posibilidad de complicaciones es baja, por lo que el tratamiento con antibióticos puede no recomendarse inicialmente y debería seguirse el planteamiento expuesto en la tabla 5. Si tienen que utilizarse, se recomienda como tratamiento de elección la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, administrada en dosis altas durante 7-10 días de tratamiento. Dosis inferiores a 875 mg de amoxicilina cada 8 horas no ofrecen garantías de actividad en la secreción bronquial frente a las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Amoxicilina más ácido clavulánico cuenta con una dilatada experiencia clínica que avala su eficacia y seguridad junto a un bajo coste. En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV 1 > 50%) y factores de riesgo, los microorganismos que participan en la exacerbación son los mismos; sin embargo, la existencia de comorbilidad obliga a planificar un seguimiento más estrecho de la evolución, por el mayor riesgo de descompensación de la patología de base. El tratamiento puede realizarse siguiendo las pautas recomendadas anteriormente a las que se puede añadir, como opción, levofloxacino o moxifloxacino en dosis única diaria durante 5-10 días, pues incluyen en su espectro de acción prácticamente el 100% de las cepas de S. pneumoniae y alcanzan concentraciones en la secreción bronquial varias veces superiores a la CMI de este microorganismo. Además, se caracterizan por su muy elevada actividad frente a microorganismos gramnegativos, incluido H. influenzae. En los pacientes con EPOC grave (FEV 1 < 50%), la microbiología de las exacerbaciones se vuelve más compleja: pueden participar enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y P. aeruginosa además de Haemophilus y neumococo. La carga bacteriana suele ser alta. En este caso las fluoroquinolonas ocuparían el primer lugar en la recomendación, seguidas de la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico. Si el paciente ha recibido más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del último año, la posibilidad de que esté colonizado y/o infectado por P. aeruginosa es elevada. En esta situación, entre las fluoroquinolonas debe darse preferencia a levofloxacino o ciprofloxacino, por su mayor actividad frente a este microorganismo. Por todo, y teniendo en cuenta los cuatro puntos comentados para la selección de un antibiótico, siempre que esté recomendado, éste debe utilizarse lo antes posible y de forma eficaz, con el objetivo de prevenir el deterioro clínico que producen las exacerbaciones o el aumento de resistencias. BIBLIOGRAFÍA 1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. National Heart,

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