Prevención Secundaria Cardiovascular Impacto de la Polipíldora Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESC

Transcripción

1 Prevención Secundaria Cardiovascular Impacto de la Polipíldora Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESC Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular Departamento de Medicina Interna Hospital Clínic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España I Curso Internacional HTA en Atención Primaria Bucaramanga (Colombia), 10 Noviembre de 2016

2 Realidad a la que nos enfrentamos los médicos en cualquier lugar del mundo

3 Factores de Riesgo Cardiovascular más Prevalentes y su Impacto en Enfermedad Impacto de Enfermedad de los 20 FRCV más Prevalentes en 2010 Lim et al. Lancet 2012; 380:

4 Factores Contribuyentes al Riesgo Cardiometabólico Global Sobrepeso/Obesidad Metabolismo lipídico anormal Genes Síndrome Resistencia Insulina Lípidos Edad Resistencia a la Insulina PA Glucosa Habito tabáquico Sedentarismo Hipertensión Riesgo Cardiometabólico Riesgo Global Dm-2/CVD LDL ApoB HDL Triglicéridos Edad Raza Género Historia familiar Inflamación Hipercoagulación ADA. Physician s Weekly 20 Noviembre 2006; 23 (44)

5 Impacto de los Factores de Riesgo Cardiovascular en Diferentes Territorios Arteriales HR IC 95% comparando el cuartil más alto frente al más bajo, de LDL-col, PAS, y fumador actual frente a nunca fumador. Estudio EPIC-Norfolk LDL-c CAD Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Abdominal aneurysm PAD Overall CVD PA Sistólica CAD Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Abdominal aneurysm PAD Overall CVD Ajustado por edad, sexo, HDL-c, IMC, DM-2, LDL-c, PAS, y tabaquismo participantes con enfermedad CV previa Seguimiento 12 años eventos CV Fumador activo CAD Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Abdominal aneurysm PAD Overall CVD Stoekenbroek et al. Eur Heart J 2016; 37:

6 Prevalencia de Otros Factores de Riesgo CV entre los Hipertensos Conocidos en España Prevalencia HTA 33 % HTA Conocida 60 % Diabetes 19 % Hipercolesterolemia 42 % Fumadores 15 % Exceso de peso (IMC 25-30) 43 % Obesidad (IMC > 30) 43 % Obesidad central (PC 102/88 cm) 64 % Consumo Na+ (> 2.4 g/d) 61 % Banegas, Coca, et al. Hypertension 2012; 60;

7 Historia Natural de la Enfermedad Cardiovascular Marcadores de progresión de la enfermedad (MAU, DAI, HVI, PCR, FG..) Factores riesgo cardiometabólico Progresión lesión silente Evento/Enfermedad Cardiovascular Hiperglucemia en ayunas Disfunción endotelial Insuficiencia Renal Hipertensión Obesidad Remodelad o Cardiaco / vascular IAM Fib A AP AVC MUERTE Dislipidemia Fibrosis IC- Diastólica IC Sistólica Volpe M, Camm J, Coca A, Unger T. Blood Press 2010; 19:

8 Enfermedad cardiovascular en cifras 56 millones de personas mueren en el mundo 7.4 m 6.7 m 17.5 milliones Castellano JM et al. J Am Coll Cardiol Aug 12;64(6):

9 Million deaths Principal causa de muerte OMS 2012 ECV es la principal causa de muerte en el mundo. Proyecciones: 23,3 millones de muertes en ,5 23,3 23,6 Murray WHO 2011 Son necesarias nuevas estrategias terapéuticas para la prevención CV Global Status Report on NCDs WHO, Geneva, Switzerland

10 El reto asumible: reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular

11 Riesgo Estimado de Eventos Cardiovasculares a 10 años en Prevención Secundaria: Estudio SMART n= 6904 patients with vascular disease (CAD, CVD, PAD, AAA) Kaasenbrood et al. Circulation 2016; 134:

12 Riesgo Estimado de Eventos Cardiovasculares a 10 años en Prevención Secundaria: Estudio SMART Kaasenbrood et al. Circulation 2016; 134:

13 Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedad coronaria en España Hombres Mujeres Año Degano IR, et al. Rev Esp Cardiol. 2013; 66:

14 Número de altas de EC hospitalarias Altas por enfermedad coronaria en España Hombres Mujeres Año Degano IR, et al. Rev Esp Cardiol. 2013; 66:

15 Explicación de la caída en mortalidad CV en España: muertes menos Empeoramiento de factores de riesgo + 13% Aumento de obesidad + 6% Aumento de diabetes + 7% Mejora de factores de riesgo - 54% Mejora en la PA - 19% Reducción del tabaco - 16% Mejora del colesterol - 27% Actividad física - 2% Tratamientos farmacológicos - 48% Para IAM - 10% Prevención secundaria - 10% Insuficiencia cardíaca - 10% Revascularización - 2% Antihipertensivos - 5% Estatinas (p. primaria) - 2% Inexplicables - 2% Flores-Mateo G, et al. Rev Esp Cardiol. 2011; 64:

