LEVOFLOXACINA EN LA EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

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1 LEVOFLOXACINA EN LA EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Material elaborado en coordinación con el Centro de Infectología de Buenos Aires Información Científica Raffo para la formación Médica continua

2 2 Material elaborado en coordinación con el Centro de Infectología de Buenos Aires

3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) La mayoría de los pacientes con EPOC presentan agudizaciones periódicas de sus síntomas, que suelen aumentar progresivamente en frecuencia e intensidad. Esto constituye uno de los factores determinantes de la mala calidad de vida de los enfermos y, en ocasiones, es causa de muerte. La severidad de la enfermedad depende del grado de alteración de la función pulmonar del paciente en situación estable. El valor del VEF1 es el mejor indicador del trastorno ventilatorio obstructivo y se correlaciona con el pronóstico de la afecció (1). Anexo I. El tratamiento antibiótico de los episodios de la exacerbación aguda de la EPOC resulta beneficioso para atenuar los síntomas y disminuir la frecuencia de las recaídas. Anthonisen y colaboradores (2), han utilizado la combinación de varios síntomas para estimar la gravedad de las exacerbaciones y su posible origen infeccioso. Actualmente, en distintos estudios, se considera que cerca del 80% de las exacerbaciones son de etiología infecciosa. El 40-50% de éstas son bacterianas, el 30% causadas por virus y entre el 5 y el 10% por bacterias atípicas. La infección por más de un microorganismo, ocurre en el 10 a 20% de los casos (3). La microbiología de las exacerbaciones varía de acuerdo a la severidad de la EPOC. En los pacientes con exacerbación aguda de EPOC leve que no requieren internación, los microorganismos predominantes son H. influenzae (no tipificable y no capsulado), S. pneumoniae y M. catarrhalis. En los pacientes que se internan y requieran ventilación mecánica, es menor la incidencia de estas bacterias. En estos casos, otros microorganismos como Haemophilus parainfluenzae y P. aeruginosa son los predominantes. A medida que la enfermedad progresa y el valor de VEF1 empeora, la microbiología de las agudizaciones se vuelve cada vez más compleja (1). Anexo II. El inicio del tratamiento empírico está indicado si se cumplen al menos, dos de los siguientes criterios de Anthonisen: aumento de la disnea, incremento del volumen de esputo y mayor purulencia de las secreciones. La elección del tratamiento antibiótico empírico debe basarse en la gravedad de la EPOC, la edad del paciente, la existencia de comorbilidad, y el riesgo para infección por Pseudomonas o gérmenes resistentes, que se incrementa en función de los ciclos de tratamiento con antibióticos que el paciente recibió en el último año. El objetivo principal del tratamiento antimicrobiano es conseguir la mejoría o la resolución completa de los síntomas. En diferentes estudios se demostró que dicha mejoría no siempre se acompaña de la eficaz erradicación bacteriana. Los pacientes que persisten colonizados tienen agudizaciones con mayor frecuencia y a medida que recurren las agudizaciones, la función pulmonar empeora. Por ello, la elección del antibiótico resulta ser muy importante para Información Científica Raffo 3