16 Estrategias de eficacia probada para mejorar el control de los factores de riesgo cardiovascular Conocimiento ESTILOS DE VIDA Implementación CONTROL DE FACTORES DE RIESGO FARMACOS CARDIOPROTECTORES

17 Posibles barreras a superar en la práctica real para la correcta implementación de las guías clínicas Conocimiento Sistema Médico Paciente Implementación Accesibilidad Inercia Adherencia

18 Recomendaciones para AAS, estatinas e IECA Guía AAS Estatinas IECA Enfermedad coronaria estable Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* Recomendado en* pacientes con IC, DM o HTA IAM-ST Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* Indicado en* pacientes con IC, DM, DVI o IAM previo; en el resto, considerar su uso** IAM no ST Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* Indicado en* pacientes con FE 40%, IC, DM, HTA o ERC; en el resto, recomendado su uso** Steg 2012, Hamm 2011, Montalescot 2013, Perk 2012

19 Recomendaciones para AAS, estatinas e IECA Guía AAS Estatinas IECA Enfermedad coronaria estable Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* -Recomendado Insuficiencia cardíaca en* pacientes con IC, DM o -HTA Disfunción ventricular IAM-ST IAM no ST Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* Indicado en todos los pacientes* -Indicado Infarto previo en* pacientes con IC, DM, DVI o IAM -previo; Diabetes en el resto, considerar su uso** - Hipertensión Indicado en* pacientes -con Enfermedad FE 40%, renal IC, crónica DM, HTA o ERC; en el resto, -recomendado En el resto: considerar su uso** Steg 2012, Hamm 2011, Montalescot 2013, Perk 2012

20 Beneficio de las intervenciones farmacológicas RRR HR (IC 95%) Aspirina IECA Estatinas Betabloqueantes - 34% - 20% - 29% - 27% 0,66 (0,66-0,72) 0,80 (0,70-0,90) 0,71 (0,72-0,82) 0,73 (0,75-0,87) Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención CV secundaria post-im 0,5 1 Lim SS, et al. Lancet. 2007; 370:

21 Los pacientes en prevención secundaria no reciben toda la medicación que recomiendan las guías Subanálisis del estudio ACDC. Estudio de cohortes metacéntrico y prospectivo en pacientes con SCA. Tratamientos; AAS, estatina, IECA. N=917 pacientes de 29 hospitales en España. Datos recogidos en AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidor del enzima conversor de la angiotensina; SCA: síndrome coronario agudo. Ferreira I, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:117-24

22 % of patients recieving treatment Los pacientes en prevención secundaria no reciben toda la medicación que recomiendan las guías Registro REACH ( ) ,1 91,7 89,5 82, ,3 83,2 58,1 49,5 Antihypertensives Antiplatelets Lipid-lowering Cardiology Neurology Vascular n= pacientes (sintomáticos: n=55.499; FR) medicos, 44 países. Bhatt, D. L., P. G. Steg, E. M. Ohman, et al. "International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis." JAMA 2006; 295(2):

23 El gran problema: la falta de adherencia al tratamiento aumenta la morbilidad y la mortalidad

24 Los Pacientes Polimedicados: no toman toda la medicación Drugs don t work in patients who don t take them C. Everett Koop, M.D. Un 20% de los pacientes crónicos no inicia el tratamiento prescrito y un 50% ha abandonado el tratamiento a los 6 mese El 24% de los pacientes no cumple el tratamiento 7 días después del alta tras un infarto de miocardio. 1 El 34% de los pacientes interrumpe el tratamiento de al menos 1 de los fármacos en el primer mes tras el alta. 1 El 12% de los pacientes interrumpe el tratamiento de los 3 fármacos en el primer mes tras el alta. 1 Jackevicius CA et al. Circulation. 2008;117:

25 Ej. Paciente de 74 años con un IAM Polimedicación y adherencia

26 Polimedicación y adherencia Adherencia media con la toma de dosis dosis/día 79 2 dosis/día 69 3 dosis/día 65 4 dosis/día 51 Claxton. Clin Ther 2001; 23 (8):

27 Polimedicación y adherencia Los medicamentos genéricos de diferentes fabricantes pueden variar en color y forma. La variación en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocia con un descenso de la adherencia a la medicación después de un IAM*: La probabilidad de que se deje de tomar la medicación aumenta: Un 34% cuando cambia el color del medicamento que toma el paciente** Un 66% después de un cambio en la forma del medicamento*** * Estudio de casos y controles anidados en pacientes dados de alta tras un IAM que inician tratamiento con IECA, estatina o betabloqueantes. **OR ajustada; 1,34 (IC95%: 1,12-1,59). *** OR ajustada; 1,66 (IC95%: 143-1,94) Kesselheim et al.,. Ann Intern Med. 2014;161:96-103

28 Importancia de la adherencia al tratamiento Sólo el 60% de los pacientes incluidos tenían buena adherencia* La buena adherencia a la medicación lleva a: 20% reducción de riesgo CV 35% reducción de mortalidad global El 9,1% de todos los eventos eran debido a la falta de adherencia del paciente Metanalysis of 44 prospective studies, comprising 1,978,919 non-overlapping participants with CVD: 135,627 CVD events, 94,126 cases of all-cause mortality. *Good adherence: 80% taking medication. Chowdhury et al. Eur Heart J 2013

29 Que aporta la polipíldora a la solución del problema de la escasa adherencia al tratamiento?

30 Polipíldora y adherencia SPACE Collaboration Meta-analysis Datos disponibles de 3140 pacientes con enfermedad CV establecida o muy alto riesgo CV de tres ensayos aleatorizados (UMPIRE, Kanyini GAP, IMPACT) a polypill o terapia habitual. Media de seguimiento de 15 meses (rango intercuartílico; 12 to 21). Ambos grupos fueron similares en basal. UMPIRE: The Use of Multiple Pill in Reducing Cardiovascular Events trial IMPACT: The Improving Adherence using Combination Therapy trial Kanyini GAP: kanyini Guidelines Adherence with Polypills Webster R et al., Int J of Cardiol. 2016;205:

31 Polipíldora y adherencia SPACE Collaboration Meta-analysis Efecto global: 58% aumento de adherencia (RR 1.58 ( ; p<0,01) Webster R et al., Int J of Cardiol. 2016;205:

32 Polipíldora y presión arterial sistólica SPACE Collaboration Meta-analysis Efecto global: Descenso de 2.46 mmhg (RR (-4.55; -0.37; p=0,021) Webster R et al., Int J of Cardiol. 2016;205:

33 Polipíldora y cldl SPACE Collaboration Meta-analysis Efecto global: Descenso de 0,09 mg/dl (RR (-0.18; 0,00; p=0,04) Webster R et al., Int J of Cardiol. 2016;205:

34 Polypill en las Guías Europeas de Hipertensión ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34:

35 Polypill en las Guías Europeas de Hipertensión ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34:

36 Polypill en las Guías Europeas de Hipertensión ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34:

37 Polypill en las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular Piepoli MF, et al. Eur Heart J 2016; 37:

38 Polypill en las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular a.11 Adherencia a la medicación La adherencia a la medicación en pacientes de alto riesgo y en prevención secundaria es baja, resultando en un peor pronóstico y en un alto coste sanitario. Entre los distintos tipos de intervención para mejorar la adherencia, la reducción de demandas posológicas es la más eficaz. En la práctica clínica, los médicos deben medir la adherencia a la medicación, identificar razones de la falta de cumplimiento y promover su mejora simplificando el régimen terapéutico al menor número de comprimidos posible, entre otras medidas. La polypill puede aumentar la adherencia al tratamiento y mejorar el control de factores de riesgo. La polypill no debe ser considerada de forma aislada, sino como parte integral de una estrategia de prevención CV que incluya esfuerzos para reducir el tabaco y promover un estilo de vida sano. Piepoli MF, et al. Eur Heart J 2016; 37:

39 Polypill en las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular Piepoli MF, et al. Eur Heart J 2016; 37:

40 Polipíldora Cardiovascular: CNIC-Ferrer Ramipril + Atorvastatina+ AAS

41 Polypill CV: un proyecto conjunto entre el CNIC y Ferrer Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Prevenir la enfermedad CV y promover la salud Premisas: Incluir fármacos con evidencias clínicas Indicado principalmente en pacientes que han sufrido un evento Accesible globalmente Debe mejorar la adherencia a la medicación

42 Características de la polypill Fuster-CNIC-FERRER CV polypill (Trinomia ) Cápsula de gelatina blanda, tamaño 0, que contiene 5 comprimidos de liberación inmediata: Aspirina (100 mg (2x50mg)) Estatina (atorvastatina 20 mg (2 x 10 mg)) / Simvastatina (40mg (2x20mg) IECA (ramipril 2.5mg; 5mg or 10 mg) Nueva tecnología que permite eliminar las interacciones fisicoquímicas entre los componentes 3 presentaciones de Trinomia Trinomia 100/20/2.5 Trinomia 100/20/5 Trinomia 100/20/10 Trinomia se debe tomar en una única toma al día, preferiblemente después de una comida