4 erradicar en el menor tiempo posible a los microorganismos colonizantes y procurar asimismo, la mejoría de los síntomas de los pacientes (4),(5). Anexo III. Recientemente, en un meta-análisis se demostró mayor sobrevida en aquellos pacientes con EPOC moderada a severa tratados en los episodios de exacerbación con antibióticos, comparados con aquellos que recibieron placebo (6). Levofloxacina presenta una excelente penetración en los tejidos y en los fluidos corporales. Las concentraciones alcanzadas en el fluido epitelial, los macrófagos alveolares, la mucosa bronquial y el tejido pulmonar, son mayores que las del plasma. Dos de las características a destacar de levofloxacina son su actividad bactericida concentración dependiente y el prolongado efecto postantibiótico contra los gram positivos y los gram negativos. Los parámetros farmacodinámicos que se correlacionan con la respuesta clínica, la erradicación microbiológica y la emergencia de resistencia bacteriana, son la relación entre la concentración máxima (Cmáx) y la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la relación entre el área bajo la curva durante 24 horas (ABC) y la CIM. purulencia (54,3% y 37% respectivamente) en los pacientes con levofloxacina 750 mg comparados con amoxicilina-clavulánico. En otro trabajo se evaluó la resolución de los síntomas y la tolerabilidad de levofloxacina 750 mg por 5 días (n=187) comparada a amoxicilina clavulánico 875/125mg dos veces al día por 10 días (n=182), en pacientes con exacerbación severa de la EPOC. El grupo tratado con levofloxacina resolvió más rápidamente la purulencia del esputo (57.5% vs. 35.6%; p <0.006), la producción del mismo (65.4% vs. 45.3%; p <0.013) y la tos (60% vs. 44%; p <0.045), siendo menor la frecuencia de eventos adversos (12). Levofloxacina es un antibiótico efectivo contra el neumococo, aún el resistente a penicilina o ciprofloxacino que presenta una adecuada cobertura contra los patógenos más comunes incluyendo a los gérmenes atípicos. Cuando se administra por vía bucal, su perfil farmacocinético y farmacodinámico le permite alcanzar concentraciones más altas en los tejidos y en las secreciones respiratorias que en el suero. Numerosas guías y ensayos clínicos consideran indicar a las fluoroquinolonas en los episodios de exacerbación aguda de la EPOC, debido a las bajas tasas de resistencia y a su amplio espectro de cobertura (1),(7),(8). Asimismo, diversos estudios demostraron con esta clase de antibióticos un mayor intervalo de tiempo libre de enfermedad y resolución más rápida de los síntomas (9). Levofloxacina 750 mg es una novedosa dosificación para el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC, que ha demostrado eficacia clínica y erradicación microbiología adecuada. Diferentes ensayos clínicos azarizados compararon levofloxacina con otros antibióticos utilizados frecuentemente en el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC (7). Algunos de ellos, evidenciaron que cursos cortos de tratamiento de 5 días tienen respuesta clínica y microbiológica equivalente a los de 7 días con levofloxacina 500 mg (10). En otros ensayos clínicos, la dosis de levofloxacina 750 mg por 3 días fue comparada con azitromicina por 5 días en los episodios de exacerbación no complicada. La eficacia clínica fue similar para levofloxacina y azitromicina (93% vs. 90,1%) y la erradicación bacteriológica fue superior en el grupo levofloxacina (93,8% vs. 82,8%, respectivamente) (11). Al evaluar la resolución de los síntomas respiratorios, se observó que los paciente con episodios no complicados tratados con levofloxacina tuvieron rápida mejoría de los síntomas, comparados con los que recibieron azitromicina (63,8% y 50,4%, respectivamente) (11). Asimismo, en otro grupo de pacientes a los que se les administró levofloxacina 750 mg/d durante 5 días, comparada a amoxicilina-clavulánico 875/125 mg dos veces al día por 10 días en los episodios complicados, se demostró que la eficacia clínica fue de 79,2% vs. 81,7% y la erradicación microbiológica fue 81,4% vs. 79,8%, respectivamente (4). En los casos con EPOC reagudizada complicada, la resolución de la fiebre fue (56,3% y 43,2%), el volumen de producción de esputo (63% y 48,3%) y las características de la Anexo I: Clasificación de EPOC (Relación FEV1/FVC Grado de Severidad Leve > 80% Moderada Severa Muy Severa FEV, Postbroncodilatador % del predicho > 50% y < 80% > 30% y < 50% Fuente: Arch Bronconeumol. 2008; 44 (5): a < 0,7 ) < 30% ó < 50% con insuficiencia respiratoria crónica a Debajo del límite inferior del normal en pacientes 60 años. 4 Información Científica Raffo 5

5 Anexo II: Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC en relación con los microorganismos más probables. Grupo Características Microorganismos EPOC leve en <65 años y sin comorbilidades H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis EPOC moderada o grave sin riesgo de < 4 ciclos de ATB en el último año Microorganismos anteriores + enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli) EPOC moderada o grave con riesgo de > 4 ciclos de ATB en el último año Microorganismos anteriores* + P.aeruginosa * Puede estar involucrado S.aureus Anexo III: Antibioticoterapia empírica para el tratamiento de los episodios de exacerbación de la EPOC Características de la EPOC EPOC leve en <65 años y sin comorbilidades Tratamiento oral Amoxicilina-IBL, levofloxacina moxifloxacina, azitromicina Tratamiento parenteral EPOC moderada o grave sin riesgo de Levofloxacina, moxifloxacina, amoxicilina-ibl Levofloxacina, cefalosporina de 3 ó 4 g, amoxicilina-ibl EPOC moderada o grave con riesgo de Levofloxacina, ciprofloxacina Betalactámico con actividad frente a P.aeruginosa 6

6 Referencias recomendadas 1.- Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Recomendaciones ALAT sobre exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronconeumol 2004; 40: Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: Acero Colmenares R. Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonary obstructiva crónica EPOC. En Miravitlles M. Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD?. Ther Adv Respir Dis 2007; 1; Ram F, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes N. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3 6.- Puhan, M.A. et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: When are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res 2007;8: Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003;10(Suppl B): 3B-32B 8.- Lode HM, Schmidt-loanas M. Levofloxacina for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: position in recent guidelines Lode HM, Eller J, Linnhoff A, Loanas M; Evaluation of therapy-free interval in COPD patients study group. Levofloxacin vs clarithromamycin in COPD exacerbation: focus on exacerbation-free interval. Eur Respir J 2004; 24: Masterton RG, Burley CJ. Randomized, doble-blind study comparing 5- and 7 days regimens of oral levofloxacin in patients with acute exacerbationof chronic bronchitis. Int J Antimicrob Agents 2001;18: Martinez FJ, Grossman RF, Zadeikis N, Fisher AC, Walker K, Ambruzs MB,Tennenberg AM. Patient stratification in the management of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: the role of levofloxacin 750 mg. Eur Respir J 2005; 25: Grossman RF, Ambrusz ME, Fisher AC, Khashab M, Kahn JB. Levofloxacin 750 mg QD for five days versus amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg BID for ten days for treatment of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: A post hoc analysis of data from severely ill patients. Clin Therap 2006; 28 (8): Información Científica Raffo 7

7 PARA CURAR EN EL PRIMER INTENTO, NO TODOS SON IGUALES. INDICACIONES - POSOLOGÍA * * * * Única quinolona con aprobación de la FDA para tratamientos abreviados con dosis de 750 mg. PRESENTACIONES: Complejo Urbana: Int. Cnel. Amaro Avalos Edif. 1-3º piso (B1605 EBQ) Munro - Pdo. Vte. López - Pcia. de Buenos Aires - Tel. (011)