43 Desarrollo de Trinomia ATORVASTATINA (2 comprimidos de 10 mg = 20 mg) ASPIRINA (2 comprimidos de 50 mg = 100 mg) RAMIPRIL (1 comprimido de 2.5, 5 or 10 mg)

44 Trinomia: Resultados de bioequivalencia BE = bioequivalente Tamargo et al. Int J Cardiol 2015; 201 (S1):S15 S22

45 Indicación en países europeos Trinomia está indicado para la prevención secundaria de accidentes cardiovasculares como terapia de sustitución en paciente adultos adecuadamente controlados con los monocomponentes dados concomitantemente a dosis equivalentes. Los 3 fármacos tienen: Autorización de comercialización en la UE, USA y otros grandes mercados. Amplia experiencia mundial en práctica clínica. Ratio beneficio/riesgo bien conocido. Eficacia y seguridad basadas en la evidencia. Actualmente recomendada como terapia concomitantes para prevención secundaria (ESC, AHA guidelines).

46 Programa AURA: Polypill, A New therapeutic tool to improve Adherence in secondary prevention

47 Supervivencia acumulada Relación entre el cumplimiento de las guías y los eventos CV: Estudio ARES Tratamiento Polypill Retrospectivo. N= 1,261 tras SCA. 36 meses de seguimiento Meses de seguimiento El uso de los componentes de polypill conjuntamente en pacientes con un SCA se asocia con una menor mortalidad Oliveras et al., Int J Cardiol. 2014;177:209-10

48 Programa AURA: El futuro SECURE (CNIC) Trial Design n of patients Objective Randomized controlled trial. Trinomia vs. ususal care 3200 Secondary prevention of MACE in elderly post-mi patients. Follow up at least 2 years PROPS (Cambridge University) Randomized controlled trial. Trinomia vs. ususal care 1222 Secondary prevention of MACE in elderly people post-stroke of TIA. Follow up 6 months

49 Polipíldora Cardiovascular: CNIC-Ferrer Uso Clínico

50 La Polypill Cardiovascular en el Consenso Español de Sociedades Científicas 2016 Consensus Document. Rev. Esp Cardiol 2016; 69:

51 La Polypill Cardiovascular en el Consenso Español de Sociedades Científicas 2016 Consensus Document. Rev. Esp Cardiol 2016; 69:

52 Criterios clínicos que podrían determinar la indicación preferente de la Polypill en prevención CV secundaria Pacientes con antecedentes de no adherencia al tratamiento o que presenten alguno de los factores predictores de no adherencia farmacológica. Pacientes que estén controlados con los fármacos individuales. Pacientes que no estén bien controlados con dosis equipotentes y con problemas de adherencia. Pacientes con pluripatología y polimedicados. Consensus Document. Rev. Esp Cardiol 2016; 69:

53 Uso de la Polipíldora en pacientes tratados con ARA II o una estatina distinta de Atorvastatina en prevención secundaria El ARA II puede ser sustituido por el IECA excepto si el paciente ha presentado tos o edema angioneurótico previo. En pacientes que toman estatinas distintas a la atorvastatina, se puede sustituir la primera por la Polypill, siempre y cuando se mantenga la potencia reductora de LDL-Col en términos equiparables. En pacientes que requieren una intensidad terapéutica superior a la ofrecida por atorvastatina 20 mg, no es recomendable el cambio porque la pérdida de efecto hipocolesterolemiante se puede acompañar de un incremento del riesgo. Consensus Document. Rev. Esp Cardiol 2016; 69:

54 Qué pacientes de alto riesgo con ECV subclínica podrían beneficiarse de los tres componentes de la Polypill? Siempre que no exista riesgo de sangrado se puede usar en: Hipertensos de alto riesgo cardiovascular definido por: HVI, microalbuminuria/proteinuria, insuficiencia renal, aumento de la velocidad de onda del pulso, aumento del GIM, presencia de placa de ateroma vascular, ITB patológico. Hipertensos diabéticos con microalbuminuria/proteinuria independientemente de la presencia del resto de los marcadores de enfermedad subclínica. Podría considerarse también en diabéticos normotensos. Consensus Document. Rev. Esp Cardiol 2016; 69:

55 Posición de la European Society of Hypertension Uso Clínico de la Polypill

56 Polypill Cardiovascular: Punto de Vista de la Sociedad Europea de Hipertensión Epidemiological aspects of CVD: association between CVRF and comorbidities Treatment background: need for multiple drug treatments to reduce global CV risk Drawbacks of multiple drug treatment How to improve adherence to treatment Potential drawbacks of polypills Efficacy data on the cardiovascular polypill Unanswered questions and unmet needs ESH Position on Clinical use of the Polypill. J Hypertens 2016 submitted